Fonksiyon Kazanan Anormal Hemoglobinler

Fonksiyon Kazanan Anormal Hemoglobinler Aytemiz GÜRGEY * GİRİŞ Günümüzde iç ve dış göçler nedeni ile hemoglobinopatiler belirli bölgelerin hastalığı olmaktan çıkmış ve dünyanın her ülkesinde görülmeye başlamıştır. Akdeniz kuşağında bulunan ülkemiz thalassemia ve anormal hemoglobinlerden özellikle orak hücreli anemi yönünden oldukça zengindir. Bu hastalıkların tanı ve tedavisinde sorun yaşanmamaktadır. Globin genlerindeki mutasyonlara bağlı olarak 1000 nin üzerinde anormal hemoglobin tanımlanmıştır. Bunların bir kısmı bulgu vermediği için tanı genellikle tarama çalışmaları sırasında konulmaktadır. Anormal hemoglobinlerin bazılarına hemoglobin elektroforezi ile çok kolay tanı konulurken diğer bazılarında elektroforezde band gösterilememekte ve/veya High Pressure Liquide Chromatography (HLPC) ile tanı konulamamaktadır. Bu tip anormal hemoglobinlerde tanı sorunu yaşanmakta ve hastalarda hemoglobinopati tanısından uzaklaşılarak başka hemolitik anemi nedenleri aranmaktadır. Bu tip anormal hemoglobinler ayrıca çok farklı klinik tablolarla karşımıza çıktığından kan bilimcileri için hala önemli hastalıklardan birisi olma özelliğini korumaktadır. Hb D ve benzerleri klinik bulguya sahip olmadığı halde biraz önce söz edilen anormal hemoglobinler gösterdikleri fonksiyonel, fiziksel, kimyasal bazı değişikliklere sahip olduğu için bunları Fonksiyon Kazanan Anormal Hemoglobinler başlığı altında incelemek daha yararlı olabilir. Bu yazıda belirti vermeyen anormal hemoglobinlere değinilmeyecek, daha çok, fonksiyon kazanan durağan olmayan hemoglobinler, oksijen afinitesinde değişiklik olanlar, oksidize olmuşlar ve yapısal anormal hemoglobinler üzerinde durulacaktır. Fonksiyon kazanan anormal hemoglobinlerin bazılarının patolojileri Hemoglobinin Özellikleri ile yakından ilişkili olduğu için kısaca bu özellikler gözden geçirilecektir. HEMOGLOBİNİN BAZI ÖZELLİKLERİ Hemoglobin, 4 HEM ve 4 GLOBİN in birleşmesinden olan tetramerik bir proteindir. Moleküler kitlesi 64 000 dalton dur. Bilindiği gibi hemoglobinin en önemli işlevlerinden birisi oksijenin (O 2 ) solunum organından periferik dokulara götürülmesi ve periferde oluşan karbondioksit (CO 2 ) ve protonların atılımı için onların solunum organına taşınmasıdır. Hemoglobinde 4 HEM gurubu olduğu için, O 2 nin 4 bağlanma yeri vardır. Oksijenin hemoglobine bağlanması ile oksihemoglobin oluşur ve bu durum hemoglobinin yapısının gevşek olmasına neden olur (Relaks-R-oxy şekli). Deoksijenize veya kısmi oksijenlenmiş hemoglobinin yapısı gergindir. Buna Tense (T-deoxy) hali denilmektedir. Oksijen hemoglobine bağlandığında oluşan O 2 afinite eğrisi (ayrışma) sigmoidaldir. Deoxy halden Oxy durumuna geçiş sırasında ilk oksijenasyon basamağı güçlükle olur, fakat ilk molekülün bağlanması diğer O 2 lerin bağlanmasını kolaylaştırmaktadır. Hemoglobinin oksijenasyonu ve deoksijenasyonu HEM Alındığı Tarih: 9.12.2010 Kabul Tarihi: 18.2.2011 * Hacettepe Üniversitesi, Pediatrik Hematoloji Ünitesi, Prof. Dr. 4

demirinde olur. Isı nın ve diphospho glycerate ın (DPG) azalması ph nın artması sigmoidal oksijen ayrışma eğrisini sol tarafa, bunun aksine ısı, DPG ın artması, ph nın azalması sağ tarafa kaydırmaktadır. Eğrinin sola kayması, hemoglobinin oksijene olan ilgisini artırmakta ve bu durumda hemoglobin dokulara daha az oksijen bırakmaktadır. Eğrinin sağa kayması, hemoglobin O 2 e olan ilgisini azaltmakta ve dokulara daha fazla O 2 verilmektedir. Bu mekanizmada mutasyonlara bağlı olarak gelişen değişiklikler anormal hemoglobinin O 2 e olan ilgisini artırarak veya azaltarak eritrositozla veya siyanozla seyretmesine neden olmaktadır. Oksijen dokulara verildiği zaman hemoglobin, 4 molekül CO 2 i bağlayabilir böylece CO 2 in % 15 i taşınmış olur. Karbondioksit hemoglobinin T halini stabilize eder. Hemoglobin kaybedilen her 4 molekül 0 2 yerine 2 proton bağlayabilmekte buna hemoglobinin tamponlama etkisi denilmektedir. Protonların artması ph yı düşürmekte ve pco 2 artmaktadır. Böylece hemoglobinin O 2 ne olan ilgisi azalmakta buna Bohr etki adı verilmektedir. Hemoglobinin etkisini değiştiren bir diğer molekül 2,3 difosfogliserattır (2,3DPG). Bir molekül 2,3DPG, deoksi Hb e bağlandığı zaman, hemoglobine ilgisi azalmaktadır. Erişkin Hb e 2,3DPG ın bağlanması daha kolaydır, fetal Hb e bağlanması daha azdır. Bu nedenle fetal hemoglobinin O 2 e ilgisi anne hemoglobinine göre daha yüksektir. Proteinlerin çoğu tek polipeptid zincirleri şeklindedir, bunlara monomerik proteinler denir. Proteinlerin diğer bazıları ise iki veya daha fazla polipeptid zincirinden yapılmıştır bunlara Subunit denir. Tersiyer yapının stabilizasyonundan sorumlu olan kuvvetler kuarterner yapı stabilizasyonunda da rol oynar. Kuarterner yapı ise çok unit li proteinde subunit lerin her birinin pozisyon ve sırasını tanımlar. Globinde 8 heliks (A-H) ve interconnecting loop (nonhelical) vardır. Her bir globin zinciri helikal ve nonhelikal bölgelerden ibarettir. Alfa zincirlerinde D heliks delesyona uğramıştır. Bu nedenle aminoasit sayısı 141 olarak beta zincirinden daha azdır. Hemoglobin 2 alfa ve 2 beta zincirinden oluşmuştur. Benzer zincirler arasındaki bağlar (örneğin a1a2 veya b1b2) zayıftır. Birbirine benzemeyen (örneğin a1b1 veya a2b2 gibi) zincirler arasındaki ilişkiler daha güçlüdür. Dimerlerin yüzeyleri üzerinde iki temas alanı vardır. Bunlardan a1b2 ve onun ekivalanı olan a2b1 temasına kayan (sliding kontakt) temas adı verilir. Buna karşılık a1b1 dimer i a ve b zincirler arasında interaksiyona sahiptir. Bu sonuncu bağlar çok güçlüdür ve sadece yüksek konsantrasyonda üre solüsyonu veya bazı tuzlarla kırılabilir. Hemoglobinin iki alfa ve 2 beta dan oluşan 4 polipeptid zinciri birbirlerine; Tuz köprüleri Hidrojen (H) bağları Hidrofobik ilişki ile bağlanır. Bu bağlarda değişikliğe yol açan mutasyonlar anormal hemoglobinlerin fonksiyon kazanmasına neden olur. Anormal Hemoglobinler Hb F ve Hb A2 nin yapısına giren gama ve delta zincir değişikliklerine yol açan mutasyonlara bağlı gelişen anormal hemoglobinler sayı olarak daha az olup belirti vermezler. Alfa ve beta gen mutasyonları anormal Hb lerin büyük kısmını oluşturmakta ve bunların bir kısmı ağır klinik bulgulara neden olabilmektedir. 5

1. Durağan Olmayan (Unstable) Hemoglobinler (hemolitik anemi ile seyreder) Genellikle otozomal dominant geçer, spontan mutasyon sık gelişir. Bu nedenle anne, baba ve kardeşlerde anormal hemoglobin olmaması hastalıktan uzaklaştırmaz. Bazı anormal Hb lerde eritrosit içinde molekülün solubilitesinde değişiklikler olur. Bunlar eritrosit içine globuler inklüzyonlar şeklinde birikir (Heinz Body). Bu inklüzyonlar eritrosit ömrünü azaltır. Bu tip anormal hemoglobinlere Konjenital Heinz Body Hemolitik Anemisi ismi de verilir. Ağır seyirli olanlar doğumdan itibaren belirti verir. Hastalarda anemi, retikülositoz, hepatosplenomegali, sarılık ve bacak ülserlerini içine alan kronik hemolitik anemi bulguları vardır. Solubilite azalma derecesine bağlı olarak bunlarda anemi de dalgalanmalar görülür. Bir başka deyişle hemoglobin düzeyinde, anemi ile normal değerler arasında değişiklikler gözlenir. Aşırı durağan olmayan (hyperunstable) hemoglobinler kısa süre içinde kaybolduklarından hemoglobin elektroforezinde anormal hemoglobini göstermek mümkün olmaz. Bu durumda aşağıda belirtilen klinik ve laboratuar bulguları olan hastaların durağan olmayan hemoglobin yönünden incelenmesi gerekebilir. Eritrosit harabiyeti olan hastada kronik veya intermitant hemolitik anemi, sarılık, koyu renkli idrar çıkarma veya erken safra taşı gelişmesi, retikülositin yüksek olması ve oksidan ilaçlarla, enfeksiyonlarla hemoliz gelişmesi, bacak ülserlerinin varlığı durağan olmayan Hb i düşündürmelidir. Viral, bakteriyel enfeksiyonlar, oksidan maddeler, sulfonamidler G6PD eksikliğinde olduğu gibi hemolizi başlatabilir. Hastalar Parvovirüs B19 a duyarlıdır ve aplastik krize girebilirler. Hemolitik krizler kendiliğinden sonlanır. Ateş ve geçici asidoz, Hb denatürasyonunu artırdığı için hemolize katkıda bulunur. Tanı için; a) Periferik kan yaymasında polikromazi, poikilositoz gibi hemoliz bulguları olan ve diğer yöntemlerle tanı konulamayan hemolitik anemili hastaların incelenmesi b) Heinz Body aranması gereklidir. (Heinz Body eritrosit içinde bulunan inklüzyon cisimleridir. Periferik kan yaymasının parlak krezil mavisi veya yeni metilen mavisi ile boyanması ile gösterilir. Hemoliz akut ve çok ağır değilse Heinz Body dalak tarafından kaldırılacağından her zaman bu inklüzyonları göstermek mümkün olmayabilir). c) Hemoglobin Elektroforezi: Her zaman anormal hemoglobini göstermek mümkün olmayabilir. Anormal hemoglobinlerin bazılarında örneğin hemoglobin Köln de olduğu gibi aminoasit değişiminde hemoglobin molekülü üzerinde elektrik yükü değişmeyebilir. Bu durumda hemoglobin elektroforezinde bant görülmez. Sürtünmeyi düşündüren görünüm olur. Bu nedenle elektroforezi normal olanlarda tanıdan uzaklaşılmamalı, tanı için diğer testler kullanılmalıdır. Veya hemoglobin Geneva da olduğu gibi mutant hemoglobin o kadar unstabildir ki, hemen parçalanır ve gösterilemez. Bunlar Globin genlerinin dizi analizi ile tanınırlar. d) Isı stabilite testi yapılması. Hemolizat 1 veya 2 saat 50 C de inkübe edilir. Unstable Hb varlığında çöküntü (presipitasyon) görülür. Normal Hb 55 C de çöküntü yapar. e) Iso-Propanolol testi yapılması durağan olmayan hemoglobin tanısında yol gösterici olabilirse de % 5 oranında yanlış pozitiflik elde edilebilir. Kendi deneylerimizde bu yöntemle sıklıkla yalancı pozitiflik oluştuğu gözlemlenmiştir. Tedavi: Hemoliz ataklarında folik asit yararlı olabilir. Enfeksiyonlar hemen tedavi edilmeli, acetaminophene gibi oksidan ilaçlar kullanılmamalıdır. Ağır hemoliz ataklarında 6

kan transfüzyonu yararlı olabilir. Tekrarlayan ağır hemoliz ataklarında splenektomi yapılması transfüzyon bağımlılığını ortadan kaldırabilir. 2. Oksijen Afinitesinde Değişiklik Yapan Anormal Hemoglobinler Bu gurup içine; a) Oksijen afinitesini artıran ve b) Oksijen afinitesini azaltan hemoglobinopatiler girmektedir. Oksijen afinitesinde artma veya azalma şeklinde değişikliğe neden olan mutasyonlar sıklıkla; Hemoglobinin alfa ve beta zincirleri arasındaki (a1b2; a1b1) temas yerlerinde Hidrojen bağlarının olduğu yerlerde Hidrofobik ilişkinin bulunduğu kısımlarda yer alırlar. HEM ile O 2 nin ilişkisini etkileyen tuz köprülerinin olduğu bölgelerdeki mutasyonlar tuz bağlarının yerini değiştirerek oksijen afinitesinde değişikliğe neden olurlar. 2.3DPG ın bağlanma yerinde olan mutasyonlar, hemoglobin A ya bağlanma yerinin kaybına neden olarak O 2 afinitesini değiştirirler (Bohr etkiyi değiştirerek). 2A-Oksijen Afinitesi Yüksek Olan Anormal Hemoglobinler (eritrositozla seyreder) İlk kez 1966 yılında 81 yaşındaki eritrositozlu ve kalp şikayeti olan hastada tanımlandı. Hastada lökosit ve trombosit sayıları normaldi, ve dalak büyüklüğü yoktu. Bu bulgularla Polisitemi Vera dan farklıydı. Hastanın hemoglobin elektroforezinde anormal band görüldüğü için ileri tetkikler yapıldığında anormal hemoglobinin oksijene ilgisinin arttığı bulunmuştu. Anormal hemoglobinin incelenmesinde, alfa zincirinde 92. Pozisyonda Leu Arg geldiği bulundu. Hb Chesapeake adı verilen bu anormal hemoglobinin bulunması, eritrositozla seyreden yeni bir gurup hastalığa ilginin artmesine neden oldu. Oksijene yüksek afinite gösteren hemoglobinler O 2 ayrışma eğrisinin sola kaymasına neden olur ve hemoglobin A ya göre daha fazla O 2 bağlar, böylece normal kapiller oksijen basıncında dokulara daha az O 2 bırakırlar. Dokularda olan hafif hipoksi, eritropoetin yapımını tetikler ve eritrosit sayısı artarak eritrositoza neden olur. Nadiren bazı olgularda hematokrit % 60-65 düzeyine çıkabilir. Bu guruptaki mutasyonların bir kısmı HEM cebi içindeki interaksiyonları, bazıları tuz bağlarının yerlerini değiştirir, diğer bazıları da Bohr etkiyi veya Hb A nın 2,3 DPG a bağlanmasını bozarak oksijen afinitesini artırır. Tanı da: Ailevi eritrositoz olgu öyküsü önemli Hb Elektroforezinin normal olması hastalıktan uzaklaşılmasına neden olamaz. Plazma eritropoetin düzeyi tayini yapılmalıdır Hb nin fonksiyonel testini (P50) yapmak tanı koymada anahtar rol oynar. Oksijene yüksek afinite gösteren anormal Hb lerde P50 değeri düşüktür. Bunun için Hem-O- Scan gibi cihazlar kullanılması gerekir. PO2 den hesaplanarak tanıya varılamaz. Oksijen afinitesini artıran ve eritrositozla seyreden anormal Hb lerde mutasyonun olduğu yerler ve mutasyonun yarattığı sonuçlar a) Hb nin fleksibl olan dönüşüm yerindeki (T veya R şekline dönüşüm) veya Hb nin R (oxy) haline uyan a1b2 temas yerindeki karboksi (C) ucundaki mutasyonlar. Bunlar hemoglobinin R şeklini stabilize veya T (deoxy) şeklini destabilize ederek, O 2 7

afinitesini artırırlar. b) a1b1 temas yerinde hemoglobinin R şekline uyan yapının tümünün bozulmasına yol açan değişiklikler c) Oluşan mutasyon, agragasyon veya polimerizasyon a eğilim yaratarak kuarterner yapının oluşumunu engeller. Böylece HEM-HEM ilişkisinde azalma olur, ek olarak yeni oluşan sülfidril ve disülfid çapraz bağlar da O 2 afinitesini artırır. d) Hemoglobinin 2,3 DPG a ilgisini azaltan mutasyonlar Bohr etkiyi değiştirerek O 2 e olan afiniteyi artırırlar. Hastalığın Polisitemia Vera dan ayrılması önemlidir. Sadece eritrosit düzeyinin yüksek, beyaz küre ve trombosit sayısının normal olması, splenomegalinin olmaması iki hastalığı birbirinden ayırmada yararlıdır. Literatürde bu guruptaki hastaların bazıları, Polisitemi Vera ile karıştırıp P32 ile tedavi edilmişlerdir. Hastalarda idrar eritropoetin düzeyi normaldir. Bu tip eritrositoza sahip olan gebe ve fetuslar herhangibir sorun yaşamazlar. Sadece oksijenin dokulara verilmesinde azlık olduğu için doku hipoksisine bağlı eritrositoz görülmektedir. Hastalarda perfüzyon etkisinin artması gibi gelişen kompansatuvar mekanizmalar yaşamı sorunsuz hale getirir. Örneğin Hb Malmö lü hastalarda myokardiyal kan akımı, Hb Yakuma da serebral kan akımı artmıştır. Eritrositozlu hastalarda kompanzasyon nedeni ile dokulara oksijen verilmesi düzeltildiğinden genellikle flebotomiye gerek yoktur. Hastalarda O 2 harcanması, arteriyel PO 2 değerleri, normaldir. Bu değerler flebotomi ve eksersizden sonra değişir. Yaşlı hastaların koroner hastalığı yönünden yakından takip edilmesi yararlıdır. Ayırıcı Tanıda: Karbon monoksit (CO) zehirlenmesinde benzer şekilde P50 değerinde düşüklük olur. Bulgular, O 2 ne yüksek affiniteli anormal hemoglobinli hastalardakine benzer. Tanı CO dedektörleri ile konulur. Eritropoetin reseptör mutasyonlarında da ailevi eritrositoz görülür. Otozomal dominant geçişlidir. Oksijene Duyarlı Mutasyonlar düşünülmelidir. 2B) Oksijen Afinitesi Düşük Olan Hemoglobinler (siyanozla seyredebilir) Oksijen afinitesi düşük olan hemoglobinler örneğin Hb Kansas (b 102 Arg Thr) gibi mutasyonlarda Hb e oksijen bağlanması bozulur. Hb Kansas oksijeni iyi bağlayamadığı için oksijen afinite eğrisi sağ tarafa kayar. Oksijen afinitesi düşük olan hemoglobine sahip hastaların bazısında deri siyanotik görünümdedir. Alfa zincirleri fetal hayatın ikinci trimestrinde yapılmaya başladığı için alfa gen mutasyonlarına bağlı gelişen anormal Hb lerde siyanoz doğumdan itibaren görülürken, beta zincir yapımı perinatal dönemde başladığı için beta gen mutasyonlarında ilk yaşın ortalarında veya sonunda görülür. Tanı için siyanoz yapan diğer nedenlerden uzaklaşıldıktan sonra anormal hemoglobin olasılığı üzerinde durulmalıdır. Siyanoz yapan anormal Hb sayısı, eritrositozla seyredenden daha azdır. 8

Oksijen Afinitesini Azaltan Mutasyonların Bulunduğu Yerler ve Oluşturduğu Sonuçlar a) Hb nin fleksibl olan dönüşüm yerindeki (T veya R şekline dönüşüm) veya Hb nin T (deoxy) haline uyan a1b2 temas yerinde karboksi (C) ucundaki değişikliklere bağlı olarak gelişir. Bunlar T halini stabilize, R şeklini destabilize ederek O 2 ne olan afiniteyi azaltırlar. b) HEM in ligand lara afinitesini azaltırlar c) T şeklindeki Hb nin tüm yapısını değiştirerek O 2 e olan ilginin azalmasına yol açarlar. Oksijene ilgisi az olan hemoglobinlerin çoğu normal akciğerde oksijen ile tam doygunluğa (satürasyon) ulaşır. Diğer dokularda düşük kapiller po 2 basıncında bu hemoglobinler normalden fazla O 2 ni dokulara bırakır. Dokulara fazla oksijen bırakılması iki sonucun gelişmesine neden olur. Birincisinde, dokulara gereğinden fazla oksijen bırakıldığı için düşük hematokrit düzeylerinde bile oksijen gereksinimi karşılanabilir. Düşük hematokrite rağmen hastalar tamamen asemptomatiktir ve dokuların oksijenlenmesi de normaldir. İkincisinde kapiller ve venlerde dolaşan doymamış (desatüre) Hb miktarı 5 g/dl den fazladır. Bu da siyanoza neden olur. Kişiler siyanozlu oldukları halde şikayetleri yoktur ve tamamen normaldir. Tanı koymak için; a) Kardiyopulmoner hastalık tanısından uzaklaşılmalı b) Methemoglobinemi, sulfhemoglobinemi, Hb M çalışılarak bunların normal olduğu gösterilmelidir. Normal venöz kan (deoksi Hb) menekşe renginde, düşük oksijen afiniteli Hb e sahip hastaların oksihemoglobinleri ise parlak kırmızıdır. Bu nedenle düşük oksijen afiniteli hasta kanı oksijenlendirildiği zaman renkte açılma olmazsa Methemoglobinemi, Sulfhemoglobinemi veya Hb M gibi hastalıklar düşünülmelidir. c) Tam kanda p50 ölçülmesi tanıda çok önemlidir. d) Hb elektroforezi yapılmalıdır, elektroforezde band görülmemesi hastalıktan uzaklaştırmaz. 3. Oksidize Olmuş Anormal Hemoglobinler: Hemoglobin M Hemoglobin M hastalığı otozomal dominant geçiş gösteren bir globin hastalığıdır. Mutasyon sonucu alfa veya beta globin zincirinde yer alan yeni aminoasitler anormal mikroçevre oluşturur ve HEM demiri oksidize olarak ferrik şekle (Fe +3 ) dönüşür. Bilindiği gibi normal hemoglobinde demir +2 değerlidir. Hemoglobin M, siyanoz ve demirin +3 değerli olması gibi yönleriyle methemoglobine benzemektedir. Fakat hemoglobin M methemoglobinden tamamen farklıdır. Methemoglobinde HEM deki demir oksidize olmuştur, globin kısmı normaldir. Hemoglobin M de ise genetik defekt globindedir ayrıca HEM demiri +3 değerlidir. Bu durum anormal spektruma neden olur. Böylece Hb M, methemoglobinden kolayca ayrılır. Hb M de genellikle HEM demiri ile ilişkili olan proksimal veya distal Histidin değişerek yerine Tyrosine aminoasidi gelir. Bununla birlikte başka aminoasitlerle de yer değişimi olabilir. Hastaların deri ve mukozaları kahverengi-mor renktedir. Doğumdan itibaren olan siyanoz alfa, bir yaş civarında başlayan renk değişikliği beta gen mutasyonlarını düşündürür. Hasta- 9

lar konjenital kalp hastalıkları ile karıştırılabilir. Dispne ve çomak parmak olmaması ayırıcı tanıda yardımcı olur. Literatürde bir aylık çocuğa psödöturunkus tanısı konularak Blalock şant ameliyatı yapılmış, yıllar sonra aile tekrar incelendiğinde baba ve çocuk hemoglobin M Boston tanısı almıştır. Tanıda hemoglobin M nin, methemoglobinden ayırımının yapılması gerekir. Hb M in spektrumu Hb A dan farklıdır. Hasta hemolizatına potasyum siyanid eklendiği zaman kırmızı renk görülmesi methemoglobine işaret etmektedir. Tanıda spektrofotometrik inceleme anahtar rol oynar. Hemoglobin elektroforezinin rolü kısıtlıdır. Selüloz asetat ta hemoglobinin oxy şekli, normal hemoglobinden ayrılmadığı için yararı olmaz. Agar elektroforezi yapılması tercih edilmelidir. 4. Anormal Hemoglobine Bağlı Gelişen Dominant Thalassemia Sendromları Dominant beta thalassemia ya görünümü veren birden fazla antite vardır. Örneğin alfa gen triplikasyonu ve beta thalassemia taşıyıcı birlikteliği dominant beta thalassemia intermedia görünümüne neden olabilir. Buna benzer örnekleri artırmak mümkündür. Burada aslında anormal hemoglobin olduğu halde, mutant hemoglobin ya çok düşük oranda sentezlendiği veya hızla yıkıldığı için, tetramer oluşamaz. Böylece hemoglobin elektroforezi veya HLPC ile anormal hemoglobin gösterilemez. Bunun tek istisnası vardır. Şayet hiper unstable hemoglobine neden olan alfa gen mutasyonları, alfa thalassemia ile birlikte ise anormal hemoglobin fenotipik olarak görünebilir. Bu gurup hastalarda globin geninin şifreleme bölgesinde (coding) ağır sentez eksikliğine neden olan mutasyonlar söz konusudur. Bu nedenle hastalarda thalassemia fenotipi olabilir. Başlangıçta, beta globin genindeki exon 3 mutasyonlarının dominant thalassemia ya yol açtığı belirtilmekteydi. Son yıllarda bölümümüzde takip edilen Hemoglobin Hakkari de Tablo. Türkiyeden yayınlanan fonksiyon kazanmış bazı anormal hemoglobinler. Hemoglobinopati Cinsi Gurup 1 (Durağan Olmayan Hb ler) 1. Hb Köln (b zincir variantı) 2. Hemoglobin Volga (b zincir variantı) 3. Hb Adana (a zincir variantı) 4. Hb Çapa (a zincir variantı) 5. Hb Brockton (b zincir variantı) 6. Hb Antalya (b zincir variantı) Kaynak 9 10 11 12 13 14 Gurup 2. Oksijen Afinitesi Yüksek Olan Anormal Hb ler [Eritrositozla Seyreden] Türkiyeden yayın yok Gurup 3. Oksijen Afinitesi Düşük Olan Anormal Hb ler [Siyanozla Seyreden] Türkiyeden yayın yok Gurup 4. Oksidize Hb ler- Hb M 1. Konjenital Hb M Gurup 5. Dominant Thalassemia Yapan Anormal Hb ler 1. Hb Hakkari 15 17 10

olduğu gibi exon 2 ve diğer exonlarındaki mutasyonların da dominant beta thalassemia ya neden olduğu bildirilmeye başlanmıştır. Moleküler patolojinin içine özellikle exon 3 de tek nokta mutasyonları, delesyonları, exon 3 de aminoasit sayısı azalmasına neden olan erken terminasyon kodonu oluşması veya aminoasit zincirinin uzamasına neden olan mutasyonlar veya alfa globin stabilize edici proteine bağlanmayı bozan alfa globindeki amino asit değişiklikleri girer. Bunlarda; Transfüzyona bağımlı anemi Splenomegali PYda belirgin hipokrom, mikrositoz, bazofilik stipling Retikülositoz görülür Kemikiliği aspirasyon örneğinde eritroid hiperplazi, inefektif eritropoez ve eritrosit öncüllerinde inklüzyon cisimciği vardır. İnklüzyon oluşumu, hemoglobin yıkımı olduktan sonra serbest kalan HEM guruplarının methemoglobine okside olması ve oluşan serbest radikal lerin varlığına bağlanmıştır. Bu özellikleri nedeni ile bunlara Inclusion Body- Thalassemia sendromu adı da verilmiştir. Sıklıkla thalassemia Intermedia kliniğine sahiptirler. Ebeveynlerden birisi normaldir. Bazen ana babanın her ikisi de normal olabilir. Çünkü mutasyonların çoğunluğu yeni (de novo) mutasyondur. Sonuç olarak anormal Hb ler çok farklı klinik bulgulara sahiptir. Fonksiyon kazanan anormal hemoglobinlerin bir kısmı klasik tanı yöntemleri ile tesbit edilememektedir. Böylece hemoglobinopati bakımından çok zengin olan ülkemizde eritrositoz ile, siyanozla seyreden, unstabil olduğu için elektroforezde görülemeyen anormal hemoglobinler veya dominant thalasemia olarak karşımıza çıkanlar tanıdan kaçmaktadır. Hemoglobin elektroforezi veya HLPC ile tanı konulamayan, yüksek retikülositoz ile seyreden, sebebi bilinmeyen hemolitik anemili hastaların fonksiyon kazanan anormal Hb ler yönünden araştırılması olgu sayısını artırabilir. KAYNAKLAR 1. Bunn HF, Nagel RL: Hemoglobins: Normal and abnormal. In Orkin HS, Nathan DG, Ginsburg D, Look AT, Fisher DE, Lux SE (eds). Nathan and Oski s Hematology of Infancy and Childhood 7th edition. Saunders Elsevier, 2009, p.911-1014. 2. Benz EJ, Ebert BL: Hemoglobin Variants Associated with Hemolytic Anemia, Altered Oxygen Affinity and Methemoglobins. In Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Silberstein LE, McGlave P, Heslop H (eds). Hematology. Basic Principles and Practice 5th edition. Churchill Livingstone Elsevier, 2009, p.603-610. 3. Bunn HF,Forget BG: Hemoglobin: Molecular, Cellular and Clinical Aspects.Philadelphia, WB Saunders, 1985. 4. Wajcman H, Galacteros F: Hemoglobins with high oxygen affinity leading to erythrocytosis. New variants and new concepts. Hemoglobin 2005; 29:91-106. 5. Nagel RL, Lynfield J, Johnson J et al: Hemoglobin Beth Israel: a mutant causing clinically apparent cyanosis. N Eng J Med 1976; 295:125-130. 6. Gerald DS, Efron ML: Chemical studies of several varieties of Hb M. Proc Natl Acad Sci USA 1961; 47:1758-1767. 7. Cathie AB: Apparent idiopathic Heinz Body anemia. Great Ormon St J 1952; 3:43-47. 8. Kazazian HH Jr, Dowling CE, Hurwitz R et al: Dominant thalassemia like phenotypes associated with mutations in exon 3 of the b globin gene. Blood 1992; 79:3014-3018. 11

9. Gurgey A, Altay C: Hemoglobin Köln [beta 98 (FG5) Val Met] in a Turkish Child. Turk J Pediatr 1982; 24:271-273. 10. Sözen M, Karaaslan C, Oner R, Gumruk F, Ozdemir MA, Altay C, Gürgey A, Oner C: Severe hemolytic anemia associated with Hb Volga [beta27 (B9) Ala Asp]:GCC at codon 27 in a Turkish family. Am J Hematol 2004; 76:3378-82. 11. Curuk A, Dimowsky AJ, Baysal E, Gu LH, Kutlar F, Molchanova TP, Webber BB, Altay C, Gurgey A, Huisman THJ: Hb Adana or alpha 2 (59)(E8)Gly Asp beta2, a severely unstable alpha 1-globin variant, observed in combination with the-(alpha) 20.5 kb alpha-thal-1 deletion in two Turkish patients. Am J Hematol 1993; 44:270-275. 12. Dincol G, Dincol K, Erdem S, Pobedimskaya DD, Molchanova TP, Ye Z, Webber BB, Wilson JB, Huisman TH: Hb Capa or alpha (2)94(G1) Asp-- Gly beta2, a mildly unstable variant with an A-- G (GAC-- GGC) mutation in codon 94 of the alpha 1-globin gene. Hemoglobin 1994; 18:57-60. 13. Ulukutlu L, Ozsahin H, Webber BB,Hu H, Kutlar A, Kutlar F, Huisman TH: Hb Brockton [alpha 2 beta 2138 (H16) Ala-- Pro] observed in a Turkish girl. Hemoglobin 1989; 13:509-13. 14. Keser I, Kayisli OG, Yesilipek A, Ozes ON, Luleci G: Hb Antalya [codons 3-5(Leu-Thr-Pro.. Ser-Asp-Ser)]:a new unstable variant leading to chronic microcytic anemia and high Hb A2. Hemoglobin 2001; 25:369-73. 15. Ozsoylu Ş: Congenital methemoglobinemi due to hemoglobin M. Acta Haematol 1972; 47:225-232. 16. Altay C, Oner C, Oner R, Gumruk F, Mergen H, Gurgey A: Effect of a-gene numbers on the expression of b-thalassemia and (db) o -thalassemia traits. Hum Hered 1998; 48:121-125. 17. Gurgey A, Altay C, Gu LH, Leonova JY, Delibalta A, Oner C, Huisman TJH: Hb Hakkari or alpha2 beta2 31(B13) Leu Arg, a severely unstable hemoglobin variant associated with numerous intraerythroblastic inclusions and erythroblastic hyperplasia of the bone marrow. Hemoglobin 1995; 19:165-72. 12