210 İdyopatik İnflamatuar Miyopatiler Ümit ÖLMEZ Kas inflamasyonu ile karakterize hastalıklar inflamatuar miyopatiler adı altında incelenir. Bu başlık altında viral, mantar ve parazitik infeksiyonlar, toksik miyopatiler ve diğer sebeplere bağlı kas hasarı yapan durumlar bulunur. Noninflamatuar miyopati sebepleri içinde nöromüsküler hastalıklar, endokrin, metabolik hastalıklar mevcuttur. Hastalar, sıklıkla yorgunluk, ateş, miyaljiler gibi nonspesifik yakınmalarla hekime başvururlar. Anamnez, iyi bir fizik muayene, laboratuvar ve patoloji incelemeleri sonucu kas inflamasyon nedenleri ekarte edildiğinde idyopatik inflamatuar miyopati (IIM) tanısı konur. Polimiyozit, Dermatomiyozit En sık rastlanan IIM formları, birçok kaslarda inflamasyon varlığında polimiyozit (PM) ve beraberinde deride inflamatuar bulgular varsa dermatomiyozit (DM) olarak ifade edilir. I. Sınıflandırma 2004 den sonra kullanılan, inflamatuar kas hastalıklarının sınıflandırılması : Tip I: Erişkin polimiyoziti Tip II: Erişkin dermatomiyoziti Tip III: Malignite ile birlikte inflamatuar miyozit Tip IV: Çocukluk çağı PM veya DM Tip V: Kollajen vasküler hastalıklar ile birlikte miyozit (overlap sendromu) Tip VI: Diğerleri İnklüzyon cisimciği miyoziti, eozinofilik ve lokalize nodüler miyozit İnklüzyon Cisimciği Miyoziti (ICM); diğer miyozitlerden farklı bir hastalık tablosudur. Orta yaşlı erkeklerde, sinsi başlangıçlı ve ilerleyici proksimal ve distal kas güçsüzlüğü mecuttur, Kreatin fosfokinaz (CPK) seviyesi normal veya hafif yükselmiştir. Kortikosteroid (KS) ve immünosupressif ilaçlara cevabı çok zayıftır. Eozinofilik miyozit, hipereozinofilik sendromlar içindedir. Nodüler miyozitte, bir veya birkaç ekstremitede sınırlı tümöre benzer kitleler görülen miyozittir. Işık mikroskopunda sitoplazmik vakuoller, elektron mikroskopta nükleer ve sitoplazmik polimorfik filamentlerin görülmesiyle tanınır. Malignite ile Birlikte İnflamatuar Miyozit İnflamatuar miyopati ile kanser arasındaki yakın ilişki paraneoplastik süreçlerin, onkogenezis ve otoimmünite ile ilişkili olduğu düşüncesini doğurur. 1970 lerde 258 DM olgusunun tarandığı bir çalışmada, DM li hastalarda kanser, genel popülasyondan 5-7 kat fazla bulunmuştur. 392 DM li hastanın 59 u (%15) tanı sırasında veya daha sonra kanser teşhisi almıştır. DM li hastalar arasında kanser relatif riski erkeklerde 2,4; kadınlarda 3,4 dür. 396 PM li hastanın 37 si (%9) PM tanısı sırasında veya daha sonra kanser teşhisi almıştır. PM li hastalar arasında kanser relatif riski erkeklerde 1,8; kadınlarda 1,7 dir. DM (PM değil) genel popülasyonla karşılaştırıldığında kanser mortalitesinde artış vardır. Kanser, inflamatuar miyopati tanısından önce, tanı sürecinde veya daha sonra çıkabilir 3.8 (95% CI 2.9 to 4.8). DM de malignite görülmesinin relatif riski PM ile kıyaslanırsa 2.4 (95% CI 1.3 to 4.2). Aynı zamanda DM nin SIR değeri PM den daha yüksektir (6.2 e karşılık 2.0). DM ve PM her ikisi de malignite riskinde artışla birliktedir ama relatif risk DM li hastalarda daha yüksektir.
Kanser tipleri: Akciğer, serviks, overler, pankreas, mesane ve mide adenokarsinomu inflamatuar miyopatilerle birlikte görülen kanserlerin %70 ini yapar. 211 Bazen de o bölgede yüksek prevalanstaki kanser tipleri görülür. Örnek, Güney Asyalı DM li hastalarda nazofarinks karsinomunun yüksek bulunması. II. Epidemiyoloji Polimiyozit (PM) ve Dermatomiyozit (DM) idyopatik inflamatuar miyopatilerden olup genel popülasyonda prevalans oranları, yaklaşık 1/ 100.000 olarak tahmin edilmektedir. Kadın / erkek oranı yaklaşık 2:1 dir. Erişkinlerde en sık 40-50 yaşları arasında görülmekle birlikte her yaşta rastlanabilir. Hasta insanların immünogenetik profili ve konağın maruz kaldığı çevresel tetikleyicilere göre birçok klinik ve serolojik özelliklerin görülme sıklığı değişir. III. Etyoloji ve Patogenez Hastalığın etyoloji ve patogenezi iyi bilinmemektedir ancak birçok mekanizma suçlanmıştır. Genetik Faktörler: DM li çocuklarda ve erişkin polimiyoziti olanlarda HLA- B8 ve DR3 ün, diğer bağ dokusu hastalıkları ile birlikte bulunan DM li hastalarda HLA-B14 ve B40 görülme sıklığı artmıştır. Anti-Jo-1 antikoru bulunan PM li hastalarda HLA-DRw52 sıklığı kontrollere göre artmıştır. Anti-PM-Scl antikoru bulunan polimiyozitskleroderma Overlap i olan hastaların hemen hepsinde HLA-DR3 veya DRw52 görülür. Çevresel Faktörler: Hiçbir etyolojik faktör gösterilememiştir. Çocukluk çağı dermatomiyozitinde serumda Coxsackie B virüsuna karşı antikorlar, juvenil romatoid artritli hastalardan daha fazla bulunmuştur. Bazı hastaların kaslarında immünohistokimyasal olarak kabakulak antijenleri, bazı inklüzyon cisimciği miyozitinde de adenovirüsler izole edilmiştir. Bazı PM vakalarında pikornaviruslere benzer yapılar ve bazılarında da koksaki virüs serolojisi pozitif bulunmuştur. Bu bulgular viral infeksiyonların etyolojideki rolünü destekler. Tokzoplazmozis de akut miyozitte görülebilir. Çevresel faktörler içinde ilaçlar ve toksinler de miyopati oluşumunda rol oynayabilir. Bir çalışmada, hastalarda klinik tablo başlamadan önce kontrollere göre anlamlı seviyede fazla, ağır fizik egzersiz ve emosyonel stres görüldüğü bildirilmiştir. DM ve PM in histolojik özelliklerinde kas lifi nekrozu, dejenerasyon, rejenerasyon ve inflamatuar hücre infiltrasyonu görülüyorsa da bazı karakteristik bulgular, bu iki hastalığın farklı patofizyolojik yollar izlediklerini gösterir: Dermatomiyozit, humoral immünite aracılıklı bir hastalıktır. Hücresel infiltrat esas olarak perifasiküler bölgelerde, damar çevrelerinde yerleşmiştir. Terminal kompleman C5b-9 membran atak kompleksi, inflamatuar hücre infiltrasyonu öncesinde DM de (PM de değil) damar duvarında tespit edilebilir. DM, komplemanın rol aldığı bir vaskülopati olmasına rağmen, bu vaskülopatinin sadece komplemanla mı ilgili yoksa, kompleman proteinleri ve immün komplekslerin birikiminin başka patofizyolojik olayların sonucu mu olduğu bilinmemektedir.inflamatuar hücreler, B hücreleri ve plazmositoid dendritik hücreler CD4+T hücreleridir. Ayrıca perifasiküler atrofi ve fibrozis diğer tipik özelliktir. Anormal kas lifleri, fasikülün içinde bir bölgede toplanmışlardır, bu durum, kan damarlarındaki fonksiyon bozukluğu sonucu mikroinfarktları düşündürür. Polimiyozit; hücresel infiltratlar, fasikül içindedir inflamatuar hücreler, kas liflerini kuşatır. DM den farklı olarak, anormal kas lifleri fasikül içine dağılmıştır, bir bölgede değildir. Vaskülopati veya immün kompleks depolanmasını gösteren işaretler yoktur. Bununla beraber, hücre aracılıklı immün mekanizmaların işareti, kas lifi yüzeyindeki antijeni tanıyan artmış sayıda sitotoksik CD8+ hücreler bulunur. Kas liflerinde artmış MHC antijen ekspresyonu vardır. Kas ve inflamatuar hücrelerde ICAM-I ekspresyonu artmıştır. Kas dokusundaki damar endotelinde Ig, C depolanmaları, diğer otoimmün hastalıklardaki otoantikorların bulunuşu (anti tiroid, anti Sm, anti-ro, anti-la), miyozit spesifik antikorlar (MSA), hiper, hipo ve agammaglobulinemi, ve monoklonal gammapati görülmesi humoral immünitenin de rolü olduğunu gösteren bulgulardır.
212 Proinflamatuar sitokinlerden IL-1 ve TNF-alfa DM ve PM li hastaların kas dokusunda artmıştır. Bu sitokinler ve kas hücrelerinde artmış MHC klas I molekülleri kas fonksiyonunda bozulmaya yol açar. Doğal öldürücü hücreler (NK) daha seyrektir ve PM de ve inklüzyon cisimciği miyozitinde kas lifi kenarından daha uzakta yer alırlar. IV. Klinik Özellikler DM ve PM multisistem hastalıklardır ve klinik bulgular açısından zengindir. Kas güçsüzlüğü en sık görülen, hastayı hekime götüren başlıca şikayettir. Başlangıç sinsidir, birkaç ay içinde yavaş yavaş kötüleşir. Kas güçsüzlüğü proksimal kaslarda ve simetriktir. Kas güçsüzlüğü şikayeti ile gelen hastada önce aşağıdaki noktaları araştırmak gerekir: Gerçek kas güçsüzlüğünü, asteni veya motor bozukluktan ayırt etmek, Nöromüsküler sistemde, güçsüzlük yapan lezyonun yerini lokalize etmek, Lezyonun sebebini tespit etmek, Klinik tablonun sebebinin, gerçek kas güçsüzlüğü mü; yoksa asteni, kardiyopulmoner hastalık, artrit, anemi, kaşeksi (kronik infeksiyon, malignite,inflamatuar hastalıklar) depresyon, fibromiyalji, antrenmansızlık gibi başka nedenlere mi bağlı olduğunun tesbit edilmesi gerekir. Diğer sebepler ekarte edildikten sonra, kas gücü muayenesi yapılmalıdır. Her kas grubu ayrı ayrı değerlendirilir. Hangi kas incelenecekse, hastaya o kasın yaptığı hareketi yapması söylenir ve karşı kuvvet uygulanır (örn: M. Triceps brachi için ön kol ekstensiyondayken fleksiyon yapmaya zorlanır) amaç, karşı kuvvetin değerlendirilmesidir. Hastanın gösterdiği dirence göre MRC (Medical Research Council) skalasına göre kas kuvveti derecelendirilir (Tablo 1) Tablo 1: Kas Kuvvetinin değerlendirilmesi [MRC ölçeğine göre] (1) Derece 5 4 3 2 1 0 Test edilen kasta tam dirence karşı eklem hareketi vardır Test edilen kasta dirence karşı azalmış kontraksiyon vardır Test edilen kasta sadece yerçekimine karşı kontraksiyon vardır, fakat dirence karşı eklemi hareket ettiremez Test edilen kasta ancak yerçekimi etkisini kaldıran düzlemde (horizontal) kontraksiyon vardır Test edilen kasta, eklem hareketi ortaya çıkarmayan ancak gözle görülebilen veya palpe edilebilen hafif kontraksiyon vardır Test edilen kasta hiç kontraksiyon yoktur Bu ölçeğe göre 5 derece normal kası gösterirken, 0 plejik kası gösterir. Kas muayenesinde her kas grubu ayrı ayrı değerlendirilir. Sonra lezyon yerini lokalize etmek gerekir, nöromüsküler sistemde güçsüzlüğe yol açan etkenin yeri neresidir? (Tablo 2)
213 Tablo 2: Lezyonunun nöromüsküler sistemde lokalizasyonu ve nedenleri (genetik, inflamatuar/immünolojik, infeksiyöz, neoplastik, toksik, metabolik) (1) LEZYONUN YERİ Üst motor nöron Ön boynuz hücresi Periferik sinir Nöromüsküler bileşke Kas Genetik Lökodistrofiler Spinal müsküler atrofi Peroneal kas atrofisi Myasthenia gravis Müsküler distrofiler İnflamatuar Vaskülit ALS Guillain- Barre sendromu Myasthenia gravis Polimiyozit Neoplastik Beyin tumorü Paraneoplastic syndrome Myeloma/ amiloid Eaton-Lambert sendromu Maligniteyle birlikte miyozit Toksik/ilaç Radyasyon Kurşun zehirlenmesi Kurşun zehirlenmesi Organik fosfat zehirlenmesi Steroid Metabolik/ endokrin Vitamin B12 eksikliği Diabetes mellitus Hipotiroidi Hipoglisemi Lezyonun yerini lokalize ederken dikkat edilecek noktalar; Distal kas zayıflığı: Elde kavrama gücü, bileğin fleksiyon ve ekstensiyonu, ayağın plantar fleksiyonunun kaybı, düşük ayak, topuk veya ayak parmak ucuna basarak yürümede zorluk-erken motor nöron hastalığı-periferik nöropati Proksimal kas güçsüzlüğü; aksiyal kas grupları, deltoidleri ve kalça fleksorlarını içerir. Hastanın boynu fleksiyon ve dirence karşı ekstensiyon yaparken zorlanır. Oturdukları yerden desteksiz kalkamazlar, müsküler distrofiler (Duchenne muscular distrofi), bazı myopatiler ve myastenia gravis. Miyalji ve kaslarda hassasiyet %25-50 olguda görülmekle birlikte hafiftir. Şiddetli kas ağrısının görüldüğü polimiyalji romatika, fibromiyalji, ve viral veya bakteriyel miyozitlere benzemez. Kas atrofisi, erken olgularda görülmez, uzun süren ağır seyirli hastalıkta görülebilir. Hastalığın kliniği ortaya çıktığı andaki bazı tipik eritemler dermatomiyozitte görülen deri bulgularındandır. PM li olgularda deri döküntüleri olağan değildir. Gottron papülleri: Metakarpofalangeal ve interfalangeal eklemlerin ekstensor yüzünde simetrik, genellikle hiperkeratotik eritemli papüllerdir. Benzer lezyonlar, dirsekler ve dizlerde de görülebilir. Psöriazisi taklit edebilir. Aynı lokalizasyonda papül olmadan sadece eritemli bir döküntü görülmesine Gottron işareti denir. Heliotrop eritem: Üst göz kapağında eritemli ve/veya mor renkli, sıklıkla göz kapağı ödemiyle birlikte eritemdir. Alın ve yanaklar üzerinde de fotosensitif pembe renkli döküntüler olabilir. SLE nin malar eriteminden farklı olarak, nazolabial oluklar korunmaz. V veya Şal belirtisi: Yüz ve boyunda, güğüste güneş gören yerlerde diffüz eritemdir. Güneş ışığı ile artabilir. Periungual eritem ve telenjiektazi: Dermatomiyozitte, tırnak yatağı kapillerlerinde vasküler değişiklikler görülebilir. Kapiller halkalarda dilatasyon ve kesintiler görülebilir, bu durum diğer bağ dokusu hastalıklarında da görülebilir (örn: skleroderma ve sistemik lupus eritematozus ) periungual eritem görülebilir. Makinist eli: DM veya PM li hastalarda ellerde, parmakların lateral ve palmar yüzlerindeki deride kabalaşma, kuruma ve çatlama görülür. Sonuçta düzensiz, kirli görünümde çizgilerle, elle çalışan işçilerin eline benzer görüntü ortaya çıkar. Bu lezyonlar klasik olarak anti-sentetaz sendromu ile ilişkili olarak görülür.
214 Kalsinozis kutis: Deri, deri altı, fasiaya kadar uzanan derin kalsiyum depolanması görülebilir. Diğerleri: Baş derisinde psöriazise benzer değişiklikler görülebilir. Gövdede kaşınan yerlerde lineer, mor renkli flagellat eritem (kamçılı eritem) görülebilir. Pannikülit, iktiyozis, lichen planus, folliküler hiperkeratoz, papüler müsinozis, multifokal lipoatrofi, vitiligo, vezikül, bül oluşumu görülebilen deri lezyonlarındandır. Diğer organ tutulumları: Akciğerlerde, dört tip patoloji tanımlanmıştır: 1. İnterstisyel akciğer hastalığı 2. Solunum kaslarında zayıflık 3. İnfeksiyon 4. İlaca bağlı pnömonitis: Metotreksat, siklofosfamid İnterstisyel akciğer hastalığı DM ve PM li olguların yaklaşık %10 unda görülen önemli bir komplikasyondur. Hızla ilerleyen pulmoner yetmezlik ve ölüme yol açabilir. Diafram ve göğüs duvarı kaslarında güçsüzlük sonucu solunum yetmezliği görülebilir. Özefageal tutulum: Özefagusun üst 1/3 ünü yapan çizgili kaslardaki zayıflık, disfaji,nazal regürjitasyon, ve/veya aspirasyona yol açabilir.özefageal tutulum yaşlı hastalarda daha sıktır, bakteriyel pnömoniye yol açabilir. Kalp tutulumu: Miyokardit, aritmiler görülebilir. Kalp yetmezliğine yol açan miyokard tutulumu nadirdir. Malignitelerle ilişkisi yukarda bahsedildi. Diğerleri: Ateş, kilo kaybı, Raynaud fenomeni, noneroziv poliartrit görülebilir. Anti-sentetaz sendromu: DM ve PM li hastaların %30 kadarında görülür. Akut hastalık başlangıcı, konstitüsyonel semptomlar (örn: ateş), Raynaud fenomeni, makinist eli döküntüsü, artrit ve interstisyel akciğer hastalığı mevcuttur. Hastalarda DM ve PM için yüksek oranda spesifik anti-sentetaz antikorları bulunur. Amiopatik DM: Amiopatik dermatomyozit ve dermatomiyozit sine miyozit; tipik eritem ve DM dermatopatolojisi olan hastalarda klinik olarak miyopati görülmemesidir. Hastaların çoğunda sonunda klinik, histolojik veya radyolojik miyozit, hastalığın başından altı yıl kadar sonra ortaya çıkar. CADM-140 olarak adlandırılan proteine karşı antikorlar görülebilir ve spesifik olabilir. Overlap (çakışma) sendromlar: DM ve PM, skleroderma,sistemik lupus eritematozus, miks bağ dokusu hastalığı, daha az oranda romatoid artrit ve Sjögren sendromu ile birlikte görülebilir. V. Tanı 1975 de Peter ve Bohan tarafından konulan, DM ve PM klasifikasyon kriterleri aşağıdadır: 1. Simetrik proksimal kaslarda güçsüzlük 2. Kas enzimlerinde artış 3. Elektromiyografi(EMG) de miyopati bulguları 4. Kas biopsisinde karakteristik bozukluklar ve diğer miyopatilerin histopatolojik bulgularının olmayışı 5. Dermatomiyozitin tipik eritemi
215 Tanıda da kullanılan bu kriterlere göre: PM: Kesin tanı; 1-4 kriter, muhtemel tanı, 1-4 ün herhangi 3ü DM: Kesin tanı; eritem+1-4 ün herhangi 3ü, muhtemel tanı; eritem+1-4 ün herhangi 2 si Her ikisinde de kas güçsüzlüğü görülmesine rağmen, DM ile PM arasında farklar vardır: DM de birçok karakteristik deri lezyonları vardır (Gottron papülleri, yüz, boyun ve göğüs ön duvarında V şeklinde eritem, heliotrop eritem gibi). DM daha sık kanserle birlikte bulunabilir. DM damarlarda immün kompleks depolanmasıyla karakterize, kompleman aracılıklı vaskülopati olarak düşünülmektedir. Buna karşılık PM, direkt T hücre aracılıklı kas hasarını düşündürmektedir. VI. Ayırıcı Tanı Tablo 3: Başlıca miyopati sebepleri (1) Nöromüsküler hastalıklar Myastenia gravis, Eaton Lambert sendromu Motor nöron hastalığı, amiotropik lateral skleroz Nöropatiler: Guillain-Barre sendromu ve diğer otoimmün polinöropatiler, diabetes mellitus, porfiria Genetik müsküler distrofiler Miyotonik distrofi ve diğer miyotoniler İnflamatuar miyopatiler cytomegalovirus, echovirus, adenovirus, Epstein Barr virus, Polimiyozit- Dermatomiyozit İnklüzyon cisimciği miyoziti Juvenil dermatomiyozit Sistemik lupus eritematozus, skleroderma, overlap sendromlar, Mikst bağ dokusu hastalığı Romatoid artrit, Sjögren sendromu Vaskülit Endokrin Hastalıklar Hipotiroidizm Cushing sendromu (dışardan steroid verilmesi) Elektrolit Bozuklukları Hipokalemi Hipofosfatemi Hipokalsemi Hipernatremi veya hiponatremi Metabolik Miyopatiler Karbonhidrat metabolizması bozukluğu ( Mc Ardle hastalığı, asit maltaz eksikliği vd.) Lipid metabolizması bozukluğu ve mitokondrial miyopatiler(karnitin eksikliği,koenzim Q10 eksikliği vd.) Pürin metabolizması bozukluğu (Gut, myoadenilat deaminaz eksikliği) Üremi, karaciğer yetmezliği,malabsorbsiyon, peryodik paralizi İlaçlar ve Toksinler Alkol Kortikosteroidler Kolşisin, antimalaryal ilaçlar, Penicillamine, HMG-CoA reduktaz inhibitörleri, antilipemik ilaçlar (lovastatin, atorvastatin, provastatin, simvastatin), Zidovudine Bağımlılık yapan ilaçlar- kokain, eroin Enfeksiyonlar Viral - influenza, parainfluenza, Coxsachie HIV, Bakteriyel- Stafilokok, streptokok, piyomyozit, lyme miyoziti Fungal-Kandida, kriptokok Parazitik - trişinoz, Tokzoplazmoz Crash travma Nöbetler Alkol bağımlılığı, delirium tremens in hiperkinetik safhası Ağır egzersiz Vasküler cerrahi Malign hipertermi Diğerleri Polimiyaljia romatika Eozinofili miyalji sendromu Paraneoplastik sendrom Familiyal idyopatik inflamatuar miyopati Kronik graft-versus-host (GVH) hastalığı Sarkoid miyopatisi Amiloid miyopatisi Rabdomiyoliz
216 VII. Laboratuvar Bulguları Genellikle fazla şiddetli olmayan bir kronik hastalık anemisi saptanır. Eritrosit sedimentasyon hızı normal veya hafifçe yükselmiştir. Kas inflamasyonu nedeniyle kas enzimleri (kreatin kinaz, aldolaz, AST ve ALT, LDH) yükselmiştir. Elektromiyografi (EMG), miyozitler için duyarlı fakat nonspesifik bir tanı yöntemidir.tipik bulgular; istirahatte miyofibril irritasyonu (fibrillasyon potansiyelleri, tekrarlayan kompleks deşarjlar, keskin pozitif dalgalar) ve kontraksiyonda kısa süreli, düşük amplitüdlü polifazik kontraksiyonlardır. Bu nedenle normal EMG bulguları aktif kas inflamasyonu aleyhine kabul edilebilir. Bütün inflamatuar miyozitlerde tanıyı doğrulamak için mutlaka kas biyopsisi yapılmalıdır. Doku incelemesinde esas olarak, lenfositler ve makrofajların hakim olduğu, fokal veya diffüz inflamatuar hücreler, kas liflerini ve küçük kan damarlarını kuşatır. Kas hücrelerinde dejenerasyon, rejenerasyon, lif çapında değişiklik, kas lifinde nekroz, perifasiküler atrofi görülür. Uzun süren olgularda interstisyel fibrozis ve yağlanma görülebilir. Miyozitli olguların %20 sinde biyopsi tanısal bulgular vermez. Manyetik rezonans görüntülemede (MRG) kas inflamasyonu görülebilir. Akut miyozitlerde MRG de ödemi gösteren fokal, homojen olmayan sinyal dansitelerinde artma saptanır. Zor olgularda biyopsi yerini seçmede yardımcı olabilir. Miyozit spesifik otoantikorlar: Miyozit spesifik otoantikorların DM ve PM nin patofizyolojisinde spesifik rolleri olduğu konusunda artan düşünceler mevcuttur. Yaklaşık hastaların % 30 unda bulunur. 1) Anti sentetazlar: Anti-Jo-1(histidil- trna sentetaz), Anti-PL-7, Anti-PL-12. Anti Jo-1 antikorlarının varlığında yukarda tanımlanan antisentetaz sendromu görülür. 2) Anti- SRP (intrasellüler signal recognition partikül). SRP yeni sentezlenen proteinlerin endoplazmik retikuluma taşınmasında rol oynar.anti -SRP antikorları çoğunlukla PM de bulunur, ağır miyopati ve kontrolü zor agresif hastalıkla birlikte bulunur. 3) Anti- Mi-2: Bu antikorlar, transkripsiyonel aktivasyonda rolü olan helikaz a karşı gelişmiştir. DM li hastalarda Asyalılarda %7, Orta Amerikada %30 oranında görülür. Akut başlangıçlı, güneş gören yerlerde eritem ve şal işaretinin bulunduğu klasik DM lerde görülür. Miyozitle ilişkili otoantikorlar: Miyozitle başka bir bağ dokusu hastalığının çakışmasını gösteren hastalarda saptanmaktadır. Anti- U1RNP, Anti-Ku, PM/SCL (Poimiyozit /skleroderma çakışma sendromu) VIII. Tedavi PM veya DM beraberinde bir hastalık olmadan gelişirse genellikle kortikosteroid e (KS) iyi yanıt verir. Prednizon, 1-2 mg/kg verilir. Ateş, halsizlik gibi sistemik şikayetler, tedaviye erken cevap verir, daha sonra kas enzimleri, son olarak da kas kuvveti düzelir. Serum enzimleri normale inince, prednizon dozu klinik ve laboratuar bulgulara göre yavaş yavaş azaltılır ve idame dozda (5-10 mg/gün veya gün aşırı) devam edilir. Ciddi seyirli, akut miyozitte, disfaji, alveolit veya miyokardit varsa, pulse intravenöz KS ler verilebilir. [metilprednizolon (1 gr total veya 15 mg/kg)] daha sonra oral KS lerle devam edilebilir. Steroide bağlı miyopatinin ve hipokaleminin ortaya çıkması tedaviyi güçleştirir. Malignite ile birlikte görülen PM/DM, KS tedaviye daha az cevap verir, birlikte bulunan tümör kitlesinin çıkarılması prognozu düzeltebilir. Hastaların 3/4 ü, yalnız KS tedavisine iyi cevap verirler. KS e refrakter veya yüksek dozu tolere edemeyen hastalara immünosupressif ajan verilir. İmmünosupresifler, tedavinin devamında steroidle beraber, KS dozunu azaltabilmek için de kullanılabilir.
217 Metotreksat (MTX): 0.5-0.8 mg/kg /hafta 7.5-15 mg/hafta, 50 mg/hafta ya çıkılabilir. En sık uygulanan protokol:oral metotreksat: 7.5-30 mg/hafta. En korkulan yan etki, karaciğer ve pulmoner sistem üzerinedir. Hepatotoksisite, transaminazlarda yükselme ile kendini gösterebilir. Fibrozis ve pulmoner sistem fonksiyonlarında orta derecede bozuklukla ortaya çıkan sinsi başlangıçlı akciğer toksisitesini erkenden tespit etmek zor olabilir. Diğer taraftan ateş ve öksürükle ani başlayan pnömonitis tablosu gelişebilir. Kemik iliği toksisitesi ( lökopeni, anemi ) bildirilmiştir. Stomatit, gastrointestinal kanama, deri döküntüleri, nefropati ve infeksiyonlara karşı savunma mekanizmasında bozulma diğer komplikasyonlardandır. Azatioprin (AZA): Fonksiyonel kapasiteyi düzelten, daha düşük doz idame prednizolon gereksinimi sağlayan, tedavide başarı ile kullanılan bir immünsupresiftir. Ortalama doz 1.5-2 mg/kg/gün dür. Aktif hastalıkta 150 mg/gün ile başlanıp hasta remisyona girince 50-75 mg/gün e inmek uygundur. Kemik iliği toksisitesi, gastrointestinal intolerans, hepatotoksisite ve infeksiyonlara hassasiyet artışı yan etkileri arasındadır. Siklofosfamid (CTX): Diğer sitotoksik ilaçlardan daha az kullanılmaktadır. Oral doz 1-2 mg/kg/gün dür, 150 mg/gün ü geçmemelidir. Siklofosfamid, MTX ve AZA den daha toksiktir. Pulse intravenöz CTX (500-750mg/m2) in, özellikle overlap ve interstisyel akciğer hastalığında daha faydalı olduğu bildirilmiştir. Siklosporin: Az sayıda hasta grubunda kullanılmıştır. Doz 2-3 mg/kg/gün arasındadır. Nefrotoksisite, hipertansiyon gelişmesi istenmeyen yan etkilerindendir. Hidroksiklorokin: Dermatomiyozitte, 2-5 mg/kg/gün, KS lerle birlikte kullanıldığında deri bulguları ve kas gücünde düzelmeler bildirilmiştir. Retinal toksisite tehlikesi vardır. Diğer tedaviler: Plazmaferez, tüm vücut ışınlaması, intravenöz immünglobülin de konvansiyonel tedaviye refrakter hastalara uygulanabilir. Rehabilitasyon: Aktif hastalık sırasında yatak istirahati, inflamasyon kontrol altına alındıktan sonra da kas gücünü arttıran aktif egzersiz programları uygulanmalıdır. Tekrarlayan ve tedaviye dirençli PM ve DM de tedavi: Hastanın, günde 10mg civarında prednizon almasına ve tedaviye azatioprin veya metotreksat eklenmesine rağmen aktif kalması ve hastanın tedaviye dirençli olduğunu gösterir. Dirençli olguların tedavisinde; Rituximab sınırlı sayıda hastada denenmiştir. Bir hafta aralıkla iki kez 1gr verildiğinde birkaç ayda hastalığı kontrol edebildiği ancak, B hücrelerinin normale dönüşünü takiben 6-10 ay içinde hastalığın tekrar alevlendiği bildirilmiştir. İV Ig dirençli olgularda kısa dönem tedavide başarıyla kullanılmıştır. Kalsinörin inhibitörlerinden; Siklosporin, Tacrolimus özellikle PM veya DM deki steroide dirençli interstisyel akciğer hastalığı komplikasyonunda etkili bulunmuştur. Mycophenolate mofetil, yukardaki seçeneklerden sonra denenebilir. Yan etkileri sebebiyle, alkile edici ajanların (siklofosfamid ve klorambusil) ancak birçok tedavi rejimlerine dirençli olgularda kullanılması önerilmektedir. AZA (200 mg/gün) ve MTX (25mg/ hafta) kombinasyonunun bazı faydaları olduğu fakat yan etkilerinin fazla olacağı düşünülmektedir. Anti-TNF ilaçların PM/DM de kullanımı konusunda yayınlar sınırlıdır. Etanersept kullanılan beş hastada düzelme olmamış, İnfliksimab kullanılan iki hastada etkili bulunmuş ancak sonraki kürlerin birinde anafilaksi diğerinde antidsdna pozitifliği gelişmiştir. Özet olarak etanersept ve infliksimabın DM/PM de ispatlanmış bir etkisi yoktur. Bu hastalıkta diğer bütün seçenekler denenmedikçe kullanılmamalıdır.
218 IX. Prognoz Tanı konduktan sonra, 6-8 yıllık hayatta kalma süresi, yaklaşık %50 olarak bildirilmiştir. Daha yeni çalışmalarda, erken tanı ve başarılı tedavi ile bu oran, %70-80 i bulmaktadır. Gecikmiş tedavi, prognozu kötü yönde etkiler. Romatoid artrit ve SLE da görülen miyozit, hafif ve sıklıkla asemptomatiktir. Sistemik skleroz ve miks bağ dokusu hastalığında tedaviyi gerektiren ağır bir tabloda olabilir. Malignite ile beraber olan hastalıkta malign hastalığın tedavisi bile miyoziti iyileştirebilir. İnklüzyon cisimciği miyozitinde (ICM), başlangıç sinsidir, distal kaslar sıklıkla tutulur, ve tedaviye cevap kötüdür. İnflamasyon geçtikten sonra kademeli egzersiz programları uygulanmalıdır. İnterstisyel pulmoner fibrozis veya kardiyak tutulumda etkili bir tedavi yoktur. PM ve DM de kötü prognoz işaretleri: Hastanın uzun süre tedavi almamış olması, ileri yaş, disfaji, kalp veya akciğer tutulumu, önceki tedavilerde başarısızlık, malignite ile birlikte PM/DM olmasıdır. Kaynaklar 1. Miller ML., Targoff IN,Shefner JM,Romain PL. Approach to the patient with muscle weaknes. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2010. 2. Miller ML, Targoff IN,Shefner JM, Callen J., Romain PL.Clinical manifestations and diagnosis of adult dermatomyositis and polymyositis. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2010. 3. Thomas AM, Oddis CV: Inflammatory muscle disease:clinical features, Plotz PH, Miller FW: etiology and pathogenesis, Catoggio LJ: Management.In:Rheumatology. Klippel JH, Dieppe PA.eds. Ikinci baskı,1998, Mosby Int,London, sayfa:7.13-7.14-7.15. 4. Miller ML.,Targoff IN, Shefner JM. Malignancy in dermatomyositis and polymyositis. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2010. 5. Barnes BE; Mawr B.Dermatomyositis and malignancy. A review of the literature. Ann Intern Med 1976;84(1):68-76. 6. Buchbinder R; Forbes A; Hall S; Dennett X; Giles G.Incidence of malignant disease in biopsy-proven inflammatory myopathy. A populationbased cohort study. Ann Intern Med 2001 ;134(12):1087-95. 7. Stockton D; Doherty VR; Brewster DH.Risk of cancer in patients with dermatomyositis or polymyositis, and follow-up implications: a Scottish population-based cohort study. Br J Cancer 2001 ;85(1):41-5. 8. Sigurgeirsson B; Lindelof B; Edhag O; Allander E. Risk of cancer in patients with dermatomyositis or polymyositis. A population-based study..n Engl J Med 1992;326(6): 363-7. 9. Stockton D; Doherty VR; Brewster DH. Risk of cancer in patients with dermatomyositis or polymyositis, and follow-up implications: a Scottish population-based cohort study. Br J Cancer 2001;85(1):41-5. 10. Bivalacqua, TJ, Alphs, H, Aksentijevich, I, et al. Paraneoplastic polyarthritis from non-small-cell lung cancer metastatic to the bladder. J Clin Oncol 2007; 25:2621. 11. Ang P, Sugeng MW, Chua SH.Classical and amyopathic dermatomyositis seen at the National Skin Centre of Singapore: a 3-year retrospective review of their clinical characteristics and association with malignancy. Ann Acad Med Singapore 2000 ;29(2):219-23. 12. Lyon ME,Bloch DA, HollakB, Fries JF. Predisposing factors in PM-DM: Results of a nationwide survey. J Rheumatol.1989; 16:1218-24. 13. Dellaripa PF, Miller ML., Targoff IN, Flaherty KR, Hollingsworth, H. İnterstitial lung disease in dermatomyositis and polymyositis. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2010. 14. Miller ML, Rudnicki SA, Targoff IN, Shefner JM, Romain PL. Treatment of recurrent and resistant dermatomyositis and polymyositis in adults. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2010.