IVF/ICSI uygulamalarında sperm elde etme teknikleri Kaan Ozdedeli MD,FEBU TÜTF Üroloji AD
Pellet (-) Azoospermi Düzeltilebilir patoloji (+) Patoloji (-) Varikoselin cerrahi tedavisi Hormonal bozukluğun tedavisi Gonadal toksinlerden arınılması 3-12 ay sonra Semen analizi/ pellet testi Genetik testler ve danışmanlık Tanısal/Tedavi Biyopsi Matür sperm Spermatid Sperm (-) Sperm (+) Sperm (-) Gebelik Spontan IUI IVF IVF/ICSI TESA-TESE (IVF/ICSI) Gebelik (+) Gebelik (-) TESA-TESE (6 ay sonra) ROSNI? Dondurulmuş sperm veya Embriyo kullanımı Evlat edinme İleri teknoloji için bekleme Donör sperm İnseminasyonu?
Sperm Kaynakları Ejakulat Vaz deferens Epididim Testis
Sperm Elde etme Teknikleri Testiküler sperm PercBiopsy TEFNA TESE (unifocal, multifocal) TESE M-TESE Krio-TESE Onko-TESE Re-TESE Perkütanöz testiküler otomatik tabanca biopsi Testiküler ince iğne biyopsi Testiküler Sperm Ektraksiyon TESE Mikroskopik TESE TESE kriyoprezervasyon amaçlı TESE testiküler tümörlü hastalarda Tekrarlayan TESE Post-testiküler sperm PESA MESA VASA Perkütanöz Epididimal Sperm Aspirasyonu Mikroskopik Epididimal Sperm Aspirasyonu Vaz deferens Sperm Aspirasyonu JLU GIESSEN Pantke et al, Eur Urol Suppl 7: 703-714 (2008)
PESA İnsizyon gerekmez Lokal anestezi 21G kelebek iğne, 20ml enjektör MESA ya göre sperm elde etme oranı ve elde edilen sperm miktarı düşük (sperm dondurma için yetersiz örnekleme) Kan hücreleri (makrofaj) ile kontaminasyon sık Yaklaşık %26 başarı 1994 yılında Craft tarafından ilk uygulama MESA Longitidunal skrotal insizyon Obstrükte epididim dilate ve sedef rengi Epididimal tunika vaginalis insizyonu 27G angiokateter ile sıvı aspire edilir. 1985 yılında Temple-Smith tarafından ilk uygulama OAda en yüksek sperm elde etme oranı Pasqualotto et al. JUrol 2003
Vaz Aspirasyonu Anejakulasyon Distal ejakulatuar kanal obst JLU GIESSEN
Perkütanöz Vazal Sperm Aspirasyonu Anejakülasyon nedeniyle 26 infertil erkekte uygulanan perkütanöz yöntemle vaz deferensten sperm ortalama %78 motilite, sayı 36milyon/cc değerlerle elde edilmiştir. IUI ile 19 hastada %73 oranında hamilelik başarısı bildirilmiştir. Qui et al. Fertility and Sterility 2003
Testiküler Sperm Aspirasyonu.
İnce iğne testiküler sperm aspirasyonu Farklı etiyolojilerde toplam 56 hastada (32 varikosel, 16 inmemiş testis, 3 orşi-epididimit, 2 mumps orşit ve 3 torsiyon) yapılan FNA haritalama yöntemi Sperm elde etme oranı %68 (her iki testis için) Herhangi bir patoloji saptanmayan testiste %29 daha fazla sperm elde etme oranı Shefi et al. Reprod Biomed Online 2009
M-TESE Açık testis biyopsisinden elde edilen sperm ile ICSI uygulaması ilk kez Silber tarafından 1995 yılında bildirilmiştir. Mikroskopik TESE yöntemi ise ilk kez 1999 yılında Schlegel tarafından tanımlanmıştır.
TESE de Başarıyı Belirleyen Faktörler FSH, T. Testosteron ve inhibin B ile %71sensivite, %71.4 spesifite Tsujimura et al. J Urol 2004 AZFa ve b delesyonları Testis histopatolojisi Testiküler sperm elde etmede kullanılan yöntem
Testis Histopatolojisi Harris et al. Urol Clin N Am 2008
Testiküler Sperm Elde Etme Oranları Obstrüksiyon %100 Testiküler yetmezlik %50-60 Klinefelter %30-50 AZFa / AZFb %0 JLU GIESSEN
Yöntem Harris et al. Urol Clin N Am 2008
Sperm DNA Hasarı ve ICSI Ejakulatta sperm Testiküler sperm DNA Hasarı %23.6 % 4.8 Fertilizasyon %70.8 %74.9 Gebelik % 5.6 %44.4 DNA hasarı yüksek olan erkekler için ejakülat spermi ile başarısız ICSI sonrasında testiküler sperm ile ICSI uygulanması düşünülebilir Greco E,et al.hum Reprod. 2005
Sperm DNA Hasarı-ICSI Sperm DNA hasarı-icsi başarısını Toplam 11 çalışmayı inceleyen metaanaliz çalışma 1549 siklus(808 IVF, 741 ICSI) 640 gebelik (345 IVF,295 ICSI) Sperm DNA hasarı 6 çalışmada SCSA, 5 çalışmada TUNEL ile değerlendirilmiş. Zini A, et al.hum Reprod.2008
Sperm DNA hasarı-icsi Sperm DNA hasarı ile IVF/ICSI sonrası gebelik kaybı arasında anlamlı ilişki mevcuttur.(p<0.001) Zini A, et al.hum Reprod.2008
Ejakülat-Testis Moskovtsev et al. Fertility and Sterility 2010 Sakkas et al. Fertility and Sterility 2010
İnmemiş Testis-TESE Başarısı Kriptorşidizm toplumda %1, infertil popülasyonda %3-8 ve azospermik erkeklerde %20 oranında gözlenir. Sperm elde etme oranı ise yaklaşık tüm NOA tanılı olgularda olduğu gibi %50 civarındadır. Vernaeve et al. Human Reproduction 2004
KS için Prediktif Faktörler Hasta yaşı, testis volümü, FSH, FSH/LH oranı, testiküler sperm varlığı için klinik olarak anlamlı göstergeler değildir. En iyi gösterge testiküler histolojide sperm saptanmasıdır Testosteron düzeyi normal olan hastalarda sperm bulma oranı %86 Tedavi ile testosteron düzeyi 100 ng/dl den fazla artan hastalarda %72 100 ng/dl den az artan hastalarda %58(p<0.05) Ramasamy et al. J Urol 2009
KS li Hastalarda Başarı Mozaik KS li azospermik hastaların %50-70 inde testiküler sperm bulunabilmektedir 47 XXY spermatogonia mayoza gidebilmekte ve spermatogenez sürecini tamamlayabilmektedir Non-mozaik KS li hastalarda testiküler histolojide geniş alanlarda Leydig hücreleri ve sklerotik tübüller ile çok küçük alanlarda spermatogenez izlenmektedir
Sonuç Spermatogenezis daha ileri döneme ulaştıkça, matür sperm elde etme şansımız fazladır Testis hacmi, FSH, Testosteron ve inhibin B analizi belirleyici faktörler değildir Testis histolojisi, AZF Y kromozom delesyonu matür sperme ulaşma konusunda yol göstericidir
Sonuç Epididimal veya testiküler sperm kullanılarak uygulanan ICSI ile fertilizasyon, implantasyon ve gebelik oranları arasında anlamlı farklılık yoktur. Ejakulat sperminde testiküler sperme göre DNA hasarı daha fazladır. Ejakulat sperminde yüksek DNA hasarı olan hastalarda başarısız ICSI sonrası testiküler sperm ile ICSI uygulanabilir.
Sonuç Sperm DNA hasarı ICSI ile elde edilen fertilizasyon ve gebelik oranlarına etki etmez. Sperm DNA hasarı ile ICSI sonrası gebelik kaybı arasında anlamlı ilişki mevcuttur. Klinefelter tanılı infertil erkeklerde en iyi gösterge testiküler histolojide sperm saptanmasıdır. Testosteron düzeyi 300ng/dl üzerinde olan KS li hastalarda TESE ile sperm bulma oranı daha yüksektir.
TEŞEKKÜRLER Everybody knows that the boat is leaking Everybody knows that the captain lied Everybody knows this broken feeling Like their father or their dog just died L. Cohen