Patellofemoral A r Sendromunun Rehabilitasyonu

18 Derleme /Review Patellofemoral A r Sendromunun Rehabilitasyonu Rehabilitation of Patellofemoral Pain Syndrome Duygu Çubukçu, Ayfle Sarsan 1 Sa l k Bakanl Dr.Behçet Uz Çocuk Hastal klar ve Cerrahisi E itim ve Araflt rma Hastanesi, FTR Klini i, zmir, 1 Pamukkale Üniversitesi T p Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dal, Denizli, Türkiye Özet Patellofemoral a r sendromu (PFAS) terimi, patellofemoral eklemdeki de iflikliklerle ilgili olarak dizin ön bölümünde a r ya yol açan klinik durumlar için kullan lmaktad r. PFAS lu hastalar n baflar l tedavisi için ilk ad m öykü alma ve fizik muayene s ras nda neden olan faktörlerin tan mlanmas olmal d r. Patellar dizilim bozuklu u en s k fluçlanan nedendir. Patellar dizilim bozuklu una yol açan faktörler Q aç s n n artmas, patella alta, subtalar eklemde afl r pronasyon, vastus medialis oblikus yetersizli i ve kas gerginli idir. Vastus medialis oblikus e itimi, germe egzersizleri, patellar bandaj uygulan m, subtalar eklemde afl r pronasyonun düzeltilmesi ve hasta e itimi patellofemoral a r rehabilitasyonunun temel yöntemleridir.(romatizma 2008; 23: 18-23) Anahtar kelimeler: Patellofemoral a r sendromu, rehabilitasyon, egzersiz Abstract The term patellofemoral pain syndrome (PFPS) is used for the clinical presentation with anterior knee pain related to changes in the patellofemoral articulation. Most of the patients with PFPS can be successfully treated once contributing factors are identified concerning the disease history and physical examination. Patellar malalignment is the most common cause. Factors which cause patellar malalignment include an increase in the Q angle, patella alta, an excessive pronation of subtalar joint, vastus medialis insufficiency and muscle tightness. Vastus medialis obliqius education, stretching exercises, the use of patellar taping, correction of abnormal pronation in subtalar joint and education of patients are the basic methods of rehabilitation of PFPS. () Key words: Patellofemoral pain syndrome, rehabilitation, exercise Patellofemoral a r sendromu (PFAS);özellikle genç eriflkinlerde bireyin günlük yaflam aktivitelerini olumsuz yönde etkileyerek fonksiyonel yetersizli e yol açan semptomlar bütünüdür. Di er patolojik durumlar n yoklu unda, uzun süre oturma, merdiven inip ç kma, çömelme gibi aktivitelerle artan ön diz (retropatellar-peripatellar) a r s PFAS olarak tan mlan r (1-5). Uzun y llar; diz önü a r s olan tüm hastalar patellar kondromalazi diye adland r lm flt r. Ancak kondromalazi için patellar k k rdak dokusunun yumuflamas ve fissürleflmenin gösterilmesi gerekmektedir. Günümüzde klinik bir tan olarak kondromalazi patella terimi, dizilim bozuklu- u olmayan ve s kl kla travma öyküsü olan s n rl bir hasta grubu için kullan lmaktad r. Ancak her patellofemoral a r kondromalazi demek de ilse de bu semptomlara sahip bireyler uzun dönemde kondromalazi geliflmeye adayd rlar (1). Klinik tan da PFAS d fl nda ön diz a r s na yol açan di- er patolojik durumlar ay rt edilmelidir. Kalça ve belden yans yan a r, inflamatuvar-dejeneratif artritler, neuromalar, menisküs y rt klar, patellofemoral eklem tümörleri, osteokondritis dissekans, medial sinovyal plika sendromu, Osgood-Schlatter sendromu, patellar tendinit, prepatellar bursitis, Sinding-Larsen-Johansson sendromu ay r tan da göz önünde bulundurulmal d r (1,4). Patellofemoral a r sendromunun bafllang ç nedeni ve patogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte; akut travma, diz ligament yaralanmas instabilite, afl r kullan m, immobilizasyon, afl r kilo, genetik yatk nl k, patellan n konjenital anomalileri, dizin ekstansör mekanizmas nda dizilim bozuklu u gibi birçok faktör sorumlu tutulmaktad r (4-7). Ço u yazar patellar dizilim bozuklu u teorisi üzerinde durmaktad r (8-12). Anormal kas ve biomekanik faktörler patellan n femoral troklear çentik ile iliflkisini de ifltirerek patellofemoral temas bas nc n artt r r a r ve disfonksiyona sebep oldu u düflünülmektedir (4). Yaz flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Duygu Çubukçu, Sa l k Bakanl Dr. Behçet Uz Çocuk Hastal klar ve Cerrahisi E itim ve Araflt rma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini i, zmir, Türkiye E-posta:cubukcu@mynet.com

Romatizma 2008; 23: 18-23 PFAS Rehabilitasyon 19 Genelde yayg n kan konservatif-rehabilitasyon uygulamalar n n patellofemoral a r sendromlu hastalar n semptomlar n rahatlatt d r (6-10). Bu derlemede PFAS lu hastalarda saptanan anormal kas ve biomekanik faktörler do rultusunda uygulanan rehabilitasyon yöntemleri sunulacakt r. Dizilim Bozukluklar 1- Q aç s n n artt durumlar: Patella-tibial tüberkül aks ve kuadriseps güç vektörü aras ndaki aç olarak tan mlanan Q aç s n n derecesi; femoral anteversiyonda art fl, eksternal tibial torsiyon, tibial tüberkülün yer de- ifltirmesi ile artar (9). 2- Subtalar eklemde afl r pronasyon: Kuadrisepsin patella üzerindeki lateral çekiflini artt r r. 3- Kas gerginli i: Gergin hamstringler diz fleksiyon art fl yla stans faz s ras nda patellofemoral eklem reaksiyon kuvvetinin artmas na ayr ca ayak bile i dorsafleksiyonunu artt rarak subtalar eklemde kompansatuar pronasyona neden olurlar. Gastroknemius gerginli i talokrural eklemde dorsafleksiyonu k s tlar, subtalar eklemde kompansatuar pronasyonla sonuçlan r. Gergin iliotibial bant diz fleksiyonu s ras nda patellay laterale çeker (5,6,9). 4- Patella alta: Patellan n subluksasyonu için predispozisyon yarat r. 5- Vastus medialis oblikus yetersizli i: Vastus medialis bir septumla Vastus Medialis Oblikus (VMO) ve Vastus Lateralis olmak üzere iki bölüme ayr l r. Vastus Lateralis in fonksiyonu diz ekstansiyonu iken, VMO sadece patellan n dinamik medial stabilizatörüdür ve yetersizli i patellan n laterale kaymas na yol açar (13). Patellofemoral A r Sendromu Rehabilitasyonunda Uygulanan Yöntemler I-VMO E itimi: Patellofemoral a r sendromunda temel sorunun kuadriseps kas yetersizli i oldu u vurgulanm flt r (8,9). PFAS rehabilitasyonunda hedef, eklemin fonksiyonlar n düzeltmek ve a r y gidermektir. Rehabilitasyonun erken evresindeki ilk aflama kuadrisepsin ve özellikle vastus medialisin kuvvetlendirilmesidir (14,15). Patellan n dinamik dengesini sa layarak patellar hareket seyrini düzeltmek amac yla VMO un özgün olarak kuvvetlendirilmesinin PFAS lu bireylerde etkin olabilece- i düflünülmektedir (3,16). PFAS lu hastalarda egzersizlerin etkinli ini de erlendiren birçok çal flma yap lm flt r. Bu çal flmalarda kas gücünün iyileflmesiyle orant l olarak a r da anlaml oranda azalma ve lokomotor fonksiyonlarda düzelme saptanm flt r. Kas güçlendirme program n n tedavide çok faydal oldu u belirtilmifltir (8,17,18). PFAS lu hastalarda rehabilitasyonun amac, patellofemoral eklem reaksiyon gücü ve stresini azaltarak kuadriseps kas gücünü artt rmakt r. A r kas fonksiyonu üzerinde inhibitör etkiye neden oldu u için hasta e itim s ras nda a r duymamal d r. Kuvvetlendirme egzersizleri s ras nda patellofemoral eklem reaksiyon gücünün artmamas na dikkat edilmelidir Bir kuadriseps güçlendirme program nda bafllang çta a r l olan hareket arklar ndaki egzersizlerden sak n lmal ve kademeli olarak artan hareket aç kl klar nda dirençli aktiviteler verilmelidir. Günümüzde izotonik egzersiz programlar kapal ve aç k kinetik zincir kavramlar göz önüne al narak düzenlenmektedir. Kinetik zincir kavram ilk kez Steindler taraf ndan kompleks bir motor ünite oluflturan eklemlerin birbiri ard na dizilmesiyle ortaya ç kan kombinasyon olarak tan mlanm flt r. Bu diziliflin distal ucundaki eklem, egzersiz s ras nda bir dirence karfl gelmeksizin hareket ediyorsa aç k kinetik zincir (AKZ), bir dirence karfl hareket ediyorsa kapal kinetik zincir (KKZ) egzersizleri olarak adland r l r (19). AKZ ve KKZ egzersiz programlar n n karfl laflt r ld az say da çal flma vard r. Rehabilitasyona geleneksel düflük a rl kl aç k zincir terminal diz ekstansiyonu ile bafllanmas n n KKZ egzersizlerinden daha güvenli oldu u düflünülmesine ra men Steinkamp ve ark; AKZ ve KKZ egzersizleri s ras nda patellofemoral eklem reaksiyon gücünü de erlendirdikleri çal flmalar nda; 45 dereceden tam ekstansiyona dek KKZ diz ekstansiyonunun (leg pres) AKZ diz ekstansiyonundan daha az patellofemoral eklem reaksiyon gücü oluflturdu unu saptam fllard r. Buna karfl daha büyük fleksiyon derecelerindeki patellofemoral eklem reaksiyon gücü, AKZ diz ekstansiyonunda daha az bulunmufltur (20). Baz hastalar leg pres egzersizini geleneksel AKZ diz ekstansiyon egzersizlerinden daha iyi tolere edebilir. VMO un terminal diz ekstansiyonundan sorumlu oldu u düflünüldü ü için, k sa ark diz ekstansiyon egzersizleri özgün VMO kuvvetlendirilmesinde s k kullan lmaktad r (3). Ancak Lieb ve Perry taraf ndan yap lan çal flmada, terminal diz ekstansiyonunun sadece VMO taraf ndan de il tüm vastuslarca gerçeklefltirildi i ortaya konulmufltur (21). Bununla birlikte a r y alevlendirmeden kuadrisepsin kuvvetlendirilmesini sa lamak amac yla k sa ark diz ekstansiyon egzersizleri tercih edilebilir. Düz bacak kald rma ve di er VMO u güçlendirmeyi hedefleyen AKZ egzersizleri PFAS rehabilitasyonunda genellikle uygulanmas na ra men, hastalar n KKZ egzersizlerini (örne in parsiyel skuat veya step-downs) daha iyi tolere etti i ileri sürülmüfltür (22). Doucette ve ark. kuadriseps e itimi s ras nda AKZ egzersizlerinin diz eklemine büyük bir makaslama gücü bindirerek hastalar n semptomlar n art rd n bildirmifllerdir (23). Witvrouw ve ark. (24) PFAS lu hastalarda KKZ ve AKZ egzersizlerinin etkisini karfl laflt rd klar çal flmalar nda her iki grupta kuadriseps ve hamstring kas gücünde, fonksiyonel aktivitelerde düzelme tespit etmifllerdir. KKZ egzersizleri uygulamas sonras VAS ile de erlendirilen gece a r s, izokinetik test s ras nda a r, diz ekle-

20 PFAS Rehabilitasyon Romatizma 2008; 23: 18-23 minde klik hissi, diz ekleminde kilitlenme s kl parametrelerinde AKZ egzersizlerine göre daha belirgin düzelme saptam fllard r (24). Araflt rmac lar PFAS lu hastalarda KKZ ve AKZ egzersizlerinin uzun dönem foksiyonel sonuçlar n karfl laflt rd klar çal flmalar nda ise; 5 y ll k takip sonunda KKZ ve AKZ egzersiz programlar n n birbirine üstünlükleri olmad sonucuna varm fllard r (25). PFAS lu hastalarda VMO zay fl sonucu patellan n laterale kaymas s k görülür. Çünkü VMO patellan n medial stabilizasyonunu sa layan bafll ca kast r. VMO sadece femurdan de il adduktor magnus ve adduktor longus kas ndan da ç kar. Hanten ve ark. (26) kalça adduksiyon egzersizlerinin VMO da selektif güçlendirme sa lad n elektriksel aktivite ölçümleri ile göstermifllerdir. Bu nedenle PFAS lu hastalar n egzersiz program na kalça adduktor güçlendirme egzersizleri de eklenmelidir. Son araflt rmalarda, diz disfonksiyonu rehabilitasyonunda gluteus medius un güçlendirilmesinin önemi vurgulanm flt r (27,28). Bu araflt r c lar, gluteus medius zay fl n n femoral internal rotasyon ve diz valgus aç s nda art fla sebep oldu una inanmaktad rlar. Boling ve ark. (29) PFAS lu hastay, 14 sa l kl kifli ile karfl laflt rarak yapt klar çal flmalar nda, 6 haftal k kuadriseps ve kalça abduktor kaslara odaklanarak verdikleri yük bindiren egzersiz program sonras nda vastus lateralis ve VMO un EMG zamanlar nda, a r ve fonksiyonel skorlar ndaki h zl iyileflmeyi göstermifllerdir. PFAS lu hastalarda yük verilerek yap lan egzersizler, yük vermeden yap lan egzersizlerden daha fonksiyonel bulunmufltur. Çünkü pek çok eklem hareketini gerektirir. Fonksiyonel kas paternini kolaylaflt r r ve proprioseptörleri stimule eder (30). Bu avantajlar ndan dolay klinisyenler s kl kla PFAS lu hastalarda yük bindiren egzersizleri önerirler. Alaca ve ark. (31) 6 haftal k konsantrik izokinetik kuvetlendirme egzersiz program n n PFAS lu hastalarda ekstansör mekanizmada oluflan güç kayb n önledi ini ve fonksiyonel kapasiteyi artt rd n saptam fllard r. PFAS lu sporcular n spora bafllama evresinde çok düflük fleksiyon derecelerinde ve h z düflük tutularak uygulanan izokinetik egzersizlerden yararlanabilece i unutulmamal d r. Biofeedback (BF): E er hastada dengesiz kuadriseps kontraksiyonu varsa biofeedback rehabilitasyon program n n bir parças olmal d r. Kuadriseps kas n kuvvetlendirirken vastus lateralis ve VMO aras ndaki dengeyi sa lamak için elektromiyografik (EMG) biofeedback faydal olabilir. EMG biofeedback, kas aktivasyonunun istemli kontrolünün sa lanmas amac yla kullan lan bir araçt r. Hastalar n kaslar ndan gelen myoelektrik sinyallerini büyüterek görsel ve iflitsel sinyaller oluflturur ve bunlar anlafl labilir bir yap ya dönüfltürür. Çal flmalar EMG biofeedback ile birlikte uygulanan egzersiz tedavisinin, sadece standart egzersiz tedavisine karfl üstünlü ünü ortaya koymaktad r (32,33). Kuadriseps izometrik egzersizleri s ras nda baz hastalar diz ekstansörlerinin kontraksiyonu yerine, kalça kaslar nda kontraksiyon oluflturmakta ve egzersizi yeterince yapamamaktad rlar. Egzersizlerin yeterince yap lamamas nda a r ve ödem gibi faktörlerin yan s ra tutulan eklemdeki proprioseptif feedback in geçici kayb da etkili olabilir. BF in kuadriseps femoris kas egzersizleri s ras nda diz kaslar ndaki reseptör feedback inin bir art r c s oldu u savunulmaktad r (34). Gülbahar ve ark. (35) patellofemoral uyumsuzluk saptanan hastalarda, EMG biofeedback ile VMO e itimini içeren patellofemoral egzersiz program (BF grup) ile sadece patellofemoral egzersiz program n (kontrol grubu) karfl laflt rd klar çal flmalar nda; düz yolda yürüme ve çömelme s ras nda oluflan a r ve patellofemoral eklem skorundaki düzelmeleri, BF grupta kontrol grubuna göre istatistiksel olarak daha anlaml bulmufllard r. Biyofeedback in patellofemoral uyumsuzlu un semptomatolojik ve radyolojik düzelmesinde etkili bir tedavi yöntemi oldu u sonucuna varm fllard r. Dursun ve ark. (36) ise PFAS lu 60 hastada yapt klar çal flmada 30 hastay VMO kuvvetlendirilmesi için konvansiyonel egzersiz (kontrol grubu), 30 hastay ise konvansiyonel egzersiz ve EMG biofeedback e itimi program na (BF grubu) alm fllard r. Vastus medialisdeki kuvvetlenmenin BF grubunda kontrol grubuna göre daha belirgin oldu unu saptam fllard r. Ancak gruplar aras nda fonksiyonel de erlendirme ve a r bak m ndan fark bulamam fllard r. PFAS lu hastalarda EMG biofeedback tedavisinin konvansiyonel egzersizlere üstünlük sa lamad sonucuna varm fllard r. Yip ve ark. (37) yapt klar çift kör randomize kontrollü çal flmada PFAS lu 26 hastay ev egzersiz program ve ev egzersiz program + EMG biofeedback grubu olarak ay rm fllar. 0., 4. ve 8. haftalarda yapt klar de erlendirmelerde, ilk haftalarda ev egzersiz program + EMG biofeedback grubunda düzelmenin daha h zl olmas na ra men sonuçta, izokinetik de erlendirme ve a r skorlar nda iki grup aras nda istatistiksel anlaml bir farkl l k gösterememifllerdir. II-Germe Egzersizleri: PFAS lu hastalarda s kl kla iliotibial bant, kuadriseps, hamstring, gastroknemius-soleus kompleksi ve lateral retinakulum yap lar nda gerginlik vard r Hastan n fizik muayesinde saptanan gergin yap lar na 30sn süreli statik germe egzersizleri verilmelidir. Bandy ve ark. germe egzersizlerinin s kl ve süresinin diz EHA üzerine etkisini araflt rd klar çal flmalar nda hamstring germe egzersizlerinde diz EHA n artt ran en etkili optimum sürenin 30 sn oldu unu ve 6 haftal k germe egzersizi program ndan sonra diz hareketlerinde anlaml art fl kaydedildi ini saptam fllard r (38). Worrell ve ark. (39,40) ise hamstring fleksibilitesinin artmas yla hamstring performans n n artt n göstermifllerdir. Tyler ve ark. (41) iliotibial bant ve iliopsoas fleksibilitesinde art fl ile kalça fleksiyon kas gücündeki düzelme kombinasyonunun PFAS lu hastalar n rehabilitasyonunda mükemmel sonuç ile iliflkili oldu unu ortaya koymufllard r.

Romatizma 2008; 23: 18-23 PFAS Rehabilitasyon 21 III-Patellar Bandaj-Breys Kullan m : McConnel taraf ndan tan mlanan patellar bandaj, PFAS lu hastalar n a r s n azaltarak kuadriseps kas rehabilitasyonunu kolaylaflt r r. Hasta bafllang çta bandaj 24 saat kullanabilir. Akut dönemden sonra a r y agreve edebilecek aktiviteleri yaparken uygulamal d r. Powers ve ark. (42) PFAS lu bireyler için en a r l günlük yaflam aktiviteleri olan merdiven inme ve ç kma s ras nda breys kullan m n n patellofemoral eklem stresini azalt p azaltmad n araflt rm fllard r. Breysin, merdiven iner ve ç karken pik stresi azaltmad halde %56 a r y azaltt n rapor etmifllerdir. Araflt rmac lar breysin merdiven iner ve ç karken patellofemoral eklem stresini azaltmamas na ra men a r y azaltt n, kuadriseps kullan m ve eklem reaksiyon gücünün tolerans n artt rarak faydal sonuçlar ortaya ç kard n vurgulam fllard r. Cowan ve ark. (43) patellaya bandaj uygulanmas n n elektromiyografik VMO ve Vastus Lateralis aktivitelelerinin bafllang c üzerine etkilerini incelemifllerdir. Olgular; bandaj uygulanmayan, teröpatik veya plasebo bandaj uygulanan olmak üzere 3 gruba ayr lm flt r. Bir merdiven basama ad m n n konsantrik ve eksantrik fazlar s ras nda VMO ve vastus lateralis aktivitelelerinin bafllang - c n de erlendirmifllerdir. Teröpatik bandaj uygulanan PFAS lu vakalarda merdiven basama ad m s ras nda VMO ve vastus lateralis aktivitelelerinin bafllang ç zamanlar n n de iflti ini saptam fllard r. Plasebo vakalar nda bu etki izlenmemifltir. Sonuç olarak bu veriler PFAS lu insanlarda rehabilitasyona ek olarak patellar bandaj uygulanmas n destekler. Whittingham ve ark. (44) PFAS lu hastay patellar bandaj ve egzersiz grup, plasebo bandaj ve egzersiz grup, egzersiz grup.olarak randomize ay rm fllar. Dört haftal k program sonunda di er gruplarla karfl laflt r ld - nda bandaj uygulanan grupta a r da azalma ve fonksiyonel aç dan daha belirgin düzelme tespit etmifllerdir. Crossley ve ark. (45) çok merkezli-randomize-çiftkör çal flmalar nda 73 PFAS hastay fizik tedavi (patellar bandaj, VMO EMG biofeedback, gluteal kaslar güçlendirme ve yumuflak dokulatar germe egzersizleri ve ev program ) ve plasebo grubu (plasebo bandaj, sham ultrason, plasebo jel) olarak iki gruba ay r p 6 haftal k programa alm fllard r. Alt haftan n sonunda fizik tedavi grubundaki hastalar plasebo grubuna göre a r ve fonksiyonel aç - dan daha fazla düzelme göstermifltir. Bu çal flma 6 haftal k fizik tedavi program n n etkinli ini kan tlamakta fakat yöntemlerin etkinli i hakk nda bilgi vermemektedir. Bandaj ve breys kullan m, rehabilitasyonun yerine geçemez fakat baz hastalar n önemli flekilde konforunu artt r r ve rehabilitasyonun daha efektif olmas n sa lar. IV-Subtalar Eklemde Afl r Pronasyonun Düzeltilmesi: PFAS lu tüm hastalara supinasyon egzersizleri öneren klinisyenler vard r. Bu çal flmalarla iyi sonuçlar al nd gösterilmifltir (46). Afl r pronasyonu düzeltmek amac yla ayak ortezleri önerilmektedir. Ayak ortezleri, 1) alt ekstremite internal rotasyonunu azaltma, 2) Q aç s n azaltma, 3) liotibial bant, patellar tendon, quadriceps tendonundan oluflan yumuflak doku güçlerinin laterale yönelmesini azaltma, 4) patellofemoral temas bask s n azaltma mekanizmalar yla hastalar n a r ve fonksiyonlar üzerinde pozitif etki yaratabilir (47). Johnston ve ark. (48) afl r ayak pronasyonu olan PFAS lu hastalarda ayak ortezinin yaflam kalitesine etkisini incelemifller ve üçüncü ayda patellofemoral a r semptomlar nda düzelme tespit etmifllerdir. Saxena ve ark. (49) semifleksibl ayak ortezinin etkinli ini retrospektif olarak inceledikleri çal flmalar nda, ortez kullan - m yla hastalar n %76.5 inde düzelme ve a r seviyelerinde anlaml azalma gözlemlemifllerdir. Yap sal dizilim bozuklu u olan hastalarda ayak ortezi kullan m ; di er tedavi rejimlerine de erli bir ek olabilir. Günümüzde PFAS tedavisinde ayak ortezi kullan m hakk nda kesin kararlar çizen randomize kontrollü çal flmalar yetersizdir. Yeni çal flmalara gereksinim vard r. V-Hasta E itimi ve zlenmesi: Akut fazda amaç; en k sa sürede a r -inflamasyonu ve patellofemoral eklem yükünü azaltmakt r. Bu amaçla nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar, buz, istirahat verilir. Ev program na kuadriseps izometrik güçlendirme-düz bacak kald rma, kalça adduktörlerini izometrik güçlendirme egzersizleriyle bafllan r. Patellofemoral semptomlar yat fl nca ekstansör mekanizmay güçlendirme egzersizlerine odaklan l r ve artan fleksiyon derecelerinde izometrik VMO kontraksiyonlar yapmalar ö retilir. Bu evrede germe egzersizleri de verilir. Yüzeysel skuat s ras nda a r olmuyorsa önceki egzersizlere ek olarak progresif fonksiyonel aktiviteler eklenir. Bilateral derin skuat ve sonra unilateral derin skuat ve tek bacak üzerinde z plama aktiviteleri verilebilir. Ev egzersiz program n n s kl hastadan hastaya de iflmesine ra men genel kural olarak günde 10 tekrarl 3-4 set uygulanmas tercih edilmelidir. Rehabilitasyonun son bölümü ise daha çok fonksiyonel aktivitelerden oluflur. Kapal ve aç k zincir eksantrik egzersiz programlar fonksiyonel aktivitelere en yak n çal flmalard r. Patellofemoral a r l birçok sporcu serbest yüzme, yüksek seleli kondisyon bisikleti aktivitelerini tolere edebilir fakat aletli step ve step aerobik uygulamalar ndan sak nmal d r. Hastalara di er dize de gereksiz güç vermekten sak nmas için ö üt verilmelidir (örne in bacak bacak üstüne atarak oturmak,uzun süre çömelme) (50). Tedavinin bafllat lmas ndan k sa süre sonra PFAS lu hastalar n ço unda hafif düzelme olmas na ra men çal flmalar n ço unda 6-12 hafta sonra terapinin sonuçlar incelenmektedir. Bu çal flmalar n birkaç 1 y ldan daha uzun sürede tam düzelme oldu unu bildirmektedir. Bu hastalar için kuadriseps gücünün idamesi önemlidir. Bu nedenle hastalara en az 4-6 ay rehabilitasyon deste i almas n n önemi belirtilmelidir (50,51). Sonuç olarak; patellofemoral a r sendromlu her hastan n muayene bulgular na göre özel rehabilitasyon program planlanarak uygulanmal ve izlenmelidir.

22 PFAS Rehabilitasyon Romatizma 2008; 23: 18-23 Kaynaklar 1. Gerbino PG. Adolescent anterior knee pain. Oper Tech Sports Med 2006; 14: 203-211. 2. Fulkerson JP, Arent EA. Anterior knee pain in females. Clin Orthop Relat Res 2000; 372: 69-73. 3. Tria AJ, Palumbo RC, Alicea JA. Conservative care for patellofemoral pain. Orthop Clin North Am 1992; 23: 545-54. 4. Riva SR, Fitzgerald K, Irrgang JJ. Reability of measures of impairments associated with patellofemoral pain syndrome. BMC Musculoskeletal Disorders 2006; 7: 33. 5. Cutbill JW, Ladly KO, Bray RC, et al. Anterior knee pain: a review. Clin J Sports Med. 1997; 7: 40-5. 6. Kannus P, Natri A, Paakla T, Jarvinen M. An outcome study of chronic patellofemoral pain syndrome. Seven year follow up of patients in a randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg 1999; 81: 355-63. 7. Thomee R, Augustsson J, Karksson J. Pateellofemoral pain syndrom : A review of current issues. Sports Med 1999; 28: 245-62. 8. Natri A, Kannus P, Jarvien M. Which factors predict the long-term outcome in chronic patellofemoral pain syndrome? Med Sci Sports Exerc 1998; 30: 1572-77. 9. Fulkerson JP. Diagnosis and treatment of patients with patellofemoral pain. Am Orthop Sports Med 2002; 30: 447-56. 10. Crossley K, Bennell K, Gren S, McConnell J. A systematic review of physical interventions for patellofemoral pain syndrome. Clin J Sports Med 2001; 11: 103-10. 11. Grelsamer RP. Currrent concepts review: patellar malalignmet. J Bone Joint Surg 2000; 82A: 1639-50. 12. Milgrom C, Finestone A, Eldad A, Shlamkovitch N. Patellofemoral pain caused by overactivity: a prospective study of risk factors in infantry recruits. J Bone Joint Surg 1991; 73:1041-43. 13. Basmanjian J. Re-education of vastus medialis: A misconception. Arch Phys Med Rehabil 1970; 51: 245-7. 14. Cesarelli M, Bifulca P, Bracella M. Quadriceps muscles activation in anterior knee pain during izokinetic exercise. Medical Engineering & Physics 1999; 21: 469-78. 15. Callaghan MJ, Oldham JA. The role of quadriceps exercise in the treatment of patellofemoral pain syndrome. Sports Med 1996; 21: 384-91. 16. Witvrouw E, Lysens R, Bellemans J, et al: Intrinsic risk factors for the development of anterior knee pain in an athletic population: a two-year prospective study. Am J Sports Med 2000; 28: 480-89 17. Kannus P, Niittymaki S. Which factors predict outcome in the nonoperative treatment of patellofemoral pain syndrome? Med Sci Sports Exerc 1994; 26: 289-96. 18. Cambell DE, Glenn W. Rehabilitation of knee flexor and kneeextansor muscle strenght in patients with menisectomies, ligamentious repairs and chondromalacia. Phys Ther 982; 62: 10-5. 19. Palmitier RA, Scott SG, Chao EY, Kinetic chain exercises in knee rehabilitation. Sports Med. 1991; 11: 402. 20. Steinkamp LA, Dillingham MF, Markel MD, et al. Biomechanical considerations in patellofemoral joint rehabilitation. Am J Sports Med 1993; 21: 438-44 21. Lieb FJ, Perry J. Quadriceps function: An anatomical and mechanical study using amputated limbs. J Bone Joint Surg 1968; 50A: 1535-48. 22. Bizzini M, Childs JD, Piva SR, et al. Systematic review of the quality of randomized controlled trials for patellofemoral pain syndrome. J Orthop Sports Phys Ther 2003; 33: 4-20 23. Doucette SA, Child DD. The effect of open and closed chain exercise and knee joint position on patellar traching in lateral patellar compression syndrome. J Orthop Sports Phys Ther 1996; 23: 104-10. 24. Witvrouw E, Lysens R, Bellemans J, Pers K, Vanderstraeten G. Open versus closed kinetic chain exercises for patellofemoral pain syndrome. Am J Sports Med; 2000, 28: 687-94. 25. Witvrouw E, Danneels L, Van Tiggelen D. et al. Open versus closed kinetic chain exercises in patellofemoral pain: a 5-year prospective randomized study. Am J Sports Med 2004; 32: 122-30 26. Hanten PW, Schulthies S. Exercise effect on electromyographic activity of the vastus medialis oblique and vastus lateralis muscles. Phys Ther 1990; 70: 561-65. 27. Fredericson M, Cookingham C, Chaudhari A, Dowdell B, Oestreicher N, Sahrmann S. Hip abductor weakness in distance runners with iliotibial band syndrome. Clin J Sports Med 2000;10:169-75. 28. Powers C, Ward S, Fredericson M, Guillet M, Skellock F. Patello femoral kinematics during weight-bearing and nonweight bearing knee extension in persons with lateral subluxation of the patella: a preliminary study. J Orthop Sports Phys Ther 2003; 33: 677-85. 29. Boling MC, Bolgia A, Mattacola CG, Uhl TL, Hosey RG. Outcomes of aweight-bearing rehabilitation program for patients diagnosed with patellofemoral pain syndrome. Arch Phys Med Rehabil 2006; 87: 1428-35. 30. Selseth A, Dayton M, Ingersoll CD, Merrick M. Quadriceps concentric EMG activity is greater than eccentric EMG activity during the lateral step-up exercise. J. Sport Rehabil 2000; 9: 124-34. 31. Alaca R,Y lmaz B, Göktepe AS, Mohur H, Kalyon TA. The efficacy of isokinetic exercise program on functional capacity and pain in patellofemoral pain syndrome. Am J Phys Med Rehabil 2002; 81: 807-13. 32. Beyazova M. Elektromiyografik Biyofeedback Tuna N (ed): Elektroterapi, Nobel T p Kitabevi, stanbul, 2001; 187-94. 33. Krebs DE. Biofeedback in theurapeutic exercise in: Basmajian JV, Wolf Sl (eds): Theurapeutic exercise. Fifth edition. Williams and Wilkins. Baltimore, 1990. 34. Lucca JA, Rechiuti SJ. Effect of electromyographic biofeedback on an isometric strengthing program. Phys Ther 1983; 63: 200-3. 35. Gülbahar S, Akal n E, Özaksoy D ve ark. Patellofemoral uyumsuzluk rehabilitasyonunda emg-biofeedback'in klinik ve radyolojik etkinli inin araflt r lmas. Romatol T b Rehab; 2000; 11: 32-9. 36. Dursun N, Dursun E, Kilic Z. Electromyographic biofeedback-controlled exercise versus conservative care for patellofemoral pain syndrome. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82: 1692-5. 37. Yip SL, Ng GY. Biofeedback supplementation to physiotherapy exercise programme for rehabilitation of patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled pilot study. Clin Rehabil 2006; 20: 1050-7. 38. Bandy WD, Irion JM, Briggler M. The effect of static stretch and dynamic range of motion training on the flexibilitiy of the hamstring muscles. J Orthop Sports Phys Ther 1998; 27: 295-300. 39. Worrell TW, Smith TL, Winegardner J. Effect of hamstring stretching on hamstring muscle performence. J Orthop Sports Phys Ther 1994; 20: 154-9. 40. Heintjes E, Berger MY, Bierma-Zeinstra SMA, Bernsen RM, Verhaar JA, Koes BW. Exercise therapy for patellofemoral pain syndrome (Cochrane Review), in The Cochrane Library (issue 2). Chichester, UK, Wiley, 2004.

Romatizma 2008; 23: 18-23 PFAS Rehabilitasyon 23 41. Tyler TF, Nicholas SJ, Mullanay MJ, McHugh MP. The role of hip muscle function in the treatment of patellofemoral pain syndrome Am J Sport Med 34: 630-636: 2006 42. Powers CM, Ward SR, Chen YJ, Chan LD. Effect of bracing on patellofemoral joint stress while ascending and descending stairs. Clin J Sport Med 2004; 14: 206-14. 43. Cowan SM, Bennell KL Hodges PW. Therapeutic patellar taping changes the timing of vasti muscle activation in people with patellofemoral pain syndrome. Clin J Sport Med. 2002; 12: 339-47. 44. Whittingham M, Palmer S, Macmillan F. Effects of taping on pain andfunction in patellofemoral pain syndr ome: a randomized controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2004; 34: 504 10. 45. Croosley K, Bennell K, Green S, Cowan S, McConnell J. Physical therapy for patellofemoral pain: A randomized double blinded placebo controlled tial. Am J Sport Med 2002; 30: 837. 46. Zappala FG, Taffel CB, Scuderi GR. Rehabilitation of patellofemoral joint disorders. Orthop Clin North Am 1992; 23: 555-66. 47. Gross MT, Foxworth JL. The role of foot orthoses as an intervention for patellofemoral pain Orthop Sports Phys Ther 2003; 33: 661-70. 48. Johnston LB Gross MT Effects of foot orthoses on quality of life for individuals with patellofemoral pain syndrome. J Orthop Sports Phys Ther 2004; 34: 440-8. 49. Saxena A, Haddad J, The effect of foot orthoses on patellofemoral pain syndrome Am J Podiatr Med Assoc 2003; 93: 264-71. 50. Arroll B, Ellis-Pegler E, Edwards A, Sutcliffe G. Patellofemoral pain syndrome: a critical review of the clinical trials on nonoperative therapy. Am J Sports Med 1997; 25: 207-12. 51. Natri A, Kannus P, Jarvinen M. Which factors predict the long-term outcome in chronic patellofemoral pain syndrome? A 7-yr prospective follow-up study. Med Sci Sports Exerc 1998; 30: 1572-7.