Köpek ve Kedilerde Malunion Olguları Dokt. Öğr. Kıvanç İNAN Prof. Dr. Kemal YANIK T.C. ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ VETERİNER FAKÜLTESİ CERRAHİ ANABİLİM DALI
TANIM Kırılan herhangi bir kemiğin anatomik olmayan pozisyonda iyileşmiş veya iyileşmekte olması FENA veya KUSURLU KAYNAMA
KALLUS KOMPLİKASYONU KOZMETİK ve FONKSİYONEL
Malunionların başlıca nedenleri Kırıkların uygun şekilde sağaltılmaması Humerus, Radius-Ulna, Femur, Tibia Pelvis, Mandibula.
Kırığın uygun olmayan konservatif veya kapalı redüksiyonla sağaltılmaya çalışılması Sağaltım yapılırken redüksiyon sırasında fragmentlerin yakınlaştırılamaması ve immobilizasyondaki yetersizlikler.
Postoperatif dönemde implant hasar ve gevşemeleri. Kullanılan malzeme ve uygulamaya bağlı Sağaltım sonrası aşırı kilo artışına bağlı Bakım açısından hasta sahiplerinin ihmaline bağlı İmplantların erken uzaklaştırılması
Malunionların Sınıflandırılması 1.Üst-üste gelme: Fragmentlerin kas kontraksiyonları ile birbiri üzerine gelerek kaynaması. Aksiyal doğrultu korunur. Kemiklerde kısalma mevcut.
2. Açılı Kötü Kaynama (Angulasyon): Fragmentlerin uç uca fakat distal fragmentin bir yöne doğru açılanarak kaynaması. Aksiyal doğrultuda bozulma. Açılanmanın şiddetine göre kemikte kısalma.
Valgus distal fragmentin laterale açılanması
Varus distal fragmentin mediale açılanması
Antecurvatum distal fragmentin kaudale açılanması
Recurvatum distal fragmentin kraniyele açılanması
3. Rotasyon: Fragmentlerin uç uca fakat distal fragmentin bir yöne torsiyonu sonrası şekillenir. İnternal veya Eksternal
4. Köprülü Kaynama: (synostose) Komşu iki kemiğin eş zamanlı kırıklarında ortak hematom konsolidasyonu sonucu oluşur.
5. İntra-artiküler: Eklem içi kırıklarda artiküler yüzeyde malformasyonların şekillenmesi
6. Translasyon: Fragmentler uç uca fakat distal fragmentin proksimale göre bir yöne doğru paralelliğini bozmadan kayarak kaynaması Aksiyal doğrultu bozulmaz Kemikte kısalık oluşmaz
Unutulmamalıdır ki... DEFORMİTELERDEN YALNIZ BİRİNE VEYA BİRKAÇININ BİR ARAYA GELMESİYLE OLUŞAN KOMPLEKS BİR KARAKTERE SAHİP OLABİLİR!
Malunion olgularında deformitenin çeşidine göre farklı sonuçlar ve buna bağlı farklı patolojiler oluşmaktadır.
MALUNİONLARIN KLİNİK SONUÇLARI Fonksiyonel Deformitenin etkisi hafif İşlev kaybı yok veya rahatsızlık vermeyecek kadar az Estetik kusur olarak önem taşır
Non-fonksiyonel İşlev kaybı var ve ciddi boyutlarda Deformite etkisi şiddetli Estetik kusur ikinci planda
Aksiyal doğrultunun bozulduğu buna bağlı eklem yüzeylerinin paralelliklerini yitirdiği olgularda; İlgili eklemlerde anormal basınç Eklem yüzeyleri, eklem kapsülü ve ligamentler üzerinde anormal stres
Dejeneratif Artiritis Osteoartiritis Periartiküler fibrozis
Kemik boyunun kısaldığı ve / veya şiddetli açılanmaların görüldüğü olgularda; İlgili kaslarda ve destekleyici dokularda esneme, uzama ya da kontraksiyon, atrofi
Femurun proksimalinde valgus deformiteleri ve anteversiyonlar Kalça Displazisi benzeri değişiklikler. Femur gövdesinde torsiyonel veya anguler deformiteler Patella Luksasyonu
Pelvis in malunionlarında pelvik kanalın daralması Kronik Konstipasyon Mandibula nın malunionlarında Diş Yapısında Bozulmalar ve Çiğneme Zayıflığı
!!! Deformitenin şiddeti fonksiyon kaybıyla doğrudan ilişkili değildir Fonksiyon kaybı için deformitenin her zaman çok şiddetli olması gerekmemektedir. Deformitenin düzlemi, kemiğin aksiyel çizgisinin değiştiği olgularda, adaptasyonu ve fonksiyonu yakından etkiler
TANI Tanı kolaydır Kesin bir karardan önce dikkatli bir; Anamnez Genel Muayene Fiziki Muayene Ortopedik ve Nörolojik muayene Yardımcı muayene yöntemleri Radyolojik Muayene Laboratuvar Muayeneleri rutin hematolojik muayene, biyokimyasal testler, histopalojik muayene, bakteriyolojik ve paraziter...
FİZİKİ MUAYENE Bölgenin konformasyonu.(kemik ve çevresindeki yumuşak dokular) Deformiteye yakın eklemlerin stabilitesi ve hareket dereceleri. DİKKATLİ İNSPEKSİYON VE PALPASYON
FİZİKİ MUAYENE Deformiteye yakın eklemlerde fizyolojik olmayan varus valgus yüklenmeleri Enfeksiyon Simetriği ile karşılaştırılma
RADYOGRAFİK MUAYENE Ekstremitelerde; cranio-caudal ve medio-lateral, Pelviste; ventro-dorsal ve latero-lateral Mandibulada; dorso-ventral, latero-lateral ve intraoral Gerekli hallerde; oblik pozisyonda Tek taraflı deformitelerde, simetriği olan normal kemiğin de radyografisi alınmalıdır.
SAĞALTIM Fonksiyonel malunionlar sağaltıma ihtiyaç duymazlar istisnalar...!!! Non-fonksiyonel malunionlar uygun sağaltım yöntemi kısa süre
Malunionlarda sağaltımın başlıca amaçları; Deforme bacağa normal işlevinin yeniden kazandırılması Komşu eklemleri etkisi altında bulunduran anormal basınçların kaldırılması Kabul edilmeyen kozmetik görünümün düzeltilmesi
HEDEF Kemiğin anatomik şeklini yeniden inşa etmek
Büyüme çağındaki genç hastalarda Orta dereceli varus veya valgus açılanması KONSERVATİF SAĞALTIM
Kırık iyileşmesi tam değil Malunion belirgin sabit bandaj eksternal fiksatör KAPALI REDÜKSİYON
İnternal Fiksasyon AÇIK REDÜKSİYON
Kırık iyileşmesi tam Osseöz kallus şekillenmiş OSTEOTOMİ
Başarılı bir sağaltım için; Müdahale zamanında yapılmalı Osteotomi tekniği iyileşme için uygun olmalı Sonuca asgari operasyonla ulaşılmalı
OSTEOTOMİ
Osteotomi uygulamasının endike olduğu özel durumlar; Eşli kemiklerin gelişmesi sırasında oluşan varyasyonlar Epifizyodezis Malunion veya gelişme bozukluğuna bağlı oluşan diyafizer angulasyonlar Torsiyonal deformiteler Ekstremiteler arası uzunluk farklılıkları Normal morfolojik yapıdaki kemiklerle ilgili hastalıklar
Osteotomi yöntemi seçilirken göz önünde bulundurulması gereken 2 önemli nokta; 1. Operatif uygulama minimal seviyede tutulmalıdır. 2. Stabil bir fiksasyona olanak sağlamalıdır.
PREOPERATİF DÖNEM Operasyon için gerekli tüm enstrüman ve ortopedik ekipmanın mevcut olduğundan emin olunmalıdır.
Hasta yapılacak operasyona göre en uygun biçimde pozisyonlandırılmalıdır Osteotomi sonrası otojen kemik grefi gerekecekse gref alanı önceden hazırlanmalıdır.
OSTEOTOMİ TEKNİKLERİ 1. Transversal: Rotasyonel deformiteler Kompresyon plakları K-telleri
2. Cuneiform-closed wedge(kapalı kama): Angulasyon deformiteleri Kompresyon plakları Kısalık oluşturur
3. Cuneiform-open wedge(açık kama): Angulasyon deformitesi Transversal osteotomi + Otojen kansellöz gref Plak fiksasyon Kemikte uzama Grefe ihtiyaç duyulması Komplikasyon olasılığı
4. Cuneiform-reverse wedge(ters kama): Angulasyon deformiteleri Kuneiform-Kapalı Kama + Komplikasyon olasılığı
5.Oblik Açılanma ve rotasyon defromiteleri Eksternal fiksasyon Otojen kansellöz gref Kombine deformiteler Kemikte uzama Temas yüzeyi küçük Preoperatif planlama zor
6. Kubbe veya Yarım Ay: Angulasyon deformitesi Plak fiksasyon Uygulanması zor
7. Step(Basamak): Kısalık deformiteleri Otojen kansellöz kemik gerfi Plak fiksasyon eksternal fiksasyon Lag Vidaları Fissur oluşabilir
8. Corticotomi/osteotomi ve distraksiyon osteogenezisi: Kısalık deformiteleri Transversal osteotomi + Eksternal fiksatör ve intramedüller pin
9. Pubik Osteotomi: Pelvik kanalı daraltan deformiteler Allogref K-Teli
10. Üçlü Pelvik Osteotomi: Pelvik kanalı daraltan deformiteler Kalça ekleminde subluksasyon K-telleri, Pelvic osteotomi plağı
Bazı durumlarda ise malunionu düzeltmek yerine maluniona bağlı oluşan komplikasyonların sağaltımını amaçlayan cerrahi girişimler tercih edilebilmektedir. Femurun rotasyonel deformitelere bağlı olarak şekillenen patella luksasyonlarının tibial tuberozitenin yeninden konumlandırıması yöntemiyle sağaltılması. Bir diğer örnek ise intertrohanteric osteomi veya triple pelvik osteotomi yöntemleri kullanılarak coxofemoral instabilitenin önüne geçilmesidir.
Geç dönemlerde, komplikasyonların yerleştiği olgularda kurtarma amaçlı prosedürler uygulanabilir.örn. Osteoartiritin tedavisi amaçlı artrodez uygulaması. Coxofemoral eklemde gelişen şiddetli dejeneratif artirit olgularında kalça protezi ve eksizyon artroplastisi uygulamaları.
POSTOPERATİF DÖNEM Hastanın hareketlerinin sınırlandırılması, ilgili bölgenin kullanımının denetimi zorunludur. Koruyucu bandaj, eksternal fiksatör uygulanmışsa bunların rutin kontrolleri yapılmalıdır. Kemikler düzeyindeki oluşumları izlemek için radyografilerle desteklenen planlı kontroller yapılmalıdır. Postoperatif dönemde hasta bacağını istenen düzeyde kullanamıyorsa, bacak eklemlerine pasif fleksiyon ve ekstensiyon hareketleri yaptırılmalıdır.
KOMPLİKASYONLAR yetersiz preoperatif hazırlık, hatalı osteotomi uygulaması, fragmentlerin uygun olmayan pozisyonda redüksiyonu, fiksasyon yetersizliğine bağlı olarak gelişen Hatalı kaynama, geç kaynama, kaynamama, enfeksiyon, yeterli fonksiyonel düzelmenin sağlanamaması gibi komplikasyonlardır