Aşırı Aktif Mesane Tedavisinde Fayda Odaklı Çözümler Dr. Oktay Demirkesen Dr. Emin Aydur
Deneyimden Alışkanlığa BOTOX Enjeksiyonu Dr. Emin Aydur
Çıkar Beyanı Medtronic (Konuşmacı) Allergan (Konuşmacı)
NDAA Sık idrar gitme Sıkışma & Noktüri Sıkışma İK AAM Nörojen Mesane Nörojen hasar İdiopatik
AAM tanısı Temel değerlendirme Öykü Fizik muayene İdrar tahlili İlave incelemeler İdrar kültürü PVR ölçümü İdrar günlüğü Semptom anketleri (UDI-6, IIQ-7, OAB-q) Ürodinami, Sistoskopi, USG???
Komplike AAM Komorbidite mevcudiyeti Nörolojik hastalıklar (stroke, MS, SKY gibi) Mobilite kaybı Komplike/kontrolsüz DM Barsak bozuklukları (Fİ/ kabızlık) Kronik pelvik ağrı Nüks İYE öyküsü Gross hematüri Geçirilmiş pelvik/vajinal ameliyatlar (inkontinans / POP) Pelvik kanserler (mesane, kolon, serviks, uterus, prostat) Pelvik RT Belirgin POP Sıkışma idrar kaçırması olan genç hastalar ve çok şiddetli semptomları olanlar Çoklu antimuskarinik başarısızlığı
Davranışsal tedavi iaam Tedavisi Antimuskarinik ilaçlar & Mirabegron İntradetrüsör botulinum toksin enjeksiyonu Perkütan periferal sinir stimülasyonu Sakral nöromodülasyon (SNM) Cerrahi tedavi (sistoplasti/ üriner diversiyon)
Hangi BTX?
Botulinum Toksin Özellikleri ve etkinlikleri aynı mı? Birbirinin yerine kullanım? BTX tipleri Onabotulinum toksina Botox /Vistabex Abobotulinum toksina Dysport /Azzalure IncobotulinumtoxinA Xeomin Rimabotulinum toksinb Myobloc
Hasta Seçimi?
iaam Tedavisinde Seçenekler (AUA) 1. sıra tedavi Davranışsal tedavi 2. sıra tedaviler Antimuskarinikler Oral β3 agonist (Mirabegron) 3. sıra tedaviler İntradetrüsör OnaBTXA enjeksiyonu Posterior tibial sinir stimülasyonu SNM İlave tedaviler Kalıcı kateterizasyon Sistoplasti & Üriner diversiyon
iaam Tedavisinde Seçenekler 1. sıra tedavi Antimuskarinik ilaçlar (±Davranışsal tedavi) 2. sıra tedavi İntradetrüsör OnaBTXA enjeksiyonu 3. sıra tedavisi SNM (Türkiye) *Cerrahi yöntemler (cerrah tercihi)
Dirençli iaam tanımı?
Dirençli iaam tanımları AUA 2015 Davranışsal tedavilerde en az 8-12 haftalık tedavi başarısızlığı En az 4-8 süreyle kullanılan en az bir antimuskarinik ilaç tedavisiyle başarısızlık ve/veya ilaç yan etkilerini tolere edememe EAU 2015 Belirtilmemiş Türkiye (SUT) En az 2 farklı antikolinerjik/antimuskarinik tedaviyi 3 ay süre ile kullanıp tedaviye yanıt vermeyen ya da bu tedavileri tolere edememe
Sağlık Uygulama Tebliği (05.08.2015)
Kimler OnaBTXA Enjeksiyonuna Aday? iaam yakınmaları mevcut Davranışsal tedavi ve en az iki farklı antimuskarinik ilacı toplam 3 ay süreyle kullanmış ve yeterli cevap alamamış ya da yan etkilerini tolere edememiş
Kimlere Uygulamamalıyız?
Mevcut İYE Tedavi sırasında akut üriner retansiyon TAK eğitimine gönülsüz ya da TAK için uygunsuz İlaç bileşenlerine karşı bilinen bir aşırı duyarlılık Son 3 ayda BTX tedavisi alanlar (max. 360 U) Gebelik BTX enjeksiyonu için kontrendikasyonlar
Hastayı Bilgilendirme
BTX hastası ne bilmeli? Tedavi seçeneği olarak BTX? Uygulama yöntemleri Etki mekanizması ve felç kelimesinin kullanımından kaynaklanan sorunlar Olası faydalar ve gerçekçi beklentiler Etkinin başlaması, süresi ve enjeksiyon tekrarı Yan etkiler, TAK ihtiyacı & eğitimi Başarısızlık durumunda seçenekler
Tedavi seçeneği olarak BTX SUT zorunluluğu Tümüyle SGK tarafından karşılanır Üriner sistemde yeni bir seçenek Emniyetli ve güvenli bir tedavi (ör; kozmetik kullanım) Dirençli iaam tedavileri arasında yeri
Uygulama yeri ve süresi (15 dk) Ofis Endoskopi odası Ameliyathane Anestezi yöntemleri Lokal (intravezikal) Rejyonel Genel Uygulama yöntemleri
Kısa süreli bir bilgilendirmeyle hastanın teskini Aletler Pozisyon Uygulama yöntemleri Uygulama Nekahat dönemi yok
Etki mekanizması? İdrar kesesinde sıkışıklık hissine ve idrar kaçırmaya neden olan sinirlerin üzerinde tedavi edici etkisini göstererek idrar kesesinin genişlemesini ve rahatlamasını sağlar
Etki mekanizması? Böylece rahatsız edici sık gitme, gece idrara kalkma ve sıkışıklık hissi ile idrar kaçırma azalır veya kaybolur. İdrar kesesi daha fazla miktarda idrarı kaçırmaksızın tutabilir. Sonuçta siz de rahatlarsınız
Felç kelimesinin kullanımı? Kullanımı tıbbi olarak yanlış: geçici bir durum Gerçeğe dayanmayan bir kelime Hastada huzursuzluk ve korku nedeni Gereksiz yere tedaviden vazgeçme nedeni İdrar kesesinin gevşemesi daha uygun
Olası faydalar ve gerçekçi beklentiler Başarı % 70 üzerinde, başarı garantisi yok Tedaviye her hastanın cevabı farklı Başkasında çok faydalı siz de az faydalı ya da faydasız olabilir Tüm yakınmaların tümüyle ortadan kalkması mümkün olmayabilir
Olası faydalar ve gerçekçi Belirgin fayda Sıkışma Sıkışma idrar kaçırması Yaşam kalitesi beklentiler Kanıt düzeyi yüksek çalışmaların hastaya uygun bir dille anlatılması (EMBARK)
Etkinin başlaması, süresi ve enjeksiyon tekrarı Etkisi 1-2 haftada başlar Geçici etki (6-10 ay) Kronik etki için enjeksiyon tekrarı gerekli 3 aydan önce değil Olumlu cevap veren Tedaviyi tolere eden Tedaviye devam etmekte istekli olanlar
Komplikasyonlar& Yan etkiler Yan etkiler İYE Hematüri Geçici dizüri Üriner retansiyon
Üriner retansiyon (ÜR) En fazla endişeye yol açan YE İlaç bazı hastalarda etkisini çok iyi gösteriyor 2. haftada kontrol Kısa ya da uzun süreli ÜR Geçici bir süre kateterizasyon/ TAK ihtiyacı Yakınmaların geçmesi ve İYE riskinin olmaması
Üriner retansiyon (ÜR) ÜR, kateterizasyon ve TAK tarifi & eğitimi Riski kabul eden ve eğitim alanlarda tedavi ÜR/TAK için prediktif faktörlere göre doz ayarı
Başarısızlık durumunda seçenekler İkinci kez enjeksiyonun denenmesi SUT kaynaklı bir seçim SNM PTSS Cerrahi tedavi Zor seçenekler! Kateterizasyon Ped kullanımı İkili ya da üçlü antimuskarinik kullanımı
Kimler OnaBTXA Enjeksiyonuna Aday? Dirençli iaam yakınmaları mevcut Kontrendikasyonu bulunmayan OnaBTX tedavisine dair tam olarak bilgilendirilenerek tedavi ve takibi kabul etmiş hastalar
Hasta Hazırlığını Nasıl Yapıyorsunuz?
Enjeksiyona Hazırlık Preoperatif TAK eğitimi Steril idrar (erteleme ve tedavi) AK/AP tedavinin kesilmesi (en az 3 gün önce)?? Kardiyoloji konsültasyonu Köprüleme tedavisi
Enjeksiyona Hazırlık Peroperatif antibiyotik? Aminoglikozidler& spektinomisin! Asemptomatiklerde standart protokol yok İlaçsız/tek doz (pre yada post) AUA kılavuzları profilaksiyi önerir Üretici firma önerisi Preop. 1-3 gün, op. günü ve postop. 1-3 gün
Anestezi Ofis & Endoskopi işlemi olarak LA ± sedasyon 30-60 ml SF içinde %1-2 lidokain Mesanede bekleme süresi 20-30 dk. Ameliyathane şartlarında Rejyonel /GA Hastane/hekim seçimi NDAA (otonom refleksi riskinin azaltılması) Nörojenik hastalarda istemsiz hareketlerin önlenmesi
Ekipman
OnaBTXA Çıkar Beyanı temini Kurumsal ilaç temini Klinik ilaç talebi Eczane ihale talebi Satın alma komisyonu Hastaya satış kanunen yok Doktora/hastaneye satış mümkün
Sistoskop
Mesane duvar kalınlığı & iğne seçimi Detrüsör Kası (x25) Mukoza Boş > 5mm Distansiyon <3 mm Bağ dokusu ve detrüsör
Mesane duvar kalınlığı & iğne seçimi İğne kalınlığı 22-27 mm, İğne ucu 4-8 mm 4 mm perforasyon riski düşük, 4 mm üzerinde stopper ile kullanım, İğne ucu detrüsöre 2mm girmeli Cox & Cameron, Research and Reports in Urology
injetak (Laborie)
İşlem
Doz ve uygulama iaam Önerilen doz 100 U OnaBTXA (Faz III) Daha fazla doz? (kar/zarar dengesi) 20 noktaya 0.5 ml (5U) NDAA Önerilen doz 200 U OnaBTXA 30 noktaya 1 ml (6.7 U)
Saklama ve sulandırma Saklama koşulları Buzdolabı (2-8 C) Dondurucu (-5 ) Sulandırma sonrası buzdolabında 24 saat içinde kullanılmak üzere muhafazası mümkün Tek kullanımlık, kullanılmamış olanlar atılmalı SF ile sulandırma
Rovner, NAU, 2014
Enjeksiyon tekniği
Teknik Görüş için 100-200 cc SF 50 cm/su basıncında 30 sn Aşırı dolum &incelme ve perforasyon İlk yıkama sıvısının boşaltılması
Teknik Posterior duvar Alttan üste doğru (lateral/ventral) 1 cm arayla 20-30 nokta Son enj. İçin 1cc SF Üretral sonda (LA/GA)
Trigon koruma? Submukozal/intradetrüsör?
Tekniğe dair Şema
Hasta takibi
İşlem sonrası bakım Komplikasyon & YE İYE Hematüri (acil başvuru nedeni) Geçici dizüri Üriner retansiyon
İşlem sonrası Takip bakım Etki hemen değil (1-2 hafta sonra) 7-14 gün arası kontrol viziti (PVR) İlk enjeksiyon sonrası olumlu etkinin süresini öngörmek zor 3-4 ayda vizit (enjeksiyon tekrarı gerekli mi?) Antimuskarinik kullanımında farklı uygulamalar 2 hf. sonra kesilmesi ve OnaBTXA etkisi azalınca başla Hiç kesmeden devam Etki geçici ve enjeksiyon tekrarı gereksinimi Rovner, NAU, 2014
ÜR öngörülebilir Takip mi? ÜR için risk faktörleri İlk enjeksiyonda İşlem öncesi PVR 100 ml İşlem öncesi mesane kapasitesi İkinci enjeksiyonda PVR 100 ml, BTX dozu İlk enjeksiyonda gelişen ÜR İlk enjeksiyon sonrası doz ayarlaması Risk faktörlerinin bulunması Etki süresi ve etki derecesi Hekim deneyimi (minyon hastalar) 3 aylık max. kümülatif doz 360 U Rovner, NAU, 2014 Osborn ve ark., NAU, 2015
Enjeksiyon tekrarında etki? Enjeksiyon tekrarında etki azalmasına yok Aynı etki ve aynı yaşam kalitesi devam ediyor İlk 3 enjeksiyonda hasta memnuniyeti oranları %63.6, %76.9, % 77.3 İlk 3 enjeksiyonda ÜR oranları %4.6, % 4.1, % 4.7 Nitti ve ark., J Urol, 2013 Allergan NCT00915525 Nitti ve ark., Poster M2013;P51 CÖ
ÜR Takip yönetimi
İntradetrüsör OnaBTXA Enjeksiyonu (100 U) BTX Zinciri Dirençli AAM AAM Enjeksiyo n tekrarı 2. Haftada kontrol 6-10 aylık etki AAM yakınmalar ı Öykü FM TİT /İK PVR Günlük & Anketler
Sonuç Antimuskariniklere dirençli idiyopatik AAM tedavisinde intradetrüsör OnaBTXA enjeksiyonu kolay uygulanabilen bir seçenektir
Sonuç Hastaların başta en can sıkıcı problemi olan sıkışma hissi ve sıkışma idrar kaçırması olmak üzere yaşam kalitesiyle ilgili pek çok sorun üzerinde etkin bir yöntemdir Sosyal güvenlik sistemimizde yaş sınırı olmaksızın ve etyoloji ayırdetmeksizin ödenebilir bir tedavi seçeneğidir
Sorular & Yorumlar
Aşırı Aktif Mesane Tedavisinde Fayda Odaklı Çözümler Dr. Oktay Demirkesen Dr. Emin Aydur