KOMPLİKE YUMUŞAK DOKU ENFEKSİYONLARI DR. SELMA BEZİRGAN
KDYDE Deri ve yumuşak doku infeksiyonları sık karşılaşılan infeksiyonlardır. "Centers for Disease Control and Prevention (CDC)"ın 2004..562.000 2006.. 554.000 hasta bu tanıyla yatırılmış, Ortalama 4.7-4.5/ gün hastanede takip edilmiştir.
KDYDE Türkiye'de Temel Sağlık Hizmetleri 2004-2005 yıllığı verilerine göre deri ve yumuşak doku infeksiyonu tanısıyla 35.551 kişi Sağlık Bakanlığı Sağlık İstatistikleri 2010 yıllığı verilerine göre %2.1 hasta deri ve deri altı doku hastalıkları tanısıyla taburcu edilmiştir Türkiye Temel Sağlık 2004-2005 Yıllığı. 25 Mart 2012 Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2010. 25 Mart 2012
KDYDE Yumuşak Doku ve cilt enfeksiyonları nedeniyle 2000 ile 2004 yılları arasında hastaneye başvuru sayısı %29 artmış durumda. Kullanılan pek çok antibiyotiğe direnç geliştiği bildirilmekte.
KDYDE 1993 ile 2005 yılları arasında deri ve yumuşak doku enfeksiyonu nedeniyle acile başvuru sayısı yıllık 1,3 milyondan 3,4 milyona ulaşmış durumda.
Avrupa Antimikrobiyal Direnç Sürveyans Sistemi 2007 veritabanına göre sağlık ilişkili yumuşak doku infeksiyonlarının %30.7'sinde MRSA tespit edilmiştir. European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS). Surveillance of healthcare-associated infections in Europe 2007. 25 March 2012
SINIFLANDIRMA KOMPLİKE OLMAYAN; tekli antibiyotik tedavisine veya basit drenaja yanıt veren enfeksiyonlar KOMPLİKE OLAN; derin dokulara yayılım gösteren, cerrahi girişim gerektiren ve/veya komplike edici altta yatan hastalığı bulunanlarda gelişen enfeksiyonlar
Komplike yumuşak doku infeksiyonları ; Cerrahi drenaj ve debridman gerektirecek ve en az iki sistemik bulgunun (ateş/hipotermi, taşikardi, takipne, lökositoz/lökopeni) eşlik ettiği infeksiyonlar olarak tanımlanır. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Everett ED, Dellinger P, Goldstein EJ, et al Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for t he diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005;41: 1373-406.
Orta; sistemik enfeksiyon belirtileri ile beraber Şiddetli; Sistemik enfeksiyon belirtileri Oral tedavi ile başarısızlık Ateş 38 derecenin üstünde Taşikardi ( 90 üstü) Takipne ( 24/ dak üstünde Beyaz küre 12 binin üzeri yada 400ün altı
KOMPLİKE OLMAYAN İNFEKSİYONLAR YÜZEYEL; impedigo, ektima DERİN; erizipel, selülit KIL FOLİKÜLÜ İLE İLİŞKİLİ; folikülit, fronkül APSE; karbonkül veya diğer kütanöz apseler
KOMPLİKE OLAN ENFEKSİYONLAR Genellikle subkutan dokunun tutulumu, cerrahi girişim gereksinimi, eşlik eden hastalık varlığında yumuşak doku enfeksiyonları komplike kabul edilirler.
KOMPLİKE OLAN İNFEKSİYONLAR DERİ HASTALIKLARINA İKİNCİL GELİŞENLER AKUT İNFEKSİYONLAR *Travmatik *ısırık ile ilişkili *postoperatif KRONİK İNFEKSİYONLAR *Diyabetik ayak infeksiyonları *Venöz staz ülserine ikincil infeksiyonlar *Bası yarasına ikincil infeksiyonlar PERİANAL SELÜLİT +/- APSE DiNubile MJ, Lipsky BA. JAC 2004; 53 (Suppl 2): ii37 ii 50
KOMPLİKE OLAN İNFEKSİYONLAR NEKROTİZAN FASİİT *Polimikrobik fasiit (Tip I) - fournier gangreni - fasiit ve miyonekroz ile seyreden sinerjistik nekrotizan selülit * Streptokokal gangren (Tip II) *V. Vulnificus ve diğer vibrio türleri ile ilişkili fasiit MİYONEKROZ * Krepitan miyonekroz - klostridiyal miyonekroz travmatik gazlı gangren travmatik olmayan gazlı gangren * Fasiit ve miyonekroz ile seyreden sinerjistik nekrotizan selülit * Krepitan olmayan miyonekroz - miyonekroz ile seyreden streptokokal gangren DiNubile MJ, Lipsky BA. JAC 2004; 53 (Suppl 2): ii37 ii 50
ISIRIK İLE İLİŞKİLİ ENFEKSİYONLAR ISIRIK NEDENLERİ *Köpek % 90 * kedi % 5 * insan % 3 *kemirici % 2 Genelde komplike enfeksiyonlar oluşuyor. Derin doku, tendon, eklem ve kemik etkilenebilir. Goldstein EJC, et al. JAC 2001; 48:641-51
ISIRIK İLE İLİŞKİLİ ENFEKSİYONLAR Pasteurella spp köpek ısırıklarında % 50 kedi ısırıklarında % 75 Stafilokok ve streptokok oranı % 40 Bacteroides spp, Fusobacteria, Porphyromonas spp, Prevotella heparinolytica, Propionibacteria ve peptostreptokoklar sık izole edilen anaeroblar. Goldstein EJC, et al. JAC 2001; 48:641-51
Sağlık bakanlığı verilerine göre şüpheli hayvan ısırığı olguları 1990 yılında 91292 2005 yılında 152317 yara bakımı, tetanoz ve kuduz proflaksisi
Antibiyotik proflaksisi Bağışıklığı baskılanmış Asplenik İleri karaciğer hastalığı olanlarda Isırık bölgesinde ciddi ödemi olan Orta ve ciddi yaralanması olan hastalarda El ve yüz yaralanmalarında Periost ve eklem kapsülünün etkilendiği yaralanmalarda 3-5 gün önerilmektedir.
ISIRIK İLE İLİŞKİLİ ENFEKSİYONLAR Yüz yaralanmaları hariç diğer yaralanmalarda primer yara kapatılması önerilmemekte. Bol su ile irigasyon, dikkatli şekilde debridman ve proflaktik antibiyotik kullanımı önerilmekte.
Hayvan Temasını Takiben Oluşan Enfeksiyonlar Şarbon Kedi tırmığı hastalığı Erizipeloid Ruam Bubonik veba Tularemi
NEKROTİZAN ENFEKSİYONLAR Sıklıkla derin ve yıkıcıdır Fatal olabilir. Monomikrobik (Streptokok, stafilokok) Polimikrobik (aerob ve anaerob karışık)
NEKROTİZAN ENFEKSİYONLAR Ciddi kalıcı ağrı Büller (fasia ve kas dokusunda kan damarlarında tıkanmaya bağlı) Deri nekrozu ve ekimoz Yumuşak dokuda palpasyonla veya görüntüleme ile tespit edilen gaz
NEKROTİZAN ENFEKSİYONLAR Eritem boyunca eşlik eden ödem Kutanöz anestezi Sistemik toksisite belirtileri (ateş, deliryum, renal yetmezlik vb.) Antibiyotik tedavisine rağmen hızlı yayılım
NEKROTİZAN FASİYİT Eritem ve diğer deri değişiklikleri gibi yüzeyel infeksiyon şeklinde başlar. Başlangıç görünümü selülit olabilir. %20 hastada deride gözlenen bir lezyon yoktur. Yayılımla sistemik toksisite ve yüksek ateş ortaya çıkar. Şiddetli ağrı ilk klinik belirti olabilir.
NEKROTİZAN FASİYİT Hastalar dezoryante ve letarjiktir. Subkutan dokuda gelişen tahta sertliği ayırt edici özelliğidir. Sıklıkla ekstremiteden proksimale yayılan eritem Çoğu ekstremitelerde (2/3 olguda alt) Eğer yara künt bir prob ile palpe edilirse yüzeyel fasiyal planlar kolayca birbirinden ayrılır.
NEKROTİZAN FASİYİT Monomikrobik form: S. pyogenes, S. aureus, V. vulnificus, A. hydrophila, anaerobik streptokoklar Polimikrobiyal (aerop anaerop)
NEKROTİZAN FASİYİT Altta yatan hastalık (diyabet, aterosklerotik damar hast, venöz yetmezlik). Hipotansiyon ve organ yetmezliği olanlarda %50-70 e yakın mortalite
Travma, cerrahi ile ilişkili olabilir. Küçük bir sıyrık, böcek ısırması, uyuşturucu enjeksiyonunda sonra
Polimikrobiyal enfeksiyon Perianal apse, karın travması, bağırsakları içeren cerrahi işlem Dekübit ülseri IV ilaç bağımlılığında enjeksiyon alanları Bartholin apsesi, epizyotominin enfekte olması, vulvovajınal enfeksiyonlar
NEKROTİZAN FASİYİT Erken tanı ile hayatta kalma şansı artar. Başlangıçta yüzeyel deri ve kas dokuları korunduğu için erken tanı güçleşebilir. Fasiit başta belirgin olmayabilir. Selülite benzeyebilir.
NEKROTİZAN FASİYİTİ DÜŞÜNDÜREN BULGULAR Sistemik toksisite belirtileri, mental durum değişikliği Eritem, ödem Krepitasyon Büllöz lezyonlar
NEKROTİZAN FASİYİTİ DÜŞÜNDÜREN Cilt nekrozu, ekimoz BULGULAR Başlangıçtaki antibiyotik tedavisine cevap alınamaması Klinik ile orantısız ağrı Subkütan dokuların tahta sertliği hissi
Cerrahi incelemede destekleyici operatif bulguların olması Normalde alt ve üst tabakalara sıkıca yapışık olan fasiyanın kolayca sıyrılabilmesi Diseksiyon sırasında fasiyanın kanamaması, Şişmiş, mat, gri görünüm
NEKROTİZAN FASİYİT Derin dokudan iğne aspirasyonu, fasiyal biyopsi materyalinden yapılan gram boyama, kültür, kan kültürü X-ray.gaz Bt derin fasya kalınlaşması,yumuşak doku ve fasyada sıvı, gaz varlığı Usg..derin fasiyanın kalınlaşması,fasiya tabakasında sıvı koleksiyonu MR derin fasiyal tutulum
NEKROTİZAN FASİYİT LABORATUVAR RİSK GÖSTERGE SKORU ( LRINEC)
Six different variables included in the laboratory risk indicator for necrotizing fasciitis (LRINEC) score to help discriminate between necrotizing and nonnecrotizing soft-tissue infections. Ellie J. C. Goldstein et al. Clin Infect Dis. 2007;44:705-710 2007 by the Infectious Diseases Society of America
Bu skorlama sistemi ile biyokimyasal testler risk belirteçleri olarak kullanılır, hızlı tanı yapılabilir. Altı ve üzeri olası tanı, sekiz ve üzeri yüksek olasılıklı NF
TEDAVİ Cerrahi yaklaşım primer tedavidir. Erken debridman ve/veya fasiyotomi çok önemli. Antibiytik tedavisi geniş olarak hemen başlanmalı. 24-36 saat sonra cerrahi ekip tarafından tekrar değerlendirilmelidir. Yaşamı kurtarmak için amputasyon gerekebilir.
TEDAVİ Ampirik antibiyotik tedavisi geniş olmalıdır. Antibiyotik tedavisi gram pozitif, negatif ve anaerobları kapsayacak şekilde
TEDAVİ Vankomisin, linezolid yada daptomisinle kombınasyon Piperasilin tazobactam Karbapenem Seftriakson + metronidazol Florokinalon + metronidazol Etyolojik ajan belirlendikten sonra antibiyotik tedavisi modifiye edilir.
Grup A streptokoklara bağlı NF yada streptokokal toksik şok tablosunda en iyi tercih klindamisin ve penisilin kombinasyonudur.
FOURNİER GANGRENİ Genital bölgede ve perinede aerobik ve anaerobik bakterilere bağlı nekrotizan fasiit Ortalama yaş 50-60 Hastaların % 80 inde altta yatan hastalık var. (kontrolsüz diyabet) Temiz dokuya kadar agresif cerrahi debridman
PİYOMİYOZİT Kas grupları arasında püy varlığı S.aureus en sık etken Grup A streptokok, S.pneumoniae veya GNEB Kan kültürü olguların %5-30 unda pozitif Sıcak iklim (tropikal piyomiyozit) HIV ve diyabetik hastalarda sık
PİYOMİYOZİT Sıklıkla ekstremitede tekli kas gruplarında lokalize ağrı, kas spazmı, ateş Psoas veya gövde kasları da tutulabilir. Palpasyonla ele gelmez Tutulan alanda tahta hissi, ağrı ve hassasiyet İlerlemiş olgularda apseler görülür.
PİYOMİYOZİT S.aureusa bağlı birden fazla odakta piyomiyozit görülebilir. Travma, kasların aşırı kullanımından sonra görülebilir. Kreatinin kinaz düzeyleri genelde normaldir.
tanı MR Önerilir BT Usg İleri vakalarda apse klinik olarak belirginleşir.
Tedavi Uygun antibiyotik, geniş cerrahi eksizyon ve drenaj Abse ve kan kültürleri yapılmalıdır.
Pürülan materyale erken drenaj yapılmalıdır. Persistan bakteriyemi varsa kalıcı enfeksiyon odaklarını belirlemek için görüntüleme tekrarı
PİYOMİYOZİT Vanko başlangıç tedavisinde tavsiye edilir. MRSA etkili diğer ajanlar (örneğin, linezolid, daptomisin, Telavancin veya ceftaroline, duyarlı izolatlar için klindamisin) Bağışıklığı baskılanmış hastada, açık kas travması varsa gram negatiflere etkili antibiyotikler eklenmelidir. Sefazolin ve antistafilokokal penisilinler MSSA tedavisinde
Antibiyotikler başlangıçta IV Endokardit, matastatik apse odağı yoksa oral tedaviye geçilebilir.
Klostridiyal Gazlı Gangren ve Myonekroz Clostridium perfringens %80-95 Clostridium novyi Clostridium histolyticum Clostridium septicum
GAZLI GANGREN Clostridium perfringens travma ile ilişkili gazlı gangrenin en sık nedenidir C. perfringens ve C.novyi enfeksiyonları eroin bağımlılarında intrakutan enjeksiyona sekonder Nontravmatik gazlı gangren olgularında etken genellikle Clostridium septicum. Mide barsak kanseri, nötropeni olanlarda
GAZLI GANGREN Yaralanma yerinde 24 saat içinde başlayan, giderek artan şiddetli ağrı Cilt başlangıçta soluk, sonra bronz, morkırmızı Gergin, hassas Bül Krepitasyon
GAZLI GANGREN Sistemik toksisite (taşikardi, ateş, terleme) Şok, çoklu organ yetmezliği En önemli bulgu subkutan doku ve fasial alanların operasyondaki görünümü Operasyonda kasın kasılmadığı, bıçak değen yerlerin kanamadığı, kas dokusunun dağıldığı görülür.
GAZLI GANGREN Acil cerrahi debridman Yoğun bakım Destek tedavisi C.perfringens suşları % 5 klindamisin direnci Penisilin + klindamisin Hiperbarik oksijen tedavisinin değeri tartışmalı