Anormal Hemoglobinler

Transkript

1 Anormal Hemoglobinler Anormal hemoglobinler veya hemoglobinopatiler kalıtsal hastalıklar olup, esas olarak hemoglobinin globin genlerini etkileyen mutasyonlardır. Yaklaşık 1000 hemoglobin mutasyonu sonu hemoglobinin yapısı, ekspresyonu, globin genlerinin gelişimsel düzenlenmesi değişir; genelde büyük bir kısmı klinik hastalık oluşturmaz (1). Çoğunluğu genetik kodlamaya göre globin polipeptid zincirlerinde DNA veya mrna kodonunda tek nükleotid baz değişimi ile oluşur (Hb S, Hb C, HbD, HbE). Bazılarında iki amino asit yer değişimi vardır (HbC-Harlem, HbS-Travis, Arlington Park). Bilinen hemoglobin variantlarının çoğunluğu alfadan çok beta zincir mutantlarıdır; delta ve gamma zincir mutantları da tanımlanmıştır. Bazı hemoglobin variantlarında, örneğin anstabil hemoglobinlerin bazılarında basit aminoasit yer değiştirmesinden farklı olarak 1-5 amino asit delesyonları sonucu oluşabilirler (Hb Gun Hill, Hb Koriyama). Delesyon ve insersiyonlara ek olarak füzyon hemoglobinleri de oluşabilir (HB Lepore, Hb Kenya) (1-3). Hemoglobinopatiler yapısal temellerine göre sonuçta bir kısmı hiçbir semptom olmaksızın ve hiçbir klinik bulgu olmaksızın seyrederken, bazen ağır hemolitik anemi, siyanoz, polisitemi, sarılık, splenomegali ve retikülositozla seyredebilir. Klinik bulgu oluşturan hemoglobinopatiler hem tanısal olarak, hem de hastanın prognozu yönünden önemlidirler. Anormal hemoglobinleri oksijene affinite artımı ile birlikte olanlar, oksijene affinite azalması ile birlikte olanlar, anormal çözünürlüğe sahip hemoglobinler, anstabil hemoglobinler ve methemoglobinler olarak gruplandırılabilirler (2-3). Anormal hemoglobinler oluş mekanizmasına göre Tablo 1 de sınıflandırılmışlardır. Ülkemizde anormal hemoglobinlerle ilgili birçok toplum taramaları, klinik veya molekülerçalışmalar yapılmıştır (5-25). Anormal hemoglobinlerden Çukurova Bölgesi (Mersin, Adana, Hatay, Kahramanmaraş) ve ülkemiz için önemli olabilecek olanları sıklık sırasına göre HbS, D, E ve ülkemizde görülebilen bazı nadir hemoglobinlerdir (26-31). ANSTABİL HEMOGLOBİNLER Yurdanur KILINÇ * Hemoglobinin, ilgili globin zincirlerinde amino asit rezidülerinin oksidasyona duyarlık artımı veya çözünürlüğünde azalma ile seyreden anstabil hemoglobinlerin klinik bulguları anormal hemoglobinin miktarına bağlıdır. Hem alfa hem de beta globinlerini tutan bozukluklardır. 100 den fazla anstabil hemoglobin mutantı tanımlanmıştır. Mutasyonların % 75 kadarı beta zincirinde tanımlanmıştır (1). Hemoglobin çözünürlüğünü azaltan mutasyonlar sonucu genelde hidrojen bağları bozulur. Azalmış çözünürlüğe yol açan genel yollar sonuçta HEM in globine bağlanmasını zayıflatır. HEM grubu kaybı olabilir (Hb Gunn Hill). Helikal segmentler arasında prolin oluşturan mutasyonlar heliksle etkileşerek HEM grubu çevresinde polipeptidlerin normal katlanmasını bozar. Bu grupta bir diğer mutasyon grubu globin zincirlerinin tetramerik yapısını değiştirir. Sadece sağlam hemoglobin tetramerleri yüksek konsentrasyonlarda çözünmeden genel dolaşımdaki eritrositlerde kalırlar. * Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı, Prof. Dr. 6

2 Tablo 1. Anormal hemoglobin molekülü oluşturan mutasyonlar (4). Rezidü b 6 b 6 b 121 b 121 a 92 a 141 b 89 b 99 Arg Arg Ser Asp Gln His Asn Asn Oksijen affinitesi azlığı a 94 a 102 b 102 a 58 a 87 b 28 b 63 b 67 b 92 a 43 a 94 b 28 b 35 b 42 b 63 b 88 b 91 b b 98 Glu Glu Glu Glu Asp Asn Asn His His Leu His Val His Mutasyon Anormal çözünürlük Val Lys Gln Lys Artmış oksijen affinitesi Methemogobinemi Anstabilite Asn Thr Ser Tyr Tyr Gln Tyr Glu Tyr Phe Val Asp Tyr Leu Gly Tyr Phe Phe Ser His Arg Leu Pro Leu Pro Delesyon Val met Adlandırma S C D Los Angeles, D Punjab O-Arab J-Capetown Suresnes Creteil Kempsey Titusville Kansas Beth İsrael M Boston, M Osaka M-Iwate St.Louis M-Saskatoon M-Milwaukee-1 M Hyde Park Torino Setif ST.Louis Philadelphia Hammersmith Zürich Santa Ana Sabine Gun Hill Köln Moleküler Patoloji Polimerizasyon Kristalizasyon Hb S/D de polimer HB S/O de polimerizasyon R halinde stabilleşir T halinde Asn 126 yok T halinde bağlar zayıflar T hali-birimler arası bağ kırılır R hali ünitlerarası bağlar değişir R hali ünitlerarası bağlar kırık R hali ünitlerarası bağlar kırık HEM e His yerine Tyr bağlıdır Hem e hem His ve yr bağlıdır HEM paketini açar Tyr bağı ferri-hem i stabilleştirir (-)yük feri-hem i stabilize eder His-HEM bağlı bozuk HEM teması kaybolur Altbirim teması farklı HEM paketinde polar grup Dimer bağ kaybı presipitasyon HEM kaybı HEM paketi açık Heliks bozulur Heliks bozulur F heliksi kısalır HEM teması değişir Anstabil hemoglobin oluşturan mutasyonlar hemoglobin presipitatları oluştururlar. En önemli yapısal bozukluk hem ve globin arasındaki normal bağların bozulmasıdır. Sonuçta zincirin parsiyel proteolizi sonucu hem serbest kalır, globin molekülünün diğer bölgelerine nonspesifik olarak bağlanır, presipite hemikromlar oluşturur; sonıuçta a veya b globin zincirlerini, globin parçaları ve hemi içeren presipitatlar Heinz cisimciklerini oluştururlar. Heinz cisimcikleri eritrosit membran komponentleri ile etkileşir, eritrosit şekil değiştirme yeteneğini azaltır, sonuçta hemolitik anemi oluşur(16,23). Anstabil hemoglobinlerin kalıtımı otozomal-dominanttır. Familyal hemolitik eğilim bulunduğunda pozitif aile öyküsü tanıya yardımcıdır. Anstabil hemoglobinle birlikte klinik hemolitik sendrom Konjenital Heinz body hemolitik anemi olarak adlandırılır.anemi, retikülositoz, hepatosplenomegali, sarılık, ayak ülserleri ve erken devrede safra taşları oluşumu anstabil hemoglobin bozukluklarını akla getirmelidir. Çözünürlüğü azalan hemoglobinlerin aynı zamanda oksijene affiniteleri de değişmiştir. Örneğin Hb Köln de oksijene affiniteyle birlikte doku hipoksisi ve eritropoetin salımı arttığından hemolizin şiddetine göre bu hastalarda hematokrit beklenenden yüksektir. Tersine Hb Hammersmith de oksijene affinite azaldığından oksijen salımı artar ve hastanın hematokritleri düşük düzeylerdedir. 7

3 Anstabil hemoglobinopatilerde eritrosit yıkım yolları (33) Anstabil hemoglobin Spontan denatürasyon Çevresel faktörler Oksidan ajanlar Kimyasal maddeler HEM kaybı Methemoglobin (Anormal Hb Kompleksi) İntrasellüler presipitat (Heinz body) Membrana bağlanma ve hasar Hemoliz Fagositoz (parsiyel veya tam) Tanı: Anstabil hemoglobin varlığı eritrosit yıkımı artmasıyla kronik veya intermittan hemolitik anemi veya sarılık, beklenmeyen retikülositozla birlikte erken bilirubin taşları oluşumu veya açıklanamayan safra yolları hastalıkları varlığında şüphelenilir. Oksidan ajanlara bağlı hemolitik ataklar olabilir. Koyu idrar öyküsü, geçici sarılık veya ayak ülserleri oluşabilir. Laboratuvar tanısında normal hemoglobine göre daha kolay presipitat oluşturan mutantın tanımı yapılır. Kan yaymasında hemoliz bulguları vardır veya olmayabilir, heinz body pozitiftir. Heinz cisimcikleri genelde dalakta temizlenir. Isı denatürasyon testi ve izopranolol instabilite testleri ile tanıya yardımcı olunur. Hb elektroforezi mutlaka yapılmalıdır, ancak birçok hemoglobinde kritik nötral yüke bağlı olarak anormal band oluşturmayabilir (Hb Köln). Hb Genova ve Hb Terra Haute de olduğu gibi hemoglobin okadar anstabildir ki stabil devrede bile elektroforetik band olarak yakalanamaz. Kullanılan tamponun ph ı, ısı, zamanlama çok önemlidir (36-37). Özellikle eskimiş, bekletilmiş örneklerle yapılan çalışmalarda yalancı pozitif sonuçlar alınabilir. Bu durumda tanı yalnızca izotop işaretleme veya globin gen çalışmaları ile konur. Anstabil hemoglobinler, kliniğin çoğu zaman karıştığı eritrositer G-6-PD eksikliği, eritrosit membran defektlerinden ayırt edilmelidir. Tedavide hastaların hemolizi başlatıcı ajanlardan uzak tutulması için eğitilmesi gerekir. Ağır akut hemolitik ataklar sırasında transfüzyon gerektirebilir. Anstabil hemoglobinlerin tedavisi genellikle destekleyici tedavi olarak uygulanır. Anemi çok seyrek olarak kan transfüzyonu gerektirecek düzeylerde derin olabilir, oksidan ajanlardan sakınılmalıdır. Kronik hemolize bağlı olarak, hastalarda folat gereksinimi artar, profilaktik folat desteğinden yarar görürler. Ağır hemolizi olan olgularda splenektomi gerektirebilir. Splenektomi işlemi, bakteriyel sepsis riskinden korumak için, çocuk 5 yaşı doldurana kadar geciktirilmeye çalışılmalı, mümkün değilse operasyon öncesi pnömokok aşısının yapılması önerilir (35). OKSİJENE AFFİNİTESİ ARTMIŞ HEMOGLOBİNLER Hemoglobinle etkin oksijen dağıtımı hemoglobin-oksijen affinite eğrisinin sigmoid şekilde kalmasına bağlıdır. Deoksijene formdan tam oksijene forma geçiş sırasında başlangıç oksi- 8

4 jenasyon basamakları güçlükle oluşur. İlk oksijen molekülünün hemoglobine bağlanması daha sonra oksijen bağlanmaya karşı duyarlığı arttırır ve eğrinin sigmoid şekli korunur. Değişmiş oksijen affiniteli mutant hemoglobinler a ve b zincirleri arası yüzlerde veya hidrojen bağlarını veya hidrofobik etkileşimleri tutan, hemle oksijenin etkileşiminde rol alan tuz köprüleri bölgelerinde aminoasit yer değiştirmeleri sonucu oluşur. Bir diğer mutasyon grubunda 2,3-Difosfo gliserat(2,3-dpg)a bağlanma bölgesini değiştirerek hemoglobine bağlandığında oksijene affiniteyi değiştirirler. Oksijene affinitesi yüksek olan hemoglobinler (Hb Kempsey) oksijene daha fazla bağlanırlar ve Hb-oksijen dissosiyasyon eğrisini sağa kaydırırlar. Oksijen hemoglobine normalden daha kolay bağlanır ve düşük PO 2 düzeylerinde dokuda daha fazla oksijen kalır.dokulara oksijen dağıtımı bundan dolayı normal basınç altında olur, normalden daha az oksijen dağıtılır. Normal hemoglobin düzeylerinde hafif doku hipoksisi oluşur, eritropoetin artar, eritrosit yapımı artar ve polisitemi ile sonuçlanır. Seyrek olarak hemotokrit değerlerinin % 60-% 65 e kadar yükseldiği görülebilir. Birçok mutasyonlar oksijene affiniteyi arttırabilir. Bazıları HEM paketinde etkileşimden sonra, diğerleri Bohr etkisini bozarak veya tuz bağlanma bölgelerini bozarak ve bazıları da HbA nın 2,3-DPG a bağlanmasını azaltarak etkilerler. Familyal açıklanamayan eritrositoz durumlarında yüksek affiniteli hemoglobinler akla gelmelidir. Hemoglobinin fonksiyonel olarak ölçülmesi tanı anahtarıdır. Hemoglobinin P 50 değerleri normalden düşüktür. Tedavi: Hafif eritrositozlu olgularda tedavi yaklaşımı gerektirmez. Nadiren hematokrit % 55-% 60 ın üzerindedir. Kan viskozitesi flebotomi yapılmasını gerektirecek yüksek düzeylere ulaşabilir. OKSİJENE AFFİNİTESİ AZALMIŞ HEMOGLOBİNLER Hb Kansas da olduğu gibi oksijene affinitesi azalmış hemoglobin variantları hemoglobinoksijen bağlanmasını azaltan veya yapı bütünlüğünü azaltan hemoglobinlerdir. Çoğu düşük affiniteli hemoglobinler normal akciğerde tam satüre olabilmek için yeterli affiniteye sahiptirler. Düşük kapiller P0 2 de bu hemoglobinler diğer dokulara normalden daha fazla oksijen dağıtırlar, normal hemoglobinlerden daha fazla desatüre olurlar. Oksijenin dokulara dağıtımı oldukça etkin olduğu için normalden daha düşük hematokritlerde oksijen gereksinimi karşılanır ve hastada psödoanemi tablosu olabilir. Yine bazı variantlarda kapiller ve venöz dolaşımda desatüre hemoglobin miktarı 5 g/dl den fazla olacağı için bu variantlarla birlikte siyanoz görülür. Genel durumu gayet iyi olduğu halde açıklanamayan anemisi olan bireylerde, özellikle aile öyküsü olanlarda oksijene affinitesi düşük hemoglobin varlığı araştırılmalıdır (2-4,35). Oksijene affinitesi düşük hemoglobine sahip bireyler genellikle asemptomatiktirler, hiçbir tedavi gerektirmezler. Düşük affiniteli hemoglobinlerin hem anemi hem de siyanoz yapabileceğinden dolayı gereksiz tetkiklerden kaçınmak ve hastayı ikna etmek gerekir. METHEMOGLOBİNEMİLER Hb demirinin ferröz (Fe +2 ) durumdan ferrik (Fe +3 ) duruma oksitlenmesi sonucu methemoglobin oluşur. Hemoglobinin normal oksijenasyonu demirden bir elektronun transferine neden olur; deoksijenasyonla elektron tekrar demire transfer olur, oksijen salınır. Eğer elektron dönüşü olmazsa methb oluşur. Normalde methb total hemoglobinin % 3 kadarını veya daha 9

5 azını oluşturur; bu işlem methb reüktaz enzimi ile başarılır. Methemoglobinemi oluşturan mutasyonlar (M hemoglobinleri) HEM demirini ferik durumda stabilize eden mutasyonlardır. Klasik olarak HEM cebinde histidin tirozin ile yer değiştirir, tirozinin hidroksil grubu demiri ferrik durumda stabilize eden kompleks oluşturur. Okside olmuş hemoglobin methb redüktaz sistemiyle indirgenmeye rezistandır. Methemoglobin oksijene maruz bırakıldığında kırmızıya dönüşemeyen kahverengimsi mavi renktedir. Bundan dolayı methemoglobinemili hastalar siyanotik görünümdedir. Gerçekten siyanotik bireylerin tersine PaO 2 düzeyleri genelde normaldir. Normal oksijen satürasyonuyla birlikte siyanoz varlığında daima methemoglobinemiden şüphelenilmelidir. Herediter methemoglobinemi Methemoglobin redüktaz eksikliği (Sitokrom B 5 redüktaz eksikliği)ne bağlı oluşur ve enderdir. Sitokrom b 5 redüktaz eksikliği mutasyonları 2 tiptir. Tip I methb redüktaz eksikliğinde hastalar yalnızca siyanotiktir;tip II MetHb redüktaz eksikliğinde hastalar hem siyanotik hem de mental retardedir. Tip II mutasyonlar NADH veya FAD kritik bağlanma bölgelerinde oluşur, klinik daha ağırdır, bekşenen yaşam süresi kısadır, genel hipotoni vardır (33). Tip III methb redüktaz eksikliğinde eritrositler, lökositler ve trombositler tutulur, ancak nörolojik bulgu yoktur. M hemoglobinlerinde olduğu gibi, methb redüktaz eksikliği olanlarda psödosiyanoz vardır. Homozigotlarda bile methb nadiren % 25 i aşar, bu düzeyde semptomlar yoktur. Hayatı tehdit edici miktarlarda methemoglobinin biriktiği tek durum edinsel methemoglobinemidir. Hemoglobinin direkt oksidayonuyla, oksijenle etkileşerek, biyokimyasal transformasyonla akkiz methemoglobinemi oluşabilir. MetHb total hemoglobinin % 30 undan azsa siyanoz sadece kozmetik etkisiyle önemlidir. MetHb düzeyi % 30 un üzerine çıktığında oksijen yetersizlik bulguları örneğin halsizlik, baş dönmesi ve mental durum değişikliği oluşabilir. MetHb total hemoglobinin % 50 sini geçerse şuur kaybı, koma, ölüm görülür. Açıklanamayan siyanozu olan olgularda methemoglobinemi düşünülmelidir. İntihar girişimi olan siyanozlu bir bireyde nitrit alımı düşünülebilir. Toksik methb oluşumuna yol açan başlıca ajanlar asetaminofen, asetanilid, anilin boyaları, lokal anestetikler (benzokain, lidokain, prilokain) dapson, flutamid, ifosfamid, metaklopramid, nitrik oksit, nitritler, amil nitrit, izobütl nitrit, sodyum nitrit, nitratlar (nitrobenzen ve nitrobenzoatlar, nitroetan, nitrofuranlar, nitrogliserin), parakuat, monolinuron, fenasetin, fenazopiridin, primakin, sülfamethoksazol) tanısal yaklaşımda düşünülmelidir. Tanısal olarak Methemoglobinemi Evelyn-Malloy yöntemiyle ölçülür (34). Spektrofotometrik MetHb tepe değeri nm absorbansta alınır. Siyanid eklenmesiyle methb tamamen siyan methb e dönüşür. Halbuki Hb M varlığında absorbsiyon spektrumu anormaldir ve siyanid eklenmesinden etklenmez. MetHb düzeyleri % 1.5 gr ı geçtiğinde klinik bulgulara neden olur, sulfhemoglobinin % 0.5 gr dan yüksek oluşu klinik siyanoza neden olur (35). EMBED PowerPoint.Slide.8 Edinsel methb durumlarında ekzojen ajanın ortamdan uzaklaştırılması gerekir. Hasta semptomatik ise spesifik tedaviyi gerektirir. Metilen mavisi 1-2 mg/kg dozda 5 dakikada verilmesi methb in NADPH a bağımlı yolda indirgenmesini sağlar. Yanıt hızlıdır, doz bir saat sonra tekrarlanabilir. Yine tedavide vitamin C de verilebilir (2). 10

6 Hemoglobin M bozukluklarının özellikleri Hemoglobin Amina Asid Substitution Oxygen Dissociation ve diğer özellikler Klinik etki HbM Boston a58(e7)his >> Tyr Çok düşük O2 afinitesi, hiç hem-hem etkileşimi yok, Bohr effect yok Methemoglobin yapımı nedeni ile siyanoz HbM Saskatoon b63(e7)his >> Tyr Artmış O2 affinity, azalmış heme-heme etkileşimi, normal Bohr effect, hafif unstable Methemoglobin yapımı nedeni ile siyanoz hafif hemolitik anemi sulfonamidlerle artar Hb M Iwate Hb M Kankakee Hb M Oldenburg Hb M Sendai Hb M Hyde Park Hb M Miiwaukee HbM Akita b92(f8)his >> Tyr Düşük O2 afinitesi, gözardı edilebilir heme etkileşimi, normal Bohr effect Artmış O2 afinitesi, azalmış heme etkileşimi, normal Bohr effect, hafif unstable Methemoglobin yapımı nedeni ile siyanoz hafif hemolitik anemi Methemoglobin yapımı nedeni ile siyanoz hafif hemolitik anemi Hb M Milwaukee b7(ell)val >> Glu Düşük O2 afinitesi, azalmış heme etkileşimi, normal Bohr effect, hafif unstable Methemoglobin yapımı nedeni ile siyanoz Hb FM Osaka a:63his->> Tyr Düşük O2 afinitesi, artmış Bohr effect, methemoglobinemi Doğumda siyanoz Hb FM Fort Ripiey a92his->> Tyr Hafif artmış O2 afinitesi Doğumda siyanoz ANORMAL ÇÖZÜNÜRLÜKLE BİRLİKTE OLAN HEMOGLOBİNLER ORAK HÜCRE ANEMİSİ VE ORAKLAŞMA SENDROMLARI HbS normal HbA dan, b zincirinin 6. pozisyonundaki glutamik asit yerine valinin geçmesi veya glutamik asiti kodlayan GAT nükleotid dizisinde A T (adenin ile timinin) yer değiştirmesi sonu oluşan ve elektroforetik mobilitesi HbA dan farklı bir hemoglobindir. HbS i homozigot veya heterozigot durumda taşıyan veya diğer hemoglobinlerle kombine olarak taşıyan kişilerde görülen semptomların oluşturduğu tabloya oraklaşma sendromları (sickling sendromları) adı verilir. HbS i homozigot durumda taşıyan hastalar için orak hücre anemisi (OHA) terimi kullanılır. Geçiş otozomal resesif Mendel Kanunları na uyum gösterdiğine göre hasta birey doğması için her iki ebeveynin de en azından taşıyıcı olmaları gerekir. HbS taşıyıcıları hasta değildirler, tetkik veya taramalar sırasında tesadüfen tanınırlar (38-40). HbS Amerika Birleşik Devletleri nde Afrika kökenli Amerikalılarda % 8 inde orak hücre taşıyıcılığı vardır. Ülkemizde yapılan değişik çalışmalarda HbS sıklığı % 0.5-% 30 arasında değişir (41-42). Doğumda beklenen orak hücre hastalığı (SCD) insidansı 1:625 tir. Ülkemizde doğum öncesi tanı verilerine göre HbS daha çok Mersin, Adana, Antakya kuşağında ana sorundur (43-49). Deoksi durumundaki indirgenmiş HbS polimerize olur. Eritrositteki Hb konsentrasyonu 30 g/dl ye ulaştığında yarı katı jel teşekkül eder ve oraklaşma olayı artar. HbS oranı % 40 ı aştığında taktoid cisimcikler lamellar yapı oluşturur. Oraklaşmış hücrenin damar endotelyumuna yapışmasının artması, perfüzyonun sınırlanmasına yol açar. HbS in sıvı ve katı fazları arasındaki dengeyi dört değişken faktör tayin eder. Bunlar oksijen konsentrasyonu, HbS 11

7 konsentrasyonu, ısı ve HbS den başka hemoglobinlerin varlığıdır. Bu parametreler değiştiğinde hastalığın klinik şiddeti ve gidişide değişir. Orak hücre anemisindeki patofizyolojik değişiklikler daha çok kan viskozitesinin artımı ile ilgilidir. Kanın viskozitesi, membranın rijiditesi, hemoglobinin polimerizasyonu ve hücre içi hemoglobin konsentrasyonlarının artması oraklaşmayı arttırır. HbF hücredeki polimerizasyonu azaltarak etkiler. Hastalığın gidişi bir taraftan oraklaşma sonu vazooklüzyon, doku iskemi ve infarktına ve organ disfonksiyonuna neden olurken; diğer taraftan da aneminin sonucu sistemik değişikliklere bağımlıdır (35,38,46). Orak hücre anemisinde β s geniyle bağlantılı DNA polimorfizm çalışmaları sonuçlarına göre tropikal Afrikada üç bağımsız mutasyonun grubu: 1. Benin-Santral Batı Afrika haplotipi (en yaygın haplotip), 2. Senegal-Batı Afrika Kıyısı haplotipi, 3. Bantu-Santral Afrika Cumhuriyeti (CAR) haplotipi Benin tip aynı zamanda İbadan, Cezayir, Sicilya, Türkiye, Yunanistan, Yemen ve Güneybatı Arabistan da bulunur. Karayibler ve Afrika kökenli Amerikan SCD hastalarında kromozom çalışmalarında % i Benin, % u Bantu-CAR, % 5-15 i Senegal tipindedir. Benin ve Senegal tipi hastalarda fetal hemoglobin (HbF) düzeyleri daha yüksektir ve Bantu-CAR hastalarına kıyasla daha az dens eritrositlere sahiptirler. Bantu-CAR haplotipi en ağır kliniğe sahipken Senegal haplotipinde olanlar hastalığı daha hafif geçirirler. Ülkemizde görülen Benin Tip-Haplotip 19 dur. Hastaların büyük çoğunluğu haplotip 19 a sahiptir (50). Haplotiplerden sonra hipersensitif bölgeler, daha sonra da hücre-endotel-sitokin konularında yapılan birçok çalışmayla hastalığın klinik şiddetini kararlaştıran faktörler saptanmaya çalışılmaktadır (50-54). Klinik Belirtileri: Orak hücre anemili bebeklerde tipik semptomlar ve bulgular ilk altı aydan sonra görülür. HbSS fenotipinin fetal ve erken postnatal devrede klinik olarak belirmemesi, oraklaşmayı önleyen yeterli miktarda HbF varlığına bağlıdır. İlk üç ayda anemi, 6. aydan sonra ilk kez splenomegali fark edilir. İlk vazo-oklüziv kriz olguların yaklaşık yarısında yaşamın ayında görülür; büyük çoğunluğunda 6 yaştan evvel, çok azında da yetişkin yaşta klinik semptom verebilir (55-57). Hastalarda değişmez klinik bulgular hemolize bağlı sarılık, splenomegali, anemiye sekonder hepatomegali ve kardiak üfürümler, kronik eritropoez bozukluğuna bağlı maksiller hipertrofi, ileri yaşlarda çinko eksikliğine ve anemiye bağlı büyüme ve gelişme geriliği, kısa boy, seksüel gelişim geriliği görülebilir. Hastalığın klinik şiddetini kararlaştıran faktörler incelendiğinde 12 aylıktan evvel daktilitis görülmesi, ortalama hemoglobin düzeyinin 2 yaşta 7 g/dl den düşük oluşu, 10 yaştan evvel lökositoz (BK>13.700/µl) varlığı hastalığın klinik şiddetinin ağır geçeceğini belirtir. Hastalarda klinik gidiş sırasında birçok krizler görülebilir. Krizleri başlatan faktör deoksihemoglobin miktarının artmasına bağlı olarak mikrodolaşımda vazooklüzyonun başlamasıdır (2,3,35,38,39). SCA da Krizler: Hastalığın patogenezinde oraklaşma ve vazo-oklüzyon kilit rol oynar. Vazo-oklüzyon doku perfüzyon bozukluğuna, iskemiye, doku ve organ fonksiyon bozukluğuna kadar giden değişikliklere yol açar. Kriz fark edildiğinde en kısa sürede hidrasyon ve oksijenasyonun sağlanması çok önemlidir. Krizler vazo-oklüziv kriz, el-ayak sendromu, abdominal tutulum, santral sinir sistemi krizleri (serebro-vasküler olay), pulmoner kriz, splenik sekestrasyon 12

8 krizleri,hepatik sekestrasyon krizi,hiperhemolitik kriz, aplastik kriz, megaloblastik krizler olarak adlandırılır. Vazo-oklüziv krizler: Küçük damarların intravasküler oraklaşma ile obstrüksiyonu söz konusudur. Krizi başlatan sıklıkla enfeksiyonlar, ateş, dehidratasyon ve asidozdur. El-ayak sendromu: El-ayak sendromunda küçük çocuklarda el ve ayaklarda küçük kemikler tutulur. Tipik olarak el ve ayakların dorsal yüzleri şişmiştir, noneritematözdür ve oldukça ağrılıdır. Röntgen değişiklikleri başlangıçta yumuşak dokuya aittir, kortikal incelme ve metakarplarda, metatarslarda ve falankslarda belirgin haraplanma semptomları kriz çıkışından 2-3 hafta sonra belirir. Daktilit çıkışı anidir ve 1-2 haftada düzelir. Kemik ve Eklem Krizleri: İki-üç yaştan sonra periartiküler yapılarda ve büyük kemiklerde kan akımı yavaşlar, kemik ve eklem krizlerini oluşturur. Kemik iliği sinuzoidleri oraklaşma için ideal bir ortamdır. Eklem ağrıları romatizmal ateş veya romatoid artriti taklit edebilir. Röntgen filminde kemik infarksiyon alanları ve periostitis bulguları vardır. Ateş yoktur. Gençlerde epifizyal haraplanmayla femur başının kollapsı görülebilir. Vertebra büyümesi irregüler olduğundan simetrik olarak balık ağzına benzer çukurlaşmalar görülür. Uzun süren eritroid hiperplaziye bağlı olarak kafa kemiklerinde firçalanma manzarası, frontal ve paryetal bölgelerde belirginlik göze çarpar. Büyüme ve gelişme çocuklarda ilk 10 yılda yeterlidir. Bundan sonra büyüme ve gelişmede gecikme göze çarpar (58). Kemik yaşı geri kalabilir, menarş ve vücutta tüylenme gecikir. gonadal steroidlerin yapımındaki eksikliğe bağlı olarak iskelet ve seksüel olgunlaşmada gecikme vardır. Gonadal gelişim geriliğinde aynı zamanda çinko eksikliği de etkendir (59). Erken yaşlardan itibaren çinko desteğinin verilmesiyle büyüme geriliği engellenebilir. Abdominal kriz: Karaciğer, dalak, karın lenf nodlarında infarkt sonu ağrı dayanılmaz derecede şiddetli olabilir. Peritoneal irritasyon olabilir. Abdominal krizler sıklıkla düşük dereceli ateşle birliktedir. Ağrılı krizlerin süresi genelde 3-4 gündür. Akut Göğüs sendromu: Üç yaştan evvel nadirdir. Göğüs duvarında, karnın üst bölgesinde ve torasik spinal kolonda ağrı vardır. Akciğerlerde konsolidasyon alanları bilateraldir ve genelde bazal yerleşimlidir. Yüksek ateş, takipne ve öksürük geç semptomdur. Fizik muayene bulguları daima akciğerde röntgen değişikliklerini izler (37,39). Santral Sinir Sistemi Krizleri: Orak hücre anemili çocularda beyinde iskemi ve infarkt sonu nörolojik bulgularla hemiplejiler gelişebilir. Bazıları kalıcı haraplanma olmaksızın tamamen düzelirler (60-61). İnfarksiyon oluşan durumlarda kalıcı nörolojik defisitler oluşabilir. Hasta transfüzyonlarla hazırlanmadan, serebral anjiografik çalışmalar yapılmamalıdır (62). Santral sinir sistem krizlerinin tedavisinde acil ve yoğun hidrasyon, oksijen verilmesi, mümkünse eritrositaferez veya kan değişimi yapılmalıdır. Şok geçiren hastalarda bir yıl veya daha fazla aralarla tekrarlanan transfüzyonlarla vasküler anormalliklerde büyük düzelme olur (35,63). Transkranyal Doppler (TCD) ölçümü: TCD orak hücre anemili hasta çocuklarda beyin akımını saptamada non invaziv bir yöntemdir. TCD 2 yaş gibi küçük çocuklarda tarama yöntemi olarak kullanılabilir ve yılda bir kullanılmalıdır. Eğer sonuçlar hazırlayıcı grupta ise ( cm/sn) hasta iki ayda bir muayene edilmelidir. Anormal akım hızına sahip 13

9 hastalarda (>200 cm/sn) 2-8 haftada tekrar anormal hız oluşmadığını göstermek için TCD tekrarlanmalıdır. Anormal TCD olan hastalarda kronik transfüzyon rejimi inme riskini % 90 dan fazla azaltır (38,64,65). Periyodik ultrasaund muayeneleri ve selektif transfüzyon tedavileri ile stroku önlemede ilk adım başarılmış sayılır (Turgeon ML, 2005). Günümüzde hydrea tedavisi de stroke tedavisinde yerini korumaktadır (57,66-67). Orak hücre anemili çocuklar arasında ensık ölüm nedenleri arasında serebrovasküler olaylar % 12 sıklıkla dördüncü sıradadır (57). Kötü sonuçlanan beyin akut infarktı çocukluk yaş grubunda % 7 hastada oluşur. Yaşamın ilk 20 yılında insidans % 0.7 dir, en yüksek hızlara 5-10 yaşlar arasında ulaşır (60). Çukurova Bölgesi nde SCA lı hastalarda stroke sıklığı 320 hastada 25 yıllık izlemde % 5 olarak bulunmuştur (63). Stroke tek başına izole bir olay olabileceği gibi pnömoninin ilerlemesiyle, aplastik krizde, viral hastalıklarda, ağrılı krizde, akut göğüs sendromunda priapizm ve dehidratasyon sonucu da oluşabilir (35,60-71). ORAK HÜCRE ANEMİSİ nde Tanısal Yaklaşım: 1) Öykü: Irk, aile öyküsü, çıkış yaşı, gelişim. Öyküde kardeşlerde veya yakın akrabalarda benzer hastalık öyküsü verilebilir. 2) Klinik muayane: Solukluk, sarılık, hepato ve/veya splenomegali, iskelet deformiteleri 3) Kan sayımı ve periferik yayma: Hb, MCV, MCH, retikülosit, kemik iliğinde eritroid hiperplazi vardır. Periferik yayma yapılırken sodyum metabisülfitle oraklaşma testi Hb elektroforezinden evvel erken devrede tanıya yardımcıdır. 4) Hemoglobin elektroforezi: HbS varlığı(asit ve alkali ph da elektroforez), HbA2 ve HbF tayini yapılır. Hemoglobin elektroforezinde HbSS örneği görülür, kompansatris HbS azalmasına paralel olarak bir miktar HbF artışı görülür. Kağıt elektroforezinde HbS ile aynı mobilitede olan diğer hemoglobinlerden ayırt etmek için asit ph da jel elektroforezi ile tanı doğrulanır. 5) Aile çalışması: Ailede heriki ebeveynin HbS taşıyıcısı olması orak hücre anemili hastanın tanınmasına yardım eder. Salt elektroforeze göre karar verilmemelidir, S/βº talassemi ile karışabilir. 6) Doğum öncesi Tanı: Gebe ve eşi HbS taşıyıcısı veya bir eş HbS taşıyıcısı, diğer eş talassemi veya diğer hemoglobinlerin taşıyıcısı ise doğum öncesi tanı uygulanır. Ülkemizde yurdumuzun özellikle Çukurova Bölgesi ve Antalya kuşağında orak hücre sendromları yaygındır (27-29,31,32,43,47,48). Orak hücre anemisinde rutin klinik-laboratuvar takip Testler Kan sayımı PY, Retics % % HbF Renal fonk. (kreatinin, BUN idrar) Hepato-bilyer 12 ay (ALT, bilirubin, diğer) Akciğer fonk. 12 ay (Transkütan O2) Yaş 3 ay-24 ay >24 ay 6 ay-24 ay >24 ay 12 ay 12 ay 12 ay Sıklık Her 3 ayda Her 6 ayda Her 6 ayda Yılda bir Yılda bir Yılda bir Her 6 ayda bir 14

10 ORAK HÜCRE ANEMİSİ nde TEDAVİ: 1-Krizlerin sağaltımı, 2-Transfüzyon tedavisi ve kan değişimi, 3-Kök hücre transplantasyonu. 1-KRİZLERİN SAĞALTIMI: Orak hücre anemisinde kriz varlığında hasta için hayat kurtarıcı olan hidrasyon ve doku perfüzyonuna yeterli oksijenasyondur. Kronik hemolitik anemi olduğu için folat ve çinko verlmesi destekleyicidir. Hasta krizde geldiğinde: Orak hücre anemisinde genelde hastalar hipostenüriktir. Büyük volümlerde sıvı gerektirebilirler, ml/kg/24 saat sıvı verilmelidir (Adolesan yaştan itibaren 4 lt/gün sıvı verilebilir). Abdominal problemi yoksa oral sıvı denenmelidir. Hayatı zorlayıcı durum yoksa santral venöz yaklaşımdan kaçınmalıdır. Bel ağrısında analjezi, günlük sıvı verilişinin artırılması, ateşliyse profilaktik antibiyotik kullanılmalıdır (35). 2-ORAK HÜCRE ANEMİSİNDE TRANSFÜZYON: -Hb konsentrasyonunda 5 g/dl ye veya daha aşağı düşüş varsa (kemik iliğinde eritroid hipoplazi veya aplazi varsa, angina veya yüksek debili yetmezlikte, akut hemorajide, akut santral sinir sistemi komplikasyonlarında, hipoksi ile beraber akut göğüs sendromunda, sekestrasyon krizinde, genel anestezi öncesi operasyona hazırlamada, vazo-oklüziv olayları önlemede, dokulara oksijen geçişini arttırmada, lökosit filtresi kullanarak transfüzyon sırasında dolaşıma lökosit geçişini önlemek gerekir. ORAK HÜCRE ANEMİSİNDE KAN DEĞİŞİMİ: Serebrovasküler olaylarda, yağ embolisinde, akut göğüs sendromunda, göz cerrahisinde, yanıtsız akut priapizmde, ayak ülserlerinde, kontrast madde enjekte edlmezden evvel kan değişimine gidilebilir. -Eğer hematokrit % 20 den düşükse 8 ml/kg transfüzyon, daha sonra exchange, -Hasta kan volümünün katı ile kan değişimi -Değişilecek kan volümü= 70 x ağırlık, -Eğer hematokrit >% 20 ise vene girilir ve üniteye kadar kan değiştirilir. Orak hücre anemisinde hücre filtrasyon-ayırma sistemleri olan merkezlerde eritrositaferez uygulaması olarak yapılır. Fetal hemoglobini Uyarıcı Ajanlar (örneğin hidroksiüre): Bu ajanlar daha ileri inmeyi önler. Oraklaşmış eritrositlerin yüzeyinde adheziv reseptörleri azaltır (66,67). Arjinin ağızdan verildiğinde solunan-dışa verilen havadaki ve plazma nitrik oksit düzeylerini arttırır. Nitrik oksit (NO): Bu ajan güçlü bir vazodilatördür. Akut göğüs sendromlu SCD hastalarında solunmuş NO oksijenasyonda dramatik düzelme sağlar. Trombosit aktivasyonunu, agregasyonunu, sekresyonunu ve oraklaşmış eritrositlerin endotele yapışmasını inhibe eder; HbS polimerizasyonunu azaltır. Antikoagülanlar: Minidoz heparin (s.c.) hastanede kalış süresini kısaltır. Düşük dozda Kumadin trombin jenerasyonunu azaltır. Düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMWH) faktör VIIa ve FXa ya karşı spesifik aktivitesi vardır. Antitrombosit ajanlar: 1. Asetil salisilik asitin (ASA) ağrı krizlerinde hiçbir spesifik etkisi yoktur. ASA ile birlikte dipiridamol ılımlı fayda sağlar (72). 15

11 ORAK HÜCRE ANEMİSİNDE AĞRILI KRİZDE ANALJEZİ Endikasyon Yetişkin İlaç Çocuk <1Y 1-5Y 5Y-12Y Hafif Parasetamol Aspirin CO-Proksamol Naproksen İbuprofen 1 g/4 saat 600 mg/4 saat 1-2 tablet/4 saat 1-2 tablet/4 saat mg/gün 60 mg/4 saat 120 mg/4 saat 250 mg/4 saat 20 mg/kg Orta Ağır Oxycodone Methadone Meperidine Meperidine Morfin Maksimum doz 1-2 tablet/doz 0.15 mg/kg/doz 1.5 mg/kg/doz (maksimum 100 mg) 1.5 mg/kg/doz 0.15 mg/kg/doz (maksimum 10 mg) Veriliş yolu po po po i.m. s.c. Doz araları 4 saatte 4 saatte 4 saatte 3 saatte 3 saatte Opiatlar bulantı, kabızlık, idrar retansiyonu ve solunum depresyonu yapabilirler. Morfin bronkokonstrüksiyon ve kaşıntıya yol açabilir. Orak Hücre Anemili Hastanın Takibi Ebeveyn eğitimi: Fizik değerlendirme ve değişikliklerin yorumu, karın bulguları, vazooklüziv krizlerin önlenmesi, ağrı tedavisi, profilaktik antibiyotik kullanımı. Ateş: Superpoze enfeksiyon, penisilin tedavisi ve pnömokok aşıları. Ateş varlığında CBC, retikülosit, kan kültürü, akciğer filmi. Ateşle birlikte enfeksiyon varsa komplikasyonlar da düşünülmeli: Splenik sekestrasyon, Eritroid aplazi, Akut göğüs sendromu. Sık vizitler: İlk 2-4 yaşta her 2-3 ayda, 3y.dan sonra 6 ayda bir vizit yapılmalı, immünizasyon programı uygulanmalıdır. İmmünizasyon: Hepatitis B, kızamık, kabakulak, rubella aşıları yapılmalı. Pnömokokal konjugat aşı: PCV7 (PREVENAR) 7 valent. Pnömokokal bakteremilerin % 87 sini ve menenjitlerin % 83 ünü önler. 5 Yaşa kadar çocuklar bu aşı ile aşılanmalıdır. 23 valent Pnömokokal polisakkarid aşı: Konjugat aşıya ek olarak ve büyük çocuklarda kullanılabilir. Penisilin profilaksisi. Orak Hücre Anemisi ve Oraklaşma Sendromlarının Önlenmesi: 1. Hasta ve ailelerinin eğitilmesi ve bilinçlendirilmesi, prenatal tanı kontrolü, 2. Okullarda eğitim kitaplarında veya yayın araçlarıyla konunun öneminin anlatılması, doğurgan yaşta herkesin kendi Hb örneğini bilmesi, 3. İki taşıyıcının evlendiği durumda prenatal tanı olanaklarının kullanılması, 4. Doğum öncesi tanı ve hasta çocuk tanı tedavi hizmetlerinin devlet güvencesinde sürdürülmesi, 5. Toplumun eğitimi ve bilinçlendirilmesi gerekir. 16

12 KAYNAKLAR 1. Carver MFH, Kutlar A. International hemoglobin Information Center Variants list. Hemoglobin 1995; 19: Benz JE:Hemoglobin variants associated with hemolytic anemia, altered oxygen affinity, and methemoglobinemias. In Hematology: Basic Principles anf Practice, Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, silberstein LE, and McGlave P, eds, 4th ed, Elsevier, Churchill Livingston, 2005, ch 38, pp Bunn FH. Human hemoglobins:normal and abnormal. In Nathan and Oski s Hematology of Infancy and Childhood, Nathan DG, and Orkin SH(editors), 5th ed, WB Saunders Company, Philadelphia, 1998, ch 19, pp Dickerson Re, Gwis I. Hemoglobin structure, function, evolution, and pathology, Menlo Park, CA, Benjamin Cummings, Altay Ç, Altınöz N, Wison JB, Bolch KC, and Huisman THJ. Hemoglobin Hacettepe (J Antakya) ora2b2 126(H5)Gln- Glu. Biochim Biophys Acta 1976: 434: Altay Ç, Yetgin S, Özsoylu Ş, and Kutsal A. Hemoglobin S and other hemog- lobinopathies in Eti-Türks. Hum Hered 1978; 28: Kılınç Y, Gürgey A, Kümi M, et al. Hemoglobin O-Padova or α 30(B11)Glu-Lys β observed in members of a Turkish family. Hemoglobin 1985; 9: Arcasoy A, Turhanoğlu I, Gözdaşoğlu S, Oğur G. First observation of Hb J-Iran [B77(EF1)His-Asp] in Turkey. Hemoglobin 1986; 10: Bircan I, Güven AG, Yeğin O, et al. HbN-Baltimore α2β2 95(FG2)Lys-Glu and Hb J Iran[B77(EF1)His-Asp] observed in a Turkish family from Antalya. Hemoglobin 1990; 14: Yenice S, Kemahlı S, Bilenoğlu O, et al. Two rare hemoglobin variants in the Turkish population(hbg Coushatta [B22(B4)Glu-Ala] and HbJ Iran [B77(EF1) His-Asp]. Turkish J Haematol 2000; 17: Atalay EÖ, Koyuncu H, Turgut B, et al. High incidence of HbD Los Angeles (B121[GH4)Glu-Gln] 12. Cin Ş, Akar N, Çavdar AO, et al. Hb Summer Hill β52(d3)asp-his. Hemoglobin 1983; 7: Dinçol G, Aksoy M, Dinçol K, Kutlar A, Wilson JB, and Huisman THJ. Hb Hamadan [β56(d7)gly-arg]. Hemoglobin 1984; 8: Akar E, Özdemir S, Timur IH, Akar N. First observation of homozygous Hb Hamadan [B56(D7)Gly-Arg)] and beta thalassemia(-29 G>A)-Hb Hamadan combination in a Turkish family. Am J Hematol 2003; 74: Altay Ç, Gürgey A, Wilson JB, Hu H, Webber BB, Kutlar F, Huisman THJ. Hb Başkent Aγ128(H6)Ala-Thr. Hemoglobin 1988; 12: Çürük MA, Dimovski AJ, Baysal E, Gu L_H, Kutlar F, Molchanova TP, Webber BB, Altay Ç, Gürgey A, and Huisman THJ. Hb Adana or α2 59(E8)Glu-Asp 2β2. A severely unstable α1-globin variant, observed in combination with the (α)20.5kb α-thal-1 deletion in two Turkish patients. Am J Hematol 1993; 44: Dinçol G, Dinçol K, and Erdem S. Hb G-Coushatta β22(b4)glu-ala. 1989; 13: Kutlar A, Kutlar F, Aksoy M, et al. Hb Knosssos β27(b9)ala-ser. Hemoglobin 1989; 13: Kutlar A, Kutlar F, Aksoy M, et al. Hb City of Hope β69(e13)gly-ser. Hemoglobin 1989; 13: Dinçol G, Dinçol K, Erdem S, et al. Hb Çapa α 94(G1)Asp-Gly. Hemoglobin 1994; 18: Giordano PC, Fodde R, Amons R, Ploem JE, and Bernini LF. Hb J-Anatolia α 61(E10)Lys-Thr. Hemoglobin 1990; 14: Yalçın A, Avcu F, Beyan C, Gürgey A, Ural AU. Hb J-Meerut α 116(GH4)Glu-Gln Hemoglobin 1994; 18: Gürgey A, Altay Ç, Gu-LH, et al. Hb Hakkari or α2β231(b13)leu-arg, a severely unstable hemoglobin variant associated with numerous intra erythro-blastic inclusions and erythroid hyperplasia of the bone marrow. Hemoglobin 1995; 19: Dinçol G, Elam D, Kutlar A, Kutlar F. Hb Setif[a94(G1)Asp-Tyr(a2)] detected in a Turkish family. Hemoglobin 2003; 27: Dinçol G, Güvenç S, Elam D, Kutlar A. Hb J-Meerut[α120(H3)Ala-Glu(α1)] in a Turkish family. Int J Med Sci 2006; 3: Arcasoy A, Çavdar A, Cin Ş, et al. Türkiye de talassemia ve anormal hemoglobin insidansı. TÜBİTAK Pediatrik Onkoloji ve Hematoloji Ünitesi Çalışmalarından, Ankara, Nuray matbaası, Kılınç Y, Kümi M, Gürgey A, Altay Ç. The survey of alpha-thalassemia, Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency and the frequency of HbS in cord bloods of the newborns in Adana Province. DOĞA TU J Medical Sciences 1985; 10: Kılınç Y, Akmanlar N, Kümi M, et al. The incidence of hemoglobinopathies and thalassemias in the cord blood in Adana Province. Med Bull İstanbul Medical Faculty 1993; 26: Kılınç Y. The prevalance of hemoglobinopathies and thalassemia in Tarsus. Pediatrik Hematoloji Yandal Uzmanlık Tezi, Adana, Altay Ç, Gürgey A. Distribution of hemoglobinopathies in Turkey. Turkish J Pediatr 1986; 28: Kılınç Y. The survey of hemoglobinopathies, thalassemia and Glucose-6-phosphate dehydrogenase enzyme activity in children in primary and secondary schools in Osmaniye central and aborigine areas. Tarih içinde bütün yönleriyle Osmaniye, I.Sempozyum Kitabı, Bircan I, Şişli S, Güven A, et al. Hemoglobinopathies in the district of Antalya, Turkey. Pediatr Hematol Oncol 1993; 10: Wyngaarden JB, Smith LH Jr, Bennett JC(eds). Cecil Textbook of Medicine, WB Saunders, Philadelphia, Evelyn K, and Malloy H. Microdetermination of oxyhemoglobin, methemoglobin and sulfhemoglobin in a single sample of blood. J Blood Chem 1938; 126:

13 35. Nathan DG, Orkin SH. Nathan and Oski s Hematology of Infancy and Childhood, Miller DR, Baehner RL (eds), fifth ed, WB Saunders Company, Phladelphia, 1998, Schmidt RM. Abnormal hemoglobin detection by cellulose acetate electrophoresis: H8-T, villanova, Penn, 1980, National Committee for Clinical Laboratory Standards. 37. Schmidt RM, Huisman THJ, Lehman H, editors. Standardization of laboratory reagents and methods for the detection of hemoglobinopathies. Porceedings of the International Conference on Standardization of Diagnostic Materials, Center for Disease Control and World Health Organization 1973, pp Lanzkowsky P. Hemolytic anemia. In Manuel of Pediatric Hematology and Oncology, 4th ed, Elsevier Academic Press, 2005, pp Turgeon ML. The hemoglobinopathies, In Clinical hematology:theory and procedures, fourth ed, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, Chapter 13, 2005, pp Brewer GG, İyengar V, and Prasad A. Clinical aspects of hemoglobinopathies, in Bick RL, editor: Haematology: Clinical and laboratory practice, first ed, St Louis, 1993, CW Mosby Company, Vol 1, Özsoylu Ş, and Şahinoğlu M. Hemoglobinopathy survey in an Eti-Türk village. Hum Hered 1975; 25: Kılınç Y. Çukurova Bölgesi nde ilköğretim çağı çocuklarda hemoglobinopati sıklığı. Pediatrik Hematoloji Yandal Uzmanlık Tezi, Adana, Gürgey A, Mesci L, Beksaç S, Önderoğlu L, Altay Ç. Prenatal diagnosis of hemoglobinopathies. DOĞA Türk J Med Sci 1991; 15: Sözmen M, Uysal Z, Yeşil N, Akar N, Arcasoy A. Screening of abnormal hemoglobins and high HbA2βthalassemia in the province of Denizli. Ankara Tıp Mecmuası 1990; 43: Yüreğir GT, Aksungur P, Burgut R, Solakoğlu A, Atalay EÖ, Aksoy M. A survey of high HbA2 beta thalassemia, hemoglobin variants, G-6-PD deficiency and iron deficiency anemia in Karataş, Çukurova, Southern Turkey. DOĞA TU J Medical Sciences 1989; 13: Bircan I, Şişli S, Güven A, Çali Ş, Yegin O, Ertuğ H, Güven AG, Akar N. Hemoglobinopathies in the district of Antalya, Turkey. Pediatr Hematol Oncol 1993; 10: Attila G, Yalın S, Tuli A, Yalın E, Aksoy K. Prenatal diagnosis of sickle cell anemia in twin pregnancies and identification by VNTRs. Clin Chim Acta 2004; (350): Kılınç Y. Hemoglobinopatilerde prenatal tanı. Türkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2007; 3: Özbaş S. Hemoglobinopathy Control programme. Dept.of Child Health and Family Planning, Ministry of Health, IVth International Thalassemia Summerschool Book, 2006, Alouch JR, Kılınç Y, Aksoy M, Yüreğir GT, Bakioğlu I, Kutlar A, Kutlar F, Huisman THJ. Sickle cell anemia among Eti-Türks: hematolo-gical, clinical and genetic observations. Brit J Haematol 1986; 64: Bailey J, Morris JS, Thomas P, Serjeant GR. HbF and early manifestatiations of homozygous sickle cell disease. Arch Dis Child 1992; 67: Saunthararajah Y, Hillery CA, Lavelle D, et al. Effects of 5-az-2 -deoxycytidine on fetal Hb levels, red cell adhesion, and hematopoietic differentiation in patients with sickle cell disease. Blood 2003; 102: Gonzales-Redondo JM, Kutlar F, Kutlar A, Stoming TA, Pablos JMa, Kılınç Y, Huisman THJ. HbS (C) ß+thalassemia:different mutations are associated with different levels of normal HbA. Brit J Haematol 1988; 70: Felice A, Kutlar A, Kümi M, Altay Ç, Gürgey A, Kılınç Y. Sickle cell trait in association with HBH. A new patient from Mediterranean region. Blood 1986; 68: Serjeant GR. Sickle Cell Disease, first ed, Oxford University Press, New York, 56-Serjeant GR. Natural history and determinants of clinical severity of sickle cell disease. Curr Opin Hematol 1995; 2: Turgeon ML. The hemoglobinopathies, In Clinical hematology:theory and procedures, fourth ed, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, Chapter 13, 2005, pp Evliyaoğlu N, Kılınç Y, Sargın Ö. Thyroid functions in mild and severe forms of sickle cell anemia. Acta Paediatr Jpn 1996; l 38: Kılınç Y, Kümi M, Yılmaz B, Tanyeli A. Zinc and copper values in serum and erythrocytes in sickle cell homozygous and trait children. Acta Paediatrica Scandinavica 1991; 80: Ohene-Frempong K, Weiner SJ, Sleeper LA, et al. Cerebrovascular accidents in sickle cell disease:rates and risk factors. Blood 1998; 91: Adams RJ. Stroke prevention trial in Sickle cell anemia(stop):extended follow-up and final results. Blood 2006; 108: Ansell G. Radiological contrast media and radiopharmaceuticals, in Meyler s side effects of drugs, 11th ed, MNG Dukes, ed, Elsevier Science Publishers BV, 1988, p Kılınç Y, Şaşmaz İ, Antmen B, Kozanoğlu H, Soyupak S, Altunbaşak Ş. Stroke in sickle cell anemia. In Focus on Sickle Cell Research Plasmar RL(ed), New Biomedical Books, Nova Publishers, New York,2004, chapter 3, pp Kugler S, Anderson B, et al. Abnormal cranial magnetic resonance imaging scans in sickle cell disease. Neurological correlates and clinical implications. Arch Neurol 1993; 50: Lee MT, Piomelli LS, Granger S, Miller ST, Harkness S, Brambilla DJ, Adams RJ. Stroke prevention trial in Sickle cell anemia(stop):extended follow-up and final results. Blood 2006; 108: Gulibs B, Haberman D, Dufour D, Christophe C, Vermylen C, Kagambega F, et al. Hydroxyurea for sickle cell disease in children and for prevention of cerebrovascular events. The Belgian Experience. Blood 2005; 105: Rodgers GP, Dover GJ, Noguchi CT, Schecter AN, Nienhius AW. Hematologic responses of patients with sickle cell disease to treatment with hydroxyurea. N Engl J Med 1990; 322:

14 68. Platt O. Prevention and management of stroke in sickle cell anemia. American Society of Hematology, Education Program Book, December 9-12, 2006, Russel MO, Goldberg HI, et al. Effect of transfusion therapy on arteriographic abnormalities and on recurrence of stroke in sickle cell disease. Blood 1994; 84: Castro O, Brambilla DJ, Thorington B, et al. The acute chest syndrome in sickle cll disease:incidence and risk factors. The Cooperative Study of Sickle Cell Diseaase. Blood 1984; 63: Frempong KO. Stroke in sickle cell disease:demographic, clinical and therapeutic considerations. Semin Hematol 1991; 28: Wang WC. Sickle cell anemia and other sickling disorders. In Wintrobe s Clinical Hematology, Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskeras F, Glader B, (eds), 11th ed, Lea and Febiger, Philadelphia, 2004,