FTR 303 Ortopedik Rehabilitasyon

Transkript

1 FTR 303 Ortopedik Rehabilitasyon Patello-Femoral Ağrı Sendromu Ön Diz Ağrısı emin ulaş erdem

2 GİRİŞ Diz ile ilgili patolojiler içinde patellofemoral ağrı, klinikte en sık karşılaşılan ve tedavisi en zor olan sendromlardan birisidir. Literatürde ön diz ağrısı olarak tanımlanan PFS nin, diz ile ilgili problemlerin içinde görülme sıklığı %25 ile %40 arasında değişim göstermektedir. Patellofemoral eklem, patella ve femurdan başka dinamik ve statik yumuşak dokulardan da destek almaktadır. Ağrı genellikle bu destek yapılardan orijin alır ve bu nedenle ön diz ağrısı patellofemoral ağrı yerine kullanılmaktadır.

3 GİRİŞ Patella vücudun en büyük sesamoid kemiği olup, quadriceps kası tendonu içinde yer alır. Diz eklemini dış etkilerden korur ve patellar tendonun moment kolunu artırarak biyomekanik avantaj sağlar. Proksimal üçte ikilik kısmı femur kondilleri ile eklem yaparken, distal üçte birlik apeks ise patellar tendonun yapıştığı patellanın ekstraartiküler kısmını oluşturur. Anteriorda patella ile eklemleşen femoral kondillerin eklem yüzleri distalde birbirinden ayrılır ve posteriorda interkondiler oluk ile devam eder. Patellanın kalınlığı, eklem kıkırdağı hariç 2-3 cm olup, vücuttaki en kalın eklem kıkırdaklarından biridir ve medial eklem yüzünde laterale göre daha kalındır.

4

5 PATELLA Patella, normal diz işlevi için çok önemli bir yapıdır. En önemli fonksiyonu diz ekstansiyonunu fasilite etmesidir. Diz ekstansiyon kuvvetini %50 artırır. Kuadriseps kasının kaldıraç kolunu uzatarak etkinliğini artırır.

6 PATELLA Troklea karşısında, bir temas yüzeyi sağlayarak yük altında fonksiyonel stabiliteyi arttırır. Diz fleksiyondayken femur kondillerini koruyan bir kalkan vazifesini görür. Patella, kuadriseps femoris kasının farklı kuvvetlerini birleştirerek patellar tendona ve oradan da tibiaya iletir. Diğer bir görevi ise, patellar tendon ve kuadriseps femoris kasını sürtünmeden koruyarak ekstansör mekanizmanın yüksek kompresif kuvvetleri tolere etmesine izin verir. Bunu vücuttaki en kalın kıkırdak olan patellanın hiyalin kıkırdağı ile sağlamaktadır

7 PFERK Aktif diz fleksiyonu süresince, artan gerilim kuadriseps femoris kası tarafından sağlanır. Bu gerilim, kuadriseps femoris den patellaya oradan da, patellar tendona aktarılır ve bu baskılayıcı kuvvet, patellofemoral eklem yüzeyini etkiler. Bu kuvvet patellofemoral eklem reaksiyon kuvveti (PFERK) dir. PFERK, kuadriseps femoris ile patellar tendon arasındaki eşit ve zıt gerilim kuvvetidir. PFERK eklem yüzeyine dik olarak etki eder. PFERK sürekli olarak diz fleksiyonu arttıkça artar. PFERK yürürken vücut ağırlığının yarısı, basamak çıkarken ve inerken vücut ağırlığının 3-4 katı, çömelmede vücut ağırlığının 7-8 katı ve sıçramada vücut ağırlığının 20 katıdır

8

9

10 Patellofemoral eklemin stabilitesi kaslar, medial ve lateral retinaküler yapılar, bunların oluşturduğu bağlar ve kemik yapının şekli ile sağlanır. Tam ekstansiyon ile 30 fleksiyon arasında dinamik stab iliteyi vastus medialis oblikus kası (VMO) sağlar. VMO kası, adductor magnus ve longus kaslarının tendinöz kısımlarından başlar ve patellanın superomedial kenarında sonlanır. Normal dizde 1/3 ü patellanın medial kenarının 1/2 aşağı kısmına yapışırken, dizilim bozukluğu olan kişide patellaya ancak ulaşabilir ve lifleri oblik açı yerine vertikal pozisyonda seyreder. Bu durum klinik açıdan çok önemlidir. Çünkü VMO kası patellanın medialdeki tek dinamik kasıdır ve patellanın laterale gitmesini engelleyecek dinamik gücüdür

11 Statik stabiliteyi sağlayan en önemli yapılar, iliotibial bant lateral patellofemoral ligament ve kapsüldür. Lateral retinakulum patellayı, femurun lateraline tibia ve iliotibial banda doğru çekmeye çalışır. Lateral retinakulum yüzeyel ve daha kalın olan derin bölümden oluşur. Yüzeyel olanı kuadriseps femoris uzantılarının arasına karışır, paralel olarak patellanın üzerine doğru uzanır. Lateral retinakulumun derin bölümü ise patellaya direk olarak yapışır ve patellofemoral eklemin primer stabilizatörüdür

12 VMO VMO nun patellayı femoral olukta normal anatomik diziliminde tutar. VMO nun son diz ekstansiyonu sırasında patellanın primer dinamik stabilazatörüdür. Bu açı aynı zamanda patellofemoral ağrının en fazla meydana geldiği açıdır. Ancak yapılan anatomik çalışmada, terminal diz ekstansiyonunun sadece VMO tarafından değil bütün vastuslar tarafından gerçekleştirildiğini ortaya koymuştur.

13 PFAS Patellofemoral ağrı, patellofemoral eklemdeki fiziksel ve biyomekanik değişiklikler sonucu ortaya çıkan retropatellar veya peripatellar ağrı olarak tanımlanır. Patellofemoral ağrı sendromu (PFAS), genç, fiziksel olarak aktif bireyler arasında sıklıkla görülen bir diz problemidir. En sık kadınlarda, atletlerde ve askerlerde ortaya çıkmaktadır. PFAS, tüm muskuloskelatal şikayetlerin yaklaşık %9-10 unu, tüm diz problemlerinin ise %20-40 ını oluşturur. PFAS kadınlarda daha sık görülmektedir. Kadınlarda daha çok görülmesinin nedeni olarak pelvis genişliği, yüksek topuklu ayakkabı giymek veya bacak bacak üzerine atarak oturmak gibi anatomik, postüral ve sosyal faktörler üzerinde durulmaktadır.

14 ETİYOLOJİ Literatüre bakıldığında patellofemoral ağrı sendromunun etyolojisinde aşırı yüklenme (overuse/ overload) ayak medial ark yüksekliğinin azalması ya da artması (pes planus, pes cavus), Q açısı olarak adlandırılan kuadriseps açısının artması patellanın konjenital anomalileri diz ekstansör mekanizmasındaki dizilimin bozulması ekstansör mekanizmanın disfonksiyonu gibi biyomekanik problemler yer almaktadır

15 SEBEPLER Akut travma ligaman yaralanması veya cerrahisi Instabilite aşırı kullanım Immobilizasyon aşırı yüklenme genetik yatkınlık diz veya kalça ekstansör mekanizmasının disfonksiyonu ya da dizilim bozukluğu (femoral internal rotasyon, dizde valgus, tibial rotasyon ve subtalar pronasyon) kuvvet veya fleksibilitede yetersizlik patellanın konjenital anomalileri, uzamış sinovit eklem içine tekrarlayan hematom eklem enfeksiyonu tekrarlayan eklem içi kortikosteroid enjeksiyonları

16 THEATRE SIGN - CINEMA SIGN Hastalar tarafından, semptomlarının özellikle dizler fleksiyonda uzun süreli oturma ( movie-goers ya da cinema sign, sinema belirtisi) Merdiven inme ya da çıkma gibi dizin ekstansiyon aktiviteleri veya çömelme ile ortaya çıktığı ve diz kapağı çevresinde veya altında lokalize olduğu belirtilmektedir

17 Q AÇISI Patellanın dizilim bozukluğunu etkileyen nedenlerden birisi Q açısının artmasıdır. Patellofemoral eklemin ekseni kuadrisepsin Q açısı ile tayin edilir. Bu açı, spina iliaca anterior superior ile patellanın orta noktasını ve bu noktayı tuberositas tibiyaya birleştiren doğrular arasındaki açıdır. Bu açının normal değerleri, erkeklerde 8º -14º (ortalama 10º), kadınlarda ise 11º -20º (ortalama 15º) olup, 20º nin üzerindeki değerler anormal olarak kabul edilir. Kadınlar ve erkekler arasındaki bu fark, PFS nin kadınlarda daha yüksek oranda görülmesine neden olabilir.

18

19

20

21 Q açısı, anterior superior iliak spinadan patellanın orta noktasına kadar çizilen bir çizgiyle, patellanın orta noktasından tibial tüberküle kadar çizilen çizginin arasında kalan açı olarak ölçülür. Büyük Q açısı patellanın daha güçlü laterale çekildiğini gösterir. Bu laterale çekiş gü- cüne karşı koyan kuvvetler, medial retinaculum, VMO ve trokleanın lateral kemik çıkıntısıdır. Normal Q açısı erkeklerde ortalama 8º-12º iken kadınlarda 15º- 18º dir. Artmış Q açısı ile ilişkili biyomekanik faktörler genu valgum, femoral anteversiyon, eksternal tibial torsiyon ve subtalar eklem pronasyonudur.

22

23

24 PATELLAR TİLT AÇISI Patellar tilt açısı, patellanın lateral fasetinden çizilen çizgi ile femur kondillerinden geçen çizgi arasında açıklığı laterale bakan açı vardır. Normal değeri 10 dir.

25 ALT EKSTREMİTE DİZİLİM BOZUKLUĞU Patellofemoral ağrı sendromunu hazırlayan alt ekstremite dizilim bozukluğuna ait faktörler: 1. Birincil yapısal faktörler Patellar displazi, hipoplazi Patella alta, baja 2. İkincil yapısal faktörler Q açısında artma Femoral anteversiyonda artma Eksternal tibial torsiyon Genu valgum Genu rekurvatum Ayağın hiper pronasyonu

26 ALT EKSTREMİTE DİZİLİM BOZUKLUĞU 3-Yapısal olmayan faktörler İliotibial band, gastrokinemius, soleus, hamstringler ve kuadriseps kas kısalıkları Gergin lateral retinaculum Kuadriseps yetersizliği VMO yetersizliği Kas kuvvet dengesizlikleri

27

28 SEMPTOMLAR Ağrı: Diz önü ağrısı sızı şeklinde, künt veya zonklayıcı tarzda olabilir. Ağrı karakteristik olarak merdiven inme-çıkma ve diz 90 derecede bükülü durumda iken özelikle yolculuklarda, sinemada ortaya çıkar. Krepitasyon: Genellikle patellofemoral artritten kaynaklanan kulakla duyulabilen veya yalnızca hasta tarafından hissedilen sürtünme sesidir. Diz önü ağrısı için tipik bir bulgu değildir. Boşalma (Giving Way): Patellofemoral eklemin önemli bir bulgusudur. Kuadriseps kasının zayıflığının da neden olduğu bu bulgu yük altında diz fleksiyonu-ekstansiyonu sırasında ortaya çıkar (merdiven inme,yokuş aşağı inme). Diz instabilitelerinde ve menisküs yırtıklarında da oluşabilir muayene ile ayrımı olasıdır.

29 SEMPTOMLAR Kilitlenme: Dizin ağırlık altında ekstansiyonu sırasında troklear ve patellar sorunlardan kaynaklanan kilitlenme oluşabilir.genellikle geçici olan bu durum menisküs yırtıkları ile karıştırılmamalıdır. Şişlik: Fizik muayenede çok sık rastlanmayan, geçici bir durumdur. Ciddi patellofemoral eksen bozukluklarında, serbest proteoglikan-kıkırdak parçalarının eklem içinde var olduğu kondral patolojilerde, sinovyal hastalıklarda, kanama ve travmada şişlik saptanabilir.

30 KLİNİK TABLO Ağrıya neden olan tek bir faktör yoktur, ağrının artmasına neden olan yedi tane yapı vardır. Bunlar subkondral kemik, sinovyum, retinakulum, deri, kas, sinirler ve infrapatellar fat pad dir. Eklem kartilajında sinir sonlanmaları yer almaz. Diz çevresindeki tüm diğer yapılar ağrı fibrilleri içerir ve ağrının kaynağı olabilir. Artan fiziksel aktivite peripatellar yumuşak doku irritasyonuna neden olur ve ağrı, dizilim bozukluğu ve overuse gibi faktörlerin etkisi ile olusur. Retropatellar agrı subkondral kemikte artan strese baglı olarak olusan kartilaj yaralanmasına işaret eder. Superior ağrı kuadriseps tendinopatisini, inferior ağrı ise patella tendinopatsini veya fat pad irritasyonunu gösterir.

31 KLİNİK TABLO İmmobilizasyonun sonucu olarak ya da alt ekstremite kas yaralanmasına bağlı olarak oluşan kuadriseps kas zayıflığı, klinik genel bir semptomdur. Bununla ilgili bir teori ağrının refleks inhibisyona neden olduğu ve bunun zamanla kas kütlesindeki azalma ile sonuçlandığıdır. PFAS li hastalarda dizde bosalma hissinin nedeni ise kuadrisepsin ayakta durma sırasında agrı inhibisyonuna baglı olarak ani relaksasyonudur.

32 DEĞERLENDİRME Eklem içi patolojilerin belirlenmesinde radyograflar, ön-arka görüntülemede varus, valgus açıları, patella yüksekliği ve tibial tüberkülün yerini değerlendirirler diz fleksiyonunda patellofemoral eklemin ve femoral trokleanın morfolojisi gözlemlenir.

33 TANJANSİYEL PATELLA GRAFİSİ

34 DEĞERLENDİRME Değerlendirme sadece eklem içi patolojileri elimine etmek için değil ayrıca ağrının kaynağının belirlenmesi için çok önemlidir. Kuadriseps atrofisini, ileri derecede kallus formasyonunu, skar ve efüzyonu belirlemeye yardım eder. Gerginlikleri, kuadriseps ve patella tendinopatisini, hipersensitivitenin kaynagını ve ITB deki anormallikleri belirlemede palpasyon yöntemi kullanılır. Palpasyonla bakıldığında lateral patellar faset ağrılı ise, ağrının kaynağı lateral retinakulum, lateral sinovyum ve fat pad ve-veya lateral subkondrol kemik olabilir. Eğer hasta patellar kompresyon testinde ağrılıysa ağrının kaynağı subkondral kemiktir.

35 DEĞERLENDİRME Tedavinin önemli bir parçası patellofemoral biyomekaniğin düzeltilmesi, patellanın femur ve onu çevreleyen yumusak doku ile olan iliskişinin değerlendirilmesidir. Patellanın bütün yönlere olan pasif hareketi değerlendirilmelidir. Ayrıca patellanın femur ile tilt, rotasyon ve kayma yapıp yapmadığı değerlendirilmelidir. Patella, her iki kondile esit uzaklıkta olmalıdır. PFAS hastalarında genelde patella laterale yer değistirmistir. Patellanın medial ve lateral sınırları eşit yükseklikte olmalıdır. PFAS hastalarında genelde derin retinakuller fibrillerin gerginliğine bağlı olarak lateral yükseklik azalmıstır. Buna lateral tilt denir. Patellanın uzun ekseni femurun uzun eksenine paralel olmalıdır.

36 TEDAVİ PFAS, bütün ön ve arka patellar ağrıları kapsayan, spesifik olmayan bir şemsiye terimdir. Genelde konservatif olarak fizyoterapi ile tedavi edilir. Tedavinin amacı patellanın sistemini restore etmektir. Bu, patellanın femoral troklea içinde medial stabilizasyonunu sağlayan VMO kuvvetlendirilmesi, patellar bantlama, pelvik kontrolün geliştirilmesi, lateral yapıların, hamstringlerin ve kalça önü kaslarının gerginliginin giderilmesi prosedürlerini içerir

37 TEDAVİ Problemin dizilim bozukluğu, kas dengesizliği veya overuse kaynaklı olup olmadığına karar vermek için ayrıntılı bir değerlendirme yapmak gerekir. Ağrı ve inflamasyonun kontrolü, aktivite modifikasyonu, buz, NSAID ler ve elektroterapi modeliteleri (ultrason, lazer, elektrik stimulasyonu) ile sağlanmaya çalışılır. Fizyoterapi uygulamalarının özellikle başlarında tedavinin pozitif etkilerini görmek mümkün olmayabilir, gelişim zaman alır. Egzersizlere fiziksel degerlendirmeler sonucu belirlenen ölçümlere göre karar verilir. Ayakkabı kalite ve şekil açısından değerlendirilerek gerekirse ark desteği önerilir. Fiziksel değerlendirme sonrasında gerektiğinde kalça kuvvetlendirme ve ITB, hamstring kaslarını germe tekniklerinin uygulanmasına karar verilir. Hastalar gerekli şekilde bilgilendirilmelidir.

38 TEDAVİ Fizyoterapi programındaki anahtar faktörler ağrı ve inflamasyonun kontrolü Anormal patella pozisyonun giderilmesi Anormal biyomekaniğin düzeltilmesi Diğer tetikleyici faktörlerin kontrol altına alınması VMO ve VL aktivasyon paternlerinin düzeltilmesi Kassal kuvvetin, esnekliğin, propriosepsiyonun ve enduransın geliştirilmesi. Fonksiyonel aktivite düzeyinin yükseltilmesidir.

39 KAS KUVVET REHABİLİTASYONU Patellanın hareketinde önemli bir role sahip olduğu için kuadriseps kasını kuvvetlendirme tedavinin genel bir parçasıdır. VMO, kuadriseps kas grubu içinde en zayıf olanı, en çabuk atrofiye gideni ve en zor rehabilite edilenidir. Patellofemoral patolojilerde birincil tedavi kısa ark kuadriseps kuvvetlendirme egzersizleri ile VMO yu kuvvetlendirmektir. VMO nun selektif kuvvetlendirilmesi PFAS de major faktördür. VMO kuvvetlendirme programının ilk asaması, hastanın kasın mümkün olduğunca izole olarak çalıştırmayı öğrenmesidir. Hastanın egzersizleri yaparken ağrı şikayetinin olmamasına dikkat edilmelidir, aksi halde kas çalısması inhibe olur.

40 KAS KUVVET REHABİLİTASYONU Fizyoterapi programı genellikle ilerleyici dirençli kuadriseps ve hamstring egzersizleri ile dereceli olarak artan bir programı içerir. VMO kuvvetlendirilmesi için standart açık kinetik zincir ve izokinetik kuadriseps egzersizlerinin yanı sıra, kas eğitiminde patellar uygunluğu gelistirmek için kapalı kinetik zincir egzersizlerinin kullanılması önerilir. Hastanın aşırı ağrı şikayeti varsa egzersizlere diz 90 derece fleksiyonda ve ayaklar yerde iken oturma pozisyonunda başlanmalıdır. VMO aktivasyonunu arttırmak için ayakta izometrik adduksiyon egzersizi yapılması önerilir. Yaralanmayı arttırmamak için egzersizler az sayıda ve gün içine yayılarak yapılmalıdır.

41

42 ESNEKLİK EĞİTİMİ Lateral yapıların gerginliginin azaltılması için germe egzersizleri yapılmalıdır. Kuadriseps, hamstring ve kalça kaslarını germek de ITB yi germek kadar önemlidir. ITB ve hamstringlerdeki gerginliği azaltmak için masaj, yumuşak dokudaki bölgesel kalınlaşmaların giderilmesi için ise transfers friksiyon ve transfers kaydırma uygulanabilir. Patellanın mobilitesi azalmıssa patellar mobilizasyon teknikleri kullanılmalıdır.

43 BANTLAMA Bantlama, patellanın konum bozukluğunda yaygın olarak kullanılan basit ve güvenli bir tedavi metodu olarak bilinmektedir. Bantlama, etki mekanizması kesin olarak bilinmemekle beraber ağrıyı azaltmaktadır. Bantlamanın semptomatik bireylerde ağrıyı %50 oranında azalttığı, merdiven çıkıp inmede, VMO nun aktivasyon süresini kısalttığı görülmüştür.

44 YARDIMCI CİHAZLAR Patellar ortezleme, eklem reaksiyon kuvvetlerini daha geniş bir alana dağıtır ve ekleme binen yükü azaltır. Yine medial kaydırmayı korumak ortezleme ile mümkündür. Her ne kadar ortezler, tilt ve rotasyonu düzeltmekte yetersiz kalsa ve bantlama kadar spesifik olmasa da subluksasyon ve dislokasyonun önlenmesinde ve banta alerjik reaksiyon gösteren hastalarda önemli bir role sahiptir. Tipik olarak diz ortezleri, C şeklindendir ve patellanın laterale deviasyonuna izin vermezler. Ark destekleri ve ortezler, alt ekstremite yakınmalarını azaltmakta faydalıdır. Ortezler, alt ekstermite rotasyonunu kontrol altına alarak Q Açısı nı azaltır

45

46 AKTİVİTE MODİFİKASYONU Egzersiz programının yanı sıra, hastaya günlük yasam aktiviteleri ile ilgili önerilerde bulunmak, alevlenmelerin önlenmesi ve ağrının azaltılmasına yardımcı olması açısından fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamalarının etkinliğini artıran önemli bir ayrıntıdır. PFAS li hastalar fiziksel aktivitelerini tamamen bırakmak yerine bu aktiviteleri modifiye etmeleri konusunda bilgilendirilmelidir

47 CERRAHİ MÜDAHALE PFAS de uygulanan operasyonlar lateral gevşetme Proksimal düzeltme distal düzeltme tibial tüberkülün elevasyonu anteromedail tibial tüberkül transferi ve elevasyonu eklem kartilaj prosedürleri Parçalama prosedürleripatellektomi işlemlerinden birini veya birkaçını içerebilir