KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU YAPILAN HASTALARDA KOMPLİKASYONLAR: VİRAL ENFEKSİYONLAR Cytomegalovirus (CMV) Prof. Dr. Dilek ÇOLAK Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD Tıbbi Viroloji BD 1. Ulusal Viroloji Günleri 26-28 ubat 2016 Ankara
2 Transplantasyon İmmünsüpresyon
3 Transplantasyon Rejeksiyon gelişir Viral enfeksiyonlar ortaya çıkar İmmünsüpresyon
4 Transplantasyon Rejeksiyon gelişir Viral enfeksiyonlar ortaya çıkar İmmünsüpresyon
5 Transplantasyon Rejeksiyon gelişir Viral enfeksiyonlar ortaya çıkar CMV İmmünsüpresyon
6 CMV Herpesviridae ailesi; Betaherpesvirinae alt ailesi CMV DNA genomu 230 kb G+C içeriği %58 CMV genleri UL bölgesinin 54. geni olan UL54; DNA polimeraz geni UL97 vb İkozahedral kapsid 162 kapsomer Tegüment (matriks) Tegüment proteinlerinin %95 ini ppul83 (pp65) oluşturur. Zarf 180 nm çaplı, en az 8 glikoprotein içermekte UL55 (glikoproteinb, gb); Transmembran proteini, hücreden hücreye geçişte ve füzyonda rol oynar. Antijeniktir Genotipleme yapılır
7 CMV: Patogenez İmmünyetmezliği olan konaklarda önemli hastalık etkeni - Transplant alıcıları Primer enfeksiyon - HIV (+) hastalar Latent infeksiyon - Onkoloji hastaları - Fetus Reaktivasyon İmmünsüpresyon Fırsatçı infeksiyonlar
Transplantasyon sonrası 8 CMV enfeksiyonu Enfeksiyon şekli Primer CMV enfeksiyonu Sekonder CMV enfeksiyonu Reaktivasyon Reenfeksiyon (Süper enfeksiyon) Klinik Aktif CMV enfeksiyonu CMV sendromu CMV hastalığı 8
CMV: Tanımlar 9 Aktif CMV enfeksiyonu (ACE): Herhangi bir semptom olmaksızın virusun veya viral antijenlerin veya viral nükleik asitlerin kan, vücut sıvıları veya dokulardan izole edilmesi CMV sendromu: ACE + Ateş, halsizlik, iştahsızlık, lökopeni, trombositopeni, transaminaz (x2) CMV hastalığı: ACE + SEMPTOM İnvaziv organ hastalıkları: AC, KC, pankreas, böbrek, GIS vb tutulumu Ljungman P, et al. Clin Infect Dis 2002
CMV: Patogenez 10 Viral faktörler replikasyon İmmün evazyon viral heterojenlik viral koenfeksiyonlar Konak faktörleri CD4+, CD8+ T-hücreler NK hücresi, B-hücreler Ekzojen immünsüpresyon V/A serolojik durumu
KHT alıcılarında CMV enfeksiyonu riski 11 Serolojik: Risk Durumu Yüksek Düşük Verici (V), Alıcı (A) Seropozitivite (+/-) V-/A+ V-/A-, V+/A- Sitotoksik T lenfosit fonksiyonunu baskılayan tedaviler CMV spesifik immün yanıtın organize olmasını geciktirmektedir Ljungman P. Curr Opin Hematol 2014
KHT alıcılarında CMV enfeksiyonu riski 12 Serolojik: Risk Durumu Yüksek Düşük Verici (V), Alıcı (A) Seropozitivite (+/-) V-/A+ (akraba dışı donör) V-/A-, V+/A- Antalya da toplumda CMV seropozitiflik oranı %93.6 Ataman S, ve ark. Mikrobiyol Bul 2007
CMV Patogenezi 13 Latent Aktif CMV enfeksiyonu Viral replikasyon Viral yük artışı A. Humar ın sunumundan değiştirilerek alınmıştır
CMV Patogenezi 14 Aktif CMV enfeksiyonu CMV hastalığı Viral yük artışı A. Humar ın sunumundan değiştirilerek alınmıştır
CMV nin Etkileri 15 İnflamasyon (sitokinler vb) Latent CMV Aktif CMV infeksiyonu (lokal, viremi, invazyon) DİREKT ETKİLER CMV Sendromu Ateş Hepatit Böbrek enf. Kardit Pnömoni Pankreatit Kolit Retinit Akut rejeksiyon Kronik rejeksiyon Allograft hasarı İNDİREKT ETKİLER Kronik etkiler Ateroskleroz Bronşiolitis obliterans Vaskuler hastalık Diabetes Mellitus Sistemik immün süpresyon Fırsatçı infeksiyonlar Virus etkileşimleri HHV-6/HCV Fishman JA, et al. N Engl J Med 1998; 338:1741-51
KHT Hastaları: CMV Enfeksiyonları 16 Eren-Dağlar D Genotip Etkisi Eren-Da lar D, ve ark. Mikrobiyol Bul 2016
KHT Alıcıları: CMV Testleri 17 Seroloji: CMV IgM ve CMV IgG Verici ve alıcının CMV serolojilerinin belirlenmesi CMV antijenemi testi ve CMV DNA kantitatif PCR (kpcr): Transplantasyon sonrası monitörizasyon Haftada 1-2 defa, periferik kanda CMV DNA bakılması Tedaviye yanıtın izlenmesi Histopatolojik inceleme, immünhistokimyasal yöntemler: CMV hastalığı tanısı Dokuda CMV nin gösterilmesi (akciğer, barsak vb) Pnömoni, kolit vb Hücre kültürleri: Replikatif virusun gösterilmesi Doku biyopsileri, BAL, BOS vb
18
CMV: Histopatoloji Organ tutulumunun tanısında altın standart 19 Baykuş gözü görünümü mmün histokimyasal boyama
20 CMV Antijenemi Testi Periferik kan örneğinde PMNL içinde viral replikasyon göstergesi olan CMV pp65 antijeni saptanır 2x10 5 PMNL Standardize Semi-kantitatif Aynı gün sonuç (3-5 st) Özgüllüğü ve duyarlılığı
21 CMV Antijenemi Testi Sitosantrifüj
22 CMV Antijenemi Testi Periferik kan örneğinde PMNL içinde viral replikasyon göstergesi olan CMV pp65 antijeni saptanır 2x10 5 PMNL Standardize Semi-kantitatif Aynı gün sonuç (3-5 st) Özgüllüğü ve duyarlılığı - Örnek alındıktan sonra 4 saat içinde çalışılmalı - Soğutmalı santrifüj, sitosantrifüj, floresan mikroskop, deneyimli personel -Örnek saklama imkanı yok, az sayıda örnek için uygun - Lökopenik hastalarda yetersiz
23 CMV kpcr Viral yük önemli!
24 CMV kpcr Hedef: DNA polimeraz/glikoprotein B/Çok erken (IE) protein/vd Matriks: Plazma/Tam kan/serum/lökosit Nükleik asit ekstraksiyonu Otomatize/Manual PCR döngü farklılıkları Saptama farklılıkları (farklı problar) Raporlama farklılıkları Kopya/mL, IU/mL, genom/ml, kopya/lökosit, vd
CMV kpcr: Farklı testlerin sonuçları arasında fark var mı? 25 Hayden RT, et al. J Clin Microbiol 2012
CMV kpcr: DNA ekstraksiyon farkı 26 Ekstraksiyon farklı Amplifikasyon aynı Verheyen J, et al. J Clin Virol 2012
CMV kpcr: Amplifikasyon farkı 27 KHT hastalarına ait 98 serum LightCycler 2.0 LightCycler 480 Sonuçlar arasında korelasyon var ancak %10.2 örnekte fark>0.5 log10 kopya/ml 1.17 log10 (x14.8 kat) Ekstraksiyon aynı Amplifikasyon farklı Przybylski M, et al. J Clin Virol 2012
28 CMV kpcr Farklı firmalara ait kitler Laboratuvar tasarımı testler Sonuçlar arasında büyük farklılıklar var Laboratuvarlar arası sonuç karşılaştırma zor Laboratuvarlar arası veri aktarımı zor Ortak bir eşik değer (cut off) belirlemek mümkün değil
CMV kpcr 29 Farklı firmalara ait kitler Laboratuvar tasarımı testler Sonuçlar arasında büyük farklılıklar var Laboratuvarlar arası sonuç karşılaştırma zor Laboratuvarlar arası veri aktarımı zor Ortak bir eşik değer (cut off) belirlemek mümkün değil DSÖ IS 2010
30 CMV kpcr: DSÖ IS kullanılması Laboratuvar tasarımı kpcr (LT kpcr) CAP/Cobas TaqMan CMV (CTM) DSÖ 1.CMV Standardı Klinik örnekler (plazma) LT kpcr; plazma örneklerinde daha yüksek sonuç buluyor standartlarda daha düşük sonuç buluyor - DSÖ 1.CMV Standardı hasta örneklerini yansıtmıyor olabilir Mannonen L, et al. J Med Virol 2014
CMV DSÖ IS: Hasta örneklerini yansıtıyor mu? 31 İncelenen standardın iki farklı testte çalış ılması ile elde edilen sonuçlar arasındaki kantitatif iliş kinin,aynı iki testte çalış ılan hasta örnekleri arasında saptanan kantitatif iliş kiye yakınlığ ı - 10 testin %50 sinde yansıtmıyor Hayden RT, et al. J Clin Microbiol 2015
KHT Hastaları: CMV Organ Tutulumunda Tanı 32 Klinik semptomların olması Dokuda CMV nin gösterilmesi (AII) - Histopatoloji - İmmünhistokimya Semptom + kanda CMV saptanması yeterli değil PZR; Dokuda CMV gösterilmesi için uygun değil (PPD )
KHT hastaları: CMV Monitörizasyonu 33 Periferik kanda haftada en az 1 defa CMV antijenemi testi veya kpcr ile monitörize edilmeli Preemptif tedavi eşik değeri teste ve hasta durumuna göre belirlenmeli - CMV antijenemi testi: 10/200 000 PMNL* Monitörizasyon en az 100 gün sürmeli Akut ya da kronik GVHD, erken dönemde CMV reaktivasyonu olanlarda monitörizasyon daha uzun tutulmalı Geç CMV hastalığı: 100 günden sonra ortaya çıkan CMV hastalığı açısından uzun monitörizasyon faydalı ECIL 2011 *Hazar V, et al. Jpn J Infect Dis 2006
CMV: Antiviral ilaçlar 34 UL97 UL54 GCV: Gansiklovir, CDV: Sidofovir, FOS: Foskarnet
35 CMV: Antiviral direnç Gansiklovir tedavisi sırasında viral yük testlerinde görülen artış her zaman direnç göstergesi değil. İlk 2 haftada direnç söz konusu olmadan viral yük artabilir; Tedavi öncesi sentezlenen virus Konağın immünolojik yanıtı (IFNγCD8+ ve IFNγCD4+) Verilmekte olan immünsüpresif tedavi (özellikle kortikosteroidler) Bir hafta ara ile ardışık 2 negatif sonuç alınana kadar tedavi devam etmeli Gerna G et al. J Clin Microbiol 1998 Gerna G, et al. Stem Cell Transplant 2005 Kraft CS, et al. Clin Infect Dis 2012
36 CMV: Antiviral direnç UL97 mutasyonu Gansiklovir direnci 460 520 590-607 Drew WL. Clin Infect Dis 2010
CMV: Antiviral direnç 37 UL54 mutasyonu Gansiklovir direnci Sidofovir direnci UL54 mutasyonu Foskarnet direnci Gansiklovir ve Sidofovir: 400-600 900-1000 Foskarnet: 696-850 Drew WL. Clin Infect Dis 2010
KHT Hastaları: CMV testleri Laboratuvar Bakış Açısı Aynı örnek farklı testlerle farklı sonuçlar verebilir Bildirilen sonuçlar ve cutoff (eşik) değerleri teste spesifiktir, tüm testler için ortak bir eşik değer henüz tanımlanmamıştır. Viral yük düzeyi ve artışların izlenmesi daha anlamlıdır Viral replikasyonda anlamlı fark var diyebilmek için düşük düzeylerde en az 5 kat, orta düzeylerde en az 3 kat artış olmalıdır Hastalar hep aynı testle izlenmelidir 38 Kraft CS, et al. Clin Infect Dis 2012
KHT Hastaları: CMV testleri Laboratuvar Bakış Açısı Antiviral tedavi başlandığı gün bazal viral yük mutlaka bilinmelidir Tedavi başlandıktan sonra CMV nin plazmada yarılanma ömrü 3-8 gündür en sık 5-7 günlük aralarla viral yük bakılmalıdır, erken dönemde artış olması direnç göstergesi değildir Tedavi ile viral yük negatifleşmelidir; bir hafta ara ile ardışık iki negatif sonuç 39 Kraft CS, et al. Clin Infect Dis 2012 39
Teşekkür ederim 40