AMİLO LOİDOZİS Klinik Doç.Dr. Mahmut İlker YILMAZ GATA Nefroloji B.D. 15 Nisan 2011, Antalya
AMİLO LOİDOZİS Kongo kırmızısı boyanmasından sonra polarize mikroskopta yeşil birefringes gösteren, ekstrasellüler, solubl olmayan, fibriler yapıda protein depolanması ile karakterize sistemik bir depo hastalığıdır.
Değişik amiloid prekürs rsörlerirleri karaciğerde sentez edilir. Modern sınıflandırmada 25 insan amiloid fibril proteini tanımlanmıştır
1. Primer amiloidozis (AL amiloidozisi) prekürsörü ağır r ve hafif zincirler 2. Sekonder amiloidozis (AA amiloidozisi) prekürsörü amiloid A proteini 3. Herediter amiloidozis (AF amiloidozisi) prekürsörü transthyretin 4. Diyaliz amiloidozisi (AH amiloidozis) prekürsörü β2 2 mikroglobulin
PRİMER AMİLO LOİDOZİS Kemik iliğinde plazmasitoz, serum ve idrarda monoklonal gamopati ile birlikte olan bir plazma hücre hastalığıdır. En fazla Multipl Miyelom un seyrinde görülmektedir.
AL amilodozun organ tutulumları
AL amiloidozun doku tanılar ları
Klinik Kemik ağrıları (sırt ve kosta) Kemiklerde fraktür Halsizlik ve yorgunluk Çok susama hissi Sık enfeksiyonlar ve ateş Kilo kaybı Bulantı ve kabızlık Sık idrara çıkma
Hasta sağ kalımı
SEKONDER AMİLO LOİDOZİS FMF, romatoid artrit, inflamatuvar barsak hastalıkları, Behçet hastalığı, osteomiyelit, tüberküloz, bronşektazi, kronik maligniteler gibi kronik inflamatuvar ve infeksiyöz hastalıklardan yıllarca sonra ortaya çıkan bir durumdur. Renal hücreli karsinom ve Hodgkin lenfomada görülür
SEKONDER AMİLO LOİDOZİS Renal tutulum %85 oranında nefrotik sendrom tablosu ile kendini gösterir.
FMF- Ailevi Akdeniz Ateşi Otosomal resesif geçişlidir Irk özelliği gösterir (Türk, Ermeni, Yahudi, Arap) Peryodik gelen akut ataklar ile seyreder Akut inflamasyondur
FMF- Ailevi Akdeniz Ateşi Periton, plevra, eklem sinovyal inflamatuvar irritasyon ve ateş vardır Ataklar 1 saat, 2-3 gün devam eder Atak sonrası tüm semptomlar aniden kaybolur
Ailevi Akdeniz Ateşi genotip 10. ekson üzerinde 35 ten fazla mutasyon saptanmıştır. M694V, M694I, M680V, E148Q, V726A, R761H, K695R, A744S Homozigot veya heterozigot geçişler olabilir
Ailevi Akdeniz Ateşi Laboratuvar Fibrinojen hscrp Sedimentasyon Amiloid-A Lökosit 2 mikroglobulin
Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) FMF e neden olan pyrin proteini kodlayan, pyrin gen i belirlenmiştir. Pyrin proteini, FMF atakları sırasında, inflamasyon bölgesinde çok fazla sayıda bulunan nötrofil lökositler tarafından sunulmaktadır. Pyrin proteini inflamasyonu inhibe eder. FMF de mutasyona uğramış pyrin proteini, istenmeyen inflamasyonu inhibe edememektedir
Kontrolsüz Ailevi Akdeniz Ateşi Atakları Sekonder Amiloidozis
Sekonder Amiloidozis S.Amiloid A Normal hepatositlerde S.Amiloid A oluşumunun en önemli uyaranı IL-1 Beta dır Leflunomid in aktif metaboliti olan A 771726 bu uyarıyı bloke etmektedir
Amiloid Fibril oluşumu umu (1) AA amiloidogeneziste kritik bir basamak Heparan sulfat Proteoglikan Kondroitin sulfat Glukoz aminoglikanlar S. Amiloid A
Amiloid Fibril oluşumu umu (2) apoe,glukoz aminoglikanlar (özellikle heparin), proteoglikanlar (özellikle biglikan) 2 mikroglobuline bağlı amiloid fibrillerini stabilize etmektedir
Amiloid Fibril oluşumu umu (3)
Amiloidozis ekstrarenal organ tutulumları Kardiyak- restriktif kardiyomiyopati, ritim- iletim bozuklukları GİS- malabsorbsiyon,kanamalar Tiroid- hipotiroidi Akciğer amiloidozisi Lenforetiküler sistem-lenfadenopati,splenomegali Beyin- Alzheimer Beyin Santral ve periferik SS- epilepsi, polinöropati Dil- Makroglossi Vasküler ler- Tromboemboli
Böbrek En sık görülen ve en ölümcül amiloid birikimidir. Amiloid öncelikle glomerülde mezangial matriks ve bazal membranda birikir. İntertisyel peritubuler doku, arter ve arteriol duvarlarında da birikir. Zamanla glomerül kapiller yumağı oblitere olup hiyalinize, eozinofilik nodül olarak görülebilir Böbrek tutulumu protenüri, ri, nefrotik sendroma neden olabilir
J Am Soc Nephrol, 19:388, 2008 J Am Soc Nephrol, 19:388, 2008 J Am Soc Nephrol, 2008
Dalak Makroskpopik olarak dalak normal veya büyümüştür. Sago dalağı birikim başlıca splenik folliküllerdedir, nişasta taneleri gibi görülür Lardasöz dalak birikim splenik sinüslerin duvarında ve kırmızı pulpa bağ dokusundadır. Birikim alanlarının birleşmesi harita benzeri görünüme neden olur
Karaciğer Birikim makroskopik olarak belirgin olmayabilir veya orta-belirgin hepatomegali vardır. İlk olarak Disse aralığında birikir. Zamanla hepatosit ve sinuzoidlere bası yapar. Parankim atrofisi oluşur. Vasküler tutulum ve Kupffer hücrelerinde birikim sıktır. Şiddetli tutuluma rağmen karaciğer fonksiyonu korunur.
Büyük ve sert olabilir. Çoğunlukla makroskopik olarak normaldir Birikim odaksal olarak subendokardium ve myokard lifleri arasındadır. Subendokardial birikim iletim sistemini etkileyerek EKG anomalilerine neden olabilir. Kardiak amiloidozis sinsi kalp yetmezliğiyle kendini gösterebilir. İletim bozukluğuna bağlı aritmi ölüme neden olabilir. Kalp
Diğer organlar Genellikle sistemik hastalıkta görülür. Adrenal, tiroid,hipofiz bezi tutulabilir. Gastrointestinal trakt oral kaviteden anüse kadar tutulabilir. Birikim damar duvarlarında başlar komşu submukoza, kas tabakası ve subserozaya yayılır. Mide ve ince barsakta birikim malabsorbsiyon, diare ve sindirim bozukluğuna neden olabilir
DİL Dilde nodüler birikim amiloid tümör olarak adlandırılır. Dilde birikim makroglossiye
Herediter Amiloidoz En iyi örneği otozomal dominant geçişli olan ailevi Akdeniz ateşidir (AAA). Nedeni bilinmeyen ateş, periton, plevra, sinovium gibi serozal yüzeylerin inflamasyon ataklarıyla karakterize. Amiloidin tekrarlayan inflamasyon ataklarına bağlı biriktiği düşünülmektedir. Birikim AA protein Ailevi amiloidotik nöropatiler periferik ve otonomik sinirlerde birikir.
Herediter Amiloidoz 350 olgunun %10 unda AL-amiloidozu olarak tanı konulur. Otozomal dominant Transthyretin Fibrinogen A alfa-zincir Apolipoprotein I ve II Lysozyme Polinöropati Renal amiloidoz
Herediter Amiloidoz 2-8 ci dekatlarda Klinik olarak AL amiloidozundan ayırt edilemez Olguların <%25 inde monoklonal protein mevcuttur AL amiloidozundan daha beningn
Diyaliz amiloidozisi Uzun süreli diyaliz hastlarında birikir. Normal yapıdaki β2-mikroglubilin diyaliz membranından süzülmediği için birikir Olguların %60-80 inde görülür Sinovium, eklem ve tendon kılıflarında birikir
Diyaliz amiloidozisi Carpal-tunel sendrom Kistik kemik değişiklikleri Eklem (omuz) ve ekstremite ağrıları
Lokalize Amiloidoz Sistemik tutulum olmadan tek bir organ veya dokuda birikebilir Birikim kitle oluşturabilir veya sadece mikroskopiktir Nodüler (tümör oluşturan) amiloid en sık akciğer, larinks, deri, mesane, dil, göz çevresinde görülür Bu kitlelerin çevresinde lenfosit ve plazma hücre infiltrasyonu vardır Biriken AL proteindir.
Yaşlılık k Amiloidozu Senil sistemik amiloidozis: 70-80 li yaşlarda görülür. Başlıca kalp tutulumu olduğu için buna senil kardiak amiloidoziste denir Semptomatik olanlarda restriktif kardiomyopati ve aritmi vardır. Normal yapıda TTR protein birikir Mutant TTR nin biriktiği başlıca kalbi tutan amiloidoziste vardır
Prognoz Generalize amiloidozisi olanlarda prognoz kötüdür Myeloma eşlik edenlerde prognoz daha kötüdür Sistemik reaktif amiloidoziste prognoz daha iyidir. Altta yatan hastalığın kontrolüne bağlıdır Tedavi sonrası biriken amiloidin rezorbsiyonu çok enderdir
SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER