SAKRAL NÖROMODÜLASYON Dr. Ali Ergen Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı
Refrakter Aşırı Aktif Mesane Alternatif tedavilerin uygun zamanda kullanılması için RAAM nin daha spesifik olarak tanımlanmasına ihtiyaç vardır. Veronique Phe et al., Neurol Urodyn 2015, 34(2):11
Üçüncü Adım Ne Olmalı? Botulinum Toksini x SNM
SNM Botox Nasıl Çalışır? Fonksiyonu restore eder Fonksiyonu baskılar Reversibilite Evet??? Başarısızlık Nörotoksin SNM Kalıcılık +/pil değişimi 6-9 ay FDA kabulü + + Prosedür Çok iyi tanımlanmıştır Değişken Komplikasyon Tedavi edilebilir TAK/ ÜE Maliyet??????
Hangisi 3. (4.) adım olmalı? Hasta karakteristikleri Beklentileri Etkinlik, yan etkiler, komplikasyonlar Deneyim/ekonomi, geri ödeme
Late Breaking News,AUA,2016,San Diego,1135 Cindy Amundsen et al. ROSETTA çalışması Refraktör üriner urgency inkontinansta semptom kontrolü botulinum toksininde (200 U) 6. ay değerlendirmesinde daha iyi (Geçici TAK ve üriner enfeksiyon daha fazla olmasına rağmen)
Nörostimülasyon; santral ya da periferal sisteme elektriksel uyarı verilmesi Nöromodülasyon; elektriksel uyarımın hedef organda etkisi
1890, Robert Ultzmann, mesane, vajen, üretra ve rektuma kateter yerleştirerek elektriksel uyarı ile işeme disfonksiyonunu 1898, L. Frankl-Hochwarth ve Otto Zucherkandl, lokal elektroterapi ile mesanenin sinirsel hastalığı nı 1970 lerde Tanagho ve Schmidt, spinal kord hasarına bağlı arefleksik mesanede bladder pacemaker 1997 FDA onayı Sıkışma inkontinası 1999 - FDA onayı Obstrüksiyona bağlı olmayan üriner retansiyon ve sıkışma-sıklık
Etki mekanizması Etki mekanizması tam olarak bilinmiyor Sakral sinirler üzerinden mesane, sfinkter ve pelvik tabanı etkileyen nöral reflekslerin modülasyonunu sağladığı Bemelmans, Mundy et al. Eur Urol, 1999
Etki mekanizması 2 ana teori Çizgili üretral sfinktere giden efferent sinir liflerinin aktivasyonu ile detrüsörün refleks olarak gevşemesidir. Afferent liflerin selektif aktivasyonunun spinal ve supraspinal seviyelerde oluşturduğu inhibisyondur.
Etki mekanizması İstemli işemede herhangi bir bozukluk görülmez Nöromodülasyonun supraspinal olarak kontrol edilen istemli işeme üzerine etkisi yoktur.
sakral nöromodülasyon uygulanması S3 e dişli elektrod yerleştirilmesi
3 ila 4 haftalık test periyodunda semptomlarında %50 den fazla iyileşem görülenlerde kalıcı pilin yerleştirilmesi
Başarıyı öngören faktörler Ürodinamik parameterelerin de bu konuda faydası yok South, Romero et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2007 55 yaş üzerinde olmak ve üçten fazla kronik hastalığı olanlar Amundsen, Romero et al. Urology, 2005
Başarıyı öngören faktörler Obstrüksiyona bağlı olmayan üriner retansiyonda işlem öncesi bir miktar idrar yapanlarda hiç idrar yapamayanlara göre daha iyi cevap elde edilmiştir (%67 e, %18, p:0,02) Goh and Diokno, J Urol, 2007 Cinsiyet, hasta yaşı, öykü özellikleri veya tanının SNM de başarıyı öngörme de faydası yok Koldewijn, Rosier et al. J Urol, 1994
Kontraendikasyonlar Test basamağında yeterli cevap vermeyenler Mental kapasitesi yeterli olmayan, kompliansı düşük hastalar Potansiyel ürolojik kontraendikasyonlar BPH Üretral darlık Kanser Mesanede yapısal anomalisi olanlar Diathermi kullanımı Sakrumda kemik anomalisi olanlar İnfeksiyon
KOMPLİKASYONLAR n Takip (ay) % Komplikasyon Hassouna 2000 219 12 15,3 9 8,4 6,1 5,5 5,4 3 1,7 1,6 1 0,6 0,5 0,5 0,5 9,5 33,3 Schmidt 1999 157 6-36 15,9 19,1 7 5,7 32,5 İmplant yerinde ağrı Yeni ağrı Led migrasyonu Enfeksiyon Geçici elektrik şoku Led yerinde ağrı Barsak fonksiyonlarında değişiklik Teknik problemler Alet arızası Adet değişiklikleri İşeme fonksiyonlarında değişiklik Cilt irritasyonları Sinir yaralanması Alet rejeksiyonu Diğer Cerrahi revizyon İmplant yerinde ağrı Led yerinde ağrı Led migrasyonu Enfeksiyon Cerrahi revizyon
KOMPLİKASYONLAR Toplam 161 hasta 26 revizyon (%16,1) 17 klinik yanıtta azalma (%10,5) 4 implant yerinde ağrı (%2,5) 4 implant yerinden drenaj (%2,5) 1 led migrasyonu (%0,6) 17 eksplantasyon (%10,5) 8 enfensiyon (%5) 9 klinik cevabın kaybolması (%5,6) Hijaz A, et al. Urology 2006
Test evresi için neredeyse önemli hiçbir komplikasyon yok Kessler TM, et al. Sacral neuromodulation for neurogenic lower urinary tract dysfunction: systematic review and meta-analysis. Eur Urol. 2010 Dec;58(6):865-74.
Kalıcı jeneratör yerleştirilmesi sonrası komplikasyon oranı %24 Kessler TM, et al. Sacral neuromodulation for neurogenic lower urinary tract dysfunction: systematic review and meta-analysis. Eur Urol. 2010 Dec;58(6):865-74.
Kessler TM, et al. Sacral neuromodulation for neurogenic lower urinary tract dysfunction: systematic review and meta-analysis. Eur Urol. 2010 Dec;58(6):865-74.
Sonuç SNM konservatif tedavi seçeneklerine yanıtsız alt üriner sistem hastalıklarının tedavisinde önemli bir yere sahiptir. SNM uygulanma alanları giderek genişlemektedir. Refrakter AAM tedavisinde mükemmel bir seçenektir.
Sonuç Yeni gelişmelerle işlem basit ve güvenli bir hale getirilmiş ve başarı oranları yükseltilmiştir ve cerrahi öncesi hastalara önerilebilecek önemli bir alternatif haline gelmiştir. Her ne kadar revizyon oranları 2000 lerden sonra düşse de bu durum hastalarla paylaşılmalıdır.