1956 Asendan aort replasmanı (Debakey ve Cooley) 1960 Aort kapak tamiri+asendan aort replasmanı (Mueller) 1964 AVR+Asendan aort replasmanı (Wheat) 1968 Kompozit greft-kök replasmanı (Bentall ve DeBono) 1970 Ross prosedürü 1981 Cabrol prosedürü 1986 Buton Bentall (Kouchoukos) 1996 Etekli Bentall (Yakut) 1992- David prosedürleri
Asendan aort Aort Kökü Asendan aort Erkek: 29 mm Kadın: 26 mm Sinus valsalva Erkek: 34 mm Kadın:30mm Anulus Erkek: 26 mm Kadın: 23 mm
Aortanın elastisite ve tensil gücünü media tabakası (elastin, kollagen, düz kas hücreleri) sağlar Aort duvarı biolojik olarak aktiftir. (Elastin, kollojen ve proteoglikanların sentezi ve degredasyonu)
İdiyopatik Kistik Medial Dejenerasyon Genetik Hastalıklar Ateroskleroz Kronik Diseksiyon Aort Kapak Hastalığına eşlik eden Anevrizma Enfeksiyon Arteritler Travma Pseudoanevrizma
Medial dejenerasyon elastik lamina fragmentasyonu ve düz kas kaybını içeren bir spektrumu ifade eder. En şiddetli formu olan kistik medial dejenerasyonda media tabakasındaki elastik lifler ve düz kas hücreleri tamamen kaybolmuştur. Bu bölgede yığılan bazofilik materyal media tabakasına kistik bir görünüm kazandırmaktadır
Aterosklerotik dejenerasyon aterom plağı, lipid depozisyonu, düz kas hücre proliferasyonu ve kalsifikasyon ile karakterizedir İntima hastalığıdır, ilerlemiş aterosklerozda alttaki media tabakasında ciddi bir stress, atrofi ve zayıflama sonucunda anevrizma gelişebilmektedir
Arteriyel duvardaki bütünlüğün bozulması ile meydana gelir Damar duvarında çeşitli nedenlerle meydana gelen yırtıktan sızan kan ile trombüs formasyonu oluşur ve etrafı fibröz bir kapsülle sarılır. Gerçek anevrizmalardan farkı tüm arteriyel duvar tabakalarını içermemesidir.
1. Şekline göre Fusiform Sakküler 2. Morfolojiye göre Gerçek Yalancı Dissekan 3. Lokalizasyona göre Torasik Torakoabdominal Abdominal 4. Etiyolojiye göre Nonspesifik, dejeneratif (aterosklerotik) Konjenital lezyonlar Travmatik İyatrojenik Mediyal dejenerasyon, disseksiyon Genetik sendromlar (marfan v.b.), takayasu, tuberous sclerosis İnflamatuar, İnfektif (mikotik v.b.), Bağ dokusu bozukluklar (Behçet v.b.)
Ağrı Bası bulguları Vena cava superior Özafagus Pulmoner Sinir Nörolojik bulgular Emboli Konvulziyon TİA Pleji Kalp yetmezliği bulguları
AC Grafisi Kontrastlı BT MRI Aortografi EKO TEE
Asemptomatik Asendan Aort Anevrizması Klas I 1. Sinus veya Asendan Aort Çapı 5,5 cm ve üzeri 2. Marfan ve diğer genetik hastalıklar 5,0 cm ve üzeri a. Familyal olgular (anevrizma-diseksiyon) b. Biküspit aort 3. Ekspansiyon hızı 0,5 cm/yıl ve üzeri 4. Aort Kapak tamir veya replasmanı gerektiren olgularda 4,5 cm ve üzeri Klas IIa 1. Genetik sendromlar ve familiyal olgular Biküspit kapak Aort alanı (cm2) / hasta boyu (m) = 10 üzeri 2. Marfan snedromunda gebelik planlanıyorsa 4,0 cm ve üzeri 3. Loeys-Dietz sendromu TEE de 4,2 cm ve üzeri CT de 4,5 cm üzeri
Ascending aortic aneurysm of degenerative etiology STEP 1 Determine need for urgent operative repair STEP 2 Preoperative diagnostic evaluation Indication for urgent operative management: Size > / = 5.5 cm Growth rate > 0.5 cm / year Symptomatic No Diagnostic imaging to identify coexisting CAD or valve pathology Yes Preoperative assessment: Suitable operative candidate? Yes No Diagnostic imaging to identify coexisting CAD or valve pathology Risk factor modification STEP 3 Identity timing and type of operative repair Yes CAD or valve pathology requiring operative repair? Size adjusted disease surveillance schedule No CAD or valve pathology requiring operative repair? No Yes Aneurysm 3.5 4.4 cm Annual CT or MR Aneurysm 4.5 5.4 cm Semi-annual CT or MR Indication for operative repair: Size > 5.5 cm Symptomatic Growth rate > 0.5 cm / year No Continue disease surveillance Yes Yes Preoperative assessment: Suitable operative candidate? No Risk factor modification CAD or valve pathology requiring operative repair? STEP 4 Surgical intervention Valve or CABG procedure + Aneurysm repair if > 4.5 cm No Aneurysm repair Valve or CABG procedure + Aneurysm repair 2012 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease
Ascending aortic aneurysm associated with: Marfan Syndrome bicuspid aortic valve other genetically mediated disorder STEP 1 Determine need for urgent operative repair STEP 2 Preoperative diagnostic evaluation Indication for urgent operative management: Size > 4.4-5.0 cm* Symptomatic No Diagnostic imaging to identify coexisting valve pathology Yes Preoperative assessment: Suitable operative candidate? Yes Diagnostic imaging to identify coexisting valve pathology No Risk factor modification + Medical management STEP 3 Identity timing and type of operative repair Yes No CAD or valve pathology requiring operative repair? Size adjusted disease surveillance schedule No Yes CAD or valve pathology requiring operative repair? No Yes Aneurysm 3.5 4.4 cm Annual CT or MR Aneurysm 4.5 5.0 cm* Semi-annual CT or MR Indication for operative repair: Size > 4.4-5.0 cm Symptomatic Growth rate > 0.5 cm / year Yes Suitable operative candidate? Aortic valve pathology requiring operative repair? No No No Continue disease surveillance + Medical management Risk factor modification + Medical management STEP 4 Surgical intervention CABG or Valve procedure + Aneurysm repair if > 4.5 cm Yes Aneurysm repair CABG or Valve procedure + Aneurysm repair 2012 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease
Desendan Aort Anevrizması ve Torakoabdominal Aort Anevrizması 1. Ciddi komorbiditesi olmayan desendan aort kronik aort diseksiyon olgularında özellikle konnektif doku hastalığı varsa 5,5 cm ve üzerinde açık tamir yapılmalıdır. 2. Desendan aortta sakküler anevrizma, postooperatif psödoanevrizma, travmatik anevrizma ve 5,5 cm üzerinde dejeneratif anevrizmalarda TEVAR yapılmalıdır. 3. TEVAR opsiyonunun sınırlandığı TAAA olgularında, aort çapı 6 cm yi aşan olgularda elektif cerrahi önerilir. (konnektif doku hastalıklarında 0,5 cm daha az, yani 5,5 cm)
Sonuç olarak; 1. Semptomatik olan veya hızlı ekspanse olan aort anevrizmalarında girişim yapılmalıdır. 2. Güncel kılavuzlara göre asemptomatik anevrizmalarda girişim zamanlamasında kritik çap 5,5 cm dir. Bazı risk faktörleri varlığında girişim daha erken yapılmalıdır. 3. Endovasküler girişime uygun olmayan, komorbiditesi olan vakalarla, operatif riskin yükseldiği torakoabdominal AA olgularında daha beklenebilir.
Semptom 5.5 cm ve üzeri çap (Marfan sendromlu asemptomatik olgularda 5.0 cm ve üzeri çap) Sakküler anevrizma Hızlı çap artışı Anevrizma kaynaklı distal embolizasyon Anevrizma zemininde gelişen endokardit Çap küçük (4.5-5.5 cm) ancak operabl aort yetmezliği mevcut Çap küçük (orta derecede dilate assendan aort) ancak operable biküspid aort kapak nedeni ile aort kapak replasmanı Beraberinde koroner arter bypass ve kapak operasyonu
Cerrahi Teknikler (Çıkan Aort) Çıkan aort replasmanı Bentall de bono prosedürü Cabrol tekniği Allogreftler ve otogreftler Kapak koruyucu operasyonlar (David, Yacoub prosedürü)
Reimplatasyon Tüp greft+ neo aortik sinüsler
Cerrahi Teknikler (Arkus Aort ) Hemi arkus replasmanı Total arkus replasman Arch-first tekniği Aort arkusunda anevrizma rezeksiyonu Distal arkus ve proximal inen aort anevrizma rezeksiyonu Elephant trunk
1. Derin Hipotermik Sirkulatuar Arrest(DHSA) 2. Retrograd Serebral Perfüzyon(RSP) 3.Antegrad Serebral Perfüzyon(ASP) Bu teknikler gerektiğinde birlikte kullanılabilir.
1957 Debakey: CPB ve brakiosefalik arter perfüzyonu 1963 bernard ve shire DH ve SA (ilk seri) 1975 Griepp: CPB and DHSA (yaygınlaştıran) 1990 Ueda: Retrograde serebral perfüzyon 2000 Kazui, Bachet: Moderate hipotermi+ antegrad selektif serebral
Derin Hipotermik Sirkulatuar Arrest(DHSA) Arkus aorta, porselen aorta, TAAA, Pulmoner TE, bazı nadir KV ve nörolojik prosedürlerde Vücut ısısını 20 C altında(12 18 C), dolaşımı durdurma ve tekrar 37 C ye ısınma Juguler bulbus oksijen konsantrasyonu %95 olmalı Hipotermi ile beyin metabolizmasının ileri derecede azaltılması, Sitotoksik aminoasitlerin ve oksijen radikallerinin salınımının önlenmesi DHSA süresinin 15 C de 30 dk (insan çalışması)
Derin Hipotermik Sirkulatuar Arrest(DHSA) Yöntemin avantajı ; Operasyon alanında ek kanül veya klemplere ihtiyaç yok Arteriyal hasar ve buna bağlı embolik komplikasyon riski yok Dezavantajı; Dolaşım arrest süresinin sınırlı olması (30 dk) Kardiobypass süresinin uzaması Koagulasyon problemleri
Retrograd Serebral Perfüzyon(RSP) RSP nin faydaları; 1. Hava ve partikül embolisini engellemek 2. Beyine oksijen sağlamak? 3. Oluşan asit ürünleri ortamdan uzaklaştırmak? 4. Beyindeki düşük ısının devamını sağlamak İlk beyine giden masif hava embolisini temizlemek amacıyla kulanılmış DHSA esnasında VCS den 400 800 ml/dk Emboliyi temizlemek için yüksek akıma gereksinim duyulur, bu da beyin ödemine yol açabilir Son yıllarda DHSA süresini uzatmada yeterli olmadığına dair çalışmalar çıkmış, popularitesini yitirmiştir.
Antegrad Serebral Perfüzyon(ASP) İlk yöntem brakiyosefalik arterlere anastomoz edilen greftten yada direkt kendilerinden soğuk kan ile perfüzyon Greft direkt olarak dikilip kanüle edilebileceği gibi, subklaviyan-axiller arter yada brakiyosefalik arter kanülasyonu Perfüzat ısısı genellikle 18 C Akım erişkinlerde 10ml/kg/dk, çocuk hastalarda 40 50 ml/kg/dk Sağ radial arterde erişkinde 40 50 mmhg, çocuklarda 25 35 mmhg olacak şekilde perfüzyon yapılmakta
TEŞEKKÜRLER