Dicle Tıp Dergisi, 2006 Cilt:33, Sayı: 1, (31-35) Serebellar İnfarktlarda Etyoloji, Lokalizasyon ve Prognoz M. Ufuk Aluçlu*, Yavuz Yücel* ÖZET Serebrovasküler hastalıklar beynin en sık görülen hastalıklarından olup, bunların % 1.5-4.2 sini serebellar infarktlar oluşturur. Bu çalışmada serebellar infarktların etyolojik faktörleri, lokalizasyon özellikleri, klinik bulguları ve prognozu arasındaki ilişki araştırıldı. Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji kliniğine 1995-2001 yıllarında, klinik ve radyolojik olarak serebellar infarkt tanısı ile izlenen 32 hasta (21 erkek, 11 kadın, 57.8±10.2 (40-75) yıl incelendi. Bulgular: Etyolojide aterotrombotik infarkt (%65.6), arter lokalizasyonda posterior serebellar infarkt (%50), risk faktörleri içinde hipertansiyon (%78.1) ve sigara kullanımı (%50) en sık neden olarak saptandı. Baş dönmesi (%93.7), bulantı ve kusma (%75), başağrısı (%68.7) ve serebellar disfonksiyon (%50) klinik bulguları oluşturdu. Hastanede kalış günü ortalama 16.3±7.6 gün, mortalite oranı % 6.2 olarak bulundu. Sonuç olarak çalışmamızda serebellar infarktlı hastalarda en belirgin risk faktörü hipertansiyon, etyolojide ateroskleroz en sık neden olarak saptandı. Bu faktörlerin kontrol altına alınmasının serebellar infarktların görülme sıklığını azaltacağını düşünmekteyiz. Anahtar Kelimeler: Serebellar İnfarkt, Etyoloji, Lokalizasyon Etiology, Localization and Prognosis in Cerebellar Infarctions - - - - - SUMMARY Cerebrovasculer disease are the most frequent disease of the brain. Cerebellar infarct remains % 1.5-4.2 of these diseases. Etiological factors, lesion localization, symptoms and findings and relationship with prognosis of our patients with cerebellar infarct were investigated in our study. For this purpose, 32 patients were evaluated who were admitted to the Dicle University Medical School Department of Neurology in 1995-2001 hospitalized with the diagnosis of clinically and radiological confirmed cerebellar infarction. All of patients in the study group, 21 (%65.6) were male and 11 (%34.3) female. Age of overall patients ranged between 40 and 75 years with a mean of 57.8±10.2 years. Atherothrombotic infarct was the most frequent reason at the etiologic clinical classification. The most frequently found localization was the posterior inferior cerebellar artery infarct (%50). The leading two risk factors were hypertension (%78.1) and cigarette smoking (%50). The most common sign and symptoms were vertigo (%93.7), vomiting (%75), headache (%68.7) and cerebellar dysfunction findings (%50). The mean duration of hospitalization was 16.3±7.6 days. Overall mortality rate was found to be % 6.2. Finally, the most remarkable risk factors at cerebellar infarct patients are hypertension and atherosclerosis at etiology. We are considering that, controlling of these factors will reduce the appearance frequency of cerebellar infarcts. Key Words: Cerebellar Infarction, Etiology, Localization. * Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji A.D. 31
M. Ufuk Aluçlu ve Y. Yücel Dicle Tıp Dergisi 2006 GİRİŞ İlk olarak 1893 yılında Menzies (1) tarafından pseudotümoral serebellar infarkt olarak tanımlanan serebellar infarkt otopsi çalışmalarında beyin infarktları arasında % 1.5-4.2 arasında sıklığa sahiptir (1-4). Posterior sirkülasyon infarktları arasında ise % 47 oranında görülür (5). Ortalama görülme yaşı 65±13 yıl olup erkeklerde 2-3 kat fazla saptanmıştır (1). Serebellar infarktlar posterior fossada basınç artışı ve gelişen ödemin etkisi ile beyin sapına bası oluşturmasıyla fatal sonuçlanabilmektedir. Ayrıca akuaduktal kanal veya IV. ventrikül, ödem sonucu yer değiştirmekte, obstrüktif hidrosefali ve akut intrakranial basınç artışına yol açabilmektedir(6). Serebellar infarkt topografik olarak en sık superior serebellar arter (SSA) ve posterior inferior serebellar arter (PİSA) sulama alanlarında görülür (3,4,7-11). Anterior inferior serebellar arter (AİSA) alanında infarkt nadir rastlanır. Border zon infarktlarının çapı 2cm. den küçük olup, PİSA ve SSA sınırında, sağ ve sol SSA arasında veya SSA ile PİSA nın derin beyaz cevherleri arasında lokalize olur. Bu çalışmamızda hastanemizde 1995-2001 yılları arasında, klinik ve radyolojik olarak serebellar infarkt tanısı alan 32 hasta risk faktörleri, klinik tablo özellikleri, topografik lokalizasyon, radyolojik bulgular ve hastanede kalma süreleri değerlendirildi. GEREÇ VE YÖNTEM Kliniğimize 1995-2001 yılları arasında yatırılarak izlenen klinik ve radyolojik olarak serebellar infarkt tanısı alan 32 hasta çalışmaya alındı. Hastaların 11 i kadın(%34.3), 22 si erkek (%65.4) olup, yaş ortalaması 57.8±10.2 yıl (yaş aralığı 40-75 yıl) olarak bulundu. Risk faktörleri anamnez ve laboratuvar bulgularına göre hipertansiyon (HT) (>160/90 mmhg), hiperlipidemi (>200mg/dL), Diabetes Mellitus (DM),(serum glukoz düzeyi >120mg/dL), kalp hastalığı, ritm bozukluğu, sigara kullanımı ve geçirilmiş serebrovasküler hastalık araştırılarak belirlendi. İncelemede her hasta için rutin hematolojik ve biyokimyasal tetkikler, elektrokardiyografi (EKG), transtorasik ekokardiografi (TTE), vertebral arter renkli dupleks doppler ultrasonografi, bilgisa- 32.. yarlı beyin tomografisi (BBT) veya magnetik rezonans görüntüleme (MRG) yapıldı. BBT (Toshiba Xvision/GX spiral CT) hastaneye gelişinin ilk 24 saat içerisinde aksiyal kesitler alınarak uygulandı. MRG (Siemens Magnetom Expert 1.0.Tesla), BBT uygulanamayan veya normal bulunan olgularda T1, T2 ve proton ağırlıklı kesitler alınarak uygulandı. Hastaların lokalizasyonu lezyonların görüntüleme yöntemleriyle, Tatu (19) ve ark. nın önerdiği sınıflamaya göre yapıldı. Bu sınıflamada serebellar arterlerin sulama alanlarına göre SSA, AİSA, PİSA ve kıyı bölgesi (Border zone) olmak üzere dört gruba ayrılarak yapıldı. Semptom ve bulgulara göre klinik belirtiler değerlendirildi. İstatistiksel analizlerde kategorik değişkenlerin analizinde X 2 testi, numerik değişkenlerin analizinde parametrik test, koşulların sağlandığı durumlarda t-testi ve Pearson korelasyon testi kullanıldı. Çoklu karşılaştırmalarda Kruskal-Wallis One Way ANOVA testi kullanıldı. Veriler ± SD olarak verildi. İstatistiksel olarak p<0.05 değeri anlamlı kabul edildi. BULGULAR Risk faktörleri değerlendirildiğinde 25 hastada (%78.1) HT gözlemlendi. Bunu sırasıyla sigara kullanımı 16 (%50), kalp hastalığı ve ritm bozukluğu 16 (%50), geçirilmiş serebrovasküler hastalık 9 (%28.1), hiperlipidemi 5 (%15.6) ve DM 4 (%12.5) izlemekteydi. 10 hastada bir, 22 hastada ise birden fazla risk faktörü tespit edildi. Risk faktörlerinin dağılımı Tablo 1 de gösterilmiştir. Tablo 1. Risk faktörlerinin dağılımı Risk faktörü Hasta sayısı % (n) Hipertansiyon 25 78.1 Sigara kullanımı 16 50 Kalp hastalığı 16 50 Geçirilmiş serebrovasküler olay 9 28.1 Hiperlipidemi 5 15.6 Diabetes Mellitus 4 12.5
Cilt:33, Sayı:1, (31-35) Hastaların 6 sının (%18.7) EKG sinde atrial fibrilasyon, 1 inde sinüs bradikardisi, 1 inde sinüs taşikardisi ve 1 inde akut anterior miyokard infarktüsü bulguları saptanırken, diğer tüm hastaların EKG bulguları normal sinüs ritmindeydi. Akut anterior miyokard infarktüsü olan hasta kardiyoloji kliniğinde medikal tedaviye alındı. TTE incelemelerinde 13 hastada (%40.6) sol ventrikül hipertrofisi (LVH) ve diastolik disfonksiyon (DD), 11 hastada (%34.3) LVH+DD+kapak hastalığı, 3 hastada (%9.3) atriyal trombüs, 1 hastada (%3.1) kapak hastalığı izlenirken, 4 hastada (%12.5) normal bulgular saptandı. TTE bulguları Tablo 2 de verilmiştir. Tablo 2. Transtorasik Ekokardiografi bulguları Ekokardiografi bulgusu Hasta sayısı % LVH + DD 13 40.6 LVH + DD + kapak hastalığı 11 34.3 Normal bulgular 4 12.5 Trombüs varlığı 3 9.3 Yalnız kapak hastalığı 1 3.1 Vertebral arter renkli dupleks doppler ultrasonografi 31 hastada (%96.9) normal olarak değerlendirildi. Bir hastada (%3.1) stenoz saptandı ve anjiografi uygulandı. BBT çekilen 20 hastanın 11 inde (%34.3) lezyon izlenebildi. Dokuz hastada (% 28.1) BBT sonrası MRG çekimi yapılarak lezyon gösterildi. Oniki hastada (%37.5)) ise direkt MRG çekimi ile lezyonlar izlendi. İnfaktların 16 sı (%50) PİSA, 12 si (%37.5) SSA ve 4 ü (%12.5) border zone sulama alanlarına lokalize bulundu. On hastada (%31.25) diğer serebral alanlarda da infarktlar tespit edildi. Etyolojik klinik sınıflamada 21 hastada (%65.6) aterotrombotik infarkt, 7 hastada (%21.8) kardiyak nedenler ve 4 hastada (%12.5) laküner infarkt saptandı. Lezyonların topografik lokalizasyonlarına göre dağılımı Tablo 3 de verilmiştir. Tablo 3. Etyolojk sınıflamanın topografik dağlımı Etyoloji PİSA SSA Kıyı Toplam bölgesi Aterotrombotik 13 8-21 Kardiyak 3 4-7 Laküner - - 4 4 Toplam 16 12 4 32 Hastalarda klinik bulgular en çok sırasıyla; baş dönmesi, bulantı ve kusma, başağrısı, dismetri, disdiadokokinezi, serebellar dizartri, ataksi, hemiparezi, kuadroparezi, disfaji, horizontal nistagmus, santral fasial paralizi, inkontinans, konvülziyon, Horner sendromu ve lateral medullar sendrom olarak belirlendi. Klinik bulguların dağılımı Tablo 4 de verilmiştir. Tablo 4. Hastalardaki semptom ve bulguların dağılımı Semptom ve bulgular Hasta sayısı % Baş dönmesi 30 93.7 Bulantı ve kusma 24 75 Baş ağrısı 22 68.7 Dismetri-disdiadokokinezi 16 50 Dizartri 14 443.7 Ataksi 14 43.7 Serebral infarkt birlikteliği 10 31.2 Hemiparezi 8 25 Kuadroparezi 7 21.8 Disfaji 7 21.8 Nistagmus 5 15.6 Fasial parezi 5 15.6 İnkontinans 4 12.5 Konvülziyon 3 9.3 TARTIŞMA Hastalarımızın yaş ortalaması 57.8±10.2 yıl olup, erkek/kadın oranı 21/11 olarak bulundu ve erkek hakimiyeti (1.9) vardı. Bulgularımız literatürle uyumlu bulundu (1,4, 11,12). Amarenco serebellar infaktta ileri yaşın risk faktörü olabileceğini belirtmiştir (13). 33
M. Ufuk Aluçlu ve Y. Yücel Dicle Tıp Dergisi 2006 Çalışmamızda HT %78.1 oranı ile en sık neden olarak bulundu. Sigara kullanımı ise % 50 oranındaydı. Risk faktörleri incelendiğinde Bogousslavsky ve arkadaşları posterior sirkülasyon infarktlarında HT (%47), sigara kullanımı (%39), DM (%14), atrial fibrilasyon (%11), hiperkolesterolemi (%10), miyokard infarktüsü (%9) ve kalp yetmezliği (%3) saptamışlardır (5). Kase ve arkadaşlarının yaptığı çalışmanın sonuçları da bu değerlere yakındır (3). Avustralya da 1987 de yapılan çok merkezli çalışmada 30 serebellar infarktlı hastada risk faktörleri HT (%57), kalp hastalığı (%50), sigara kullanımı (%34), geçirilmiş serebrovasküler hastalık (%33), atrial fibrilasyon (%23) ve DM (%17) olark belirlenmiştir (4). Diğer risk faktörlerimizin yapılan çalışmalara paralel olarak sıralanmakta olduğu görüldü. Etyolojik klinik sınıflamada aterotrombotik infarkt çalışmamızda %65.6 oranında bulunmuş olup, literatürde en sık saptanan nedendir (4,12,14,15). Kardiyoembolik infarkt %21.8, kıyı bölgesi infarktı şeklinde laküner infarkt %12.5 saptandı. Yapılan çalışmalarda %15-30 olarak bildirilmiştir (7,12). Hastalarımızın 6 sında (%18.7) EKG de atrial fibrilasyon izlenirken, 3 hastanın TTE sinde atrial trombüs saptandı. Kopenhag strok çalışmasında 1185 hastanın 217 sinde (%18.3) atrial fibrilasyon belirlenmiş ve yaşın ilerlemesi ile oranının arttığını, hastanede kalış süresini ve mortaliteyi arttırdığı saptanmıştır (16). Serebellar infarktlarda kardiyoembolik nedenler aterotrombotik nedenlerden fazla bulunmuştur (3, 14). Klinik semptom ve bulgular Macdonell ve arkadaşlarının çalışmasında sırasıyla baş dönmesi (%80), ataksi (%77), serebellar disfonksiyon (%70), bulantı ve kusma (%63), dizartri (%60), nistagmus (%53), baş ağrısı (%40), diplopi (%17), hemiparezi (%13), fasial paralizi (%13), disfaji (%3) ve hemiparestezi (%3) olarak saptandı (4). Kase ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada klinik bulguları sırasıyla; yürüyüş dengesizliği, nistagmus, ataksi, baş dönmesi, baş ağrısı, kusma, beyin sapı bulguları ve Horner sendromunu şeklinde saptamışlardır (3). Çalışmamızda klinik sub-... 34 gruplara göre semptom ve bulguların dağılımı istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Baş dönmesi %93.7 ile en sık görülen semptom olarak saptandı. Bulantı ve kusma, başağrısı, hemiparezi ve diğer bulgular sırasıyla izlendi. Lateral meduller sendrom bir PİSA infarktlı hastada saptandı. Horner sendromu ise bir PİSA, bir SSA infarktlı toplam iki hastada saptandı. Hemiparezi (%25) ve kuadroparezi (%21.8) oranında saptandı. Yapılan diğer çalışmalarda serebellar ve beyin sapı lezyonları ile ilgili bulunmuştur (1,3,11). Santral fasiyal paralizi saptanan 5 hastanın 4 ünde multipl serebral lezyonlar izlendi. İnkontinans, Nakayama nın çalışmasında %39-44 oranında bildirilmesine rağmen çalışmamızda 4 hastada (%12.5) saptandı (17). Lezyonun topografik yerinin belirlenmesi amacıyla akut dönemde BBT çekilen hastaların 11 inde lokalizasyon yapılabilmiştir. Normal bulunan 9 hasta ve diğer 12 hastada MRG ile lezyonlar gösterilmiştir. Posterior fossa patolojilerinde MRG nin üstünlüğü belirgin olarak görülmektedir. Simmons serebellar infarktta BBT ile MRG yi karşılaştırdıkları çalışmasında MRG nin üstünlüğünü belirtmiştir (18). Hastanede kalış süreleri 32 hastada 16.3±7.6 gün olarak bulundu. Lokalizasyona göre PİSA infarktında 15.6±6.2 gün, SSA da 16.5±9.8 gün ve AİSA da18.2±6.3 gün olarak saptandı. Lokalizasyona göre sulama alanlarıyla hastanede kalış süresi arasında istatistiki fark bulunmadı. Çalışmamızda SSA alanına lokalize lezyonlu 2 hastamızda (%6.2) prognoz ölümle sonuçlandı. TTE de atrial trombüs saptanan 57 yaşındaki erkek hasta kardiak arrest sonucu kaybedildi. Diğer hastamız olan 70 yaşındaki kadın herniasyon sonucu kaybedildi. Serebellar infarktlarda % 5-23 oranında mortalite bildirilmiştir (1,4,14). Ölümler hidrosefali, beyin sapı basısı ve kardiak arrest sonucu gelişir (4). Sonuç olarak çalışmamızda serebellar infarktlı hastalarda en belirgin risk faktörü hipertansiyon, etyolojide ateroskleroz en sık neden olarak saptandı. Bu faktörlerin kontrol altına alınması serebellar infarktların görülme sıklığını azaltacağını düşünmekteyiz.
Cilt:33, Sayı:1, (31-35) KAYNAKLAR 1. Amarenco P. The spectrum of cerebellar infarction. Neurol 1991;41:973-79. 2. Syspert GW, Alword EC. Cerebellar infarction:a clinicopathologic study. Arch Neurol 1975;32:357-63. 3. Kase CS, Norrving B, Levine SR, et al. Cerebellar infarction: Clinical and anatomic observations in 66 cases. Stroke 1993;24:76-83. 4. Macdonnell RAL, Kalnins RM, Donan GA. Cerebellar infarction: Natural history, prognosis and pathology. Stroke 1987;18:849-55. 5. Bogousslavsky J, Regli F, Maeder P, Mevli R, Nader J. The etiology of posterior circulations infarcts: a prospective study using magnetic resonance imaging and magnetic resonance angiography. Neurology 1993;43:1528-33. 6. Lehrich JR, Winkler GF, Ojermann RG. Cerebellar infarction with brainstem compression. Arch Neurol 1970;22:490-98. 7. Canaple S, Bogousslavsky J. Multiple large and small cerebellar infarcts. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66:739-45. 8. Amarenco P, Hauw JJ. Cerebellar infarction in the territory of the superior cerebellar artery: A clinicopathological study in 33 cases. Neurol 1990;40:1383-90. 9. Tohgi H, Takahaski S, Chiba K, Hirata Y. Cerebellar infarction: Clinical and neuroimaging analysis in 293 patients. Stroke 1993;24:1697-701. 10. Terao S, Sobue G, Izumi M, et al. Infarction of the superior cerebellar artery presenting as cerebellar symptoms. Stroke 1996;27:1679-81. 11. Min WK, Kim YS, Kim JY, Park SP, Suh CK. Atherothrombotic cerebellar infarction: Vascular lesion-mri correlation of 31 cases. Stroke 1999;30:2376-81. 12. Special report from the National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Classification of cerebrovascular Disease III. Stroke 1990;21:637-76. 13. Sobel E, Alter M, Davanipour Z, et al. Stroke in the Leigh Valley: Combined risk factors for recurrent ischemic stroke. Neurology 1989;39:1977-84. 14. Shenkin HA, Zavala M. Cerebellar strokes: Mortality, surgical indications and result of ventrivular drainage. Lancet 1982;12:429-31 15. Amarenco P, Roullet E, Hommel M, Chaine P, Marteau R. Infarction in the teritory of the medial branch of the posterior inferior cerebellar artery. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990;53:731-35. 16. Jorgensen HS, Nakayama H, Reilt J, et al. Acute stroke with atrial fibrilation. The Copenhagen Stroke Study. Stroke 1996;27:1765-69. 17. Nakayama H, Jorgensen HS, Pedersen PM, et al. Prevalance and risk factors of incontinans after stroke. The Copenhagen Stroke Study. Stroke 1997;28:58-62. 18. Simmons Z, Biller J, Adams HP, et al. Cerebellar infarction: Comparison of CT and MRI. Ann Neurol 1986;19:291-93. 19. Tatu L, Moulin T, Bogousslavsky J, et al. Arterial territories of human brain; brainstem and cerebellum. Neurology 1996;47:1125 35. Yazışma Adresi Mehmet Ufuk ALUÇLU Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji A. D. / Diyarbakır E-mail: aluclu@dicle.edu.tr - - - - - 35