Kronik Böbrek Yetmezliği nde Damar Erişim Yolları ve AV Fistül Mustafa Kemal Demirağ
TÜRKİYE DİYALİZ BİLGİ SİSTEMİ Diyaliz Hasta Sayısı Diyaliz Kurum Sayısı Diyaliz Cihaz Sayısı Sağlık Bakanlıği 15.374 421 4386 Özel 36.219 371 9619 Üniversite 4.491 60 1093 TOPLAM 56.084 852 15.098 TÜRKİYE ORGAN VE DOKU BİLGİ SİSTEMİ Böbrek Kalp Karaciğer Akciğer İnce Barsak Kalp Kapağı Pankreas Kornea 2013 2.229 45 964 24 0 1 3 2.022 2012 2.906 61 1.002 25 5 5 6 1.850 2011 2.982 96 906 5 2 1 27 1 2011 ÖNCESİ 1.097 0 21 0 0 0 2 0 TOPLAM: 9.214 202 2.893 54 7 7 38 3.873
İdeal Hemodiyaliz Yolu En az 200 ml/dk debi sağlayabilmeli (ideal: 300ml/dk) Kolayca kanüle edilebilir olmalı Acil bir durumda implantasyon sonrasında hemen hemodiyaliz uygulanabilmeli Tekrarlayan kanülasyonlara uygun olmalı (Haftada 3-4 defa) Uzun süre dayanabilir olmalı Düşük komplikasyon riski olmalı
Hemodiyaliz Yeri Seçiminde Strateji Akut Semi-akut Uzun Dönem
Akut Girişim Acil Diyaliz girişimi gerektiren hastalarda maksimum 3 hf süreyle. Double-Lumen Kateter (noncuffed veya cuffed ) Femoral, Jugüler veya Subklavyan ven
Medcomp 400XL Quinton Permacath
Akut Girişim Sağ internal Jugüler ven (ilk tercih) Femoral pozisyonda max 5 gün İpsilateral tarafa uzun dönemde fistül planlanıyorsa subklavyan girişimden kaçın (Stenoz ve/veya Tromboz)
Semi-Akut Girişim Hemodiyaliz ihtiyacı 3hafta Cuffed, Tunnelled, Double Lumen Catheter Otolog fistül matürasyonu sırasında Tüm diğer diyaliz yöntemleri başarısızsa (Kalıcı Diyaliz Kateteri olarak)
Semi-Akut Girişim Tercih edilen girişim yeri: Sağ İnternal Jugüler ven (Kavo-atriyal bileşkeye direkt ulaşım) Sol İnternal Jugüler ven (Tromboz, Stenoz, yetersiz akım riski)
Floroskopi altında implantasyon 6-12 ay patensi* Girişime ait komplikasyonlar: Hemotoraks, Pnömotoraks, Tamponad, Damar yaralanması Am J Kidney Dis 1996;28:379-86
Pre-operatif Hazırlık Anamnez: Santral girişimler, Pacemaker, ICD mevcudiyeti, Endokardit Travma (Kol, Boyun, Göğüs) Geçirilmiş Operasyonlar (Kol, Boyun, Göğüs) Radyoterapi, Kemoterapi Fizik muayene: Ödem Girişim bölgesinde enfeksiyon Kollateral ven Gelişimi Mevcut kateterler Ultrasonografi/Doppler Venografi
Uzun Dönem Otolog AV Fistül AV Greft Kalıcı Diyaliz Kateterleri
Otolog AV Fistül İlk uygulama 1966 yılında Brescio-Cimino* Yüksek patensi (4 yıllık %75)** Matürasyonu süresi min:6-8 hf Düşük enfeksiyon riski Yüksek hasta konforu N Eng J Med 1966;275:1089-92 Rutherfort
Otolog AV Fistül Snuffbox AV Fistül: Radial yan dal-sefalik ven Radio Sefalik: Radial arter-sefalik ven Ulnar Sefalik: Ulnar arter-sefalik ven Brakio Sefalik: Brakial arter-sefalik ven Brakio Bazilik: Brakial arter Bazilik ven Brakio Antekübital: Brakial arter Antekübital ven Alt ekstremite: Post Tibial arter-safen ven
AV Fistül Prensipleri İlk tercih üst ekstremite non-dominant kol Mümkün olan en distalden başlanır 6 ay öncesinde ven koruma Diyalizden 3 ay önce açılması (matürasyon)
Otolog AV Fistülde Pre-operatif Hazırlık Anamnez: Diabetes mellitus, Periferik Arter hastalığı, Ciddi Konjestif kalp Yetmezliği, ileri yaş, kadın cinsiyet, Obezite Santral girişimler, Pacemaker, ICD mevcudiyeti Travma (Kol, Boyun, Göğüs) Radyoterapi, Kemoterapi Fizik muayene: Ödem Girişim bölgesinde enfeksiyon Kollateral ven Gelişimi Mevcut kateterler Arteriyel muayene:allen testi Venöz muayene
Pre-operatif Vasküler Doppler USG Fizik Muayene Supin pozisyonda Non-dominant kol önce ven mapping ile başlanır (min ven lümen çapı 2,5 mm) arterler (min Çap 2 mm)
VEIN MAPPING Venlerin Görünümü Dirseğin Proksimalinde Tansiyon aletinin manşonu 70-80 mmhg şişirilir. Önkol distal kısmından kübital fossaya doğru sefalik ven izlenir Anatomi, boyut ve üst kol sefalik ven uygunluğu değerlendirilir Bazilik ven bilekten brakial veya aksillar vendeki bileşkesine kadar izlenir Bu yöntem santral venler için uygun değil
VEIN MAPPING Tüm venlerin major aksesuar dallarıyla birlikte devamlılığı, intramural, intralüminal trombüs veya stenoz yönünden incelenir. Venlerin değişik kısımlarında duvar kalınlıkları ve lümen çapları ölçülür. Turnike açılarak lümen çapları ve distansibilite ölçülür. A 50 mmhg 2 minutes B IID (%)= [Bx100/A] -100
Snuffbox AV Fistül En distaldeki fistül İlk tercih? Yetersiz akım olabilir
Radio Sefalik AV Fistül En sık kullanılan anostomoz Venöz anevrizma riski az Steal riski az Yüksek hasta konforu
Ulnar Sefalik AV Fistül Ulnar arter radiale göre derin seyirlidir Sık tercih edilmez
Brakio Sefalik AV Fistül Arter anostomozu küçük olmalı Yüksek akım hızı Matürasyon kabiliyeti yüksek Yüksek anevrizma gelişme oranı Yüksek steal riski
Brakio Bazilik AV Fistül Sefalik ven kullanılamadığı durumlarda Tek veya iki aşamalı yüzeyelleştirme
AV Fistül Komplikasyonları Fistülün olgunlaşmaması Proksimal venöz bacakta darlık (48%). Tromboz (9%) Anevrizma (7%) Kalp yetmezliği Arterial Steal Sendromu ve takip eden iskemi (%1.6) ağrı, güçsüzlük, parestezi, kas atrofisi ve tedavi edilmezse gangren. Fistül distalinde Venöz Hipertansiyon: Distal dokuda ödem, hiperpigmentasyon, deride endurasyon ve ülserasyon.
Steal
Steal Tedavisi Venin uzunlamasına eksize edilerek daraltılması (a) W/ Mattress veya devamlı dikişle venin plikasyonu (b,c) PTFE Band ile venin daraltılması (d) 4 mm PTFE greft interpozisyonu
Steal Tedavisi DRIL Procedure Distal Revascularization-interval Ligation
Anevrizma
Venöz Hipertansyon
Venöz Fistül Komplikasyonlarının Tedavisi
AV Greft Proksimal seviyedeki greftler yüksek akım hızı ve düşük tromboz insidansına sahiptir. Kanülasyon için geniş alan Kanülasyon kolaylığı Kısa matürasyon süresi (2 hf yeterli)
AV Greft Tamemen enfeksiyona dirençli greft yoktur. PTFE Greftler ilk tercihtir Elde yüksek iskemi insidansı Endotelial Hiperplaziye sekonder yüksek stenoz riski. 1 yıllık dayanıklılık %65-75
GORE Hybrid Vascular Graft
GORE Hybrid Vascular Graft
GORE Hybrid Vascular Graft The nitinol reinforced section should be introduced into the vessel by at least 2.5 cm Radial Deployment