TORAKAL AORT PATOLOJİLERİNDE ENDOVASKÜLER TEDAVİ SONUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 T.C GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ ANABİLİM DALI TORAKAL AORT PATOLOJİLERİNDE ENDOVASKÜLER TEDAVİ SONUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ UZMANLIK TEZİ MUSTAFA EMRE AKIN TEZ DANIŞMANI YARD. DOÇ. DR. KORAY AKKAN ANKARA EKİM 2014

2 T.C GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ ANABİLİM DALI TORAKAL AORT PATOLOJİLERİNDE ENDOVASKÜLER TEDAVİ SONUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ UZMANLIK TEZİ MUSTAFA EMRE AKIN TEZ DANIŞMANI YARD. DOÇ. DR. KORAY AKKAN ANKARA EKİM 2014

3 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini benden esirgemeyen Sayın Prof. Dr. Sedat Işık a, Anabilim Dalı Başkanımız Sayın Prof. Dr. Erhan T. Ilgıt a, Sayın Prof. Dr. E. Turgut Talı ya, Sayın Prof. Dr. Mehmet Araç a, Sayın Prof. Dr. A.Baran Önal a, Sayın Prof.Dr. Öznur L. Boyunağa ya, Sayın Prof. Dr. Cem Yücel e, Sayın Prof. Dr. Nil Tokgöz e, Sayın Prof.Dr. Suna Ö. Oktar a, Sayın Prof.Dr. A. Yusuf Öner e, Sayın Doç. Dr. Serap Gültekin e, Sayın Doç. Dr. Gonca Erbaş a, Sayın Yard. Doç. Dr. Koray Kılıç a, Tezimin hazırlanma sürecinde bilgi ve deneyimlerini benden esirgemeyen tez danışmanım Sayın Yard. Doç. Dr. Koray Akkan a, Uzmanlık eğitimim sürecinde her zaman bana destek olan ve kişiliği ile bana yol gösteren Sayın Yard. Doç. Dr. Murat Uçar a, Her zaman yanımda olan ve desteklerini benden esirgemeyen tüm asistan arkadaşlarıma, Varlıkları ile hayatıma anlam veren eşim Dr. Ezgi Akın a, kızım Yağmur Akın a ve aileme teşekkürlerimi sunarım. Dr. M. Emre Akın i

4 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR... i İÇİNDEKİLER... ii SİMGELER ve KISALTMALAR... iv RESİMLER DİZİNİ... v TABLOLAR DİZİNİ... vi 1. GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER Aortun Embriyolojisi ve Gelişimi Torakal Aort Anatomisi Torakal Aort Patolojileri Torakal Aort Anevrizmaları Etiyoloji ve Histopatolojisi Torakal Aort Anevrizmalarında Epidemiyoloji, Klinik ve Doğal Seyir Torakal Aort diseksiyonlarında Epidemiyoloji, Klinik ve Doğal Seyir Torakal Aort Diseksiyonlarında Patofizyoloji Torakal Aort Diseksiyonları Sınıflandırması: Diğer Torakal Aort Hastalıkları Penetran ateroskleroitk Ülser Travmatik Aort Psödoanevrizması ve Transeksiyonu İntramural Hematom Torakal Aort Patolojilerinin Endovasküler Tedavisi Stent Greft Uygulaması Hakkında Genel Bilgiler Stent Greft Uygulaması Hakkında Teknik Bilgiler Torasik Endovasküler Aort Tamiri (TEVAR) Endikasyonları TEVAR uygulamasındaki Gelişmeler ve Teknikler Endovasküler Tedavi Komplikasyonları GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ ii

5 KAYNAKLAR ÖZET iii

6 SİMGELER ve KISALTMALAR BT CPR ÇKBT DSA MR MPR MIP PTFE TAAA TEVAR TTE VR VYA : Bilgisayarlı Tomografi : Curved Planar Reformation : Çok Kesitli Bilgisayarlı Tomografi : Digital Substraksyon Anjiografi (Digital Substraction Angiography) : Magnetik Rezonans : Multiplanar Reformation : Maximum Intensity Projection : Politetrafloroetilen : Torakoabdominal Aorta Anevrizması : Torasik Endovasküler Aort Tamiri (Thoracic Endovacular Aortic Repair) : Transtorasik Ekokardiografi : Volume Rendering : Vücut Yüzey Alanı iv

7 RESİMLER DİZİNİ Resim 1. Aortik ark ve dallarının gelişiminin şematik gösterimi Resim 2. Torakal aorta anatomisi ve Torakal aorta dalları... 6 Resim 3. Arkus aortanın varyasyonlarının şematik gösterimi... 7 Resim 4 Anevrizma tiplerinin şematik gösterimi... 9 Resim 5. Aortik diseksiyon patogenezinin şematik gösterimi Resim 6. Aort diseksiyonu sınıflamasının şematik görünümü, Stanford A-B, DeBakey I-IIIb Resim 7. Aortik diseksiyon, penetran aterosklerotik ülser ve intramural hematom ile oluşumunun şematik gösterimi Resim 8. Mevcut stent greft sistemleri Resim 9. Stent greftlerin yerleştirilebileceği proksimal tutunma bölgelerinin (landing zone) şematik gösterimi Resim 10. Hibrid cerrahi teknikleri: Resim 11. Sol ana karotid artere uzatılan Chimney stent tekniğinin uygulandığı TEVAR işlemi sonrası MIP (maximum intensity projection) BT anjiografi görüntüsü Resim 12. Aortik ark psödoanevrizmalı olguda çokdallı ark greftinin işlem öncesi sonrası BT anjiografi görüntüsü Resim 13. Gore (W. L. Gore and Associates, Flagstaff, Ariz) tarafından tasarlanan tekdallı ark grefti prototipinin şematik görüntüsü Resim 14. In situ fenestrasyon tekniği uygulanmış hastanın hemen işlem sonrası DSA görüntüsü ve erken kontrolü sırasındaki BT anjiografi görüntüsü Resim 15. Asendan aort anevrizmalı olguda akım çevrici stent uygulaması öncesinde ve 9 ay sonrasında kontrol 3B BT anjiografi görüntüsü Resim 16. Endoleak tiplerinin şematik gösterimi v

8 TABLOLAR DİZİNİ Tablo ve 2007 yılları arasında rüptüre torakal aort anevrizması nedeniyle tedavi edilen olgular... 2 Tablo ve 2007 yılları arasında intakt torakal aort anevrizması nedeniyle tedavi edilen olgular... 2 Tablo 3. Anevrizma etiolojisi Tablo 4. Asemptomatik Torasik Aort Anevrizmaların medikal tedavi ile izlem şeması Tablo 5. Torakal Aort Anevrizmalarında elektif cerrahi uygulaması için boyut kriterleri Tablo 6. Aort diseksiyonu risk faktörleri Tablo 7. İşlem öncesi görüntüleme algoritması Tablo 8. TEVAR endikasyonları Tablo 9. Hibrid cerrahi uygulamalarının avantajları Tablo 10. TEVAR sonrası görülen komplikasyonlar Tablo 11. Kullanılan stent greftler ve özellikleri vi

9 1. GİRİŞ VE AMAÇ Torakal aorta kaynaklı patolojiler genel olarak anevrizma, diseksiyon, travmatik yaralanma, penetran aterosklerotik ülser ve intramural hematom başlıkları altında incelenebilir. Torakal aort patolojilerinin büyük bir çoğunluğu ciddi hayatı tehdit edebilecek hastalıklar olarak izlenir. Özellikle torakal aort anevrizmaları ve aortik diseksiyonları yüksek morbidite ve mortalite oranlarına sahip olup 6 cm den büyük anevrizmaların 5 yıllık takibinde rüptür oranı % 31 olarak bilinmektedir. Önemli merkezlerde dahi açık cerrahi onarım sonrasında 30 günlük mortalite oranları %5 ve %20 arasında izlenmektedir. Hayatta kalan hastaları ise uzun bir iyileşme ve rehabilitasyon süreci beklemektedir. Son çalışmalara göre cerrahi onarım sonrası 5 yıllık sağ kalım süreleri %56 olarak raporlanmıştır (1, 2). Cerrahi yöntemle karşılaştırıldığında endovasküler tedavinin en önemli avantajları arasında lokal anestezi altında uygulanabilirliği, daha az kan transfüzyonu gerektirmesi, böbrek yetmezliği ve parapleji oranlarının açık cerrahi onarıma oranla daha düşük olması, hastanede kalış süresinin az olması gösterilebilir (3, 4). İşlem öncesi hasta seçimi ve uygulanacak yaklaşımın belirlenmesi nedeniyle hastalara uygun tetkikler yapıldıktan sonra planlama aşamasına geçilmesi işlem komplikasyonlarını en aza indirmek için önemlidir. Torasik aorta patolojilerinde, endovasküler tedavi yaklaşımı, klasik tedavi yöntemi olan cerrahi girişimlere göre daha az invaziv bir yöntemdir. Literatürde son yıllarda bu tedavi yönteminin torakal aort patolojilerinde kullanım sıklığında belirgin artış izlenmektedir. Conrad M ve arkadaşları tarafından yayınlanan ve 1

10 olguyu içeren bir seride 2004 ve 2007 yılları arasında bu tedavi yönteminin tercihinde belirgin artış izlenirken açık cerrahi uygulamasında da zamanla gerileme izlendiği rapor edilmiştir (4) (Tablo 1, Tablo 2). Tablo ve 2007 yılları arasında rüptüre torakal aort anevrizması nedeniyle tedavi edilen olgular (4) Yıl Hasta sayısı TEVAR Hasta sayısı Açık Cerrahi % % % % % % % % 51 Total 368 % % 64 Tablo ve 2007 yılları arasında intakt torakal aort anevrizması nedeniyle tedavi edilen olgular (4) Yıl Hasta sayısı TEVAR* Hasta sayısı Açık Cerrahi % % % % % % % % 40 Total 3529 % % 51 * TEVAR : Thoracic endovascular aortic repairment Torasik aorta patolojilerinde endovasküler onarım tekniği ilk olarak 1994 yılında Dake ve arkadaşları tarafından 24 aylık bir periyot süresinde 13 torakal aort anevrizması tanısı almış hastaya uygulanarak raporlanmıştır. Bu raporda tedavi uygulanan hastalarda 6-24 ay arasında takip uygulanmış olup mortalite izlenmemiştir. Sadece 2 hastada işlem sonrası dönemde ikinci bir girişim uygulanması gerekmiştir (5). 2

11 Kısaca yapılan çalışmalar ve uygulamalar, bu tedavi yönteminin, akut ve kronik torakal aort hastalıklarında teknik başarı oranı yüksek, komplikasyon oranları düşük, güvenle kullanılabilen cerrahiye alternatif bir yöntem olduğunu göstermektedir (3, 4). Bu çalışmada amaç Ocak 2009 Ekim 2014 tarihleri arasında torakal aorta patolojisi nedeniyle merkezimizde endovasküler tedavi uygulanan hastalarda tedavinin sonuçlarını ve etkinliğini değerlendirmektir. 3

12 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Aortun Embriyolojisi ve Gelişimi Aortun gelişimi üçüncü gestasyonel haftada endokaryial tüpün oluşması ile başlayan ayrıntılı ve kompleks bir süreçtir. Primitif aortanın bu süreçte bir çift ventral ve dorsal komponenti bulunmakta olup bu komponentler birinci aortik ark ile birbirleriyle bağlantılıdır. Ventral komponentler birleşerek kalbin içerisine kan pompaladığı aortik keseyi (sac), dorsal aortaların ise kaudal kısımları birleşerel orta hatta desendan aortayı oluşturur (Resim 1). Ayrıca dorsal aortadan kaynaklanan yedi çift intersegmental arter arkusun gelişiminde kritik rol oynamaktadır. Ventral ve dorsal aortlar arasında altı çift aortik ark mevcut olup bu arklar daha sonra farklı arterlerin kökenini oluştururlar. Birinci çift maksiller ve eksternal karotid arterleri, ikinci çift stapedial arterleri oluşturur. Üçüncü çift (karotid ark çifti) proksimal kesimleri ana karotid arterleri, distal kesimleri ise internal karotid arterleri oluşturur. Dördüncü çiftin sol arkı sol ana karotid arter ve subklavian arter arasındaki normal arkusu oluşturuken sağdaki çift sağ subklavian arter proksimal kesimini oluşturur. Sağ subklavian arter distali, sağ dorsal aorta ve sağ yedinci intersegmental arter tarafından daha sonra oluşturulur. Beşinci ark çiftinden oluşan arterler rudimenter arterler olup gelişim sırasında kaybolurlar. Altıncı çiftin sol arkı ana, sol pulmoner arter ve ductus arteriousunun gelişiminde rol oynarken sağ ark sağ ana pulmoner arteri oluşturur. Kalbin daha sonra kaudale doğru yer değiştirmesi sırasında yedinci intersegmental arterler genişleyerek distal subklavian arterleri oluşturur (6). 4

13 Resim 1. Aortik ark ve dallarının gelişiminin şematik gösterimi. 1-6; aortik arklar, aa; arkus aorta, va; ventral aorta, da; dorsal aorta, cc; common karotid arter, ic; internal karotid arter, ec; eksternal karotid arter, rs; sağ subklavian arter av; vertebral arter, pt; pulmoner trunkus rp; sağ pulmoner arter, lp; sol pulmoner arter, db; ductus arteriosus Botalli (6) Bu gelişim basamakları sırasında regrese olması gereken segmentlerin gerilememesi ya da varolması gereken segmentlerin regrese olması çeşitli aortik ark anomalilerine sebep olacaktır (6). 5

14 2.2. Torakal Aort Anatomisi Torakal aorta, posterior mediasten yerleşimli olup asendan aorta, arkus aorta ve desenden aorta olmak üzere üç ana bölümden oluşur (Resim 2). Torakal aorta dördüncü torasik vertebra alt platosundan başlayarak inferiorda onikinci torakal vertebra alt platosuna ve diyafragmatik hiatusa kadar uzanır. İnen aorta vertebral kolonun sol komşuluğundan başlayarak indikçe orta hatta yaklaşır ve en alt kesimde orta hat yerleşimli olarak izlenir. Anteriorda sol akciğer, perikard, özefagus ve diyafram ile; posteriorda vertebral kolon, hemiazigos veni ile; sağda azigos veni ve duktus torasikus ile; solda plevra ve akciğer ile komşuluğu vardır. Resim 2. a) Torakal aorta anatomisi b) Torakal aorta dalları (7) Aortik kapaktan brakiosefalik arter başlangıcına kadar olan kesimi asendan aorta olarak isimlendirilmekte olup yaklaşık 5 cm uzunluğundandır. Asendan aorta da kök ya da bulbus ve tübüler segment olarak iki bölüme ayrılır. Aortik kökten koroner sinüsler orijin alır. Yetişkinlerde asendan aort çapı ortalama 3.5 cm dir ( cm arası). Aortik kökten brakiosefalik artere kadar olan kısım tübüler segmenttir (8). 6

15 İnnominate arterden ligamentum arteriozuma kadar olan kısım arkus aorta olarak adlandırılır. Arkus aorta brakiosefalik kök, sol ana karotis arter ve sol subklavian arter olmak üzere üç ana dalı verir. Proksimal ark, brakiosefalik kök ve sol subklavian arter arasında yerleşmiş olup sol ana karotis arter bu segmentten köken alır. Distal ya da posterior ark ise sol subklavian arter ve ligamentum arteriosum arasında yer alır (8, 9). Desendan aorta ligamentum arteriosum seviyesinden başlayarak inferiorda diyafragmatik hiatusa kadar uzanır. Ortalama kalibrasyonu orta kesimde 2.48 cm ( cm arası) ve distalde 2.42 cm ( cm arası) olarak ölçülür (8, 9). Resim 3. Arkus aortanın varyasyonlarının şematik gösterimi a. Sol karotid brakiosefalik orijinli (Bovine Arch). b. Sol karotid brakiosefalik üst kesimi orijinli, c.ana karotid orijinli sol subklavien arter, d. Ana karotid arterler ortak orijinden ve her iki subklavien arter aorta orijinli, e. Sağ ve sol brakiosefalik arterler, f. Arkusta tek ana dal, sol ana karotid ve sol subklavien arter buradan orijin alıyor. (7) 7

16 Arkus aorta dallanma paterninde varyasyonlar sık olarak izlenir. En sık olan varyasyon, sol ana karotid arterin barakiosefalik daldan orijin almasıdır (Resim 3). Diğer sık varyasyonlar sol vertebral arterin, aortadan direk ayrılması, sağ aberran subklavien arter, sağ aortik ark ve aberran sol subklavien arter olarak sayılabilir Torakal Aort Patolojileri Torakal aorta kaynaklı hastalıklar genel olarak anevrizma, diseksiyon, travmatik yaralanma, penetran aterosklerotik ülser ve intramural hematom başlıkları altında incelenebilir ve büyük bir çoğunluğu ciddi hayatı tehdit edebilecek hastalıklar olup akut ya da kronik seyirli olabilir. Özellikle torakal aort anevrizmaları, aortik diseksiyonlar ve penetran aterosklerotik ülserler mortalite oranları yüksek hastalıklardır (10). Torakal aorta hastalıkları genellikle yaşlı hastalarda izlenmekle birlikte, bu hastalarda eşlik eden ko-morbid sorunlar hastalıkların tedavisine yaklaşımda zorluklara neden olmaktadır (10) Torakal Aort Anevrizmaları Etiyoloji ve Histopatolojisi Torakal aort duvarı diğer büyük çaplı arterler gibi beş farklı tabakadan oluşur. En dışta tunika adventisiya bulunur. Bu tabaka yoğun kollojen ve elastik lifler içerir. Tunika adventisiya tabakasından sonra dıştan içe doğru sırası ile eksternal elastik lamina, tunika media, internal elastik lamina ve endotel hücrelerinden oluşan tunika intima yeralır. Tunika media aort duvarına şeklini 8

17 vermekte olup konsantrik elastik doku, proteoglikan ve düz kas hücrelerinden oluşmaktadır. Bir arterin çapı, belirli bir segmentte kendi normal çapının 1.5 katı ya da daha fazlasına çıktığında dilate segment anevrizma olarak kabul edilir. Ektazi ise damar çapının normal sınırın 1.5 katından daha az genişlemiş olmasıdır (8, 9). Resim 4 Anevrizma tiplerinin şematik gösterimi (11) Anevrizmalar gerçek ve yalancı anevrizmalar olmak üzere ikiye ayrılır. Gerçek anevrizmalar damar duvarının tüm katmanlarını içeren lokalize ya da diffüz anormal genişlemeler iken, yalancı anevrizmalar tüm damar tabakalarını içermeyen 9

18 genellikle çevre yumuşak doku tarafından çevrelenmiş damar dışına çıkan kanın oluşturduğu görünüm olarak tanımlanır. Morfolojik olarak ise anevrizmalar füziform ve sakküler olmak üzere ikiye ayırılır. Damar duvarında kısmi bir alanı tutan, sferik şekilli, genellikle parsiyel ya da tamamen tromboze anevrizmalara sakküler anevrizma adı verilir (Resim 4). Damar duvarının büyük bir kısmını tutan, çap ve uzunlukları belirgin değişiklik gösteren, damar duvarının tüm çevresinin progresif genişleme gösterdiği tip anevrizmalar ise fuziform anevrizma olarak tanımlanır. Anevrizma morfolojik tipleri hastalığa ya da patolojiye spesifik olmayıp sadece patogenez ile ilişkilidir (12). Gerçek anevrizmalar genelllikle ateroskleroz ve kistik medial dejenerasyona ikincil oluşmakla birlikte diğer sebepleri arasında bağ doku hastalıkları (Marfan, Ehler - Danlos, Loezy - Diets Sendromu), mikotik enfeksiyonlar gibi aortu tutan hastalıklar sayılabilir (12, 13). Torakal aort anevrizmalarının çok sayıda etiolojik sebebi bulunmakla birlikte en sık sebebi aterosklerozdur (Tablo 3). Ateroskleroz orta ve büyük çaplı arter duvarında tekrarlayan hasarlara bağlı olarak gelişen yamasal tarzda yağ depozisyonu olarak tanımlanmakta olup hipertansiyon, sigara, diyabet ve hiperlipidemi ile yakın ilişkilidir. Ateroskleroz sonucunda çeşitli oksidan enzimler aktive olur ve tunika media tabakasında incelme meydana gelir. Bu mekanizma ile başlayan anevrizma oluşum süreci hemaodinamik güçler sayesinde olgunlaşır (14). Desendan aorta yerleşimli anevrizmalar genellikle aterosklerotik kökenli iken izole asendan aort anevrizmlarının en sık nedeni kistik medial dejenerasyondur. Aterosklerotik damar hastalığı zemininde gelişen çıkan aorta 10

19 anevrizmaları daha nadir izlenir. Elastik liflerin fragmantasyonu ve dejenerasyonu, düz kas hücrelerinin kaybı kistik medial dejenerasyonda patogenezin temelini oluşturur. Daha sonra aort duvarında zayıflama ve dilatasyon oluşur. Kistik medial dejenerasyon etiolojisi tam olarak bilinmemekle birlite marfan sendromu, konjenital kalp hastalıkları, aterosklerotik damar hastalığı ile birlikteliği ve normal bireylerde de izlenebilindiği bildirilmiştir (15). Kistik medial dejenerasyona sekonder gelişen anevrizmalar aort kökünü tutar ise bu anevrizmaya annuloaortik ektazi denilir. (15) Kistik medial dejenerasyonun kısmi olarak yaşlanma ile ilişkisi bilinmekle birlikte temel olarak zeminde hipertansyon varlığında süreç hızlanır (16). Hipertansiyon zemininde aort duvarında intimal kalınlaşma ekstraselüler matrikste kayıp, elastik liflerde azalma ve düz kas nekrozu gibi değişiklikler ve bunun sonucunda aort çapında progresif genişleme izlenir. Kısaca ilerlemiş yaş ve hipertansiyon torasik aort patolojilerinde önemli birer etiyolojik faktördür (16). Klasik olarak genç yaşlarda görülen kistik medial dejenerasyonun ilişkili olduğu hastalıklar konnektif doku hastalıkları, özellikle Marfan ve daha az sıklıkla Ehler Danlos sendromudur (12). Asendan aort anevrizmlarının konjenital sebeplerininden biri de biküspit aortik kapaktır. Bu hastalarda aortik dilatasyon, anevrizma ve diseksiyon riski belirgin artmış olarak izlenir. Çoğu hastada dilatasyon çıkan aortanın tübüler kısmını etkiler iken bazı hastalarda annuloaortik ektazi görülebilir. Biküspit aortik kapak nedeniyle kapak replasmanı yapılan hastalarda biyopsi sonrası % 75 hastada kistik medial dejenerasyon alanları izlenmiştir (17). 11

20 Tablo 3. Anevrizma etiolojisi (18) Etiyoloji Ayrıntılar Dejeneratif Anevrizmalar En sık etiyolojik etken Yaş, hipertansiyon, sigara ile ilişkili Ateroskleroz En sık inen aorta ve arkus aortayı tutar Genetik nedenli anevrizmalar Marfan Sendromu En sık genetik geçişli anevrizma sebebi FBN 1 genindeki mutasyon aort elastikiyetinde azalmaya sebep olur % 75 hastada aort kökü dilatedir Loezy Diets Sendromu Agresif seyir nedeniyle hızlı tedavi önemlidir Biküspit Aortik Valv % 50 oranda çıkan aorta tutulur % 20 oranda sinus valsalvayı içerir Normal hastalara göre anevrizma büyüme hızı daha fazladır Ailesel Torakal Aort Aile hikayesi + Anevrizması Sendromu Diğer konnektif doku hastalığı olmadan dilate aort tesbiti Aortit İnfeksiyöz Sifiliz Salmonella Stafilokoklar Mikobakterler Non infeksiyöz Dev hücreli arterit Takayasu arteriti Behçet hastlalığı Cogans sendromu Relapsing polikondiritis Romatoid artrit Travma Tipik olarak aortik istmus yerleşimli Rüptür, psödoanevrizma görülebilir Kronik Aort Diseksiyonu Yalancı lümendeki basınç farkına ve büyümeye ikincil oluşan anevrizmalar Konnektif doku hastalığı ya da biküspit aortik kapak hastalığı olmayan bazı vakalarda ailesel geçiş gösteren ve temel patogenetik mekanizmanın kistik medial dejenerasyon olduğu izlenen bir grup vakanın mevcut olduğu gösterilmiştir. Ailesel torasik aort anevrizması sendromu adı verilen bu hastalığın otozomal dominant ya da X kromozomu aracılığı ile kalıtıldığı düşünülmekte ve genellikle daha geç 12

21 yaşlarda (ortalama 57 yaş) ortaya çıkmaktadır (19). Genetik araştırmalar bu hastalığın hangi gen ile ilişkili olduğunu ya da penetrans ve geçiş paternini araştırsa da net bir sonuç elde edilememiştir. Milewicz ve arkadaşlarının yaptığı bir araştırmada 3p mutasyonunun izole torasik aort anevrizması ve ailesel torasik aort anevrizması riskinde artışı işaret ettiğini göstermişlerdir (20). Agresif antibiyotik tedavileri nedeniyle sıklığı son zamanlarda azalsa da bu terapiler öncesinde, çıkan aort anevrizmalarının en önemli sebeplerinden biri sifiliztir. Başlangıç enfeksiyonundan yıllık bir latent periot sonrasında görülen bu anevrizmalarda temel patolojik mekanizma kistik medial dejenerasyondur. Abdominal aortada nadirdir. Asendan aortada geniş kalsifikasyonlar ve anevrizma sifilitik aortiti akla getirir. Genellikle aortada obliteratif lezyon oluşumu ile giden Takayasu arteriti nadiren aortik anevrizmalarda etiyolojik rol oynayabilir. Sıklıkla kadınları ve genç erişkinleri etikler. Daha ileri yaşlarda izlenen, temporal arterit bulguları ile seyreden ve aort anevrizmalarında diğer bir etiyolojik faktör olan arterit, dev hücreli arterittir. Genellikle arkus aorta ya da inen aortayı içeren anevrizmalar oluşturur. Seyir Torakal Aort Anevrizmalarında Epidemiyoloji, Klinik ve Doğal Otopsi serilerinde farklılık göstermekle birlikte torakal aort anevrizması insidansı de , prevelansı ise hipertansiyonu bulunmayan kişilerde % 4.2 oranındadır (18, 21, 22). Erkeklerde kadınlara göre 2-4 kat daha fazla görülür. 13

22 Torakal aort anevrizmaları genellikle asemptomatik olup diğer nedenlerle yapılan toraks incelemeleri sırasında insidental olarak saptanmakla birlikte semptomatik olgularda ortaya çıkan klinik, anevrizmanın yerleşimi ve boyutlarına göre değişiklik gösterir. Bu hastalarda en sık rastlanan semptom sırt ve karın ağrısıdır (23). Aort kökü yerleşimli anevrizmalar zamanla aortik kapak yetmezliği ve aortik kök genişlemesine sekonder konjestif kalp hastalığına neden olabilirler. Laringeal sinir basısına sekonder seste kabalaşma; trakeal kompresyona sekonder hırıltılı solunum, öksürük, dispne; özefagus basısına sekonder disfaji, hematokezya, aortoözefageal fistül görülebilen klinik semptomlar arasındadır. Fizik muayene bulguları genelde normaldir. Eğer anevrizma rüptürü gelişmiş ise hastada taşikardi, hipotansiyon ve şok tablosu gelişebilir. Birçok retrospektif çalışma, anevrizma çapının, rüptürü öngörme konusunda önemli bir faktör olduğunu ortaya koymuştur (24-27). Çap olarak küçük anevrizmaların da rüptüre olduğu bilinmekle birlikte, çapı 5 cm ve üzerinde olan anevrizmalarda rüptür riski artmaktadır. Çapı 6 cm ve üzeri olan anevrizmalarda beş yıllık mortalite oranları % 38- % 64 arasında olup anevrizma büyüme hızı da mortalite oranında önemli bir faktör olarak izlenmiştir (24). Özellikle yıllık takiplerde 6-10 mm çap artışı gösteren anevrizmların rüptür riskinde artış olduğu rapor edilmiştir (27). Torakal aort anevrizmalarında beklenen yıllık büyüme oranı ortalama cm arasında olup anevrizmanın tanı anındaki çapı ile doğru orantılıdır (24). 14

23 Retrospektif çalışmalarda anevrizma rüptürünün, torakal aort anevrizması saptanan hastalarda mortalitenin en sık sebebi olarak izlendiği rapor edilmiştir. (%42-74). Rüptüre torakal aort anevrizması olan hastaların büyük bir kısmı ilk 6 saat içerisinde ölmekle birlikte, genel olarak tedavi edilmeyen hastalarda mortalite oranı % 97 dir (3, 24, 28, 29). Takiplerinde anevrizma boyutunda artış göstermeyen hastalarda agresif antihipertansif tedavi cerrahi olmayan tedavilerin temelini oluşturur. Kanıtlanmamış olsa da sigarayı bırakmanın, kan lipid düzeyini normalleştirmenin ve yaşam stili modifikasyonlarının bu hastaların tıbbi tedavi sürecinde önemli rolü olduğu düşünülmektedir (18). Marfan sendromu olan hastalar üzerinde yapılan araştırmalarda B- blokörlerin ve anjiotensin reseptör blokörlerinin anevrizma büyüme hızında azalmaya neden olduğu raporlanmıştır (18). Bu hastalarda agresif hipertansiyon tedavisi gerekliliği nedeniyle ACE inhibitörleri ve ARB ilaçları kullanılabilir (18). Medikal tedavi yaklaşımı ile izlenen hastalarda gözlem sıklığı tablo 4 de belirtilmiştir. 15

24 Tablo 4. Asemptomatik Torasik Aort Anevrizmaların medikal tedavi ile izlem şeması (18) Etiyoloji/Yerleşim Boyut Takip sıklığı/modalite Aort kökü ya da Asendan aort Dejeneratif kökenli cm Aort kökü ya da Asendan aort Marfan sendromu Biküspit aortik valv Diğer genetik kökenli anevrizmalar cm cm Yıllık BT ya da MRI Kapakçık fonksiyonlarını değerlendrmek için Ekokardiyografi (eğer gerekli ise) Yılda iki kez BT ya da MRI Kapakçık fonksiyonlarını değerlendrmek için Ekokardiyografi (eğer gerekli ise) Yıllık BT ya da MRI Kapakçık fonksiyonlarını değerlendrmek için Ekokardiyografi (eğer gerekli ise) cm Yılda iki kez BT ya da MRI x x Anevrizma 5 cm den küçük fakat yıllık büyüme hızı 0.5 cm/yıl büyük ise erken cerrahi düşünülmelidir. Semptomu olmayan hastalarda elektif cerrahi, endovasküler cerrahi ya da klinik izlem kararı hasta özelinde verilmelidir. Semptomatik hastalarda ise özellikle ağrı, rüptür ya da anevrizma boyunda ani büyümeyi işaret edebileceğinden acil müdahale gerekmektedir. Elektif şartlarda 5.5 cm üzerindeki çıkan aort anevrizmaları ve 6 cm üzerindeki inen aort anevrizmaları endovasküler tedavi ya da açık cerrahi yöntemler ile tedavi edilmesi gerekliliği rapor edilmiş olup hasta özelinde karar vermek için gerekli aort çapı kriterleri tablo 5 de verilmiştir (18). 16

25 Tablo 5. Torakal Aort Anevrizmalarında elektif cerrahi uygulaması için boyut kriterleri (18) Klinik Durum Dejeneratif Anevrizma Kronik Aort Diseksiyonu Kronik Travmatik diseksiyon/ Psödoanevrizma İntramural hematom Penetran ülser Marfan sendormu Ehler Danlos sendromu Turner sendromu Biküspit Aortik Kapak Ailesel TAA Loesy Dietz sendromu Yıllık anevrizma büyüme hızı > 0.5 cm olan tüm hastalar Aortik kapak replasmanı ya da tamiri yapılacak hastalar Yerleşim ve Boyut Çıkan aort ya da arkus aorta >5.5cm İnen aort > 6cm Çıkan aort 4 5 cm İnen aort > 5 cm Herhangi bir segmentte TEE ile ölçülen içden içe > 4.2 cm çap BT ya da MRI ile > cm çap Herhangi bir segmentte Anevrizma çapı cm olduğunda tedavi düşünülmeli Eğer anevrizma çapı 4.5 cm den büyük ise eş zamanlı tedavi düşünülebilir. Bu kriterler aortadaki olası cinsiyet ve vücut yüzey oranına bağlı normal sınırlardaki çap değişimlerini hesaba katmadığından tedavi endikasyonun daha net belirlenmesi açısından Davies ve arkadaşları hastaların aortik boyut indeksi yöntemi ile değerlendirilmesini önermişlerdir. Davies ve arkadaşları hastanın vucüt büyüklüğünü hesaba katarak aort anevrizmalarının komplikasyon oranlarının değişebileceğini öne sürmüşlerdir. Örnek olarak vücüt yüzey alanı (VYA) 1.5 kg/m, anevrizma çapı 4.5 cm olan küçük yapılı bi kadının; VYA 2.1 kg/m, anevrizma çapı 4.5 cm olan bir kadına göre daha fazla komplikasyon riski taşıdığını öngörürler (30). 17

26 2.4. Torakal Aort diseksiyonlarında Epidemiyoloji, Klinik ve Doğal Seyir Aort diseksiyonu, intima ve adventisia tabakasında ayrılma ve bu iki tabaka arasında zamanla kanın akışına izin veren yalancı bir lümen oluşmasıdır (Resim 5). İntima tabakası ile çevrili lümene gerçek ya da true lümen, media tabakası ile intima tabakası arasında kalan lümene ise yalancı ya da false lümen denir. Hastalık kronik bir süreçte sessiz ilerleyebildiği gibi genellikle klinikte ani başlayan yırtılma tarzında göğüs ve sırt ağrısı ile karakterize olup boyna yayılabilir. Ayrıca yalancı lümenden kanlanan ya da hiç kanlanmayan dalların oluşturduğu klinik bulgular (inme, organ iskemisi, bacaklarda kramp tarzı ağrı) da hastalığın tanısı konusunda klinisyene yardımcı bulgulardır. Bu hastalarda akut aortik sendrom tablosu ile benzer klinik bulgular oluşturan pulmoner trombemboli, myokard infarktüsü gibi durumlar da ayırıcı tanıda bulunmalıdır. Resim 5. Aortik diseksiyon patogenezinin şematik gösterimi (31) 18

27 Aort diseksiyonunda insidans 5-8 / olarak izlenir. Erkeklerde kadınlara nazaran 2 kat daha sık izlenir. Torakal aort diseksiyonu görülme sıklığının arttığı bazı risk faktörleri tanımlanmış olup tablo 6 da özetlenmiştir. Ortalama görülme yaşı 59 dur (1, 14, 30). Mortalite tedavi görmeyen hastalarda semptomlar başladıktan 48 saat içerisinde %36-72, ilk bir haftada %62-91 dir. Ölümlerin % 74 ü ilk 14 günde yani akut dönemdedir (30) Torakal Aort Diseksiyonlarında Patofizyoloji Genellikle kistik medial nekroz zemininde intima tabakasında lineer yırtık ya da penetran ülser varlığında, media tabakası direkt kan basıncına maruz kalır ve patolojik media tabakasında da yırtık oluşur. İki tabaka arasına kan dolması sonucunda yalancı bir lümen oluşmaya başlar. Kistik medial nekroz oluşumunda % 70 oranında hipertansiyon, en sık etiyolojik faktör olarak izlenir (32). Diğer faktörler arasında aort kapak hastalıkları, gebelik, yaşlanma, ateroskleroz, bağ doku hastalıkları ( Marfan ve Ehler Danlos sendromları) sayılabilir (32). Geriye doğru büyüyen diseksiyon varlığında aort yetmezliği, şağ sol şantlar ve koroner arter ostiumlarında oklüzyon görülebilir. Aynı zamanda perikardiyal aralığa rüptür ve hemoraji sonrası kalp tamponadı izlenebilir (32). Yalancı lümen hemodinamik açıdan gerçek lümene kıyasla daha yavaş boşalır ve sistolik basınç etkisi ile gerçek lümeni zamanla basılar. Bu durum diyastol boyunca baskı altında yer alan gerçek lümenin beslediği alanlarda iskemiye neden olur. 19

28 Fizik muayene bulguları ile tanı konulabilse de hasta değerlendirmede en önemli aşama benzer klinik bulgulara yol açabilen hastada myokard enfarktüsü ve anevrizma rüptürü gibi hastlalıklar ile beraber diseksiyonun da ayırıcı tanıda düşünülmesidir. Yırtılma tarzında olarak tanımlanan ağrı en sık semptom olarak izlenir. Laboratuar tetkikleri genelde yardımcı olmaz. Göğüs ağrısı ile beraber hipertansiyon sıklıkla mevcuttur. Her iki kol arasında sistolik basınç farkı, kalp tamponadına bağlı hipotansiyon ve aort yetmezliği bulguları hastalarda izlenebilen diğer bulgular olarak karşımıza çıkabilir (32). Genellikle diseksiyon tanısından şüphelenilen hastalarda başvurulacak birincil yöntem bilgisayarlı tomografi olmakla birlikte, transözefageal ekokardiografi, manyetik rezonans görüntüleme ve anjiografi de kullanılan modalitelerdir. Direkt grafi hastalarda mediastinal genişleme varlığında ve kalsifiye plaklar ile duvar gölgesi arasında 1 cm den fazla yumuşak doku dansitesi olduğu durumlarda faydalıdır (18). 20

29 Tablo 6. Aort diseksiyonu risk faktörleri (32) Aortik Diseksiyon Risk Faktörleri Uzun süreli hipertansiyon Ateroskleroz İnflamatuar hastalıklar Behçet hastalığı Dev hücreli arterit Sifiliz Takayasu arteriti Doğumsal hastalıklar Biküspit aortik kapak Aort koarktasyonu Marfan sendromu Ailesel aort diseksiyonu Deselerasyon travması İatrojenik nedenler Endovasküler tedavi Aort ve kapak cerrahisi Hipervolemi (gebelik) Hastalarda tanı koyma aşamasında BT uygulanacak ise diseksiyon varlığında duvar içerisinde oluşacak kan elemanlarını gösterme açısından incelemeye kontrastsız görüntüler alarak başlamakta fayda vardır. Bu görüntünün kontrast verildikten sonra değerlendirilmesi zor olacaktır. Daha sonra yapılan kontrastlı incelemelerde lümen içerisindeki flebin görüntülenmesi tanı koydurur. Ayrıca kontrastlı incelemede tüm mediastinal yapılar değerlendirilerek hastada göğüs ağrısının diğer sebepleri ekarte edilebilir. Manyetik rezonans anjiografinin (MRA) düşük duyarlılık ve özgüllüğü nedeniyle tanı anında kullanılmaktan çok, iyotlu kontrast ajan kullanılmaması nedeniyle nefrolojik problemi bulunan olguların takibinde kullanılabilir. Transözefageal ekokardiyografinin diseksiyon tanısında duyarlılığı ve özgüllüğü % 80 dir (33). Hastalara BT ile güvenilir tanı koymak çeşitli tuzaklar ve artefaktlar 21

30 nedeniyle bazı durumlarda zor olsa da BT nin duyarlılığı ve özgüllüğü % 95 civarındadır (33). İşlem öncesi seçilecek radyolojik görüntüleme yöntemi hasta bazında değerlendirilmesi gerekmekte olup değerlendirme için seçilecek radyolojik tetkiklerin özellikleri tablo 7 de özetlenmiştir. Tablo 7. İşlem öncesi görüntüleme algoritması (18) Görüntüleme Yöntemi Avantajları Dezavantajları ÇKBT Anjiografi Hızlı görüntüleme(20-30 sn) İyotlu kontrast madde 3B rekonstrüksyon imkanı gereksinimi Görüntü alındıktan sonra postprocessing imkanı Kalpten kaynaklanan hareket Radyasyon (10-20 msv) Artefaktları MR Anjiografi Radyasyon olmaması İyotlu kontrast madde kullanılmaması 3B yüksek çözünürlüklü görüntüler Fonksiyonel görüntüleme imkanı Gadolinyum kullanılması böbrek yetmezlikli hastalarda risk yaratır Hastaların nefes tutması gerekliliği Uzun zaman alması (10-30 dk en az) Transözefageal Ekokardiyografi Radyasyon olmaması İyotlu kontrast madde kullanılmaması Yatak başı yapılabilmesi Sol ventrikül fonksiyonu, valv durumu hakkında hızlı fonksiyonel bilgi vermesi Gerçek ve yalancı lümeni gösterebilmesi Tüm aortu net olarak gösterememesi Teknik sınırlamalar içerebilmesi Yarı invaziv olması Sedasyon ya da anestezi gerektirmesi 22

31 2.4.2 Torakal Aort Diseksiyonları Sınıflandırması: Torakal aort diseksiyonlarında sınıflandırma iki şekilde yapılmaktadır. Stanford sınıflamasında yırtığın yeri baz alınırken, De Bakey sınıflaması yırtığın uzanımı ve yayılım yönünü baz alır (Resim 6). Stanford sınıflamasında hastalar yırtık lokalizasyonuna göre ikiye ayrılır. Stanford Tip A diseksiyonlar asendan aortada olan yırtığı ve asendan aortayı içeren diseksiyonları, Stanford Tip B diseksiyonlar ise desendan aortada yer alan yırtığı ve desendan aortayı içerisine alan diseksiyonu tanımlar. Tip A diseksiyonlar desendan aortaya uzanabilir. De Bakey sınıflamasında yırtığın uzanım ve yayılımına göre hastalar 3 gruba ayırılır. Tip 1 asendan aortadan köken alan ve arkus aorta ve inen aortaya yayılan diseksiyonları tanımlar iken, Tip 2 diseksiyonlar asendan aortadan köken alan ve sınırlanan vakaları tanımlar. Tip 3 diseksiyonlar inen aortadan köken almakla birlikte abdonimal aortaya uzanması halinde tip 3b, inen aortada sınırlı kalması halinde tip 3a adını alır. 23

32 Resim 6. Aort diseksiyonu sınıflamasının şematik görünümü, Stanford A-B, DeBakey I-IIIb (34) Aort diseksiyonlarının prognozunu belirleyen en önemli faktör tutulan segmenttir. Farklı lokalizasyon gösteren lezyonların prognozu farklılık gösterir (35). Stanford tip A diseksiyonların mortalite oranları hastalarda acil cerrahi tedavi uygulanmadığında yüksek olup, sonraki her saat için mortalite %1-2 oranında artar. Genel olarak mortalite oranları ilk 24 saatte %20, ilk 48 saatte %30 dur (35, 36). Bu hastalarda acil cerrahi uygulamanın amacı koroner ostiumların korunması, perikarda ya da pelvraya rüptür olasılığıdır. Rüptürün önlenmesi için sistolik basınç ve ventrikül ejeksiyon hacminin kontrolü gereklidir. Stanford tip B diseksiyonlar daha az ölümcül seyreder. Otuzuncu günde mortalite oranı yaklaşık % 10 dur. Fakat hastalarda eşlik eden böbrek yetmezliği, visseral iskemi bulguları varsa ya da hastaya acil cerrahi müdahale uygulanmış ise mortalite oranları daha yükselir (35, 36). 24

33 2.5. Diğer Torakal Aort Hastalıkları Penetran ateroskleroitk Ülser Penetran aterosklerotik ülser, aterom plağının ülserasyonu şeklinde tanımlanabilir. Damar duvarında internal elastik laminanın bozulması ve medial tabakada hematom oluşmasına ikincil gelişir. Diseksiyon, psödoanevrizma ve aort rüptürünün öncül lezyonu olarak rastlanabilir. Tipik olarak yerleşim yeri inen aortadır. Bu hastalarda rüptür prevelansı %21-47 dir (35). Çıkan aortayı etkileyen ülserlerin tedavisi cerrahi olmakla birlikte inen aortu tutan ülserlerin tedavisi tartışmalıdır. Komplikasyonsuz vakalarda radyolojik takip yeterli olabilmekle beraber yaşlı hastalarda stent greft uygulaması, cerrahi morbiditeler göz önüne alındığında önemli bir alternatiftir. Resim 7. Aortik diseksiyon, penetran aterosklerotik ülser ve intramural hematom ile oluşumunun şematik gösterimi (37) 25

34 Travmatik Aort Psödoanevrizması ve Transeksiyonu Travma hastalarında intrakranial kanamadan sonra mortaliteye en sık sebep olan yaralanma travmatik aort yaralanmalarıdır (38). En sık sebebi motor kazaları sırasında oluşan künt deselerasyon tipi travmalardır. Arkus aorta distalinde sol subklavian arter ayrışımı hemen distalinde, ligamentum arteriosum komşuluğundaki aortik istmus nispeten fikse olduğu için, künt deselerasyon yaralanmalarının en sık görüldüğü yerdir (38). Olgularda yırtık, duvarın 4 katmanını içerisine alır ve sadece seroza katmanı sağlam kalırsa bu tür yırtıklara transeksiyon adı verilir. Travma sonrası aortada parsiyel yırtık gelişimini takiben, tedavi edilmemiş olgularda ise kronik süreçte psödoanevrizma gelişebilir. Genellikle intima tabakası içermeyen sakküler anevrizmalardır. Sıklıkla subklavian arter ostiumu distalinde yani aortik istmusta yerleşir (39). Bu yaralanmalarda endovasküler tedavi başarı oranları yüksek olup geç takiplerde başarısızlık oranları düşüktür. Bazı vakalarda yerleşim itibari ile stent greft uygulaması için sol subklavian arter ostiumunun kapatılması gerekliliği doğar (39). Subklavian arter ostiumunun kapatılacağı olgularda koroner arter by-pass cerrahisi varlığı ve vertebral arter dominantlığı önem kazanır İntramural Hematom İntramural hematom radyolojik olarak tesipit edilemeyen intimal yırtık sonrasında aort duvarında hematom oluşması ile karakterize olup torakal aort hastalıkları içerisinde prevelansı % 6 dır (40). Çıkan aort yerleşimli lezyonlar önemli morbidite ve mortalite sebebi olmakla birlikte inen aorta yerleşimli 26

35 lezyonlar komplikasyonsuzdur. İnen aort yerleşimli lezyonlarda tedavi gerekliliği bu nedenle tartışmalıdır. Hastalarda genellikle antihipertansif tedavilere ek olarak yakın izlem uygulanmaktadır. Kendiliğinden regrese olabildiği gibi zamanla genişleyebilir. Bu hastalığın tedavisinde stent greft uygulaması araştırılmaktadır (40) Torakal Aort Patolojilerinin Endovasküler Tedavisi Stent Greft Uygulaması Hakkında Genel Bilgiler Stent greftler genel olarak iskelet ve iskeletin desteklediği kumaş greft olmak üzere iki komponentten oluşurlar. İskelet temel olarak çelik, kobalt-krom alaşımı ve nitinolden, kumaş ise dakron ya da politetrafloroetilenden (PTFE) oluşur. Günümüzde farklı çap, boy ve sabitleme mekanimasına sahip çok sayıda mekanizma bulunmaktadır Mevcut Stent Greft Sistemleri Valiant Stent Greft Sistemi (Medtronic, Sunrise, FL, USA): Sistem polyester kumaş (Dacron) ve üzerine dikili, kendiliğinden açılabilen nitinol stentten oluşur. Ayrıca greftin içerisinde, grefti uzunlamasına kateden esnekliğe izin verecek şekilde yerleştirilmiş, bir adet tel bulunmaktadır. Valiant greft sistemleri Captivia taşıyıcı sistemi üzerine yerleştirilmiştir. Stent uzunluğu mm, çapı mm arasında olabilmektedir. Taşıyıcı sistemleri stent boyutuna göre 22 ile 25 Fr arasında olabilir. 27

36 Talent Stent Greft Sistemi (Medtronic, Sunrise, FL, USA): Bu sistem polyester kumaş (Dacron) ve üzerin dikili, kendiliğinden açılabilen, üzeri polyester sütur ile örülü nitinol stentten oluşur. Nitinol stentler birbirinden bağımsızdır ve bu stentin uzunlamasına esnekliğini sağlar. Ayrıca stent boyunca destek ve stabilizasyon amacıyla iki tane tel yerleştirilmiştir. Stent uzunluğu mm, çapı mm arasında olabilmektedir. Taşıyıcı sistemleri stent boyutuna göre 22 ile 27 Fr arasında olabilir. Zenith TX1 ve TX2 Sistemleri (Cook Inc. Bloomington, IN, USA): Cook sisteminde standart kalınlıkta polyester kumaş (Dacron) ve dışında paslanmaz çelik Guantro Z stent vardır. Orijinal TX1 sistemde tek bir sistem varken TX2 de esnekliği sağlayan iki komponent mevcuttur. Stent uzunluğu mm, çapı mm arasında olabilmektedir. Taşıyıcı sistemleri stent boyutuna göre 20 ile 22 Fr arasında olabilir. Gore TAG Thoracic Endoprothesis Sistemi (W. L. Gore and Associates, Flagstaff, Ariz): Gore sistemi esnek nitinol iskelet ile birlikte politetrafloroetilen (PTFE) meteryalinden oluşur. Proksimal ve distal kesiminde PTFE ile kaplı aort duvarı ile ilişkiyi sağlayan taçlar vardır (Resim 1.10). Stent uzunluğu 10, 15, 20 CM mm, çapı mm arasında olabilmektedir. Taşıyıcı sistemleri stent boyutuna göre 20 ile 24 Fr arasında olabilir. Resim Stent greft modelleri 28

37 Relay Stent Greft Sistemleri (Bolton Medical, Sunrise, FL, USA): Polyester kumaş greft ve buna sütürlenmiş nitinol stentten oluşur. İskeleti sinuzoidal yerleştirilmiş stentlerden oluşmuştur. Dış cepheye destek için greft bezin üstüne nitinol teller dikilmiştir. Bu arzu edilen esnekliği korurken ve dönmeler sırasında kolonun güçlü bir şekilde kalmasını sağlar. Radyoopak işaretleri platinyum ve iridyumdan yapılmıştır. Relay stent gerftler farklı şekil ve konfigürasyonlarda olabilirler, koni şeklinde olabilir ya da olmayabilir. Greft uzunluğu mm, çapı mm olabilir. Sheath stent çapına göre değişmekle birlikte mm çapında olabilir. 4 basamak kontrollü taşıyıcı sistemi mevcuttur. Evita Stent Greft Sistemi (Jotec AG, Hechingen, Germany): Torakal aort lezyonlarında kullanılan diğer bir stent greft türüdür. Polyester ve nitinol kullanılır. Stent greft ve manşet tek bir parçadan oluşmaktadır. Greft uzunluğu mm, çapı mm olabilir. Sheath stent çapına göre değişmekle birlikte mm çapında olabilir. Cardiatis MARS 3D (Cardiatis, Isnes, Belçika) : Torakal aort anevrizmalarında kullanılan çok katmanlı yeni teknoloji bir stent sistemidir. Sakküler anevrizmalarda akım hızını %90 azaltarak fizyolojik organize trombüs oluşumunu ve bu sayede anevrizma duvarında gerilimi sağlayarak kanın vasküler dallara yönlenmesini sağlar 29

38 Resim 8. Mevcut stent greft sistemleri (a: Gore TAG ve Cook TX2, b: Medtronic Talent, c: Medtronic Valiant, d: Jotec E vita, c: Bolton Roley ) Stent Greft Uygulaması Hakkında Teknik Bilgiler İşlem öncesi iyi bir planlama yapılması amacı ile radyolojik yöntemler ile torakal aorta görüntülenmelidir. Görüntüleme yöntemlerinin kendine özgü avantajları ve dezavantajları olması nedeniyle her hastaya seçilecek görüntüleme yöntemi tedavi öncesinde belirlenir. Görüntüleme yöntemleri ile aortik lezyonun anatomisi ve morfolojisi, mural trombüs ya da kalsifikasyon varlığı, anevrizma düzeyinde lümen ölçümleri, proksimal ve distaldeki aort segmentinin durumu, anevrizma boynu ile ana dallanmaların özellikle sol subklavien arterin durumu, tortiozite, femoral ve iliak arterlerin durumu, diseksiyonlarda gerçek ve yalancı lümenin çapları, başlangıç ve 30

39 bitiş lokalizasyonları yalancı ve gerçek lümenden orijin alan ana dallanmalar, diseksiyonun iliak ve femoral arterlere uzanımı tespit edilir. İşlem öncesi alınan görüntülerde değerlendirilmesi gereken bir diğer önemli nokta ise stent greftin proksimal tutunma bölgesinin (landing zone) belirlenmesidir (41). Bu bölgenin seçimi olgudan olguya değişebileceği için hem hastalık hem de olgu bazında karar verilmesi gereklidir. (Resim 9) Resim 9. Stent greftlerin yerleştirilebileceği proksimal tutunma bölgelerinin (landing zone) şematik gösterimi (41) Greftin yerleştirileceği prokimal kesim, güvenilir bir proksimal tutunma bölgesi (landing zone) sağlamak için, aortik lezyonun ya da yırtığın subklavian arter ostiumundan mm uzakta olması ve aorta çapının en fazla 40 mm olması 31

40 gereklidir (39). Endovasküler yaklaşımın başarılı olması ve greftin oturabilmesi için sağlıklı ve yeterli bir boyunun bulunması şarttır. Greftin güvenli bir şekilde tutunabilmesi için aort çapının bu bölgede 40 mm den küçük olması, plak ya da trombüs olmaması gerekir. İşlemde kullanılacak stent greft, anevrizmatik aortun çapına ve lezyonun uzunluğuna göre seçilir. Genellikle stent greftin çapı, proksimal ve distal oturma alanındaki aort çapından %10-20 daha büyük seçilir. Lezyonun subklavian arter ostiumu ile yakın ilişkili olması durumunda güvenilir şekilde greftin konması için ostium kapatılabilir (42). Önemli komlikasyonlardan kaçınmak için ostium kapatılmadan önce vertebral arterlerin patent olduğunun, distal sonlanmalarının ve baziler arter konfigürasyonunun dokümante edilmesi gerekmektedir. Ayrıca işlem sonrası düşük ihtimal dahilinde sol kolda iskemi bulguları gelişebilir. Gerekli durumlarda karotikosubklavian bypass ya da supraaortik dalların transpozisyonu gerekebilir. Sol subklaviyan arter çıkışı kapatılan hastalarda komplikasyon oranı %23 e ulaşırken, revaskülarize edilenlerde bu oran %3 düzeyindedir (13). Dominant sol vertebral arter varlığında, hipoplastik ya da posterior inferior serebellar arter sonlanması gösteren sol vertebral arter varlığında, baziller trunkusun büyük serebellar dalı varlığında, sol elini kullanan (solak) olgularda, inen aortun büyük bir kısmının kapatılması gereken olgularda, koroner arter by-pass cerrahisi geçirmiş ya da yapılması planlanan ve sol internal torasik arterin kullanılacağı olgularda revaskülarizasyon şarttır (13). Sol subklaviyan arterin revaskülarizasyonu için tercih edilen yöntem sol karotikosubklavian by-pass cerrahisidir.(43). Arkus aort ve desendan aortayı kapsayan anevrizmalar elephant trunk-fil hortumu tekniği ile asendan aorta ve 32

41 arkus aortaya yerleştirilen greft sonrasında torasik aortaya yerleştirilen endogreft ile tedavi edilebilir. Greftin yerleştirilmesi için giriş sonrasındaki iliak arter ve aorta segmentlerinde toritozite greft yerleştirme teknik başarısını düşürebilir (7). Eğer gerekli görülürse giriş için ana iliak arter ya da retroperitoneal yol ile aorta kullanılabilir Torasik Endovasküler Aort Tamiri (TEVAR) Endikasyonları Torakal aort patolojilerinde torasik endovasküler aort tamiri prosedürünün endikasyonları tablo 8 de özetlenmiştir. Bazı patolojilerde sağladığı fayda bakımından tedavideki yeri anlaşılmış ve standardize edilmiş olmakla birlikte tedavideki rolünün hala gelişmekte ve araştırılmakta olduğu hastalıklar da mevcuttur (36, 44). Tablo 8. TEVAR endikasyonları (36) TEVAR Kullanımı Endikasyon Standart Dejeneratif kökenli inen aort anevrizması (mortalite oranları TEVAR: %2,1, açık cerrahi: %11) Komplike akut Stanford Tip B diseksiyon (mortalite oranları TEVAR :%10, 6, açık cerahi : % 33.9) Künt travmatik aort yaralanmaları Gelişmekte olan endikasyonlar Aortik ark ve asendan aort anevrizmaları Mikotik anevrizmalar İntramural hematom Penetran aterosklerotik ülser Aort koarktasyonu Stanford Tip A diseksiyon Kronik Stanford Tip B diseksiyon 33

42 İnen Aort Anevrizmaları: TEVAR ın en sık kullanıldığı alan inen aort anerizmalı olguların tedavisidir (36). Asemptomatik hastalarda anevrizma çapı cm den büyük ise rüptür riski, onarım sırasındaki perioperatif riskten büyük olduğu için tedavi endikasyonu konur (45). Semptomatik hastalarda ise tedavi zaman geçirilmeden, anevrizma çapına bakılmadan uygulanmalıdır. Benzer olarak yılda 1 cm den fazla çap artışı gösteren anevrizmalar da tedavi edilmelidir (45). Torakal aort anevrizmalarında, şu güne kadar açık cerrahi tedavi ve torasik endovasküler aort tamiri prosedürünün etkinliğini, erken-geç komplikasyonlarını ve mortalite oranlarını karşılaştıran randomize kontrollü çalışma literatürde bulunmamakta olup bu tedavi yönteminin torakal aort hastalıklarında kullanılabilecek bir yöntem olduğunu daha çok olgu serilerinde ve gözlemsel çalışmalarda görmekteyiz (24). Bu noktada özellikle iki çalışma öne çıkmaktadır. İlki Najibi ve arkadaşlarının 2002 yılında yayınladığı, torakal aort anevrizması nedeniyle endovasküler stent greft tedavisi uygulanan 19 olgunun, açık cerrahi tedavi uygulanan 10 hasta ile mortalite ve komplikasyon oranları açısından karşılaştırıldığı randomize olmayan kohort çalışmadır. Çalışma sonucunda kısa dönemde stent greft uygulaması gerçekleştirilen hastaların operasyon ve yoğun bakımda kalma süreleri, kan kaybı ve kan transfüzyonu ihtiyacı, açık cerrahi uygulanan hastalara oranla anlamı derecede düşük olarak bulunmuştur. Çalışmanın randomize kontrollü olmaması ve takip süresinin kısıtlı olması çalışmanın dezavantajları olarak değerlendirilebilir (46). 34

43 İkinci önemli çalışma Makaroun ve arkadaşlarının 2005 yılında yayınladığı torasik aort anevrizmalı olguları kapsayan çalışmasıdır. Bu çalışma toplamda 142 olgu ve 17 merkezde yürütülen non-randomize çok merkezli bir faz II çalışmadır. Daha sonra bu çalışma, 2007 yılında Bavaria ve arkadaşları tarafından aynı endikasyon nedeniyle açık cerrahi uygulanan 94 kontrol olgu ile genişletilmiştir. Erken takipler sırasında stent greft uygulanan grupta, 30 günlük mortalite oranı, hastanede yatış süresi ve parapleji oranları anlamlı olarak daha düşük raporlanmış olup iki grup arasında 2 yıllık sağ kalım oranları arasıda fark saptanmamıştır (47, 48). Bu çalışmalar; bu tedavi yönteminin torakal aort patolojilerinin tedavisinde önemli bir yeri olduğunu göstermekle birlikte özellikle uzun dönem sonuçların belirsizliği nedeniye daha geniş serilere ve randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç olduğunu göstermektedir (24) Aort Diseksiyonları: Stanford Tip B diseksiyon anevrizmal genişleme, rüptür ya da malperfüzyon bulguları ile birlikte ise komplike Tip B diseksiyon adı verilir. Komplike Stanford Tip B diseksiyonlu olgularda TEVAR uygulamasının mortalite oranlarını düşürdüğü raporlanmıştır (36). Komplike Stanford Tip B diseksiyonlarda TEVAR ın tedavideki yeri ve önemi anlaşılmış olsa da Stanford Tip A ve kronik Stanford Tip B olgularında tedavideki yeri araştırılmaktadır. Klasik yaklaşım Tip A diseksiyonlarda açık cerrahi onarım, kronik Tip B diseksiyonlarda konservatif tedavi ve izlem önermektedir (36). Komplike olmayan Tip B diseksiyonlarda erken mortalite oranı %10; 5 yılllık ve 10 yıllık hayatta kalma oranları ise sırasıyla %60-35

44 %80 ve %40-%45 olarak rapor edilmiştir (36, 49, 50). Bu hastalarda erken stent greft tedavisinin başarılı olduğu bilinse de uzun süreli mortalite ve komplikasyonlar üzerindeki olumlu etkileri tartışmalıdır. Bu konudaki tek prospektif çok merkezli randomize çalışma olan Aortik Diseksiyonda Stent Greft Araştırması (INSTEAD), komplike olmayan Tip B diseksiyonlu olgularda 2 yıllık sağ kalım oranlarında, stent greft tedavisi uygulanan ve sadece medikal tedavi ile izlenen olgular arasında fark olmadığını göstermiştir (51). Daha sonra INSTEAD XL adında çalışma geliştirilmiş, cerrahi tedavi uygulanan olgularda mortalite % 19.3, TEVAR uygulanan olgularda ise motalite % 11.1 olarak raporlanmıştır (52). Ayrıca aynı çalışmada aort hastalıklarına spesifik mortalite ve hastalık progresyon oranlarında azalma rapor edilmiştir (sırası ile %6 ve %19.3, %27.0 ve %46.1) (52). Bu bilgiler ışığında komplike olmayan Tip B diseksiyon olgularının tedavisinde de TEVAR ın yeri zamanla önem kazanmaktadır (36). Stanford Tip A diseksiyon olgularında klasik tedavi yaklaşımı açık cerrahi onarım olarak bilinmektedir. Operasyonun mortalite oranı % 20 lerde olup opere edilen hastaların bir kısmı daha sonra rezidü Tip B diseksiyon komplikasyonları ile karşı karşıya kalmaktadır (49). Bu olgularda TEVAR ın yeri araştırılmakta olup araştırılan başlıkları kabaca çıkan aortanın cerrahi replasmanı sonrası endovasküler stent greft uygulanan hibrid operasyonlar ve sadece endovasküler yöntem ile tedavi olarak ayırabiliriz (36, 53-56). Bu yöntemler ışığında seçilmiş Tip A diseksiyonlu olguların sadece endovasküler yöntem ile tedavi edildiğini bildiren yeni çalışmalar rapor edilmiştir (56-59). Tip A diseksiyonlu olgularda diğer bir tedavi şeçeneği olan hibrid operasyonların çeşitleri resim 9 da, avantajları ise tablo 9 da özetlenmiştir. 36

45 Hibrid Cerrahiler TEVAR uygulama endikasyonlarını genişletmek ve arkın daha proksimalindeki tutunma bölgelerini kullanabilmek için geliştirilmiş cerrahi ve endovasküler kombine tekniklerdir. Bavaria ve arkadaşları hibrid cerrahileri 3 gruba ayırmışlardır. (Resim 10) Tip 1 prosedürler genellikle aortik ark ile sınırlı patolojilerde kullanılmakta olup sternotomi aracılığı ile ark debranching sonrası antegrad ya da retrograd endovasküler yöntem ile greft yerleştirilmesi esasına dayanır. Tip 2 prosedürler daha çok ark ve desendan aortayı içine alan hastalıklarda kullanılır. İlk önce asendan aorta Dacron bir greft ile değiştirilir ve greftin kolları kullanılarak aortik debranching yapılır. Daha sonra Dacron greftin kollarından biri kullanılarak antegrad endovasküler yolla, Dacron greftin proksimaline (zone 0) stent greft yerleştirilir. Bu yöntemin uygulanabilmesi için nativ aort arkı zon 0 bölgesinin en az 37 mm olması gerekliliği vardır. Bu değerden daha az olgularda retrograd Tip A diseksiyon komplikasyonunun gelişebileceği raporlanmıştır (60). Tip 3 prosedürler cerrahi olarak total ark replasmanı ve desendan aortaya doğru uzatılan fil hortumu greft (elephant trunk) ile daha sonra endovasküler yoldan bu greft içerisine stent greft uygulamasını içeririr. 37

46 Tablo 9. Hibrid cerrahi uygulamalarının avantajları (36) Avantajlar Orta ve distal aortik ark yırtıklarının tedavisi ve açık cerrahi operasyon sırasında uygulanan dolaşım arrestinden korunma Aortik ark ve proksimal desendan aortadaki yalancı lümenin obliterasyonu sonrası olası aortik dilatasyon riskinde azalma Akut malperfüzyonun tedavisi Olası distal anevrizmal hastalık tedavisi için güvenilir bir landing zone oluşturulmaya imkan vermesi Resim 10. Hibrid cerrahi teknikleri: Tip 1 ve tip 2 cerrahi tekniklerinde aortik ark debranching sonrası stent greft işlemi uygulanırken tip 1 de greft nativ damara tip 2 de ise Dacron grefte uygulanmaktadır. Tip 3 cerrahi teknikte ise işlem öncesinde tüm ark rezeke edilip inen aortaya uzanacak şekilde fil hortumu greft konulur, daha sonra bu greftin içerisine endovasküler stent greft uygulaması yapılmaktadır (36). 38

47 Travmatik Aort Yaralanmaları Torakal aort duvarında ciddi deselerasyon travması sonrasında yırtıklar olşabilir. Bu tip künt travmalar sonrasında aort yaralanmaları en sık aortikopulmoner ligaman seviyesinde yani aortik istmusta meydana gelir. Bu hasarların onarılması için kullanılan açık cerrahi yöntemin komplikasyonlarının çok olması ve genellikle bu hastalarda eşlik eden diğer organ hasarlarının olması nedeniyle bu komplikasyonlara yatkın olmaları, daha az invaziv olan TEVAR ın tedavide kullanılmaya başlamasına neden olmuştur. Özellikle aortu çepeçevre kateden yırtıklar, psödoanevrizmalar ve aktif ekstravazasyon varlığı acil tedavi endikasyonlarını oluşturmaktadır (36) Aort Koarktasyonu Erişkin aort koarktasyonu hastalarında TEVAR; özellikle eski koarktasyon alanının, restenozların ve psödoanevrizmaların tamiri amacıyla giderek artan şeklide kullanılmaktadır. Ayrıca stenotik aort segmentinin rüptüre ve dilatasyona daha yatkın olduğu düşünüldüğünde TEVAR uygulaması olası bu patolojilerin oluşumunu engelleyeceğinden bu hastalar için önem kazanmaktadır (36) Konnektif Doku Hastalıklarında TEVAR Aortanın tamamını tutan ve aortopatiye neden olan konnektif doku hastalıkları TEVAR kullanımının araştırma aşamasında olduğu patolojilerden biridir. Stent greftin tutunma noktalarında, kaçınılmaz olarak aortopatiye sekonder tutulum olacağından uzun dönem greft stabilitesi, endoleak ve tutunma 39

48 noktalarındaki nativ damarın genişlemesi tedavi sonrası komplikasyonlar olarak izlenebilir (36). Bu zorluklara rağmen bu olgularda özellikle akut patolojiler durumunda TEVAR kullanımı mevcuttur. TEVAR ın kullanım endikasyonunu araştırıldığı diğer patolojiler ise mikotik anevrizmalar ve aortikoenterik fistüllerdir. Bu olgularda TEVAR palyatif amaçlı kullanılmaktadır. Ayrıca kompleks onkolojik cerrahiler öncesi damar invazyonu olan olgularda da TEVAR ın kısıtlı bir kullanım alanı mevcuttur (36) TEVAR uygulamasındaki Gelişmeler ve Teknikler Torakal aort patolojileri için endovasküler stent greft uygulama sonuçları bazı patolojilerde olumlu sonuçlar verse de endikasyon grubunu genişletmek ve uygulama öncesi aort dallarındaki perfüzyonun devamını sağlayacak cerrahi müdahalelerden kaçınmak için yeni stent greft modelleri ve teknikler ortaya konmuştur (36) Chimney (Baca) Tekniği Yaşamsal organ perfüzyonlarını korumak için, konulan grefte paralel olarak stent-greft yerleştirme tekniğine Chimney tekniği denir (43). Genellikle endoleak olmaması için stent-greftler seçilir. Teknik, prosedür öncesi planlı şekilde uygulanabileceği gibi operasyon sırasında stent greft tarafından öngörülmeden kapatılan bir yan dalı kurtarmak için işlem sırasında karar verilerek de uygulanabilir. Genellikle renal arterler, süperior mezenterik arter, sol subklavian arter, sol ana karotid arter ve brakiosefalik kök için uygulanır. (Resim 11) Çok dallı, 40

49 tek dallı ya da fenestre greft kullanılmadan istenilen aortik dalın perfüzyonunu sağlamak için geliştirilmiş bir tekniktir. Bu sayede arkın daha proksimaline TEVAR uygulanabilmektedir (61). Kan akımı, Chimney tekniği ile konan greftin distalinden proksimaline doğru olursa bu tekniğe Periskop tekniği adı verilir (36). Chimney tekniği nin bir diğer varyantı da sandviç tekniği dir. TEVAR uygulanacak segmente öncesinde bir stent greft konulur ve daha sonra perfüzyonu sağlanacak damara Chimney tekniği ile stent greft yerleştirilir. Stent greft yerleştirildikten sonra TEVAR uygulaması yapılır ve greft, diğer iki greft arasında sıkıştırılır. Bu nedenle tekniğe sandviç tekniği adı verilmiştir (36). Bu teknikte dikkat edilmesi gereken iki konu vardır. Birincisi iki stent greft arasındaki açıklık yeterince geniş olduğunda endoleak gelişme olasılığıdır. Diğeri ise stent greftler arasındaki açıklık çok dar olunca kaplı stentin yeterince perfüzyon sağlayamama olasılığıdır. 41

50 Resim 11. Sol ana karotid artere uzatılan Chimney stent tekniğinin uygulandığı TEVAR işlemi sonrası MIP (maximum intensity projection) BT anjiografi görüntüsü (36) Çok Dallı (Multibranched) Ark Grefti Abraham ve arkadaşları, aort arkının daha proksimaline greft yerleştirebilmek için supraaortik dalların patensisini sağlamak amacıyla tasarlanan bir stent greft modelini 6 olgu üzerinde uyguladıklarını raporlamışlardır (62) (Resim 10). Bu greft Cook TX2 Proform (Cook Inc. Bloomington, IN, USA) platformu baz alınarak tasarlanmış olup transfemoral yolla uygulanmaktadır. Olgulara işlem öncesi sol karotikosubklavian by-pass cerrasi uygulanmıştır. Karotid arterlerin patensisini sağlayacak iki adet greft uzatması aksiller ve sol 42

51 karotid arternden cerrahi yaklaşımı ile yerleştirilmektedir. Yayınlanan bu araştırmada sonuçların olumlu olduğu belirtilmektedir (62). Resim 12. Aortik ark psödoanevrizmalı olguda çokdallı ark greftinin işlem öncesi sonrası BT anjiografi görüntüsü (36) Tek Dallı (Single-Branched) Ark Grefti: Medikal firmaları, stent greft uygulaması sonrası brakiosefalik arter, sol ana karotid arter ya da sol subklavian arter patensisini sağlayacak tek dallı ark grefti tasarımı üzerinde çalışmaktadırlar (36) (Resim 13). Bu greftlerin kullanılabilirliği hala çalışma aşamasındadır. 43

52 Resim 13. Gore (W. L. Gore and Associates, Flagstaff, Ariz) tarafından tasarlanan tekdallı ark grefti prototipinin şematik görüntüsü. Sol subklavian arterin, sol ana karotid arterin ya da brakiosefalik arterin patensisini sağlamak amacıyla kullanılabilen bu prototip eğer brakiosefalik artere yerleştirilirse torakotomiye gerek kalmadan total ark rekonstrüksyonu sağlayabilir (36) Fenestre Greft Her supraaortik dal için bir fenestrasyon barındırdan bu stent greft (Najuta grefti), Yokoi ve arkadaşları tarafından yapılan çok olgulu bir çalışmada kullanılmış olup sadece Japonya da kullanılmaktadır (63) In-situ Fenestrasyon Tekniği Bu teknik konvansiyonel stent greftler üzerine, greft yerleştirildikten sonra istenilen supraaortik dal seviyesinde grefti delerek, bu seviyeye stent yerleştirlmesi 44

53 esasına dayanan bir tekniktir. Yeni tanımlanan diğer greftler hastanın preoperatif 3 boyutlu rekonstrükte görüntüleri üzerinden greft imalatını gerektiriken bu teknikte hastaya özel greft imalatı gerekliliği yoktur. Ayrıca greft konulduktan sonra teknik gerçekleştirildiği için fenestasyonların optimal pozisyonda olmasını sağlar. Sonesson ve arkadaşları bu tekniği dini inançları nedeniyle kan transfüzyonunu kabul etmeyen travmatik aortik ark rüptürlü bir olguya uyguladıklarını (Resim 14) ve olgunun erken takiplerinde herhangi bir komplikasyon gerçekleşmediğini rapor etmişlerdir (61). Resim 14. In situ fenestrasyon tekniği uygulanmış hastanın hemen işlem sonrası DSA görüntüsü ve erken kontrolü sırasındaki BT anjiografi görüntüsü (36) 45

54 Çoktabakalı Aortik Tamir Sistemleri (multilayered aortic repair systems, MARS) Çoktabakalı artik tamir sistemleri (diğer adları; akım çevirici stentler, çoktabakalı akım modülatörleri) anevrizmal hastalıkların endovasküler tedavisinde önemli bir gelişme olarak değerlendirilmektedir (36). Anevrizma rüptürü patogenezinde anevrizma içerisindeki basıncın, aortik duvar ve çevre dokuların basınç kapasitesini geçmesinin önemli bir rolü olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle anevrizma rüptürünü öngörmede duvar akım geriliminin (shear stress), anevrizma çapından daha önemli olduğu düşünülmektedir. Ayrıca anevrizma lümeni içerisindeki akımın normal vaksüler yataktaki gibi laminer olmadığı bilinmektedir (36). Teorik olarak bu aygıtlar anevrizma içerisine yerleştiklerinde akımın laminer komponentini destekler ve böylece anevrizma duvar akım geriliminde azalma meydana gelir. Anevrizmal segmentten köken alan yan dalların patensisi sağlanırken, anevrizma lümeninde trombüs oluşumu başlar. (Resim 15) 46

55 Resim 15. Asendan aort anevrizmalı olguda akım çevrici stent uygulaması öncesinde ve 9 ay sonrasında kontrol 3B BT anjiografi görüntüsü (36) Endovasküler Tedavi Komplikasyonları Endovasküler tedavinin cerrahi tedavi ile kıyaslandığında daha az invazif bir yöntem olmasından dolayı komplikasyonları da daha azdır (3, 4). TEVAR uygulanan hastalarda izlenen cihaz bağımlı olmayan komplikasyonlar ve izlenme oranları tablo 10 da özetlenmiştir. TEVAR sonrası izlenen mortalite oranları % 5-6 arasında raporlanmış olmakla beraber mortalite oranları aortik patolojiye göre farklılık göstermektedir (64-66). Kısa dönem takipte (30 gün) intakt aortik anevrizmalı olgularda bu oran % 2 iken, rüptüre anevrizmalı olgularda moralite oranı % 23 e çıkmaktadır. Ayırca takip süresinin de mortalite oranları üzerinde etkisi olup 30 günlük, 1 yıllık, 2 yıllık ve 3 yıllık takiplerde mortalite oranlarının sırası ile % 5, % 8, % 16 ve %23 olduğu 47

56 raporlanmıştır (47, 67, 68). Ayrıca TEVAR sonrası erken dönemde morbidite ve mortalite oranlarında azalma izlenmekle beraber bir yıl sonunda cerrahi tedavi uygulanan olgular ile karşılaştırıldığında anlamı farklılık izlenmediği rapor edilmiştir (64-66). Tablo 10. TEVAR sonrası görülen komplikasyonlar (36) TEVAR sonrası komplikasyonlar İnsidans Mortalite % 5- % 6 Serebrovasküler olay % 3 - % 5 Spinal kord iskemisi % 2 - % 3 Retrograd Tip A diseksiyon % 1 - % 6 Serebrovasküler olay açık cerrahi onarım sonrası önemli bir tedavi kaynaklı morbidite mortalite sebebidir. TEVAR sırasında kardiyopulmoner by-pass uygulanmamasının potansiyel hipoperfüzyon ya da mikroembolileri azaltacağı düşünülse de TEVAR sonrası olgularda serebrovasküler olay görülme insidansı % 3-5 arasında rapor edilmiştir. Bu oran kardiyak cerrahi geçiren olgularda da benzerdir. Sebebinin işlem sırasında klavuz tel ve intravasküler cihaz manipülasyonu sırasında oluşan muhtemel embolik olaylar olduğu düşünülmüştür (47, 64, 66, 69). TEVAR sonrası spinal kord iskemi insidansı daha önceki çalışmalarda % 5-7 olarak raporlanmış olsa da son yapılan çalışmalarda bu oran % 2-3 olarak belirtilmiştir (65, 69-71). Spinal kordun kanlanması vertebral arterlerden beslenen servikal pleksustan köken alan anterior ve posterior spinal arterler aracılığı ile olur. Genellikle bu arterler seyirleri boyunca ilişkili aortik segment ile desteklenirler. 48

57 Spinal kord, inen aortanın stent greft ile kapatılmasını tolere edebilirken, destekleyici kan damarlarının yokluğunda, geçerilmiş cerrahi işlemler ve eşlik eden aterosklerotik damar hastalığı ya da damar yaralanması mevcudiyetinde spinal kord iskemisi riski belirgin artar (69, 72, 73). Endovasküler tedavide izlenen parapleji oranlarının, açık cerrahi tedavide izlenen oranlardan daha düşük olduğu rapor edilmiştir (47, 74). Cerrahi sırasında aortun klemplenmesinin serebrospinal sıvıda basınç artışı, spinal kordda ödem ve spinal kord iskemisine neden olduğu bilinmekle birlikte TEVAR sırasında bu uygulamanın olmaması parapleji oranlarındaki düşüşün sebebi olarak gösterilmiştir. Spinal kord iskemisinin önlenmesi için alınabilecek önlemler arasında serebrospinal sıvı drenajı yer almaktadır. Serebospinal sıvı drenajının spinal kord perfüzyonunu arttırdığı bilinmektedir. Hastanın kardiyak rezervinin düzenlenmesi ve eğer varsa aneminin ortadan kaldırılması ile birlikte kombine edilirse etkinliğinin arttığı rapor edilmiştir. Ayrıca drenaj işleminin kendisinin de bir komplikasyon kaynağı olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır (70, 75, 76). Bu sebeple drenaj işlemi uygulanması kararının hasta bazında verilmesi gerektiği ve sadece yüksek riskli hastalarda uygulanması önerilmektedir (44, 77). Bizim merkezimizde her olguda rutin olarak serebrospinal sıvı drenajı uygulanmamaktadır. TEVAR sonrası olası komplikasyonları azaltmak için kullanılabilecek diğer bir yöntem sol subklavian arter by-pass cerrahisidir. Society of Vascular Surgery elektif TEVAR prosedürleri öncesi her hastaya by-pass cerrahi uygulanmasını önerse de bu konuda farklı görüşler mevcuttur (78). Literatürde farklı sonuçları olan 49

58 çalışmalar izlenmekte olup yayınlanan 2 meta analizde TEVAR öncesi by-pass cerrahisi uygulanmayan vakalarda inme ve sol kol iskemisi riskinde artış raporlanmıştır (36, 69, 71). Merkezimizde TEVAR öncesi rutin olarak bu cerrahi uygulanamamakla birlikte riski yüksek olan seçilmiş olgularda uygulanmaktadır. Retrograd tip A diseksiyon stent greftin kendisinden kaynaklanan önemli bir komplikasyondur. İnsidansı % arasındadır (79-81). Sebebi tam olarak bilinmemekle beraber, operasyon sırasında kateter ve klavuz tellerin manipulasyonu, greftin uygun seçilmemesi ya da hastadaki nativ aort hastalığının progresyonu olabileceğine dair görüşler mevuttur (36). Hastaların çoğunda aterosklerotik damar hastalığı bulunması nedeniyle uygun giriş noktası bulmak hasta bazında bazı vakalarda zorlayıcı olabilmektedir. Olası diseksiyon ve rüptür açısından giriş noktası olacak vasküler yapının planlama aşamasında dikkatlice seçilmesi gerekmektedir. Greft yerleştirilmesini takiben, greftin yeri kalbin pompladığı kanın etkisi ile değişebilmektedir. Bu etkiye Windsock etkisi denir. Sistolik kan basıncının kontrol altında tutulması bu etkiyi en aza indirmek için seçilmesi gereken temel yöntemdir. Takiplerde izlenen greft migrasyonunda bu etkinin önemli bir rolü vardır. Greft yerleşitilmesi sırasında ana vasküler yapıların kapatılması durumunda greft distalinde şişirilen bir balonla greft çekilebilir ve kan akımı sağlanır. Greft yerleştirilirken greft metal destek yapıları (strut) aort duvarına zarar verebilir erozyona neden olabilir. Genellikle bu durum asemptomatik olmakla birlikte rüptüre ya da fistüle neden olabilir (82). 50

59 Greft implantasyonu sonrasında hastada ateş, lökositoz ve CRP yüksekliği ile seyreden inflamatuar bir yanıt izlenebilir. Bu duruma post implantasyon sendromu adı verilir ve spontan regrese olur. Literatürde endovasküler tedavi sonrası % 30 lara varan görülme sıklığı raporlanmıştır. Konservatif destek tedavisi ve izlem, tedavide yeterlidir (83). Bir çok hemodinamik etki içerisinde yer alan greftler, proksimal tutunma noktasından distale doğru kayabilmektedir. Bu komplikasyona greft migrasyonu adı verilir ve greftin implantasyon alanından 10 mm distale kayması olarak tanımlanır. Genellikle greft implatasyonu sonrasında ilk iki yılda risk % 16, ilk dört yılda % 26 dır. Greftin tutunduğu boyun hala yeterli ise hasta takip edilebilir. Yeterli olmadığı durumlarda greftte yapısal sorunlara yol açabileceğinden proksimale tekrar stent greft uygulanarak tedavi edilmelidir (40). Tedavi sonrası takiplerde bazı anevrizmalarda çap ile birlikte anevrizma uzunluğu da azalabilir. Bu nedenle konulan stent greftlerde bükülmeler ya da kırılmalar olasıdır. Bükülme ve kırılmalar greftin yapısal bütünlüğü açısından sorun yaratabilir. Daha sonra bu duruma endoleak ya da stent trombozu eşlik edebilir. Hastaların takipleri sırasında yapılan incelemelerde, stent greft içerisinden lümen içerisine doğru uzanan ya da grefte yapışık şekilde dairesel yapıda olan trombüs materyali izlenebilir. Bu komplikasyon %3-19 arasında izlenmiştir. Takiplerde trombüs alanı gerileyebileceği gibi, greft lümenini tamamen oblitere edebilir (40). Endovasküler tedavi sırasında giriş için kullanılacak arteriyotomi sırasında cerrahi müdahale uygulanan alan daha sonra lokal yara yeri komplikasyonlarına 51

60 açık bir hale gelmektedir. Bu komplikasyonlar arasında kasık hematomu, infeksiyon ve lenfosel yer almakta olup literatürde görülme insidansları %1 ve % 10 arasında raporlanmıştır. Genellikle medikal tedaviler yeterli olmakla birlikte bazı vakalarda drenaj gerekebilir (82). Endovasküler tedavi sonrası değişik tiplerde kaçak izlenebilir. Genel olarak torakal aort anevrizmalı olgularda TEVAR sonrasında endoleak görülme oranı % 29 olsa da çalışmalarda %10- %50 arasında izlenmektedir. Bunlardan %40 ı tip I, %35 i tip II, % 20 si tip III ve % 5 i birden fazla tip olarak izlenir. (84). Genellikle kaçaklar işlem sonrası takipte tromboze olmakla birlikte persistan kaçaklar tedavi gerektirebilir. Tedavi kaçağın tipine göre değişiklik gösterir (Resim 16). Tip 1 kaçaklar greftin aorta tutunduğu yerlerden olan kaçaklardır. Kendi içerisinde proksimal (Tip 1a) ve distal (Tip 1b) olarak alt gruplara ayrılır. Tip 1 kaçaklar torakal endovasküler tedavi sonrası en çok görülen kaçak tipleridir. En sık torakal aort anevrizması tedavisi sonrası ve komplike arteriyel anatomisi olan hastalarada izlenir. Stentin boyun kısmında trombüs olan, stentin oturma bölgesinin kısa, ülsere, irregüler olduğu, stent çapının doğru seçilmediği ve stentin boyun kesiminin açılı yerleştirildiği durumlar kaçak açısından risk teşkil eder. Tip 1 endoleak ler genellikle balon anjioplasti, stent ya da stent greft uygulamaları ile tedavi edilebilirler. 52

61 Resim 16. Endoleak tiplerinin şematik gösterimi (A: tip1, B: tip 2, C: tip 3, D: tip 4) (85) Aortanın dallarından retrograd olarak anevrizmanın doluş göstermesine tip 2 kaçak adı verilir. Bazı durumlarda anevrizma çapında artışa neden olmakla birlikte genellikle spontan olarak gerilerler. Bu sebeple ek girişim bu tip kaçaklarda önerilmez. Tedavide temel amaç retrograd akımı taşıyan damarın embolize edilmesi ve anevrizma doluşunun sonlandırılmasıdır. Birden fazla stent greft kullanılan durumlarda greft uyuşmazlığı nedeniyle greftlerin birleşim yerinden olan kaçaklara da Tip 3 kaçak adı verilir. Greft uzerindeki devamlı ve tekrarlayan arteriyel pulsasyonlara ya da greft uyuşmazlığına bağlı bağlantı noktalarından kaynaklanan ayrışmalar ve kırılma bu tip kaçaklara sebep olur. Tedavide daha büyük ebatta bir greftin yerleştirilmesi düşünülebilir. Greftin gözeneklerinden kaynaklanan kaçaklara tip 4 kaçak adı verilir. Sıklıkla antikoagulasyon kullanan hastalarda, geç fazlarda anevrizma içerisinde silik boyanma şeklinde izlenir. Yeni jenerasyon greftlerde nadiren rastlanır. Greftin 53

62 içerisine yeni bir greft yerleşitirilerek tedavi edilebilir. Hastanın kanama parametrelerinde düzelmeyi takiben gerileyebilir. Kaçağın kaynağının gösterilemediği ama tedavi edilen anevrizmalarda çap progresyonu izlenen hastalarda tip 5 kaçaktan ya da endotansiyon dan söz edilir. Gerçek bir kaçak değilidir. Yine de anevrizma büyüme gösterdiğinden rüptür riski devam etmektedir. Zamanla anevrizma boynunda genişlemeye ve buna sekonder Tip 1 kaçağa dönüşebilir. Tedavi diğer endoleak tiplerinin ekartasyonu sonrası genellikle açık cerrahidir. Tedavi sonrası endoleak izlenmesi anevrizmanın hala dolaşımla ilişkili olduğunu ve anevrizma çapında artış ya da anevrizma rüptürü riskinin devam ettiğini gösterir. Tedavi sonrası hastaların Doppler USG, BT anjiografi, konvasnsiyonel anjiografi ya da MR anjiografi ile takibi ve endoleak tesbiti sonrasında tedavisi gereklidir. Tip 1 ve 3 kaçaklar tedavideki teknik yetersizlik nedeniyle ortaya çıkar ve hemen tedavi edilmeleri gerekir. Tip 2, 4 ve 5 kaçaklarda ise tedavi kararı radyolojik takip sonrasında anevrizma çapında artış izlenirse düşünülebilir. 54

63 3. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmaya Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı nda Ocak 2009 Ekim 2014 tarihleri arasında torakal aorta patolojisi nedeniyle endovasküler stent greft tedavisi uygulanan yaşları arasında değişen (ortalama : 47 yaş), 3 kadın 19 erkek toplam 24 hasta dahil edildi. Başvuru sırasında hastaların 15 inde aktif şikayet mevcut iken, 6 sında travma öyküsü elde edilmiş olup 3 hastada aktif şikayet izlenmemiştir. Aktif şikayeti bulunan hastaların 1 inde sırt ağrısı, 1 inde yürümekle artan bacak ağrısı, 7 sinde ise göğüs ağrısı, 2 sinde göğüs ve sırt ağrısı, 2 sinde nefes darlığı ve 1 inde baş dönmesi ve senkop şikayeleri mevcut idi. Aktif şikayet ile başvuran hastalara klinik değerlendirme sonrası BT anjiografi tetkiki yapılmış ve 5 inde torasik aort anevrizması, 10 unda aortik diseksiyon ve 6 sınde travmatik aort yaralanması bulguları saptanmıştır. Aktif şikayeti olmayan hastaların 3 ünde farklı endikasyonlar nedeniyle yapılan BT anjiografi tetkiklerinde anevrizma insidental olarak saptanmıştır. Tüm hastalar radyoloji anabilim dalı girişimsel radyoloji ünitesi ve kalp ve damar cerrahisi anabilim dalı tarafından değerlendirilmiş ve ortak kararla hastalara TEVAR endikasyonu konulmuştur. Tüm olgularda tedavi edilecek lezyonlar işlem öncesi DSA ile görüntülenmiş ve olguların DSA, BT anjiografi korelasyonu sağlanmıştır. İşlem öncesi sol subklavian arter ostiumu kapatılacak hastalarda serebral dolaşım, vertebral arter dominansi paterni ve baziller arter konfigürasyonu DSA ile aynı seansta değerlendirilmiştir. 55

64 Toplamda 6 hastaya işlem öncesi revaskülarizasyon amaçlı cerrahi kararı alınmıştır. Bu hastaların 2 sine aortik ark debranching cerrahisi, 3 üne sol karotikosubklavian by-pass ve bir hastaya da karotikokarotid by pass cerrahisi uygulanmasını takiben stent greft uygulaması gerçekleştirilmiştir. İşlem öncesinde oryante ve koopere olan hastaların kendilerinden, bilinci kapalı olgularda ise birinci derece yakınlarından yazılı onam alınmıştır. Tüm olgularda TEVAR işlemi genel anestezi eşliğinde uygulandı. Stent greft taşıyıcı sisteminin iletimi için femoral arteriyotomi ile vasküler giriş sağlandı. İlk olarak floroskopi eşliğinde hidrofilik klavuz tel elektif vasküler giriş için arkus aortaya iletildi ve hastaya 5000 IU heparin intravenöz olarak verildi. Hidrofilik kalvuz tel, diagnostik kateter aracılığı ile greft şaftını taşıyacak olan sert kılavuz tel ile değiştirildi. Daha sonra stent greft taşıyıcı sistemi sert klavuz tel üzerinden aortik lezyonun proksimal ucunda olacak şekilde iletildi. Uygun lokalizasyon üst ekstremite ya da karşı kasık girişimi araılığıyla iletilen görüntüleme kateterinden gerçekleştirilen anjiografi eşliğinde belirlendikten sonra stent greftin serbestleştirildi. Bu işlem yapılırken sistolik kan basıncı ortalama 100 mmhg ( mm Hg) aralığında tutuldu. Stent greft yerleştirildikten sonra anjiografi yapılarak stent greftin lokalizasyonu, lezyonun durumu, grefte komşu dalların patensisi ve endoleak olup olmadığı kontrol edildi. Taşıyıcı sistem çıkarıldıktan sonra gerekli olgularda balon kateter ile tam ekspansiyon sağlandı. Arteriyotomi girişi gerekli cerrahi işlem ile kapatıldı. İşlem sonrası tüm olgular yoğun bakım şartlarında takip edildi. Yoğun bakıma alınan olguların heparinize edilmesi sağlandı 56

65 (500 IU/sa, 24 saat süre ile) ve ani-agregan tedavileri ( Klopidogrel 75 mg/gün, Asetilsalisilik asit 100 mg/gün) başlandı. Tüm olguların işlem sırasındaki anjiografi görüntüleri değerlendirilmiş olup, işlem sonrası 1., 3., 6. ve 12 aylarda çok kesitli BT anjiografi ile kontrolleri planlandı. Takibe gelen hastaların serum kreatinin ve BUN değerlerine bakılarak değerlendirmeye alındı. Olguların ÇKBT anjiografi incelemesi Light Speed VCT (GE Medical Systems, ABD), DSA incelemeleri Innova 3100 (GE Medical Systems, ABD) cihazları ile gerçekleştirildi. Kontrol BT anjiografi planlama görüntüleri stent greft lokalizasyonuna göre inceleme alanı optimal olacak şekilde belirlendi. Süperiorda arkus aortadan inferiorda girişim lokalizasyonuna kadar olan bölge inceleme alanına dahil edildi. Tüm incelemeler ÇKBT sisteminde bulunan Total Body Angiography protokolü ile yapıldı. İnceleme alanı belirlenmesini takiben her hastaya antekubital ven yoluyla intravenöz kanül aracılığı ile otomatik enjektörden cc (1.5 cc/kg) arasında non iyonik kontrast madde cc/sn hızla verildi. Görüntüler, konsoldan Advantage Windows Volume Share 2 (AW 4.4) (GE Medical Systems) iş istasyonuna aktarılarak özel yazılımlar eşliğinde görüntüleme işleme teknikleri uygulandı. Aksiyel görüntülere ek olarak MPR, MIP, CPR, VR görüntüler Volume Viewer Application Package içerisinde bulunan Volume Viewer 3 ve Autobone Express yazılımları (GE Medical Systems) kullanılarak oluşturuldu. 57

66 Stent greftin bütünlüğü, stent greftin aorta ve visseral dallar ile ilişkisi, stent greftin pozisyonu- migrasyonu, endoleak, stent greftin patensisi ve anevrizma çapları değerlendirildi. MIP görüntülerde stent grefitn aorta dallarıyla olan ilişkisi, bütünlüğü, migrasyonu ve endoleak gibi komplikasyonlar değerlendirildi. Anevrizmanın çapının değerlendirilmesi amacıyla anevrizma kesesine dik olarak elde edilen oblik reformat görüntüler kullanıldı. Tüm olgularda MRP, MIP, CRP ve VR görüntülerde saptanan bulgular aksiyel görüntüler ile teyit edildi. Elde edilen görüntüler her olguda 2 radyolog tarafından tek seansta değerlendirildi. 58

67 4. BULGULAR Bu çalışmada Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Radyoloji Anabilim Dalı Anjiografi ve Girişimsel Radyoloji biriminde Ocak Ekim 2014 tarihleri arasında farklı torakal aorta patolojileri nedeniyle endovasküler stent-greft tedavisi uygulanan 24 hasta, dosya bilgileri ve radyolojik incelemeleri değerlendirilmiştir. 59

68 Tablo 11. Kullanılan stent greftler ve özellikleri ( M. V. C: Medtronic Valiant Thoracic Captiva Greft sistemi, G.T.E: Gore Thoracic Endoprothesis Greft sistemi) Firma Endikasyon Marka Greft Çap ve uzunlukları (mm) Olgu 1 Travmatik aort psödoanevrizması M. V. C.* 30 x mm Olgu 2 Arkus aorta ve inen aort anevrizması M. V. C. 42 x mm ve 44 x mm Olgu 3 İnen aort anevrizması M. V. C. 40 x mm Olgu 4 Kronik Stanford Tip B diseksiyon M. V. C. 32 x mm Olgu 5 Kronik Stanford Tip B diseksiyon M. V. C. 36 x mm Olgu 6 Komplike Stanford Tip B diseksiyon M. V. C. 38 x mm Olgu 7 Travmatik fokal aort diseksiyonu M. V. C. 24 x mm Olgu 8 Kronik Stanford Tip B diseksiyon M. V. C. 34 x mm Olgu 9 Komplike Stanford Tip B diseksiyon M. V. C. 40 x mm Olgu 10 Travmatik aort transeksiyonu M. V. C. 34 x mm Olgu 11 İnen aort anevrizması M. V. C. 36 x mm ve 40 x mm Olgu 12 Kronik Stanford Tip B diseksiyon M. V. C. 40 x mm Olgu 13 Travmatik aort transeksiyonu M. V. C. 26 x mm Olgu 14 Travmatik aort psödoanevrizması M. V. C. 32 x Olgu 15 Travmatik aort psödoanevrizması M. V. C. 34 x mm Olgu 16 Komplike Stanford Tip B diseksiyon M. V. C. 46 x mm ve 46 x mm Olgu 17 Komplike Stanford Tip B diseksiyon M. V. C. 36 x mm Olgu 18 İnen aort anevrizması M. V. C. 26 x mm Olgu 19 İnen aort anevrizması M. V. C. 34 x mm Olgu 20 İnen aort anevrizması G. T. E.* 40 x mm ve 40 x Olgu 21 İnen aort anevrizması M. V. C. 42 x mm Olgu 22 Komplike Stanford Tip B diseksiyon M. V. C. 42 x mm Olgu 23 İnen aort anevrizması M. V. C. 38 x mm Olgu 24 Komplike Stanford Tip B diseksiyon M. V. C. 32 x mm 60

69 Olgulara başvuru sonrasında klinik bulgular ve anamnez doğrultusunda BT anjiografi tetkiki endikasyonu konulmuş ve olguların 8 inde anevrizma, 10 unda aort diseksiyonu, 6 sında travmatik aort yaralanması lehine bulgular saptanmıştır. 7 hastaya acil şartlarda operasyon kararı verilmiştir. Tüm olguların tanısal DSA görüntüleri işlem sırasında oluşabilecek komplikasyonlar ve teknik yeterlilik için değerlendirilmiş olup düzenli takibe gelen hastaların kontrol BT anjiografi tetkikleri endoleak/yalancı lümen doluşu, stent greft migrasyonu/pozisyonu, bütünlüğü, patensisi ve aorta ve visseral dalları ile ilişkisi, MPR, MIP ve VR görüntüler ve DSA görüntüleri kullanılarak değerlendirilmiştir. Çalışmadaki 24 olgunun 23 ünde Valiant Thoracic Captivia stent greft sistemi (Medtronic), 1 olguda Gore Tag Thoracic Endoprothesis stent greft sistemi (Gore Medical) kullanılmıştır.( Tablo 11) Toplamda 6 hastaya işlem öncesi revaskülarizasyon amaçlı cerrahi kararı alınmıştır. Bu hastaların 2 sine lezyon uzanımı nedeniyle aortik ark debranching cerrahisi, 3 üne sol subklavian arter ostiumu kapatılacağı için sol karotikosubklavian by-pass ve bir hastaya yeterli proksimal tutunma bölgesi olmaması nedeni ile karotikokarotid by pass cerrahisi uygulanmasını takiben stent greft uygulaması gerçekleştirilmiştir. Diseksiyon nedeniyle tedavi edilen olguların tamamında Stanford Tip B diseksiyon izlenmiş olup 2 vakada diseksiyon sol ana karotid arter proksimaline uzanmaktaydı. Hastaların 5 inde sol, 4 ünde sağ vertebral arter dominansisi izlenmiş olup 1 hastada ko-dominansi izlenmiştir. 61

70 Diseksiyon nedeniyle tedavi edilen 10 olgudan 5 tanesinde stent- greft hemen sol subklavian arter ostiumu distaline yerleştirilmiştir. Diğer 5 olgunun 3 tanesinde işlem öncesi sol karotikosubklavian bypass cerrahisi sonrasında stent greft sol ana karotis arter hemen distaline sol subklavian arter ostiumunu örtecek şekilde, 1 hastada ise karotikokarotid bypass cerrahisi sonrası brakiosefalik kök hemen distaline yerleştirilmiştir. 1 olguda Debranching cerahisi uygulanmış ve greft cerrahi uygulanan asendan aorta hemen proksimaline yerleştirilmiştir. Greft yerleştirme işlemi sırasında bir olguda arkus aorta ve inen aortada belirgin büküntülü seyir izlenmiş olup greft konmadan önce sol brakial arter girişimi ve subklavian arter yaklaşımı ile inen aortaya stiff tel uzatılmış ve aorta büküntüsü düzleştirilmeye çalışılmıştır. Bu uygulamayı takiben greft uygun lokalizasyonuna yerleştirilmiştir. Debranching cerrahisi uygulanan 1 hasta işlem sırasında greft yerleştirilirken cerrahi uygulanan asendan aorta kesiminden rüptüre olmuş olup greft uygun lokalizasyona konulmasına rağmen ekstravazasyon engellenememiş ve hasta ex olmuştur. Bu olgu dışında teknik başarı tüm olgularda sağlanmıştır. Greft konulduktan sonra alınan erken DSA kontrol görüntülerde hiçbir hastada proksimal greft uygulama noktasından yalancı lümen doluşu (Tip 1a endoleak) izlenmemiş olup 3 hastada greft distalindeki yalancı lümende doluş izlenmiştir. Bir olguda greft proksimal uygulama noktasının sol ana karotis arter ostimunu yaklaşık % 50 kapattığı izlenmiş olup aynı seansta sol ana karotid arter ositumuna stent uygulaması gerçekleştirilmiş ve patensi sağlanmıştır. Aynı olguda greft yerleştirdikten sonra alınan görüntülerde sol renal arterin yalancı lümenden 62

71 perfüze olduğu gösterilmiş, aynı seansta sol renal arter seviyesinde gerçek lümenden yalancı lümene ve renal artere geçilerek stent uygulaması gerçekleştirilmiştir. İşlem sonrası sol renal arter doluşunun gerçek lümenden gerçekleştiği görüntülenmiştir. Bir olguda planlanan doğrultuda işlem uygulanmış ve teknik başarı yakalanmış olmakla birlikte hasta tedavi sonrası yoğun bakımda izlem sırasında gelişen hipotansiyon, bradikardi ve oksijen satürasyon düşüklüğü nedeniyle arrest olmuş ve yapılan müdahalalere rağmen exitus olarak kabul edilmiştir. Diseksiyon nedeniyle tedavi edilen 9 olgudan 2 si düzenli BT anjiografi takiplerine gelmemiştir. Diğer hastaların geç takip BT anjiografi incelemelerinde; erken dönemde distalden yalancı lümen doluşu gösteren 3 olgularda doluşun devam ettiği izlenmiştir. 1 olguda distal yalancı lümen çapı belirgin azalmış diğer 2 olguda distal yalancı lümen çapı değişmemiştir. Ayrıca 2 hastada erken dönemde izlenmemekle beraber geç dönemde greft distalindeki yalancı lümenden minimal doluş saptanmıştır. Bu 2 olguda diğer geç dönem kontrollerde doluşun devam ettiği fakat yalancı lümen çapında artış olmadığı izlenmiştir. Sol ana karotid arter ostiumuna işlem sırasında stent konulan olguda takip BT anjiografi incelemelerinde greft distalinden yalancı lümene minimal geçiş izlenmiş, olguda yalancı lümen boyutunda artış saptanmamıştır. Olguya tekrar bir operasyon kararı verilmemiş olup hasta bu bulgu ile hala takip edilmektedir. Aynı olgunun takip incelemelerinde sol karotikosubklavian by-pass lokalizasyonunda geçirilmiş cerrahiye sekonder psödoanevrizma formasyonu ve femoral arteriyotomi lokalizasyonunda ciltte kolleksiyon izlenmiştir. Psödoanevrizma tedavi amacı ile 63

72 öncelikle sol vertebral arter ostiumu seviyesinde balon şişirilerek kese içerisine US eşiliğinde trombin enjeksiyonu yapılmıştır. Takiplerde kese içerisinde dolumun devam etmesi üzerine cerrahi müdahale ile tedavi gerçekleştirilmiştir. Hastanın femoral arteriyotomi lokalizasyonundaki koleksiyon alanı farklı seansta kateter yardımı ile boşaltılmış olup takiplerde koleksiyon alanı tamamen gerilemiştir. Bir olguda takip döneminde farklı seansta post-op 92.günde, farklı bir endikasyon ile abdominal aortaya yönelik cerrahi işlem gerekliliği doğmuş ve post operatif süreçte yoğun bakım izlemi sırasında serebral disfonksiyon gelişip exitus olmuştur. Aort diseksiyonu nedeniyle tedavi edilen hastaların hiçbirinde tedavi sonrası greft içi trombus/stenoz, greftte bükülme, bütünlük kaybı ya da migrasyon saptanmamıştır. Torakal aort anevrizması nedeniyle tedavi edilen 8 hastadan 7 sinde anevrizma inen aortada, 1 inde ise arkus aorta ve inen aorta proksimali yerleşim göstermekteydi. Bu olguda çıkan aorta cerrahi greft ile değiştirilerek supraaortik dallar cerrahi grefte debranch edilmiş ve stent greft, cerrahi greftin distalinden başlayacak şekilde yerleştirilmiştir. İnen aorta yerleşimli aort anevrizması olan hastalardan biri daha önce aort koartasyonu nedeniyle opere edilmiş olup koarktasyon distalinde gelişen anevrizma nedeniyle tedavi edilmiştir. Bu olguya yeterli proksimal tutunma bölgesi olmaması sebebiyle operasyon öncesi karotikokarotid by-pass cerrahisi uygulanmış ve stent greft brakiosefalik kök hemen distalinden başlayacak şekilde yerleştirilmiştir. 64

73 Bu iki olgu dışında stent greftlerin proksimal tutunma noktası inen aorta başlangıcı olup 3 olguda çölyak kök ostiumuna kadar uzatılmıştır. Ayrıca bir olguda eşlik eden abdominal aort anevrizması nedeni ile aynı seansta EVAR uygulaması gerçekleştirilmiştir. Torakal aort anevrizması nedeniyle tedavi edilen 8 olgudan 2 sinde aktif kanama bulguları, periaortik hematom ve plevral efüzyon saptanmıştır. Diğer olgularda rüptür lehine bulgu saptanmamıştır. İki olguda acil müdahale kararı alınmış olup bir olgu, femoral arteriyotomi sırasında internal iliak ven yaralanması ve kanamanın durdurlamaması nedeniyle TEVAR prosedürü başlamadan ex olmuştur. Bu olgu dışında tedavi edilen olgularda teknik başarı sağlanmıştır. Teknik başarı sağlanan olgularda işlem sonrası alınan erken kontrol DSA görüntülerinde sadece bir hastada minimal anevrizmal doluş saptanmış olup erken dönemde ek müdahaleye gerek duyulmamıştır. Hastanın takip BT anjiografisinde anevrizmal doluşun saptanmadığı ve tamamen gerilediği izlenmiştir. Diğer olguların tamamında erken DSA görüntülerinde anevrizmanın dolaşımdan izole edildiği ve anevrizmal doluşun engellendiği gözlenmiştir. Tedavi edilen her olgu tedavi sonrası yoğun bakımda izlenmiş olup bir olguda daha önceden var olan böbrek fonksiyon testleri bozukluğu devam etmiş ve alınan önlemlere rağmen progresif şekilde seyretmiştir. Takiplerinde akciğer filmlerinde infitrasyon izlenen olgu uygun antibiyotik tedavisi altında izlenirken bilinç bulanıklığı gelişmiştir. Kranial BT incelemesinde patoloji saptanmayan hastanın elektroensefalogramında diffüz orta dereceli disfonksiyon saptanmış ve bradikardik seyreden hasta post-op 44. günde arrest olmuştur. Yapılan 65

74 müdahalalere rağmen hasta ex olarak kabul edilmiştir. Takip edilen diğer olgularda post operatif dönemde herhangi bir komplikasyon izlenmemiştir. Torakal aort anevrizması nedeniyle tedavi edilen olguların geç takip BT anjiografi görüntülerinde 2 hastada Tip 2 endoleak izlenmiş olup anevrizma çapında artış saptanmamıştır. Hastalara ikinci müdahale gerekli görülmemiş olup bu bulgu ile takip edilmektedir. Diğer hastalarda endoleak izlenmemiştir. Bir olguda stent greft içerisinde en kalın yerinde 8 mm ölçülen kresentrik şekilli trombus izlenmiş olup müdahaleye gerek görülmemiş ve hasta bu bulgu ile takip edilmektedir. Diğer olgularda greft içi trombus/stenoz, greftte bükülme, bütünlük kaybı ya da migrasyon saptanmamıştır. Travmatik aort yaralanması nedeniyle tedaviye alınan 6 hastanın 5 i trafik kazası, 1 i ise mekanik göğüs travması nedeniyle tedavi edilmiş olup bu hastlardan 3 ünde psödoanevrizma, 2 sinde transeksiyon ve 1 inde ise travmatik fokal diseksiyon saptanmıştır. Transeksiyonlu ve psödoanevrizmalı olgularda lezyonlar aortik istmus düzeyinde izlenmekte olup hastaların birinde işlem öncesi BT anjiografisinde eşlik eden aktif ekstravazasyon dikkati çekmiştir. Diseksiyon nedeniyle tedavi edilen olguda lezyon, inen aorta distalinde diyafram seviyesinde ve fokal olarak izlenmiştir. Bu olguda stent greft inen aort orta kesimden itibaren çölyak kök seviyesine kadar uygulanmıştır. Diğer 5 olguda greft sol subklavian arter ostiumu hemen distalinden başlayacak şekilde yerleştirilmiştir.tüm olgularda teknik başarı sağlanmıştır. Tedavi sonrası alınan erken DSA görüntülerinde bir olguda sol subklavian arter ostiumunda % 50 den daha az daralma izlenmiş olup ek müdahale 66

75 düşünülmemiştir. Psödoanevrizma saptanan olgularda erken görüntülerde hiçbirinde anevrizmal doluş saptanmamıştır. Travmatik diseksiyon saptanan olguda erken görüntülerde yalancı lümen doluşu izlenmemiştir Geç takipler sırasında bir olgu eşlik eden farklı komorbiditeleri sebebiyle 1 ay sonra sepsise girmiş ve yoğun bakım takibi sırasında bu sebepten ex olmuştur. Travmatik aort yaralanması nedeniyle tedavi edilen hastaların hiçbirinde geç takiplerde psödoanevrizma doluşu, tedavi sonrası greft içi trombus/stenoz, greftte bükülme, bütünlük kaybı ya da migrasyon saptanmamıştır. 67

76 OLGU ÖRNEKLERİ: Y / E Olgu 1. Tedavi öncesinde yeterli proksimal tutunma bölgesi olmaması dolayısı ile karotikokarotid by-pass cerrahisi uygulanan, arkus aorta distalinde subklavian arter ostiumu komşuluğunda yerleşen anevrizma nedeni ile tedavi edilen olgunun işlem öncesi oblik reformat BT anjiografi ve DSA görüntüsünde anevrizma izleniyor. İşlem hemen sonrasındaki erken dönem DSA görüntüsü ve kontrol BT anjiografi oblik MIP reformat görüntüsünde işlem sonrasında anevrizmanın tamamen dolaşımdan izole edildiği ve anevrizma lümenin tromboze olduğu görüntülenmiştir. 68

77 2. 55 Y / E Olgu 2. Tedavi öncesinde perfüzyonu sağlamak için sol karotikosubklavian by-pass cerrahisi uygulanan Stanford Tip B diseksiyon nedeniyle tedavi edilen olgunun operasyon öncesi oblik reformat BT anjiografi ve DSA görüntüsünde intimal yırtık alanı ve yalancı lümen izleniyor. İşlem sonrasında DSA ve kontrol BT anjiografi VR (virtual reconstruction) görüntülerde greftin yırtığı tamamen örttüğü ve teknik başarının sağlandığı görüntülenmektedir. Ayrıca chimney tekniği ile yerleştirilen ve sol ana karotis arter patensisini sağlayan stent greft izleniyor. 69

78 3. 43 Y / E Olgu 3. Travmatik aort transeksiyonu nedeniyle tedavi edilen olgunun işlem öncesi aksiyel BT anjiograi kesitinde ve DSA görüntüsünde aortik istmus yerleşimli transeksiyon alanı izleniyor. İşlem sonrasında alınan DSA ve kontrol BT anjiografi oblik reformat görüntülerde transeksiyon alanın izlenmediği ve teknik başarının sağlandığı izleniyor. 70

79 4. 44 Y / E Olgu 4. Stanford Tip B diseksiyonu nedeniyle tedaviye alınan olgunun işlem öncesi aksiyel kesitli ve oblik reformat BT anjiografi ve DSA görüntülerinde subklavian arter ostiumu komşuluğundaki intimal yırtık ve dev boyutlara ulaşan yalancı lümen izleniyor. Olgunun işlem sonrası DSA ve aksiyel kesitli BT anjiografi görüntülerinde yırtığın tamamen kapatıldığı ve teknik başarının sağlandığı izleniyor. 71

80 5. 72 Y / E Olgu 5. Rüptüre inen aort anevrizması nedeniyle tedaviye alınan olgunun işlem öncesi aksiyel kesitli BT anjiografi ve DSA incelemelerinde aktif ekstravazasyon gösteren rüptüre anevrizma izleniyor. Tedavi sonrasında elde olunan DSA ve aksiyel kesitli BT anjiografi görüntülerinde anevrizmanın dolaşımdan izole edildiği ve ekstravazasyonun sonlandığı izleniyor. 72