Tıp Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Pediatrik Aciller Sempozyumu 14-15 Haziran 2001, stanbul, s. 177-185 Sürekli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Akut Böbrek Yetersizli i ve Crush Sendromu Prof. Dr. Lale Sever AKUT BÖBREK YETERS ZL Tan m Akut böbrek yetersizli i (ABY), saatler veya günler içinde böbrek fonksiyonlar n n h zla bozulmas sonucunda plazma üre ve kreatinin düzeylerinin yükselmesi ile ortaya ç kan bir sendromdur. S kl k Toplumdaki ABY s kl hakkk nda kesin rakam vermek çok güçtür. Çünkü, özellikle non-oligürik ABY ne her zaman tan konulamaz. Ayr ca, de iflik çal flmalarda ABY kriterleri birbirinden farkl d r ve ço u defa özel baz hasta gruplar (yo un bak m ünitelerinde tedavi görenler, kardiyovasküler cerrahi uygulananlar gibi) ele al nm flt r. ngiltere de çocuklarda ABY insidans n n 100.000 çocuk nüfusunda 4 oldu u düflünülmektedir. Hasta yenido anlarda %1-23 aras nda de iflen ABY s kl bildirilmektedir. Etyoloji Akut böbrek yetersizli ine yol açan nedenler klasik olarak 3 ana bafll k alt nda toplan r: 1. Prerenal 2. Renal ( nternsek) 3. Postrenal Tablo 1 de, bu üç ana bafll k alt nda ABY nedenleri s n fland r lm fl, Tablo 2 de de yenido an ve çocuklarda en s k rastlan lan ABY nedenleri belirtilmifltir. Semptom ve Bulgular Akut böbrek yetersizli inde klinik belirtiler ile fizik muayene ve laboratuar bulgular ndan baz lar etyolojiye göre de iflkenlik gösterir. Bazen hastada 177
Lale Sever Tablo 1. Akut böbrek yetersizli inin nedenleri Prerenal ntravasküler volüm kayb Kanama Gastrointestinal kay plar (kusma, ishal) Böbrekten kay p (adrenal yetersizlik, diabetes insipidus) Deriden kay p (yan k, hipertermi) Üçüncü bofllu a kay p (crush sendromu, pankreatit, hipoalbuminemi) Kardiyak at m n azalmas Sistemik vazodilatasyon Sepsis Anaflaksi Böbre in otoregülasyon mekanizmas n n bozulmas Renal arter stenozunda ACE inhibitörü kullan lmas Renal hipoperfüzyon s ras nda nonsteroidal antienflamatuar ilaç kullan m Renal (intrensek) Böbre in büyük damarlar n n tutulumu Renal arter t kanmas (tromboz, emboli) Renal ven t kanmas (tromboz, bas ) Glomerül ve küçük damar hastal klar Akut glomerülonefritler H zl ilerleyen glomerülonefritler Hemolitik-üremik sendrom ve trombotik trombositopenik purpura skemik akut tubuler nekroz Prerenal nedenlerin sürmesi Toksik akut tubuler nekroz Endojen toksinler (myoglobin, hemoglobin, ürik asit...) Eksojen toksinler (antibiyotikler, antikanser ilaçlar, radyokontrast maddeler...) Akut tubulointerstisyel hastal klar Allerjik interstisyel nefrit Akut pyelonefrit Akut hücresel allograft rejeksiyonu Malign infiltrasyon Postrenal Üreter obstrüksiyonu Mesane boynu obstrüksiyonu Üretral obstrüksiyon ABY ne özgü hiçbir semptom bulunmayabilir. Bu nedenle, ABY ne yol açabilecek bir hastal k tablosu mevcutsa ABY mutlaka aranmal d r. Akut böbrek yetersizlikli hastalarda bir k s m belirti ve bulgular ABY ne, bir k s m belirti ve bulgular ise altta yatan hastal a ba l d r. Bu bölümde, özellikle ABY nin belirti ve bulgular ele al nacakt r. 178
Akut Böbrek Yetersizli i ve Crush Sendromu Tablo 2. Çocuklarda akut böbrek yetersizli inin bafll ca nedenleri Yenido anlar Prerenal Dehidratasyon Kanama nsensibl kay plar Hipoksi Renal Büyük damarlar n tutulumu Kortikal nekroz Renal ven trombozu Malformasyonlar Displazi Polikistik böbrek hastal Vesikoüretral reflü skemik akut tubuler nekroz Dehidratasyon Hipoksi Sepsis Akut pyilonefrit laç toksisitesi Postrenal Üriner sistem anomalisi Üreteropelvik bileflke darl Üreterosel Posterior üretral valv Üriner sistem tafl hastal Çocuklar Prerenal Dehidratasyon Gastroenterit Yan k Kanama Renal Glomerül ve küçük damar hastal klar Akut poststreptokoksik glomerulonefrit Hemolitik üremik sendrom Membranoproliferatif glomerulonefrit Subakut bakteriyel endokardit fiant nefriti Goodpasture sendromu skemik akut tubuler nekroz Dehidratasyon Sepsis Akut pyilonefrit laç toksisitesi Postrenal Üriner sistem tafl hastal Malign hastal klar Oligüri Akut böbrek yetersizli inin bafll ca belirtisi oligüridir. Eriflkinler için günde 400 ml idrar oligüri s n r d r. Yenido an ve süt çocuklar nda 0.5-1 ml/kg/saat, daha büyük çocuklarda ise 300 ml/m 2 /gün düzeyinin alt ndaki idrar miktarlar oligüri olarak kabul edilir. drar miktar ndaki azalma hasta çocuklar veya aileleri taraf ndan her zaman farkedilmeyebilir. Bu nedenle dikkatle sorgulanmal ve ABY flüphesi olan hastalarda idrar miktar yak ndan izlenmelidir. Oligürik oldu u düflünülen tüm hastalarda ABY mutlaka akla gelmelidir. Ancak, her ABY nin de oligüri ile seyretmedi i, hastalar n bir k sm nda idrar miktar n n normal, hatta poliüri düzeyinde olabilece i de unutulmamal d r. S v Yüklenmesi Belirtileri Özellikle oligürik seyreden renal veya postrenal nedenli ABY vücutta s v birikimine ve sonuçta ödem ve hipertansiyona yol açar. Hastalarda akci er ödemi de geliflebilir. Prerenal ABY de genellikle s v yüklenmesi ortaya ç kmaz. 179
Lale Sever Üremi ve Elektrolit Dengesizli ine Ba l Belirtiler ve Laboratuar Bulgular ster akut, ister kronik olsun, böbrek yetersizli i tan s, yüksek plazma üre ve kreatinin de erlerinin saptanmas yla konulur. Di er önemli biyokimyasal de ifliklikler hiperpotasemi, metabolik asidoz, hipokalsemi ve hiperfosfatemidir. Ayr ca ürik asit, sulfat ve magnezyum retansiyonu da söz konusudur. Akut böbrek yetersizli inde plazma sodyumu genellikle normal s n rlardad r. Ancak, çok su içen prerenal yetersizlikli hastalarda hiponatremi geliflebilir. Akut böbrek yetersizli inde genellikle birkaç gün içinde anemi ortaya ç kar. Üremik toksinlerin birikimi ve elektrolit dengesizlikleri, biyokimyasal de- iflikliklerin derecesine ve hastalar n kiflisel duyarl l klar na göre de iflen klinik belirtilere yol açar. Baz hastalarda hiçbir semptom bulunmayabilir. Üremiye ba l olarak ifltahs zl k, bulant, kusma ve ensefalopati tablosu ortaya ç - kabilir. Asidoz Kussmaul solunumuna, hipokalsemi kas lmalara ve hiponatremi ise bilinç bulan kl ve konvülziyona neden olabilir. Hiperpotasemi hayat tehdid eden en önemli biyokimyasal bulgudur. Ancak ço u defa asemptomatiktir, bazen kas paralizisi ve aritmiye yol açar. drar Bulgular Akut böbrek yetersizli inde idrar bulgular etyolojiye göre de iflkenlik gösterir. Prerenal yetersizlikte rutin idrar incelemesinde dikkati çeken önemli bir özellik yoktur. drar osmolaritesi ve idrar elektrolitleri, normal tubuluslar n azalan renal perfüzyona fizyolojik cevab n yans t r; idrar osmolaritesi yüksek, idrar sodyumu ve fraksiyone sodyum ekskresyonu düflüktür. Akut tubuler nekroz geliflti inde ise idrar n osmolaritesi düfler, idrarda sodyum miktar ve fraksiyone sodyum ekskresyonu artar. Farkl nedenlere ba l ABY tablolar ndaki idrar bulgular Tablo 3 de özetlenmifltir. Klinik Yaklafl m Akut böbrek yetersizli i tan s düflünüldü ünde s ras yla afla daki sorulara cevap aranmal d r: 1. Yaflam tehdit eden komplikasyon var m? 2. S v durumu ve intravasküler volüm nas l? 3. Böbrek yetersizli i gerçekten akut mu? 4. Etyoloji nedir? Yaflam Tehdit Eden Komplikasyonlar Akut böbrek yetersizli inde yaflam tehdit eden bafll ca komplikasyon hiperpotasemidir. Hiperpotasemi daha önce hiçbir klinik belirti vermeden ani kalp durmas na sebep olabilir. Bu nedenle biyokimya sonucunu beklerken 180
Akut Böbrek Yetersizli i ve Crush Sendromu Tablo 3. Akut böbrek yetersizli inde idrar bulgular Prerenal Akut tubuler nekroz Renal nterstisyel nefrit Akut glomerulonefrit Postrenal Miktar Rutin inceleme Osm (mosm) Na (meq/l) FENa (%) Oligürik Normal > 400 < 10 < 1 Oligürik / Nonoligürik Granülo silendir < 350 > 30 > 2 Ço u kez nonoligürik Piyüri Eozinofilüri < 350 > 30 > 2 Oligürik Hematüri Proteinüri > 400 < 10 < 1 EKG ile de erlendirilmesi uygun olur. Ayr ca, a r asidoz ve akci er ödemi de ciddi morbidite ve mortaliteye yol açabilir. Asidoz, klinik olarak Kussmaul solunumunun saptanmas, akci er ödemi de dispne belirtileri ile tan nabilir. S v Durumu ve ntravasküler Volümün De erlendirilmesi Dehidratasyon bulgular ve hipotansiyon volüm eksikli inin klinik belirtileridir. Buna karfl l k ödem ve hipertansiyon volüm art fl na iflaret eder. Hastan n s v durumunun izlenmesinde en güvenilir yöntem, kateter uygulanarak santral venöz bas nç ölçümüdür. Bunun yan s ra, al nan ve ç kar lan s v miktarlar n n (gerekirse mesane kateterizasyonu!) ölçülmesi ve hastan n s k aral klarla (gerekirse günde birkaç defa) tart lmas da s v durumu hakk nda bilgi verir. Akut ve Kronik Böbrek Yetersizli i Ayr m Hastan n öyküsünde, tekrarlayan üriner enfeksiyon, gündüz idrar kaç rma, noktüri, halsizlik, solukluk, ödem ve hematüri gibi belirtilerin bulunmas ; fizik muayenede büyüme gerili i saptanmas kronik böbrek yetersizli ini akla getirmelidir. Ultrasonografik incelemede böbreklerin küçük olarak görülmesi kronik, normal veya büyük boyutta bulunmas ise ABY ni düflündürür. Üriner sistemde dilatasyon obstrüksiyona iflaret eder. Etyolojinin Saptanmas Anamnez özellikleri, ayr nt l fizik muayene bulgular, idrar incelemesi (rutin idrar incelemesinin yan s ra, idrar osmolaritesi, idrarda sodyum miktar ve fraksiyone idrar miktar n n saptanmas ), bat n ultrasonografisi ve labora- 181
Lale Sever tuar verilerinin (periferik yayma, serolojik ve mikrobiyolojik testler) birlikte de erlendirilmesiyle etyoloji ço u defa kolayca ayd nlat l r. Akut poststreptokoksik glomerülonefrit veya hemolitik üremik sendromla aç klanamayan h zl ilerleyen glomerüler hastal k tablosunda böbrek biyopsisi yapmak gerekir. Etyolojinin bilinmesi, özellikle baz durumlarda (basit bir drenaj giriflimi ile çözümlenebilecek obstrüksiyon gibi) tedavinin planlanmas nda çok önemlidir. Tedavi Akut böbrek yetersizlikli olgular n bir k sm çok a r hastad r ve di er problemlerin tedavisi (örne in solunum yetersizli i) öncelik tafl yabilir. Bu bölümde özellikle ABY ne yönelik medikal yaklafl m ele al nacakt r. Yaflam Tehdit Eden Komplikasyonlar n Tedavisi Hiperpotasemi: Her hastan n kardiak yönden hiperpotasemiye duyarl l farkl d r. Ancak, serum sodyum düzeyi 6 meq/l nin üzerine ç karsa ve/veya EKG de hiperpotasemiye ait de ifliklikler saptan yorsa tedaviye bafllanmal - d r. Hiperpotasemi tedavisi için önerilen tedavi yaklafl mlar Tablo 4 de gösterilmifltir. Bu tedavilere ra men hiperpotasemi riski devam ediyorsa diyaliz uygulanmas gerekir. Tablo 4. Hiperpotasemi tedavisi laç Etkisi Doz Komplikasyon Kalsiyum Kardiak membran stabilizasyonu Kalsiyum glukonat %10, 0.5 ml/kg, 2-4 dakikada IV Bradikardi, hiperkalsemi Salbutamol Potasyumun hücre içine girmesi 4 µg/kg nebülüzör veya IV Bikarbonat Potasyumun hücre içine girmesi Sodyum bikarbonat 2-3 meq/kg 30-60 dakikada IV Hipernatremi, s v yüklenmesi Glukoz ve insülin Potasyumun hücre içine girmesi Glukoz 0.5 g/kg ve 0.1 Ü insülin, 30 dakikada Hiper veya hipoglisemi Sodyum polisteren sulfonat Barsaktan potasyum at lmas 1 g/kg oral veya rektal %70 sorbitol veya %5 dekstroz içinde Kab zl k, hipernatremi 182
Akut Böbrek Yetersizli i ve Crush Sendromu Akci er ödemi: Hasta oturtulmal ve oksijen verilmelidir. Furosemid verilmesi bazen etkili olabilir. ntravenöz morfin vazodilatatör ve anksiyolitik etkisi nedeniyle faydal d r. As l tedavi vakit geçirmeden diyaliz yap lmas d r. Volüm kayb n n düzeltilmesi: Hastada intravasküler volüm kayb düflünülüyorsa h zla düzeltilmelidir. Kan kayb söz konusu ise s v replasman n n kan ile yap lmas, serum albumin düzeyi 2.5 g/dl düzeyinin alt nda ise albumin verilmesi uygundur. Bunlar n d fl nda %0.9 luk NaCl (dekstrozlu veya dekstrozsuz olabilir) verilmesi (20-30 ml/kg/saat) uygundur. S v tedavisinin düzenlenmesinde önemli noktalardan biri de h zl V s v replasman n n nereye kadar sürdürülece idir. ntravasküler volümün yerine konuldu undan emin olundu u halde idrar ak m bafllamazsa s v k s tlamas gerekir. Aksi halde volüm yüklenmesi belirtileri ortaya ç kar. Hipertansiyon Tedavisi Akut böbrek yetersizli i s ras nda ortaya ç kan hipertansiyon genellikle volüm yüküne ba l d r. Bu nedenle en etkili tedavi yöntemi diyalizle fazla s - v n n uzaklaflt r lmas d r. Baz hastalarda furosemid tedavisi yarar sa layabilir. Bunlar n d fl nda kalsiyum kanal blokerleri ve acil hipertansiyon tedavisi için önerilen vazodilatatör ajanlar kullan labilir; anjiyotensin konverting enzim inhibitörlerinin kullan m ndan kaç nmak gerekir. Böbrek Fonksiyonunun Düzeltilmesine Yönelik Tedavi Loop diüretikleri (furosemid), mannitol ve dopaminin ABY tedavisindeki yerleri çok tart flmal d r. Kontrollu çal flmalarda bunlardan hiçbirinin genel anlamda böbrek fonksiyonlar n n düzelmesine katk da bulundu u veya ABY ni önledi i kesin olarak gösterilebilmifl de ildir. Ancak pratikte, volüm replasman sa lanm fl hastalara 2-4 mg/kg/doz V furosemid (10 dakikada) uygulanmas ve idrar miktar n art rd düflünülüyorsa günde 4 defaya kadar tekrarlanmas (günlük doz toplam 8-10 mg/kg a kadar) uygun olabilir. Bu tedavi, metabolik art klar n renal klirensini etkilemese bile volüm yükünün uzaklaflt r lmas na katk da bulunarak s v dengesinin sa lanmas n kolaylaflt rabilir. Düflük doz ("böbrek dozunda") dopamin infüzyonu (1-3 µg/kg/dakika) da baz olgularda yararl olabilir. Diyaliz Diyaliz tedavisinin kesin indikasyonlar : 1) A r refrakter hiperpotasemi, 2) Ciddi volüm yükü, 3) A r asidoz ve 4) Ensefalopati, perikardit ve kanama diyatezi gibi üremik belirtilerin ortaya ç kmas d r. Ancak böbrek yetersizli inin k sa süre içinde düzelmeyece i düflünülüyorsa bu belirtilerin ortaya ç kmas n beklemeden diyaliz uygulamas na bafllamak daha do rudur. Hangi diyaliz yönteminin seçilece ine, hastan n yafl (yenido an ve süt çocuklar nda 183
Lale Sever periton diyalizinin uygulanmas teknik olarak daha kolayd r), teknik olanaklar ve ekipin deneyimi dikkate al narak karar verilmelidir. CRUSH SENDROMU Tan m "Crush" kelime anlam olarak ezilme, s k flma, travmaya u rama demektir. Crush sendromu ise, ezilmeye ba l kas harabiyeti (rabdomiyoliz) sonucunda ortaya ç kan tablodur. Baflta depremler olmak üzere, maden çökmeleri, trafik kazalar ve savafl yaralanmalar crush sendromuna yol açabilir. Bütün yaralanmalar n %2-5 inde crush sendromu ortaya ç kar. Crush sendromlu hastalar n da yaklafl k 1/3 ünde akut böbrek yetersizli i söz konusudur. Etyopatogenez Kaslar vücuttaki en büyük "organ" d r; vucut a rl n n %40 n oluflturur ve tüm vücut potasyumunun yaklafl k %70 ini, Na-K ATPaz pompas n n da en büyük k sm n içinde bulundurur. Kaslar, viseral organlar gibi kemiklerle korunmad ndan travmaya çok aç kt r. skelet kas hücrelerine miyosit, hücre membran na sarkolemma ad verilir. Rabdomiyoliz miyositlerin harabiyeti anlam na gelir. Rabdomiyoliz, crush sendromunda oldu u gibi, fizik etkenler (yaralanmalar n yan s ra, hipertermi, konvülziyon ve a r egzersiz de kas hasar na neden olabilir) sonucunda geliflebilece i gibi miyositleri etkileyen metabolik hastal klara da ba l olabilir. Kas dokusunda "crush" hasar ile sakolemma bütünlü ü bozulur ve, 1. Hücre d fl ndan hücre içine, kalsiyum, sodyum ve su girerken, 2. Hücre içindeki potasyum, fosfat, sulfat, purinler ve miyoglobin dolafl - ma geçer. Böylece hastalarda, hipovolemi, hipokalsemi, hiperpotasemi, metabolik asidoz ve miyoglobinüri ortaya ç kar. Hipovolemi bafllang çta prerenal akut böbrek yetersizli i nedenidir. Renal perfüzyon bozuklu u uzarsa, iskemik akut tubuler nekroz geliflir. Rabdomiyoliz sonucu aç a ç kan ve dolafl ma geçen sitokinlerin vazokonstriktör etkisi ve miyoglobinin toksik etkisi de akut tubuler nekrozu kolaylaflt r r. Laboratuar Bulgular Crush sendromuna ba l akut böbrek yetersizli inde, akut böbrek yetersizli i bulgular n n yan s ra rabdomiyolize ait bulgular da söz konusudur. Miyoglobinüri nedeniyle idrar koyu kahve renkli olabilir ve dipstik testinde kan reaksiyonu pozitif bulunabilir. Serumda miyoglobin ve kreatin fosfokinaz düzeyleri artm flt r. Böbrek yetersizli i geliflmemifl olsa bile hiperpotasemi, hipo- 184
Akut Böbrek Yetersizli i ve Crush Sendromu kalsemi, hiperfosfatemi, hiperürisemi ve metabolik asidoz ortaya ç kar. Böbrek yetersizli i durumunda üre ve kreatinin düzeyleri yükselir. Kas y k m nedeniyle genellikle kreatinin yüksekli i daha belirgindir. Tedavi Crush sendromu komplike bir tablodur ve tedavi ço u defa multidisipliner bir yaklafl m gerektirir. Medikal tedavinin en önemli komponenti s v replasman d r. Erken bafllan lan uygun s v tedavisi bazen hayat kurtar c olabilir, ayr ca böbrek yetersizli inin önlenmesi aç s ndan önemlidir. S v tedavisinin esaslar flöyle s ralanabilir: 1. Y k nt alt nda kalm fl çocu a herhangi bir serbest ekstremitesi görüldü ü anda saatte 20 ml/kg gidecek h zda izotonik (%0.9 luk) NaCl tak l r. 2. Hasta y k nt dan ç k nca idrar ç kar p ç karmad kontrol edilir. Mümkünse mesane sondas tak l r. 3. drar olmayan hastalarda hipovolemi bulgular varsa uygun s v ile (kan, plazma veya izotonik NnaCl) hipovolemi tedavi edilir. Hipovolemi düzeltildi i halde hiç idrar ç karmayan hastalarda fazla s v vermekten kaç n lmal d r. 4. drar ak m varsa en az 3000 ml/m 2 /gün miktar nda mannitol-alkali solüsyonu (1000 ml %0.45 NaCl+ %5 dekstroz içine 4 ampul NaHCO3 ve 50 ml %20 mannitol solüsyonu kat larak haz rlan r) verilmeye bafllan r. Bu uygulamaya miyoglobinüri kaybolana kadar (yaklafl k 3 gün) devam etmek uygundur. Serum elektrolitlerine bak lmadan hiçbir zaman s v lara potasyum ilave edilmemelidir. Akut böbrek yetersizli i geliflen olgularda diyaliz tedavisi gerekebilir. KAYNAKLAR 1. Abassi ZA, Hoffman A, Better OS: Acute renal failure complicating muscle crush injury. Semin Nephrol 1998; 18:558-565. 2. Better OS, Stein JH: Early management of shock and prophylaxis of acute renal failure in traumatic rhabdomyolysis. N Eng J Med 1992; 322:825-829. 3. Brady HR, Brenner BM, Clarkson MR, Lieberthal W. Acute renal failure. In The Kidney, 6 th ed (Ed. Brenner BM) WB Saunders 2000; pp1201-1262. 4. Broclebank JT: Acute renal failure in a special setting- infants and children. In Oxford Textbook Clinical nephrology, 2. ed. (Eds. Davison AM, cameron JS, Grünfeld JP, Kerr DNS, Ritz E, Winearls CG) Oxford 1998; pp1693-1704. 5. Firth JD. The clinical approach to the patient with acute renal failure. In Oxford Textbook Clinical Nephrology, 2 nd ed. (Eds. Davison AM, Cameron JS, Grünfeld JP, Kerr DNS, Ritz E, Winearls CG) Oxford 1998; pp1556-1582. 6. Gouyon JB, guignard JP. Management of acute renal failure in newborns. Pediatr Nephrol 14: 1037-1044, 2000. 7. Oken DE. Acute renal failure. In Pediatric Kidney Disease, 2 nd ed (Ed. Edelmann CM) Little Brown1992; pp427-44. 185