Derlemeler/Reviews Akut ajitasyon tedavisinde doğrular ve yanlışlar: acil servis antiajitasyon tedavi rehberi Akut Ajitasyon Tedavisinde Doğrular ve Yanlışlar: Acil Servis Antiajitasyon Tedavi Rehberi Ayşegül Yıldız 1, Köksal Alptekin 2 ÖZET: Akut ajitasyon tedavisinde doğrular ve yanlışlar: acil servis antiajitasyon tedavi rehberi Bu yazıda akut ajitasyon tedavisinde literatürde gelinen noktayı belirlemek amacıyla, klasik antipsikotikleri, benzodiazepinlerle ve/veya bu ilaçların kombine kullanımı ile karşılaştıran çalışmaları, ayrıca atipik antipsikotikleri, klasik antipsikotiklerle ve/veya bezodiazepinlerle ve/veya plasebo ile karşılaştıran çalışmaları inceledik. Son yıllarda hastalarda bedensel ve kimyasal tespitin gereğinden fazla kullanıldığına ve sakıncalarına yönelik endişeler doğrultusunda, antiajitasyon tedavinin uygulanma yöntemlerine ilişkin, bulgulara dayalı bir tartışma sunulmakta, tüm bu verilerin ışığında akut ajitasyonun sağaltımında bir tedavi algoritması önerilmektedir. Anahtar sözcükler: akut ajitasyon, farmakolojik tedavi, kimyasal tespit Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2003;13:30-36 ABSTRACT: The rights and wrongs in acute agitation treatment: a guideline for the antiagitation treatment in emergency settings To evaluate recent developments in the treatment of acute agitation, we reviewed published studies comparing typical antipsychotics, benzodiazepines, and/or combination of both; and available data on the use of atypical antipsychotic medications for acute agitation treatment. In this review found that atypical antipsychotics to be as effective as the typical ones and more advantageous in many aspects. We made an evidence based discussion on the route of administration under the light of current concerns on use and perhaps overuse of physical and chemical restraints in agitated patients. Based on all these data we offer an algorithm for acute agitation treatment. Key words: acute agitation, pharmacological treatment, chemical restraints Bull Clin Psychopharmacol 2003;13:30-36 1 Yrd. Doç. Dr., 2 Prof. Dr., Dokuz Eylül Üniversitesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, İzmir Yazışma Adresi / Address reprint requests to: Dr. Ayşegül Yıldız, 170 sok. Güller Apt. 8/8, PK: 35360, Basın Sitesi, İzmir-Turkey Elektronik posta adresi / E-mail address: agul_yildiz@hotmail.com Telefon / Phone: +90-232-244-4724 Faks / Fax: +90-232-259-9723 Kabul tarihi / Date of acceptance: 24 Şubat2003 / Feb. 24, 2003 G R fi Ajitasyon hemen tüm psikiyatrik hastal klarda zaman zaman klinik tabloya efllik edebilen ve kiflinin toplum içi u- yumunu bozan sözlü veya motor bir dizi y k c davran fllar kümesidir (1,2). A- jitasyonun klinik tabloya efllik edebildi- i psikiyatrik bozukluklar; flizofreni, sanr sal bozukluk, baflka türlü adland - r lamayan (BTA) psikotik bozukluk, bipolar bozukluk, major depresif bozukluk, anksiyete bozukluklar, akut stres tepkisi, travmasonras stres bozuklu u, antisosyal/s n rda/paranoid kiflilik bozukluklar, otizm, mental retardasyon, dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu- u, davran m bozuklu u, deliryum, demans, psikoaktif madde kullan m na ba l entoksikasyon/yoksunluk durumlar ve akatizidir (1,3). Böylesine yayg n görülen bir durum olmas na ra men, a- jitasyon halindeki hasta acil servise baflvurdu unda, acil servis personelinde bir panik duygusu uyand rabilmekte ve zaman zaman da hastaya derhal enjeksiyon ve tespit uygulanabilmektedir. Hangi ilaçlar n ne dozda uygulanaca - na/enjekte edilece ine iliflkin standart bir yaklafl m bulunmamas ise bazen, hastalar n 80-100 mg gibi yüksek dozlarda haloperidol ve/veya eflde eri bir antipsikotik yüklenmesine yol açmaktad r (4). Tabii bu durum, ajite hastalar n acil servislerde ya da psikiyatri servislerinde yaflad klar fiziksel ve psikolojik travman n yan s ra, zaman zaman "nöroleptik malign sendrom" gibi hayati tehlike gösteren klinik durumlar n o- luflmas na da yol açabilmektedir (5-7). Akut ajitasyon tedavisinde standart bir sa alt m stratejisi izlenmemesi, asl nda klinisyenlerden çok araflt rmac lar n sorumlulu undad r. fiöyle ki, ajitasyon bu denli yayg n görülmesine karfl n, yak n zamanlara kadar çok az ilgi oda- olmufl ve bu konuda yap lan klinik çal flmalar n az say da olmas na ba l olarak da ne dünyada ne de ülkemiz- 30 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 13, Sayı: 1, 2003 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 13, N.: 1, 2003 - www.psikofarmakoloji.org
A. Yıldız, K. Alptekin de ajite hastan n akut dönem sa alt m na yönelik standart bir yaklafl m gelifltirilememifltir (8). Önerilen standart bir yaklafl m n bulunmamas, ajitasyon halindeki hastan n ne yapaca önceden tahmin edilemez bir durumda baflvurmas n n uyand rd panik duygusu ile birleflerek tedavi ekibini kiflisel deneyimlere dayal uygulamalara yöneltmifltir. Bu da zaman zaman hastalara gerekenin 5-10 misli gibi çok yüksek dozlarda (bovine doses) klasik bir antipsikotik ilac n paranteral olarak uygulanmas na neden olabilmektedir. Bugünkü bilimsel çal flmalara bakacak olursak, akut ajitasyon hakk nda iki yönlü bir geliflme yaflanmakta oldu unu ve konunun giderek artan bir biçimde klinik ilgi oda olmaya bafllad n görebiliriz. Bu geliflmelerden ilki, akut ajitasyonun farmakolojik sa alt m ile ilgilidir; di eri ise, ajite hastan n acil koflullarda yaflad fiziksel ve psikolojik travman n önlenmesi do rultusunda son y llarda yay nlanan "Ölümcül Tespit"-"Deadly Restraint" gibi bafll kl kitaplar ve Ulusal Ak l Sa l Enstitüsü (National Instute of Mental Health= NIMH) nün konuya iliflkin getirdi i yeni düzenlemelerdir (9,10). Biz bu yaz da, genellikle acil servis ortamlar nda karfl lafl lan ajitasyonun akut sa alt m nda psikofarmakolojik yaklafl mlar ve getirilen son düzenlemeler do rultusunda kimyasal tespit "chemical restraint" olarak bilinen zoraki enjeksiyonun yerini tart flmay ve bu bilgiler do rultusunda ajitasyon halindeki hastan n sa alt m nda kullan labilecek bir algoritma oluflturmay hedefledik. Ajitasyon halindeki hastan n akut dönem sa alt m nda uygun farmakolojik yaklafl m: Akut ajitasyonun tedavisi ile ilgili bugüne dek yap - lan çal flmalar iki alt bafll k alt nda toplanabilir. lk gruptaki çal flmalar, klasik antipsikotik ilaçlar (bu gruba yaln zca Amerika Birleflik Devletleri (A.B.D.) nde kullan lmakta olan klasik antipsikotik ilaçlar dahil edilmifltir), benzodiazepinlerle ve/veya bu iki gruptan ilaçlar n kombine kullan m ile karfl laflt ran çal flmalard r. Literatürde bu gruba dahil edilebilecek toplam 701 olguyu kapsayan 11 çal flma bulunmaktad r (11-21). Bunlardan dördünde çal flma kollar ndan birinde kombinasyon tedavisi bulunurken (12-15); yedisinde ise klasik bir antipsikotik ilaç, benzodiazepin grubundan bir ilaçla karfl laflt r lm flt r (9,16-21). Çal flma kollar ndan birinde kombinasyon tedavisi olan 4 çal flman n dördü de kombinasyon tedavisini kontrol grubuna (klasik bir antipsikotik ya da benzodiazepin) göre anlaml ölçüde daha etkili bulmufltur (12-15). Bu çal flmalardan ikisi lorazepam ve haloperidol ü; lorazepam-haloperidol kombinasyonu ile karfl laflt ran 3 kollu çal flmalar olup, her ikisi de kombinasyon tedavisinin etkinli ini tek tek her iki ilaca üstün bulmufllard r (12,13). Yine bu çal flmalardan ikisinde yan etkiler de erlendirilmifl ve kombinasyon tedavisi ile ekstrapiramidal sistem (EPS) bulgular n n klasik antipsikotik alan gruba göre daha az s kl kta görüldükleri bildirilmifllerdir (12,15). Akut ajitasyon tedavisinde, bir benzodiazepin ajan ile, klasik bir antipsikotik ilac karfl laflt ran 7 çal flman n (11,16-21), ikisinde klasik antipsikotik ilaç olarak droperidol kullan lm fl ve karfl laflt r lan benzodiazepinden anlaml derecede üstün oldu u bulunmufltur (19,21). Di er ikisinde ise, benzodiazepinin antiajitasyon etkisi, karfl laflt r lan klasik antipsikotik ilaçtan anlaml ölçüde daha yüksek bulunmufltur (18,20). Kalan 3 çal flmada da bu ilaçlar n antiajitasyon etkinliklerinin birbirlerinden anlaml ölçüde farkl olmad klar bildirilmifltir. Yedi çal flmadan 6 s nda yan etkiler karfl laflt r lm fl ve EPS yan etkilerinin klasik antipsikotik alan grupta daha fazla görüldü ü bildirilmifltir (11,16-19,21). Bu çal flmalar n sonuçlar bir arada de erlendirildi inde; haloperidol 5 mg ve lorazepam 2 mg (a zdan veya ayn enjektör içinde intramusküler (.M.)-ülkemize lorazepam n.m. formu geldi i takdirde-) fleklinde uygulanan kombine tedavi yaklafl m n n her iki ilac n tek olarak uygulanmas ndan daha etkili ve güvenli olabilece i düflünülebilir. Akut ajitasyonun farmakolojik sa alt m na iliflkin i- kinci grup çal flmalar, atipik antipsikotik ilaçlar n bu a- landaki etkinli ini inceleyen araflt rmalard r. Bu çal flmalarda atipik antipsikotik ilaçlar ya klasik bir antipsikotik ilaçla ya bir benzodiazepinle ya da plasebo ile karfl laflt r lm fllard r. Literatürde akut ajitasyon tedavisinde atipik antipsikotik ilaçlar n kullan m na iliflkin toplam 711 olguyu kapsayan 5 çal flma içeren 6 yay n bulunmaktad r (22-27). Bu 5 çal flman n ikisi olanzapin ile (bunlardan bir tanesi iki ayr raporda bildirilmifltir) (24,25), ikisi risperidon ile (22,27), biri de ziprasidon ile yap lm flt r (23). Alt raporun dördünde atipik antipsikotik ilaçla elde edilen iyileflme oranlar karfl laflt r lan ilaçtan yüksek bulunmufl ve bunlar n üçünde bu üstünlük istatistiksel anlaml l a ulaflm flt r (23,25,26). Di er iki raporda ise atipik antipsikotik ilac n plasebodan anlaml derecede üstün oldu u ve/veya karfl laflt r lan aktif ilaç kadar etkinlik sa lad bildirilmifltir (22,24). Befl çal flman n hepsinde de yan etkiler incelenmifl ve ekstrapiramidal sistem (EPS) yan etkilerinin atipik antipsikotik ilaç uygulanan grupta klasik antipsikotik alan gruptan daha az görüldü ü bildirilmifltir (22-27). Bu 5 çal flman n ikisinde ilaç a z yoluyla uygulanm flt r (22,27). Bunlardan ilkinde, Currier ve Simpson (2001) acil servise baflvuran ajite hastalar n ço unun, asl nda kendilerine seçme flans tan nd nda a zdan ilaç almay kabul edebileceklerini göstermifllerdir (22). Üstelik bu hastalara a zdan uygulanan lorazepam-atipik antipsikotik (risperidon) kombinasyonu ile elde edilen iyileflme, klasik yaklafl m olan haloperidol-lorazepam kombinasyonunun.m. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 13, Sayı: 1, 2003 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 13, N.: 1, 2003 - www.psikofarmakoloji.org 31
Akut ajitasyon tedavisinde doğrular ve yanlışlar: acil servis antiajitasyon tedavi rehberi yolla uygulanmas ile elde edilen iyileflme ile karfl laflt - r labilir oranda birbirine yak n bulunmufltur (22). Harvard Üniversitesi Massachusetts Genel Hastanesi acil servisinde, ajite hastalarda yap lan, Currier ve Simpson n çal flmas na çok benzeyen bir baflka çal flmadaki sonuçlar da bu bulgularla örtüflmektedir (27). Konuya iliflkin daha ayr nt l bilgi yukar da ad geçen çal flmalar n bulgular n n bir arada derlendi i ve tablolar halinde özetlendi i sistematik gözden geçirme yaz lar nda bulunabilir (28). Ajite hastan n akut sa alt m nda zoraki enjeksiyonun yeri: Son y llarda akut ajitasyon sa alt m giderek artan bir biçimde klinik ilgi oda olmufl ve hastan n fizik kuvvet uygulanarak sabitlenmesi anlam na gelen fiziksel tespit (physical restraint) ile hastaya yine fizik kuvvet uygulanarak yap lan zoraki ilaç enjeksiyonu anlam na gelen kimyasal tespit (chemical restraint) hakk nda, "Ölümcül Tespit (Deadly Restraint)" gibi dikkat çekici bafll klarla kitap yazmaya varan tepkiler oluflmufltur (10). Ajite hastan n ne yapaca kestirilemez bir halde a- cil servise girifli, acil servis ekibinde anksiyete ve panik duygusu yaratabilmekte ve bu da bazen fiziksel ve kimyasal tespitin gere inden fazla kullan lmas na yol açabilmektedir (9). Amerika Birleflik Devletleri New York e- yaletinde "sa l k hizmetlerinin kalitesi" konulu, 1994 y - l na ait bir araflt rmada, yaln zca bu eyalet s n rlar içinde bulunan sa l k merkezlerinde, son on y l içinde fiziksel ve/veya kimyasal tespite ba l 111 ölüm oldu u tespit edilmifltir (10). Bunu 1998 Hartford Courant taraf ndan yay nlanan, "Ölümcül Sabitleme (Deadly Restraint)" bafll kl dramatik olgu serileri izlemifl olup; bu serilerde benzer bir süre zarf nda ulusal düzeyde 142 ölüm olgusu ayr nt lar ile anlat lm flt r (10). Yine ayn çal flmada, A.B.D. nde fiziksel ve/veya kimyasal tespite ba l ö- lümlerin her y l ortalama 50 ila 150 aras nda oldu u tahmin edilmifltir (10). Bu yay nlar A.B.D. Ulusal Ak l Hastalar Birli i ni harekete geçirmifl olup, merkezi ve yerel hükümeti fiziksel ve kimyasal tespit uygulamas n n azalt lmas na yönelik ciddi tedbirler almaya sevketmifltir. Bu çerçevede NIMH, fiziksel ve kimyasal tespitin uygulanmas na iliflkin baz kurallar getirmifltir (10). Buna göre, kimyasal tespit hastan n davran fl kontrolü kazanmas i- çin veya hastan n hareket özgürlü ünü k s tlamak için uygulanan ilaçt r; ve bu, hastan n t bbi ve psikiyatrik bak m için standart tedavi olarak kabul edilemez (10). Kimyasal tespitin, tedavi olarak kabul edilemiyece i vurgulanmakla beraber, tedaviyi kimyasal tespitten ay - ran temel fark n tedavinin hasta yeterince de erlendirildikten sonra, tedavi plan kapsam nda ilaç verilmesi ifllemi oldu u; kimyasal tespitin ise hasta yeterince de erlendirilmeden, dolay s yla altta yatan nedene yönelik tedavi planlanmadan uygulanan bir ilaç oldu u ifade edilmifltir (10). Yine ayn düzenlemelere göre, hastan n tedavisinin planlanmas nda ve uygulanmas nda yer almaya hakk oldu u vurgulanm flt r (10). Ayr ca hastan n istemedi i tedaviyi kabul etmeme hakk n n da korunmas gerekti inin alt çizilmifltir (10). Akut ajitasyonun hemen tüm psikiyatrik hastal klara ba l olarak ortaya ç - kabildi i, dolay s yla oldukça s k görüldü ü ve bu insanlara küçümsenemiyecek bir oranda fiziksel ve/veya kimyasal tespit uyguland göz önüne al narak, yukar - daki çerçevede düflünüldü ünde; akut ajitasyon veya davran fl bozukluklar n n sa alt m nda daha hasta merkezli bir yaklafl ma göre haz rlanm fl standart bir sa alt m yaklafl m n n gereklili i daha da iyi anlafl lacakt r. Kimyasal tespit uygulamas na getirilen s n rlamalar bir yana, akut ajitasyon sa alt m nda enjeksiyonun mutlak gereklili i ve hastada oluflturdu u uzun dönem etkileri tart fl lmas gereken di er konulard r. Literatürde ajite ve agresif hastan n kontrolünde oral tedavilerin.m. tedaviler kadar etkili oldu u ve.m. tedavilerin etkilerinin bafllamas için gereken zaman n oral tedavilerin etkilerinin bafllamas için gerekenden belirgin ölçüde farkl olmad ve dolay s yla,.m. yaklafl m n mutlak ilk seçenek olmas n n gerekmedi i yönünde bulgular vard r (29-33). Yine yak n zamanda yap lan konuya iliflkin bir çal flmada, Foster ve arkadafllar (11), iyileflme oranlar ile tedavinin uygulama yolu aras nda bir iliflki olmad n göstermifllerdir. Asl nda,.m. yolun en önemli avantaj, zoraki uygulamada kullan m kolayl d r. Ancak yine yak n zamanda yap lan bir çal flmada, san lan n aksine, uygun bir yaklafl m ile teklif edildi inde ajite hastalar n önemli bir k sm n n oral tedaviyi tercih ettikleri ve buna iyi u- yum sa lad klar gösterilmifltir (22,29-33). Ayr ca, A.B.D. nde ajite hastalar n sa alt m na yönelik yap lan bir araflt rmada psikiyatrik acil programlar n yürüten t bbi direktörlerin ço unun, etkin ve güvenli olduklar gösterilirse, atipik bir antipsikotik ilac n oral formunu tercih edecekleri saptanm flt r (8). Ülkemizde benzer bir çal flma yap lmam fl olmakla birlikte, klinisyenler aras nda akut ajitasyonun acil tedavisinde "oral yaklafl m" uygulanmas ile ilgili bir çekince oldu u söylenebilir. Kanaatimizce bu durum bir ölçüde de olsa, ülkemizdeki hastanelerin acil servislerinde ve hatta psikiyatri servislerinin önemli bir yüzdesinde bile a- jite hastaya yaklafl m konusunda e itilmifl ve 24 saat boyunca haz r bekleyen bir güvenlik ekibinin mevcut bulunmamas yla ilgilidir. Konuya iliflkin bir di er kayg ise kimyasal tespit ya da zoraki enjeksiyonun hastada oluflturaca uzun dönem etkileridir (8). Ajitasyon halindeki hastan n acil servis koflullar nda yaflad deneyim, daha sonraki ilaç ve tedavi uyumunu etkileyecek potansiyele sahiptir. Örne in, acil serviste herkesin ortas nda yaka paça tu- 32 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 13, Sayı: 1, 2003 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 13, N.: 1, 2003 - www.psikofarmakoloji.org
A. Yıldız, K. Alptekin tularak enjeksiyon uygulanan ve sonra da akut distoni nedeniyle ac içinde k vran p de iflik flekiller alan bir hastan n, bu ilk psikiyatrik karfl laflmas ise, bu hastan n böylesi bir deneyimin ard ndan yeniden psikiyatrik muayene ve tedaviye gönüllü olmas biraz zordur (8). Özellikle ajitasyon ve agresyonun dinami i düflünüldü- ünde, zorla yap lan enjeksiyon, hastada kognitif olarak tedavi ya da terapiyi de il; sald r, hapsetme ve cezay ça r flt racakt r (34). Agresif davran fl n zaten s kl kla narsisistik bir travmay takip etti i ve bir kez ajite/agresif davran fl bafllad nda polis müdahalesi, tespit ve zoraki psikiyatrik de erlendirme gibi utanç verici nahofl olaylar n zincirleme devam etti i düflünülecek o- lursa, bu hastalar n ihtiyaçlar olan yaklafl m n cezaland r c ve otoriter de il; yarg lamayan, anlayan, sayg duyan bir yaklafl m oldu u daha iyi takdir edilecektir (3). Sonuç olarak, bugün gelinen nokta ajite hastan n tedavisinde enjeksiyonunun yaln zca di er yaklafl mlar tolere edemeyen veya enjeksiyonu tercih eden hastalar için uygulanmas gerekti idir. Bugüne dek pek çok merkezde yap lagelenin aksine,.m. enjeksiyon hiçbir hasta için ilk seçenek olmamal d r. Tabii, hasta haklar - n korumaya yönelik bu uygulaman n, tedavi ekibine yönelik sald r ve fizik travma riskini artt rmamas için gerekli güvenlik önlemleri mutlaka al nmal ; hem acil servislerde hem de yatakl psikiyatri kliniklerinde ajite ve agresif hastaya yaklafl m konusunda e itim alm fl bir güvenlik ekibi mutlak surette 24 saat haz r bulundurulmal d r. Fizik koflullar haz rlanmadan klinisyenler ne kadar bilgi sahibi olurlarsa olsunlar, optimum bir bilimsel yaklafl m n mümkün olamayaca aç kt r. Standart yaklafl m: Akut ajitasyon ve agresif davran fl n hemen tüm psikiyatrik bozukluklarda ortaya ç kabilmesine ba l olarak oldukça s k görülen bir klinik durum oldu u, ancak yine de, ne dünyada ne de ülkemizde bu hastalar n sa- alt m na yönelik standart bir yaklafl m n bulunmad girifl bölümünde ifade edilmiflti. Son y llarda, konuya yönelik hem yeni farmakolojik çal flmalar yap lm fl, hem de bu hastalar n sa alt m na iliflkin yeni bir tak m düzenlemeler getirilmifltir. Bu çerçevede, eldeki bulgulara dayanarak standardize bir sa alt m plan oluflturulmas kanaatimizce acil bir gerekliliktir. Ancak, bu konuda yap lmakta olan yeni çal flmalar n bulgular paralelinde bu algoritman n önümüzdeki y llarda güncellenmesi gerekir. Burada sözü edilmesi gereken bir baflka konu da, zuklopentiksol asetat (akufaz formu) gibi Avrupa ülkelerinde yayg n kullan m olan ancak, Amerika`da bulunmayan ilaçlar n bizim yapt m z sistematik gözden geçirmeye dahil edilmemifl olmas d r. Bu durum, bizim sözü edilen gözden geçirme yaz m zda ajitasyonun acil sa- alt m na yani ilk 4-24 saatlik süreye odaklanm fl olmam zdan; dolay s yla, etkisi üç gün gibi nispeten daha u- zun sürecek olan ilaçlar dahil etmemifl olmam zdan kaynaklanmaktad r. Ancak, acil serviste bir psikiyatri uzman taraf ndan de erlendirilen ve psikotik bir süreç yaflamakta oldu u aç kça belirlenmifl olan hastalar için gerekli görüldü ünde zuklopentiksol asetat ile de tedavi uygulanabilir. Bununla beraber, zuklopentiksol asetat da klasik bir antipsikotik ilaç oldu undan, akut dönem sa alt mda yeni atipik antipsikotik ilaçlarla avantaj ve dezavantajlar yönünden karfl laflt r ld nda elde edilecek veriler do rultusunda önerilen bu yaklafl m n da güncellenmesi gerekebilir. Ayr ca, bu tür hastalara müdahele konusunda e itilmifl güvenlik elemanlar n n ilgili servislerin tedavi e- kibine kat lmas, ajite hastalar n bilimsel bir yaklafl mla sa alt m n n pratikte uygulanabilmesi için yerine getirilmesi gereken bir baflka zorunluluktur. Dolay - s yla sunaca m z algoritma bu koflullar n sa land - /sa lanaca düflünülerek haz rlanm flt r (fiekil 1). lk olarak, ajite hasta acil servise getirildi inde sakin ve güvenli bir yere al nmal ve yarg lamayan, anlamaya çal flan ve kendine güvenli bir üslûpta sözlü olarak iletiflim kurulmaya çal fl lmal d r. Bu esnada, "yaflad n z s k nt y anl yorum", "sizi bu noktaya getiren sorunu konuflabiliriz-bu size ba l ", "biz içinde bulundu unuz bu zor durumdan ç kman z için size yard m etmek istiyoruz" gibi yaklafl mlar uygun olacakt r. Hastan n öyküsü, altta yatan psikiyatrik sorunun belirlenmesi ve di er tetkikleri mümkün oldu unca erken bafllat lmal ve bu çal flmalara paralel olarak, "size sakinleflmenize yard m edecek bir ilaç verebiliriz, bu ilac tablet ya da s v konsantre olarak almay m yoksa i ne/enjeksiyon halinde almay m tercih edersiniz-bu size ba l " gibi bir soru ile hastan n tedavi plan nda yer almas sa lanmal d r. Hasta bu soruya olumsuz bir biçimde karfl l k verse bile, böylesi bir soru hastaya kendisini de erli hissettirecek ve tedavinin kendi kontrolünde oldu u duygusunu yaflatacakt r. Di er yandan, tedavi ekibi hastay daha fazla travmatize etmeden, kooperasyon yönünden de erlendirmifl olacakt r. Hasta, bu soruya verdi i yan ta göre a z yolundan ilaç almay tercih ediyorsa, risperidon 1-2 mg (bugüne dek a zdan uygulanmas çal fl lan tek uygun atipik antipsikotik ilaç oldu u için; ileriki y llarda ziprasidon ve o- lanzapin gibi di er uygun atipik antipsikotik ilaçlar i- çin de benzer veriler elde edilirse bu ilaçlarda uygulanabilir), lorazepam 1-3 mg ile beraber veya tek olarak verilebilir (fiekil 1). Hasta, 30-40 dk. sonra yeniden de- erlendirilerek, gerekiyorsa ayn kombinasyon veya tek bafl na risperidon n r ve 30-40 dk. sonra hasta tekrar de erlendirilerek, ek ilaç gerekiyorsa günlük 4-6 mg risperidon dozu afl lmadan lorazepam ile desteklenerek ayn ifllem n r. E er 30-40 dk. sonra, hasta hala davran fl kontrolünü kazanamam flsa Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 13, Sayı: 1, 2003 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 13, N.: 1, 2003 - www.psikofarmakoloji.org 33
Akut ajitasyon tedavisinde doğrular ve yanlışlar: acil servis antiajitasyon tedavi rehberi Ajite hasta acil servise başvurdu Hastayla sakince konuş; Kabul etmiyorsa klinik duruma göre haloperidol 2-5mg IM** ± 30 dak. sonra ağızdan tedavi ağızdan tedavi öner Kabul ediyorsa klinik duruma göre risperidon 1-2mg PO*** ± Kabul etmiyor haloperidol 2-5mg IM** ± 30 dak. sonra, haloperidol 2-5mg IM** ± Kabul ediyor risperidon 1-2mg PO*** ± risperidon 1-2mg PO*** ± lorazepam 1-3mg risperidon 1-2mg PO*** ± 30 dak. sonra, Şekil 1: Akut ajitasyonun sağaltımı. *Ajitasyonun nedenini araştırmak için gerekli incelemeleri başlatınız; altta yatan organik neden varsa, buna yönelik tedavi uygulayınız; ajitasyonun nedeni bir psikiyatrik hastalık ise, algoritmayı takip ediniz. **Haloperidol IM, yerine piyasaya çıktıklarında kısa etkili ziprasidon IM veya olanzapin IM de uygulanabilir. ***Risperidon şu an için oral formülasyonu bu konuda çalışılmış ve likid formu olan tek atipik antipsikotik ilaç olduğundan algoritmada önerilmiştir; diğer atipik antipsikotik ilaçların oral formülasyonlarının akut antiajitasyon etkinliği gösterilirse algoritma bu doğrultuda güncellenebilir. lorazepam tek bafl na uygulan r. E er hasta a z yolu ile tedaviyi tercih etmiyorsa veya hiçbir tedaviye uyum sa lam yorsa klinik olarak gerekti i biçimde haloperidol 2-5 mg.m. (bugünkü veriler haloperidol, olanzapin ve ziprasidonun.m. formlar n n bu amaçla kullan labilece ini gösteriyor; ancak, halen ülkemizde bu ilaçlar n.m. formlar bulunmad için haloperidol önerildi; bu ilaçlar piyasaya verildi inde onlar n k sa etkili formlar da gerekti- i flekilde bu amaçla uygulanabilir) ile lorazepam 1-3 mg (ülkemizde yaln zca a zda eriyen tablet formu mevcut) kombinasyonu veya hasta hiç mi hiç iflbirli i yap lam yorsa, tek bafl na haloperidol 2-5 mg.m.; biraz da olsa iflbirli i yap labiliyorsa tek bafl na lorazepam 1-3 mg uygulanabilir (fiekil 1). Lorazepam n.m. formu ülkemizde bulunmad için önerilen bu yakla- 34 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 13, Sayı: 1, 2003 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 13, N.: 1, 2003 - www.psikofarmakoloji.org
A. Yıldız, K. Alptekin fl m; parenteral lorazepam n ülkemize gelmesi halinde,.m. olarak haloperidol ve lorazepam kombinasyonu veya tek bafl na.m. lorazepam uygulanmas biçiminde modifiye edilmelidir. lk olarak kombinasyon tedavisi uygulanan hasta 30 dk. sonra yeniden de erlendirilerek, gerekiyorsa bu kombinasyon nabilir. Bu flekilde 30 dakikada bir yap lan yeniden de erlendirmelerle hasta izlenerek, gerekti i biçimde günlük 10 mg haloperidol ü geçmeyecek flekilde kombinasyon tedavisi n r; bu doza ulafl ld nda ise tedaviye lorazepam ile devam edilir. Her de erlendirmede, yeniden ilaç uygulanmas gereken hastalara "sakinleflmenize yard m edecek ek bir ilaca gereksinmeniz var; bu ilac tablet ya da s v konsantre olarak almay m yoksa i ne/enjeksiyon halinde almay m tercih edersiniz-bu size ba l " fleklinde sorularla, o anki tercihleri sorulur ve tedavinin uygulama biçiminin oral ya da.m. olmas na bu flekilde karar verilir. Tek bafl na lorazepam veya tek bafl na haloperidol 2-5 mg.m.uygulanmas ile tedavisi bafllat lan hastalarda ise 30 dk. sonra yap lan ilk de erlendirmede, ek ilaç gerekti ine karar verilirse, yine ayn soru sorularak, bu noktada oral antipsikotik ilac tercih eden hastalar n tedavisine risperidon ile, etmeyenlerin tedavisine ise haloperidol 2-5 mg.m. ile devam edilebilir. Tekrarlay c doz uygulamalar risperidon 4-6 mg/gün; haloperidol ise 10 mg/gün ü geçmeyecek flekilde planlan r. Lindanmayer taraf ndan yak n zamanda yay nlanan mükemmel bir gözden geçirme yaz s nda, ajite depresyon, ajite psikoz, panik/anksiyete bozuklu una ba l a- jitasyon, maddeye ba l psikoz/ajitasyon, deliriyum ve demansa ba l ajitasyon gibi farkl klinik durumlarda ortaya ç kan ajitayonun alt nda yatan olas mekanizmalar tart fl lm flt r (1). Bunlardan ajite depresyonda, artm fl serotonerjik transmisyondan; ajite psikozda (flizofreni veya mani) limbik dopaminerjik hiperaktivite ve azalm fl GABAerjik (gamma amino bütirik asit) inhibisyondan (ayr ca serotonerjik sistemin dopaminerjik iletiye etkisinden); demansa ba l ajitasyonda afl r norepinefrin duyarl l ndan, azalm fl serotonerjik iletiden, GA- BAerjik eksikliklerden; panik bozuklu u ve anksiyete bozuklu una ba l ajitasyonda ise artm fl noradrenerjik ileti ve azalm fl GABAerjik inhibisyondan; maddeye ba l psikoz ve ajitasyonda hiperdopaminerjik, hipernoradrenejik ve hiposerotonerjik iletiden; deliryumda i- se azalm fl GABAerjik inhibisyondan söz edilmektedir (1). Ajitasyon ile birlikte gözlenebilecek bir baflka durum olan akatizide ise nigrostriatal dopamin antagonizmas sorumlu tutulmakta ve tedavisinde serotonerjik etkileri ile nigrostriatal dopamini düzenleyen atipik antipsikotikler, GABAerjik iletiyi artt ran benzodiazepinler ve ß-bloker ilaçlar önerilmektedir (35). Bu bulgular, atipik antipsikotik ilaçlar n çeflitli dopaminerjik, serotonerjik, noradrenerjik ve histaminerjik reseptörlerdeki etkileri ile yukar daki klinik durumlarla iliflkili ajitasyon durumlar nda, davran fl kontrolünü geri kazanmaya yönelik etki sa lamalar n n rasyonelini a- ç klamaktad r. Bu tedaviye ek olarak uygulanacak olan benzodiazepin grubundan bir ilaç ise, azalm fl GABAerjik inhibisyonun akut ajitasyonun klini ine katk da bulundu u durumlarda, antiajitasyon tedavisinin etkisini artt racakt r. Azalm fl serotonerjik iletinin olaya efllik etti i durumlarda tedaviye buspiron gibi serotonerjik bir ajan da eklenebilir (1). Klinik etki aç s ndan rasyonel olan bu yaklafl m, hastaya ço unlukla tam bir fizik muayene ve psikiyatrik de erlendirme yap lamadan tedavi uygulanan acil servis koflullar nda olas bir fiziksel ve/veya psikiyatrik hastal gözden kaç rma olas l na karfl, hastan n güvenli i aç s ndan da önemlidir (10,34). Çünkü, önerilen algoritmaya göre atipik antipsikotik ilaçlar öncelikle tercih edilmelidir, zira bu grup ilaçlar n güvenlik/yan etki profilleri klasik antipsikotiklerden daha üstündür (9). Ayr ca, yine önerilen algoritmaya göre agresif bir farmakolojik müdaheleden kaç - n lmakta ve görece daha az güvenli olan klasik antipsikotik ilaçlar da düflük/makul dozlarda önerilmektedirler. Bu ba lamda, benzodiazepin türü ilaç olarak ise k sa yar ömürlü gruptan olan,.m. kullan mda emilimi iyi olan ve karaci er hastalar için daha güvenli oldu u bilinen lorazepam, yine kontrollü ve aflamal olarak kullan lacak flekilde önerilmektedir. Son olarak, bu yaklafl m ile akut krizin afl lmas ndan sonra uzun dönem antipsikotik sa alt m gereken psikiyatrik hastalarda, acil tedavi ile sürdürüm tedavisi aras nda farmakolojik bir devaml l k sa lanmas mümkün olacakt r (36). Ayr ca akut distoni, travmatize edici acil yaklafl m gibi olumsuz deneyimlere maruz kalmayan psikiyatri hastas n n sürdürüm tedavisine uyumunun da daha olumlu olaca beklenebilir (37). Kaynaklar: 1. Lindenmayer JP. Pathophysiology of agitation. J Clin Psychiatry 2000;61(14 suppl.):s5-s10 2. Verma SD, Davidoff DA, Kambhampati KK. Management of the agitated elderly patient in the nursing home: the role of the atypical antipsychotics. J Clin Psychiatry 1998;59 (19 suppl.):s50-s55 3. Tesar GE. The agitated patient, Part I: Evaluation and behavioral management. Hosp Community Psychiatry 1993;44:329-331 4. Neborsky R, Janowski D, Munson E, Depry D. Rapid treatment of acute psychotic symptoms with high and low dose haloperidol. Behavioral considerations. Arch Gen Psychiatry 1981;38:195-199 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 13, Sayı: 1, 2003 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 13, N.: 1, 2003 - www.psikofarmakoloji.org 35
Akut ajitasyon tedavisinde doğrular ve yanlışlar: acil servis antiajitasyon tedavi rehberi 5. Modestin J, Krapf R, Boker W. A fatality during haloperidol treatment: Mechanism of sudden death. Am J Psychiatry 1981;138:1616-1617 6. Konikoff F, Kuritzky A, Jerushalmi Y, Theodor E. Neuroleptic malignant syndrome induced by a single injection of haloperidol. Br Med J 1984;289:1228-1229 7. Mehta D, Mehta S, Petit J, Shriner W. Cardiac arrhythmia and haloperidol. Am J Psychiatry 1979;136:1468-1469 8. Currier GW. Atypical antipsychotic medications in the psychiatric emergency service. J Clin Psychiatry 2000;61(14 suppl.):s21-s26 9. Feifel D. Rationale and guidelines for the inpatient treatment of acute psychosis. J Clin Psychiatry 2000;61(14 suppl.):s27-s32 10. Allen MH. Managing the agitated psychotic patient: a reappraisal of the evidence. J Clin Psychiatry 2000;61(14 suppl.):s11-s20 11. Foster S, Kessel J, Berman ME, Simpson GM. Efficacy of lorazepam and haloperidol for rapid tranquilization in a psychiatric emergency room setting. Int Clin Psychopharmacol 1997;12:175-179 12. Battaglia J, Moss S, Rush J, Kang J, Mendoza R, Leedom L, Dubin W, McGlynn C, Goodmaan L. Haloperidol, lorazepam, or both for psychotic agitation? A multicenter, prospective, double-blind, emergency department study. Am J Emerg Med 1997;15:335-340 13. Garza-Trevino ES, Hollister LE, Overall JE, Alexander WF. Efficacy of combinations of intramuscular antipsychotics and sedative-hypnotics for control of psychotic agitation. Am J Psychiatry 1989;146:1598-1601 14. Bieniek SA, Ownby RL, Penalver A, Dominguez RA. A Double-blind study of lorazepam versus the combination of haloperidol and lorazepam in managing agitation. Pharmacotherapy 1998;18:57-62 15. Barbea JG, Mancuso DM, Freed CR, Todorov AA. Alprazolam as a neuroleptic adjunct in the emergency treatment of schizophrenia. Am J Psychiatry 1992;149:506-510 16. Dorevitch A, Katz N, Zemishlany Z, Aizenberg D, Weizman A. Intramuscular flunitrazepam versus intramuscular haloperidol in the emergency treatment of aggressive psychotic behavior. Am J Psychiatry 1999;156:142-144 17. Chouinard G, Annable L, Turnier L, Holobow N, Szkrumelak N. A double-blind randomized clinical trial of rapid tranquilization with.m. clonazepam and I.M. haloperidol in agitated psychotic patients with manic symptoms. Can J Psychiatry 1993;38(4 suppl.):s114-s121 18. Salzman C, Solomon D, Miyawaki E, Glassman R, Rood L, Flowers E, Thayer S. Parenteral lorazepam versus parenteral haloperidol for the control of psychotic disruptive behavior. J Clin Psychiatry 1991;52:177-180 19. Richards JR, Derlet RW, Duncan DR. Chemical restraint for the agitated patient in the emergency department: lorazepam versus droperidol. J Emerg Med 1998;16:567-573 20. Wyant M, Diamond BI, O Neal E, Sloan A, Borison RL. The use of midazolam in acutely agitated psychiatric patients. Psychopharmacol Bull 1990;26:126-129 21. Richards JR, Derlet RW, Duncan DR. Metamphetamine toxicity: treatment with a benzodiazepine versus butyrophenone. Eur J Emerg Med 1997;4:130-135 22. Currier GW, Simpson GM. Risperidone liquid concentrate and oral lorazepam versus intramuscular haloperidol and intramuscular lorazepam for treatment of psychotic agitation. J Clin Psychiatry 2001;62:153-157 23. Brook S, Lucey JV, Gunn KP. Intramuscular ziprasidone compared with intramuscular haloperidol in the treatment of acute psychosis. J Clin Psychiatry 2000;61:933-941 24. Jones B, Taylor CC, Meehan K. The efficacy of a rapid-acting intramuscular formulation of olanzapine for positive symptoms. J Clin Psychiatry 2001;62(2 suppl.):s22-s24 25. Wright P, Birkett M, David SR, Meehan K, Ferchland I, Alaka KJ, Saunders JC, Krueger J, Bradley P, San L, Bernardo M, Reinstein, Breier A. Double-blind, placebo controlled comparison of intramuscular olanzapine and intramuscular haloperidol in the treatment of acute agitation in schizophrenia. Am J Psychiatry 2001;158:1149-1151 26. Meehan K, Zhang F, David S, Tohen M, Janicak P, Small J, Koch M, Rizk R, Walker D, Tran P, Breier A. A double-blind, randomized comparison of the efficacy and safety of intramuscular injections of olanzapine, lorazepam, or placebo, in treating acutely agitated patients diagnosed with bipolar mania. J Clin Psychopharmacol 2001;21:389-397 27. Y ld z A, Reddick BH, Holt DJ, Alpay M, Sachs GS. A comparison of parenteral haloperidol and oral risperidone in treatment of acute agitation. 36. Ulusal Psikiyatri Kongresi Özet Kitab, Antalya: 2000:50 28. Yildiz A, Sachs GS, Turgay A. Pharmacological management of agitation in emergency settings. Emerg Med J (in press) 29. Dubin WR, Feld JA. Rapid tranquilization of the violent patient. Am J Emerg Med 1989;7:313-320 30. Dubin WR, Waxman HM, Weiss KJ, Ramchandani D, Tavani- Petrone C. Rapid tranquilization: The efficacy of oral concentrate. J Clin Psychiatry 1985;46:475-478 31. Coffman JA, Nasrallah HA, Lyskowski J, McCalley-Whitters M, Dunner FJ. Clinical effectiveness of oral and parenteral rapid neuroleptization. J Clin Psychiatry 1987;48:20-24 32. Polak P, Laycob L. Rapid tranquilization. Am J Psychiatry 1971;128:640-643 33. Schaffer CB, Shahid A, Javaid JI, Dysken MW, Davis JM. Bioavailability of intramuscular versus oral haloperidol in schizophrenic patients. J Clin Psychopharmacol 1982;2:274-277 34. Fitzgerald P. Long acting antipsychotic medication, restraint and treatment in the management of acute psychosis. Aust N Z J Psychiatry 1999;33:660-666 35. Farde L. Selective D1 and D2 dopamine receptor blockade both induces akathisia in humans. -a PET study with (11C) SCH 23390 and (11C) raclopride. Psychopharmacology (Berl) 1992;107:23-29 36. Daniel DG, Potkin SG, Reeves KR, Swift RH, Harrigan EP. Intramuscular (IM) ziprasidone 20 mg is effective in reducing acute agitation associated with psychosis: a double blind, randomized trial. Psychopharmacology (Berl) 2001;155:128-134 37. Lesem MD, Zajecka JM, Swift RH, Reeves KR, Harrigan EP. Intramuscular ziprasidone, 2 mg versus 10 mg, in the shortterm management of agitated psychotic patients. J Clin Psychiatry 2001;62:12-18 36 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 13, Sayı: 1, 2003 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 13, N.: 1, 2003 - www.psikofarmakoloji.org