Doç. Dr. Onur POLAT
Travmaya bağlı yaralanmalar, hem gelişmemiş dünya ülkelerinde, hem de ileri olan gelişmiş ülkelerde, sıklıkla üretken yaş grubunun hayatını tehdit eden bir faktördür. Travmaya maruz kalan insanların büyük kısmı kafa travması veya büyük damarlardan olan kanamalar nedeniyle, olay yerinde veya hastaneye transport esnasında ölmektedir. Hastaneye yetiştirilebilen travmalı hastalarda ise, kanama kontrol altına alındıktan sonra, hayatı ve sağlığı tehdit eden en önemli risk, yaralanma bölgesinde veya uzağında gelişen enfeksiyondur. 2
Travma sonrası görülen enfeksiyonlar iki grup altında toplanır: Majör enfeksiyonlar:orijinal travma ve cerrahi girişimle ilişkili olup, İkincil bir cerrahi girişim veya kullanılan antibiyotiğin değiştirilmesini gerektiren enfeksiyonlar (septisemi, karın içi abseler, pleuropulmoner ve SSS infeksiyonları gibi) Minor enfeksiyonlar Nazokomiyal enfeksiyonlar: Üriner ve respiratuar enfeksiyonlar Yüzeyel yara enfeksiyonları: cerrahi insizyona lokalize, cerrahi girişim gerektirmeyen, kullanılan antibiyotiğin değiştirilmesi gerekir. İnsidental enfeksiyon:cerrahi girişime, antibiyotik değiştirilmesine gerek yok. 3
Travmada Enfeksiyon Riskini Arttıran nedenler: Deri ve mukozal yüzeylerin bütünlüğünün bozulması, Yara alanında iskemik dokuların varlığı, Hastaya uygulanacak invaziv girişimler; cerrahi drenler, intravenöz, üriner ve endotrakeal kateterler, bu patojenlerin sağlıklı deri ve mukozayı aşmasını kolaylaştırmaktadır. Geçirilen travma nedeni ile bozulmuş bağırsak motilitesi,iskemi, ph değişiklikleri, açlık ve antibiyotik kullanımı sonucunda, normal bağırsak florasının koruyucu immünitesi ortadan kalkmaktadır. Travma sonucu ortaya çıkan hipermetabolik durum, infeksiyonlarda artış, protein düzeylerinde azalma, yara iyileşmesinde gecikmeye sebep olmaktadır. 4
Travmada Enfeksiyon Riskini Arttıran nedenler: Yoğun bakım ünitelerinde takip edilen hasta, personel ve ortak kullanılan aletler yolu ile yüksek düzeyde dirençli bakterilerle kolonizasyona açık hale gelmekte, Hayati önem taşıyan transfüzyonlar (CMV, EBV, hepatit virüsleri gibi patojenik viral ajanları da beraberinde getirmekte) Yapılan transfüzyonlar, normal lenfosit blastogenezini bozmakta ve natüral killer hücre ve serum opsonik aktivitesini baskılamakta, Belli endikasyonlar doğrultusunda kortikosteroidlerin kullanılması da hastanın immün sistemini olumsuz etkiler ve nozokomiyal infeksiyon riskini arttırır. Serum kompleman seviyeleri travma sonrası düşmekte, spesifik antikor yapımı özellikle IgM, künt travma sonrası azalmaktadır 5
Travmada Enfeksiyon Riskini Arttıran nedenler 6
Travmalı hastalarda antibiyotikler; profilaksi, preemptif ve tedavi amacı ile kullanılmaktadır. Tedavi, infeksiyona yönelik bir antibiyotik kullanımı olacağından genel prensipler geçerlidir. İnfeksiyon lokalizasyonu ve altta yatan hastalık gözönünde tutularak olası etkene yönelik tedavi başlanması gereklidir. 7
Travma sonrası tedavi amacı ile antibiyotik kullanımında esas sorun infeksiyon tanısını koymaya yöneliktir. Ateş, lökositoz ve hiperdinamik durum, travmalı bir hastada ilk birkaç saat içerisinde genellikle saptanan bulgulardandır. Noninfeksiyöz inflamasyon, masif kanama, atelektazi, pulmoner kontüzyon, derin ven trombozu, ilaç veya alkol bırakılması, ilaç ateşi, hipovolemi, transfüzyon reaksiyonları gibi noninfeksiyöz sebeple gelişebilmektedir. 8
Profilaktik antibiyotik kullanılmasının temel kuralları: Cerrahi girişimden önce uygulanmalı Operasyona spesifik mikroorganizmalar hedef alınmalı Kısa süreli olarak uygulanmalı 9
Antibiyotik profilaksisinin başlama zamanı Etkili antimikrobiyal profilaksi için, kontaminasyon meydana geldiğinde, yaranın çevresindeki dokularda ve kanda antibiyotiğin etkin konsantrasyonunun bulunması gerekli Antibiyotik, bakteriyel replikasyondan önce ve konakçı defansının en düşük seviyede olduğu, yaralanmadan sonraki ilk 3-4 saatlik periyodda, resusitasyon sıvılarının komponenti olarak uygulanmalı 10
Hafif ve orta dereceli travmalarda; 24 saat süreyle antibiyotik profilaksisi yeterli İdeal olarak maksimal etki için, uygulanan antibiyotik, insizyon sırasında operasyon bölgesinde terapötik konsantrasyona ulaşmalı ve bu konsantrasyonu cilt kapanıncaya kadar devam ettirmeli Komplike olmayan travma olgularında, profilaksi amacıyla kullanılan antibiyotiğin standart terapötik dozda verilmesi yeterli 11
Aşağıdaki durumlarda antibiyotiğin daha yüksek dozlarda verilmesi gerekir; Uzun süren ameliyatlarda kısa yarı ömürlü bir ajan kullanılmışsa Aşırı derecede (1500 ml den daha fazla) kanaması nedeniyle, masif resüsitasyon uygulanan hastalarda Spesifik bir ajanla önlenemeyecek derecede yoğun bakteriyel saldırıya maruz kalmış hastalarda 12
Travma sonrası infeksiyonlarda en sık etkenler; Staphylococcus aureus ve Enterobacteriaceae Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. ve enterokoklar Genel durumu hızla bozulan hastalarda invaziv streptokok veya klostridium infeksiyonlarının olabileceği gözönünde tutulmalıdır. Toprak ve diğer organik maddelerde bulunan Zygomycetes ve Aspergillus spp. gibi fungusların inokülasyonu da ciddi yara infeksiyonlarına yol açabilir 13
Travmalı olgularda profilaktik antibiyotik kullanımı için ideal metod IV uygulamadır. Antibiyotiklerin terapötik dozda kullanılmalarına bağlı; Allerjik veya toksik etkiler Dirençli mikroorganizmalara bağlı enfeksiyonların gelişmesi İnfeksiyon tanısı gecikmesi Super infeksiyon gelişmesi gibi yan etkiler oluşabilir. 14
Sefalosporinler genellikle enfeksiyona en sık sebeb olan mikroorganizmaları hedef aldığından ve geniş spektrumlu tedavinin sebep olduğu resistans mikroorganizmaları önlediğinden profilaksi için seçilen en popüler antibiyotiklerdir. Daha çok cefazolin ve cefotetan gibi 1. ve 2. kuşak sefalosporinler tercih edilir. 15
Karın Travmalarında Antibiyotik Profilaksisi Batına olan künt, penetran veya iyatrojenik etyolojili travmalar sonucunda, özellikle içi boş organ perforasyonu başta olmak üzere infeksiyon riskini arttıran pekçok faktör vardır. İnfeksiyon riski Hastanın ileri yaş oluşu, Masif transfüzyon, Şok varlığı, Birden çok organı içeren yaralanma, uzamış cerrahi ve abdominal travma indeksinin > 25 olması durumunda özellikle yüksektir 16
Karın Travmalarında Antibiyotik Profilaksisi Penetran karın travmalı hastalarda, kullanılan silahın tipi ve yaralanma bölgesi, enfeksiyöz komplikasyon riskini arttıran yaraya bağlı faktörlerdir. Ateşli silahlar kesici aletlerden daha fazla sayıda organ yaralanmasına yol açtığından, enfeksiyöz komplikasyonlar daha fazla görülmektedir. 17
Karın Travmalarında Antibiyotik Profilaksisi Penetran abdominal travmalı hastalarda genellikle tek doz antibiyotik kullanımı yeterli İçi boş organ hasarı durumunda 24 saat süre ile antibiyotik verilmesinin yeterliliği gösterilmiş Yaralanmanın ciddiyeti abdominal travma indeksi (ATİ) ile tayin edilerek, tedavi süresi buna göre belirlenmeli Yüksek riskli hastalarda antibiyotiklerin 12 saatten daha uzun süre verilmesinin yararı ortaya konulmuş Hemorajik şoktaki hasta grubunda vazokonstrüksiyon sebebi ile antibiyotiklerin normal dağılımı değişmekte, azalmış doku penetrasyonu, anormal perfüzyon ve şok tablosu» Luchette FA, Borzotta AP, Croce MA, et al. Practic management guidelines for prophylactic antibiotic use in penetrating abdominal trauma: The EAST Practice Management Guidelines Work Group. J Trauma 2000;48:508-18. 18
Toraks Travmalı Hastaya Yaklaşım Göğüs yaralanmaları penetran veya künt travma sonucu oluşabilen, sık görülen problemlerdendir. Bir yıl içinde gelişen bütün travma ölümlerinin %20-25 i torasik yaralanmalar nedeniyledir. Torakotomi, kapalı tüp, torakostomi gibi terapötik işlemlerle ilgili majör bir sorun, ampiyem gelişimidir. Posttravmatik ampiyem, hem künt hem de penetran göğüs yaralanmalarında önemli bir problemdir 19
Posttravmatik ampiyemin oluşmasındaki potansiyel nedenler; Göğüs tüpü takılması esnasında plevral aralığın iyatrojenik infeksiyonu, Torasik kavitenin penetran yaralanma sonrası direkt infeksiyonu, Drene olmamış veya yetersiz drene olmuş hemotoraksın sekonder infeksiyonu, Subdiyafragmatik infeksiyonun plevral aralığa hematojen veya lenfojen yolla yayılımı, Diyafragmanın yaralanması ile eşlik eden intraabdominal organ yaralanmalarından plevral kavitenin sekonder infeksiyonu, Posttravmatik pnömoni, pulmoner kontüzyon veya akut respiratuar distres sendromundan kaynaklanan parapnömonik ampiyemdir 20
Toraks Travmalı Hastaya Yaklaşım Göğüs tüpünün hangi şartlar altında takıldığı (acil veya elektif), takan kişinin deneyimi, yaralanmanın mekanizması, devam eden hemotoraks varlığı gibi çok sayıda faktörün posttravmatik ampiyem gelişimini etkilemekte Yirmidört saati geçmeyen antistafilokokal içerikli antibiyotiklerle proflaksinin anlamlı olduğu söylenebilir. 21
Ekstremite Travmalarında Antibiyotik Profilaksisi Tarihi geçmişine bakıldığında açık kırıklar yıllar boyunca ölüme sebebiyet veren önemli hadiselerden biri olmuştur. Açık kırık sonrası mortalite oranları %54-99 arasında bildirilmiştir. Açık kırık sonrası gelişebilecek infeksiyonlarda kırığın ciddiyetinin önemi üzerinde durulmuştur. Gustilo ve arkadaşları açık kırıkları 3 kategoriye ayırmıştır; Evre I: 1 cm den daha kısa ve temiz deri yaralanması ile açık kırık, Evre II: Yoğun yumuşak doku hasarı flep,veya avulsiyonlar olmaksızın 1 cm den daha uzun laserasyon ile açık kırık varlığı, Evre III: Yoğun yumuşak doku hasarı veya travmatik ampütasyon ile açık kırık varlığı. 22
Ekstremite Travmalarında Antibiyotik Profilaksisi İnfeksiyon için yüksek risk faktörleri olarak; 1-Yetersiz antibiyotik proflaksisi, 2-Antibiyotiklere yara organizmalarının direnci, 3-Antimikrobiyal ajan başlanması ve operatif debridman arasında uzun süre varlığı, 4-Yumuşak doku hasarının varlığı, 5-Açık tibia kırığı, 6-Pozitif postdebridmen-irrigasyon kültürleri, 7-Clostridium perfringens varlığında yaranın kapatılması olduğu gösterilmiştir. 23
Gustilo - Anderson Açık Kırık Sınıflaması Kırık Sınıfı I II III IIIA IIIB Açık kırık, temiz yara, yara < 1cm Tanım Açık kırık, yara > 1cm, yumuşak doku hasarı sınırlı, flap ve avulsiyon yok Açık kırık, yaygın doku hasarı, dokuda bölgesel kayıp veya açıklık. Ağır kontaminasyon, ateşli silah yaralanmaları, segmenter, çok parçalı veya kemik kayıplı kırıklar ve 8-12 saati geçmiş yaralanmalar açık yara boyutuna bakılmaksızın tip III olarak değerlendirilir. Tip III a: Kemikte ciddi parçalanma ve ufalanma mevcut olsa da, ama yeterli kemik yeterli derecede periost ile örtülmüştür ve yara basit kapama ile kapatılabilir Tip III b: Aşırı yumuşak doku kaybı, ile birlikte periostta ciddi sıyrılma ve rotasyon flap veya doku transferi gerektirecek şekilde açık kırıklar. IIIC Tip IIIc: Arteriyel yaralanmanın eşik ettiği herhangi bir açık kırık. 24
Gustillo I Tip I sefalosporin / siprofloksasin 3 x 1 gr İM - İV Sefazolin Sefazol Maksiporin Cefamezin Cefozin Cezol Eqizolin İespor Vansef (Cr göre doz hesabı) 2x 400 mg İV Cipro Ciprokabi Roxin Flotic 25
Gustillo Tip II Yeterli Gram Negatif spektrumlu seçenek + Aminoglikozid (kullanma!!!) Seçenekler: Ampisilin Sulbaktam 4x 1 gr İV İM Duocid Ampicid Combicid Duobak Amoksisilin- Klavulanat Augmentin 1.2 gr İV 2x1 26
Gustillo III Anaerobik enfeksiyon riski içeren yaralanmalar (şiddetli doku nekrozu, çiftlik yaralanmaları) Anaerob etkili ajan ekleyin Metronidazol 500 mg İV 3x 1 Flagy Nidazol Klindamisin (Klindan) 600 mg 3x1 Bioclin Klindan Clin Klindaver Meneklin Cleocin 27
Özet: Tüm travmalı olgularda cerrahi girişimden hemen önce değil, hastanın resüsitasyonu sırasında profilaktik antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. Operasyon sırasında kontamine doku uzaklaştırılmalı ve buradan mutlaka kültür alınmalı Komplike olmayan tüm temiz kontamine yaralarda, girişim yapılan organ veya dokunun florasına uygun antibiyotiğin terapötik tarzda 24 saatlik uygulaması yeterli Kirli yaralarda antibiyotik tedavisine postoperatif dönemde devam edilmeli Karın travmaları ve Gustilo Tip III açık kırıklarda gram (-) bakteriler ve anaeroblar, diğer travmalarda ise Staphylococcus aureus ve epidermidis enfeksiyona en sık sebep olan patojenlerdir. 28
İLGİNİZE TEŞEKKÜR EDERİM