GLOKOMDA MEDİKAL TEDAVİ SEÇENEKLERİ Dr.H.Tuba Akçam Mart 2011
Göz İçi Basıncı GİB majör ve en önemli Risk Faktörü GİB YE BAĞIL PAAG OLASILIĞI Tedavide değiştirilebilen tek faktör (Klinik kanıta dayalı olarak) PAAG li olguların %95 inde glokomatöz hasar GİB ye bağlıdır ve engellenebilir. Palmberg P. Target IOP: How low? AAO Subspeciality Day Glaucoma Meeting; 2001 GİB YE BAĞIL PAAG RİSKİ
Giriş Glokom tedavisi konusunda iki önemli soru var Ne zaman tedavi edelim? Nasıl tedavi edelim?
GLOKOMDA MEDİKAL TEDAVİ SEÇENEKLERİ DR.H.Tuba AKÇAM Mart, 2011
Medikal Tedavi Seçenekleri 1. Prostoglandin analogları 2. β-adrenerjik antagonistler (non-selektif,selektif) 3. Parasempatomimetik (miotik)ajanlar(kolinerjik,antikolinesteraz inh.) 4. Karbonik anhidraz inhibitörleri (oral,topikal) 5. Adrenerjik agonistler(non-selektif ya da selektif α2 agonistler) 6. Kombinasyon tedavisi 7. Hiperozmolar ajanlar
Prostoglandin analogları Hipotansif lipidler olarak da geçer Prostamidler (bimatoprost) ve dekozanoidler (unoproston izopropil) olarak da sınıflandırılabilir Günümüzde klinik kullanım için onaylanmış 4 ajan var: Latanoprost Travoprost Bimatoprost Unoproston izopropil
Prostoglandin analogları Latanoprost Xalatan Travaprost Travatan Bimatoprost Lumigan Unoproston izopropil Rescula
Prostoglandin Analogları Etki Mekanizması Aköz dışa akımını arttırırlar Nasıl???? Hem basınç bağımlı hem de basınç bağımsız yolu kullanırlar Latanoprostun silier cisimdeki kas lifleri arasındaki boşlukları arttırdığı ve büyük ihtimalle uveoskleral dışa akımı arttırdığı görülmüş
Prostoglandin analogları Latanoprost ve travoprost ön ilaçtır Korneal esterazlar tarafından parçalandıktan sonra aktif hale geçerler IOP azaltıcı etki: Travoprost- Latanoprost : %25-32 Bimatoprost : %27-33 Unoproston izopropil : %13-18
Prostoglandin analogları Prostamidler 1X1 kullanılır ve 2x1 de etkinlikleri daha düşüktür Unoproston izopropil ise 2x1 kullanılır Bu gruptaki ilaçlara kişisel cevap farklılıkları görülebilmektedir bu nedenle 4-6 hafta denendikten sonra diğeriyle değiştirilebilir Pik etkileri 10-14 saatte olduğu için etkiyi maksimum yan etkileri minimum yapmak açısından gece uygulanmaları öneriliyor Washout : 4-6 hf Unoproston izopropilin pik ve washout süresi bilinmiyor
Okuler Yan Etkiler İris, kirpikler ve göz çevresi deride pigmentasyon artışı (melanositlerdeki melanozom sayısı ) (reversibl) Hipertrikozis,trikiazis, distikiazis (reversibl) Bulanık görme Keratit KMÖ,ön üveit (üveitik yatkınlığı olanlarda) Konjonktival hiperemi Herpetik keratit reaktivasyonu
Sistemik Yan Etkiler Grip benzeri tablo Eklem- kas ağrıları Başağrısı
β-adrenerjik antagonistler Silier epitelden camp üretimini inhibe ederek etkili olurlar Aköz üretimini %20-50 azaltarak IOP ı ortalama %20-30 azaltırlar Etkileri 1 saat içinde başlar ve kesildikten sonra 4 haftaya kadar sürebilir Gündüz etkinlikleri daha fazla Sistemik absorbsiyonla diğer gözde de etkinlik görülebiir Gnl 2x1 kullanılıyor (nonselektiflerde 1x1 olanlar da var)
Miotikler, adrenerjik agonistler, KAI leri (topikalsistemik), PG analogları gibi birçok ilaçla kombine edilebilirler
α2 adrenerjik agonistlerde nonselektiflere göre daha iyi kombinasyon var PG ler ile kombinasyonun etkinliği??? Sistemik β-bloker kulllananlarda etkinlik belirgin olarak daha düşük Taşiflaksi Reseptör up-regülasyonu
β Blokerler Selektif (β1 ) Betaksolol( betoptic ) Non selektif (β1,2) Timolol maleat: timoptic XE, timoptic Timolol hemihidrat : Betagan Levobunolol : Betagan Metipranolol: OptiPranolol Karteolol hidroklorid: Ocupress β1 resp. daha çok kalbe spesifik iken β2 ler akciğerde daha çok β1 selektifler AC, SSS, ve diğer hastalıkları olanlar için daha güvenli olmakla birlikte tamamen elimine edilemez
Karteolol intrinsik sempatomimetik etkinliği vardır Yani bir yandan β blokaj etkisi gösterirken diğer yandan β reseptörleri hafif-orta derecede aktive ederek KVS- SS yan etkileri azalmış olur Ancak betaksololün IOP düşürücü etkisi de daha zayıftır
β Blokerler Yan Etkiler Okuler : bulanık görme, irritasyon, korneal anestezi, punktat keratit, allerji Diğer : Senkop Görme bozuklukları Serum lipid değişiklikleri Sistemik: Bradikardi, Kalp bloğu, Bronkospazm, Hipotansiyon, Libido azalması, SSS depresyonu, Halsizlik, Ruhsal değişiklikler
DM hastalarında hipoglisemik semptomları maskeleyebilir ve okuler β blokerlerin kesilmesi hipertroidi semptomlarını şiddetlendirebilir β bloker başlanmadan önce iyi sistemik hikaye almak önemli Çocuklarda sistemik düzey daha fazla olabileceği için daha dikkatli olunmalı Nazolakrimal oklüzyon özellikle bu grup ilaçlarda daha önemli
Parasempatomimetik İlaçlar Miotikler de denir Kolinerjikler(direk etki) ya da kolinesteraz inhibitörleri(indirekt etki) Silier kastaki longitudinal lifleri kasarak skleral spuru çeker ve TM ü gererek aköz dışaakımını arttırırlar IOP ı %15-25 Günümüzde bazı filtran cerrahi sonrası IOP yüksekliği olan olgularda ya da AKG da PI öncesi kullanılıyor
Parasempatomimetik İlaçlar Direk etkili: Pilokarpin HCl (pilosed) Direk + indirekt etkili : Karbakol (İsopto Karbakol) İndirekt etkili: Ekotiofat iodid (Phospholine Iodide)
Parasempatomimetik İlaçlar- Yan Etkiler Okuler : Posterior sineşi Keratit Frontal başağrısı Katarakt (öz.indirekt) Açı kapanması riski Miyopi (silier spazm) RD dermatit Renkli görme ve retinal sensitivitede değişiklikler Epifora (lakrimal stimulasyon ya da punktal stenoz) İris kistleri Psödopemfigoid (indirekt) Sistemik(öz. İndirekt): Tükrük-mide salgısında artış Karın ağrısı İshal Bronkospazm Enürezis
Bu grup ilaçlar IOP yi etkili bir şekilde düşürmelerine rağmen okuler yan etkileri nedeniyle çok tercih edilmiyor Fakik olmayanlarda daha iyi tolere ediliyorlar Pik etki: 1.5-2 st Washout : 48 st
Karbonik Anhidraz İnhibitörleri Silier epiteldeki KA enzimine direk etkiyle aköz üretimini baskılarlar KA enzimi korneal endotel,iris, retina pigment epiteli, RBC,beyin, böbrek gibi birçok dokuda yaygın olarak bulunur
Sistemik formları özellikle akut glokom krizinde önem taşımakla birlikte sistemik asidoz riski nedeniyle yaygın kullanımı önerilmez Oral KAI nin etkisi 1 st içinde başlar ve 2-4 saat devam eder IV formda etkinlik 2 dk içinde başlar ve 15 dk içinde pik seviyesine ulaşır Topikal KAI: pik etki: 2-3 st washout: 48 st Gnl alternatif topikal tedavi ile kontrol altına alınamayan olgularda ya da akut durumlarda tercih ediliyorlar
Karbonik Anhidraz İnhibitörleri Oral : Asetozalamid (Diazomid, Diamox) Asetozalamid (IV) (diamox) Metazolamid (Neptazane) Diklorfenamid (Daranide) Topikal: Dorzolamid (Trusopt) Brinzolamid(Azopt)
Metazolamid, asetozalamide göre serum proteinlerine daha az bağlanır ve etki süresi daha uzundur Metazolamid KC de metabolize edilerek atılır bu nedenle sistemik YE leri daha azdır Asetozalamid ise metabolize edilmeden direk idrarla atılır Kimyasal olarak sülfonamid türevidirler bu nedenle aynı grup ilaçlarla cross rxn gösterebilirler ya da allerjik tablolara neden olabilirler
KAI Yan Etkiler Asidoz Depresyon Halsizlik Hirşutizm Şişkinlik Uyuşma-hissizlik İshal, bulantı,kilo kaybı Böbrek taşı (metazolamidde daha az) KI depresyonu,aplastik anemi (idiosenkratik) Hipokalemi Kramplar Tat değişiklikleri
3x1 dozda etkinlik 2x1e göre az yüksek Oral KAI alanlarda topikal uygulamanın ek bir faydası yok Dorzolamid in ph sı yüksek olduğu için okuler yüzey irritasyonu daha fazla görülebiliyor Korneal endotel disfonksiyonu olanlarda dekompansasyon riski artıyor
Adrenerjik Agonistler α2 Adrenerjik Agonistler: Apraklonidin HCl (Iodipine) Brimonidin tartarat %0.2 ( Alphagan) Brimonidin tartarat(+ purite) %0.15 (Alphagan P) Nonselektif : Epinefrin (Epifrin) Dipivefrin (Propine)
Nonselektif Adrenerjik Agonistler Nonselektif agonistler trabeküler- uveoskleral dışaakımı arttırırlar Uveoskleral akımı arttırıcı etkileri epinefrinin PG sentezini arttırıcı etkisine bağlı gibi görünüyor Nonselektif adrenerjik agonistlerin β blokerlere ekenmesi gnl az bir IOP düşürücü etkiye neden olur
Epinefrin mix α+β agonisttir IOP düşürücü etkisi değişkendir ve ekstraokuler rxn lar nedeniyle tolerans zayıftır Dipivefrin ön ilaçtır Korneal esterazla parçalanarak epinefrine döner Korneal penetrasyonu epinefrinden daha iyi Nonselektif : pik:12-24 st washout: 7-14 gün
Non selektif Adrenerjik Agonistler Yan Etkiler Okuler : İrritasyon Konjonktival hiperemi (rebound) Kapak retraksiyonu Midriazis(α agonist etki) Adrenokrom depozitler(konjonktiva kornea,lakrimal sistem) Allerjik folliküler konjonktivit KMÖ(afak, psödofak) Sistemik : HT Başağrısı Aritmi (VES)
Selektif Adrenerjik Agonistler Yan Etkiler Okuler : İrritasyon İskemi Allerji Kapak retraksiyonu Folliküler konjonktivit Dermatit Okuler ağrı Fotopsi Miyozis Bulanık görme YC hissi Kapak ödemi Kuruluk Sistemik : Hipotansiyon Vazovagal atak Ağız-burun kuruluğu Yorgunluk Başağrısı Başdönmesi Yorgunluk Uykusuzluk
α2 Adrenerjik Agonistler Okuler α1 etki vazokonstrüksiyon, midriazis,kapak retraksiyonu Okuler α2 etki IOP, nöroproteksiyon(muhtemel)
Birimonidin daha yüksek selektif Apraklonidin sinir uçlarından NE salınımını uyarır IOP düşürücü etkileri tam olarak aydınlatılamamış olmakla birlikte episkleral venöz basınç ve aköz üretimini baskıladıkları ve aköz dışaakımını da arttırdıkları düşünülüyor Apraklonidin kısa dönemde IOP yi iyi düşürmekle birlikte uzun dönemde topikal sensitivite ve taşiflaksi gelişimi nedeniyle kullanımı sınırlıdır
Brimonidinde taşiflaksi ve okuler YE ihtimali daha düşük Apraklonidin : %40 Brimonidin %0.2 : %15 Brimonidin purite : %10 Brimonidine %0.15 %2 lik kadar etkili ve içindeki prezervan nötral ph da (purite) Çocuklarda ve bebeklerde dikkatli kullanılmalı (somnolans, hipotansiyon, nöbet, apne,...) Diğer gözde de 1 hf kullanımda ~ 1.2 mmhg azalma oluyor
Brimonidine : Pik etki 2 st de ortaya çıkıyor ve ort. %26 IOP azalması yapıyor MAO inh. ya da TSAD ilaçlarla birlikte kullanılmaz Apraklonidin : pik:< 1-2 st washout:7-14 gün Brimonidin : pik: 2 st washout: 7-14 gün
Kombine İlaçlar Timolol-dorzolamid: Cosopt (2-3 st/1 ay) Timolol- latanoprost : Xalacom Timolol - travoprost : Duotrav Timolol- bimatoprost : Ganfort Timolol brimonidine : Combigan
Hiperozmotik Ajanlar Mannitol (%20,50), gliserin (%50) Akut glokom krizinde kullanılır 1.5-2 g/kg dozunda uygulanıyor Kan osmolaritesini arttırarak vitreus-kan arasında osmotik basınç farkı oluştururlar ve vitreustan su çekilmesini sağlarlar Yüksek doz ve hızlı uygulama daha fazla IOP düşüşüne neden olur Uzun süreli kullanımda osmotik ajan göz içine geçerse gradient tersine dönerek rebound IOP yükselmesi olabilir
Hiperozmotik Ajanlar Yan Etkiler Okuler : Rebound IOP Aköz flare Sistemik : Üriner retansiyon Başağrısı Konjestif KY Diabetik komplikasyonlar Bulantı- kusma-ishal Elektrolit dengesizliği Böbrek yetmezliği
Medikal Tedavide Genel Yaklaşım Başlangıç IOP çok yüksek olmadıkça tek ilaç denenmeli İlaç seçiminde etkinlik güvenilirlik,tolerabilite,hasta özellikleri dikkate alınmalı PG analogları, βblokerler, α2 agonistler ve topikal KAI ilk basamak tedavide seçilebilecek ilaçlardır PG analogları IOP düşürme ve güvenilirlik açısından en iyi seçenek( üstelik 1x1 kullanılıyor) β blokerler de PG kadar iyi
Gebelikte Glokom Tedavisi Glokom ilaçlarının teratojenitesi konusunda direk çalışma yok Birçok veri aynı grup ilaçlardan çıkarım yoluyla elde edilmiş Bir çalışmada sistemik antikolinerjiklerin YE olmadığı söylenmiş Adrenerjik ajanlar uterin hipotoni ve uzamış postpartum kanamaya neden olabilir PG analogları abortusa neden olabilir (~ 400 cc latanoprost gerekli, yine de dikkatli olunmalı)
Çocuklarda PG analogları cevap düşük, lokal YE ler β bloker düşük dozlar kullanılmalı Çocuklarda glokomun medikal tedavisi çoğu zaman cerrahi tedaviye kadar IOP yi düşürmek- saydam kornea sağlamak için uygulanıyor( asıl tedavi değil) Bazı konjenital glokomlu olgular medikal tedaviye iyi yanıt verebilir 161 gözde yapılan bir çalışmada medikal tdv ile IOP ın kısa dönemde %12 uzun dönemde %10 olguda 21 mmhg nın altına düşürdüğü saptanmış
KAI : oral tdv ile büyüme geriliği ve metabolik asidoz olabilir Çocularda oral KAI 10/mg/kg/gün (3x1) Çocuklarda yan etkiler iyi bildirilmemiş, onlar şikayetlerini de dile getiremiyorlar Topikal tedavi ile de sistemik tdv kadar olmasa da etkili düşüş sağlanıyor ( %27 vs %36) Daha büyük çocuklarda dorzolamid- timolol fix kombinasyonu (cosopt) tercih edilebilir
Beta blokerler : timolol kombine tedavisi birçok çalışmada araştırılmış 38 gözde yapılan bir çalışmada gözlerin % 37 sinde 22 mmhg ve altında IOP kontrolu sağlanmış Timolol %0.25 lik doz kullanmak faydalı ob Alfa agonistler: ortalama yaşı 10 olan 30 hastada yapılan bir çalışmada brimonidin in IOP azaltıcı etkisi %7 olarak bulunmuş Bunlar daha çok jüvenil yaşa sınırlanmalı, yan etkileri çok belirgin oluyor