Kanıta Dayalı tıp nedir? ( Yrd.Doç.Dr. İlker KELLE) Var olan en iyi kanıtların, mantıklı, bilimsel ve açık bir şekilde kullanılarak, hastaların bakımı hakkında karar verilmesidir Pratikte ise; hekimin sahip olduğu klinik deneyim ile sistematik araştırma sonucunda elde edilen klinik kanıtların birleştirilerek -hasta haklarının da gözetilmesi kaydıyla- hastalar için kullanılmasıdır Kanıta Dayalı Tıp kavramı ilk kez 1992 de Kanada da McMaster Üniversitesi nde kullanılmıştır. Hastaların tanı ve tedavisinde karar verirken, var olan ve kanıtlanmış bilgilerin klinik deneyim ve hasta beklentileri ile bağdaştırılarak kullanılmasıdır. Hastayla bir araya gelmek Bir soru sormak Bu soru için en iyi kanıtı aramak Kanıtı değerlendirmek Kanıtı söz konusu hastada uygulamak Değişiklikleri gözlemlemek Hedefler Soruyu hangi esaslara göre oluşturacağınızı ve ardından bir araştırma stratejisi geliştirmeyi öğrenmek Araştırılan kaynaklarda neye göre karar verileceğini ve söz konusu kaynakları etkin bir şekilde kullanmayı öğrenmek Bulduğunuz kaynağın doğruluğunu, geçerliliğini ve uygulanabilirliğini kısa sürede değerlendirmeyi öğrenmek Neyi araştırıyorum? Kanıta nasıl ulaşabilirim? Elde ettiğim kanıtla ne yapmalıyım? Klinik karar verme sürecinde neler dikkate alınmalı? 1. Kanıtlanmış Bilgiler 2. Klinik Deneyim 3. Hasta Beklentileri Klinik etkinlik Zaman içinde uygun hastalarda etkinliği gösterilmiş tıbbi gelişmelerin klinik seyrin iyileşmesine yönelik kullanılması ve bu amaçla yapılan uygulamaların klinik değeri Klinik etkinlik süreci: Cevaplanması gereken bir soru sorun Bu soruyu cevaplayacak en iyi kanıtı araştırın Kanıtı uygulanabilirlik ve geçerlilik bakımından değerlendirin Değerlendirmenin sonuçlarını pratikte (klinik uygulamalarda) kullanın Performansınızı değerlendirin Bir DM modelinde tanı koymaya yönelik soru sorma ve araştırma stratejisi 1) Problem nedir, nasıl ve neden oluşur; hasta ve/veya toplum için problemi düşünün 2) DM tanısı alan bir hastada birey ve toplum açısından yapılmakta olan şeyler nelerdir? 1
3) Müdahale halinde birey ve toplum bundan nasıl etkilenir? 4) Müdahale etmek yerine neler yapılabilir? Cevaplar: 1) Hasta Tip I veya II Diabetes Mellitus hastasıdır 2) Yaşam tarzı değişikliği, sıkı bir kan şekeri takibi ve ilaç tedavisi 3) Kronik bir hastalıktır ve bu hastalık için standart protokoller hazırlanmıştır; hastaya bunlara mutlak suretle riayet etmelidir, aynı zamanda hasta yakınları standart protokoller hakkında bilgi sahibi olmalı ve gerekenleri yapmalıdır 4) Kendi haline bırakılması veya ilaç ilaçdışı tedavinin aksatılması halinde hastalığa bağlı morbidite (kalp, böbrek hastalığı, vb) ve mortalite ile karşılaşılabilinir 5) Yeni tanı almış bir diabet hastasında sıkı bir kan şekeri takibi uzun vadede kalp hastalığı ve mortalite gibi sonuçları nasıl etkiler? 1. Kanıtlanmış Bilgilerin en önemli kaynakları; temel tıp çalışmaları ile özellikle hasta üzerinde yapılan ve klinik geçerliliği olan çalışmalardır. 2. Klinik Deneyim; uzun yıllar süren klinik pratiğin getirdiği yetkinlik ve karar verebilme yeteneğinin yardımı ile etkin tanı koyabilme, hastaya uygun tedavi seçebilme, hasta haklarını anlayabilme ve bakımları ile ilgili klinik kararları doğru verebilme şeklinde tanımlanır. 3. Hasta beklentilerinden anlaşılması gereken hastaların bireysel tercihleri, endişeleri ve daha önceki deneyim ve beklentilerin klinik karar verme süreçlerine, hastanın yararına olacak şekilde dahil edilmesidir. Genellikle hasta hakkında karar verirken, klinik deneyimin önemi vurgulanır. Ancak asıl önemli olan klinik deneyimin, klinik kanıtların doğru kullanılması halinde temel yol gösterici olabileceğidir. Klinik deneyim ve klinik kanıtlar birlikte kullanıldığında değerlidir!!! Klinik deneyim; Güncelliğini çabuk kaybeder Tıp kitaplarındaki bilgilerin yenilenme süresi uzundur. Deneyimli kişilerin hata yapma olasılığı yüksektir (megalomani, aşırı özgüven, vs ) Klasik Tıp Eğitiminin etkinliği sınırlıdır. Hekimler arasında ciddi farklılıklar olabilir Kanıta Dayalı Tıp Kavramı bir gereksinim midir? Tıbbi bilgilerin hızla değişmesi, kaynakların sürekli yenilenme gereksinimini ortaya çıkarır. Eğer bir Tıp Kitabı kendisini 6 ayda veya yılda bir kez yenileyemiyorsa karar verme aşamasında kullanılması doğru değildir!!! Taze bilginin kullanılabilirliği (yeni ilaçlar, yerleşik ilaçların farklı dozları ve/veya kombinasyonları, yeni endikasyonlar, yeni klinik yaklaşımlar ve protokoller, yeni karşılaşılan yan etkiler, ko-morbitide durumlarında yapılması gerekenler, vb, ) kanıta dayalı bilgilerin toplandığı sistematik derlemelerin yer aldığı yapılar Cochrane e-kütüphanesi - ve Kanıta Dayalı Tıp Dergileri ile artırılabilir 2
Kanıta Dayalı Tıp Uygulamaları mutlak bir başarıyı/doğruluğu taahhüt eder mi? Klinisyenler vakit darlığı içerisindedir Sağlıklı bilgiye ulaşılması zahmetli olmakta ve zaman almaktadır. KDT eğitimi ve uygulamaları masraflıdır. Yalnız klinik araştırmalara dayalı olması nedeniyle klinik deneyimi geri plana itebilmektedir. Sonuç itibariyle hasta değerlerini ihmal edebilmekte ve hazır şablonlara göre tedavilerin planmasına neden olabilmektedir. KDT eğitimi, mezuniyet sonrası eğitiminin bir parçası şeklindedir. Hedef daha İlkokuldan başlayacak şekilde kanıtlara / bilgiye ulaşmanın yöntemlerini öğretmek, ezberci eğitimden sakınılmasını sağlamaktır. Tıp Fakültelerinde ise probleme dayalı öğrenim modeli bu konudaki ilk önemli adımdır. Öğrenci veya Klinisyen nereden başlamalı? 1. MEDLINE taraması; bir araştırmaya başlamak için iyi bir tercihtir Biyomedikal danışma için iyi bir seçenektir 3800 den üzerinde dergiden makaleler içerir (Toplamda 9 milyonun üzerinde alıntı içerir) Veritabanı ayrıca sistematik değerlendirmeler (derlemelr), Randomize Kontrollü çalışmalar ve Kılavuzlar için bibliyografik detaylar içerir Geniş ve kapsamlıdır 2. COCHRANE Kütüphanesi Klinik etkinlik bilgisine ulaşabilmede başlıca kaynaktır Dört veritabanı (Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE), Cochrane Controlled Trials Register (CCTR), Cochrane Review Methodology Database) ve bazı yararlı bilgi kaynakları ihtiva eder. Araştırmada ne gibi kanıtlar bulunabilir (kanıt hiyerarşisi); neleri aramalıyız) I. En az bir sistematik derlemeden güçlü kanıt II. En az bir Randomize Kontrollü çalışmadan güçlü kanıt III. İyi tasarlanmış deneysel çalışmalardan kanıtlar IV. İyi tasarlanmış deneysel olmayan çalışmalardan kanıtlar V. Uzman görüşü Güçlü Zayıf Deneysel Çalışmalar-Klinik Araştırmalar Randomize Kontrollü Klinik Çalışmalar Randomize Olmayan Kontrollü Klinik Çalışmalar Gözlemsel Araştırmalar Kohort Çalışmaları Vaka Kontrol Çalışmaları Kesitsel Çalışmalar Vaka Serileri Vaka Raporları Uzman Görüşleri 3
MEDLINE ve COCHRANE Kütüphanesi nelere ulaştırır? Hastalığın tanısı; Tip I DM Tedaviler, Takipler ve Kontroller I veii (En az bir sistematik derlemeden güçlü kanıt; En az bir Randomize Kontrollü çalışmadan güçlü kanıt MEDLINE: o Meta-analysis of effects of intensive blood-glucose control on late complications of type I diabetes (Meta analysis) o AADE position statement: Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). (Guideline) COCHRANE Kütüphanesi: o UK Prospective Diabetes Study (UKPDS). VIII. Study design, progress and performance (RCT) o Influence of intensive diabetes treatment on quality-oflife outcomes in the diabetes control and complications trial. (RCT) 4
Tanımlar: Sistematik Derleme nedir? İlgili çalışmalardan elde edilen verileri toplayan ve analiz eden, sistematik ve açık metodları kullanan, konuyla ilgili araştırmada aranılanı tanımlayıp, seçmek ve değerlendirmek üzere hazırlanmış bir sorunun cevabı olabilecek bir derlemedir(cochrane Kütüphanesi). Randomize Kontrollü Çalışma nedir? Araştırmacılar tarafından uygun kişilerin bir veya birkaç yeni yöntemi almak veya almamak şeklinde karşılaştırılmak üzere rastgele gruplara (tedavi ve kontrol grubu) bölündüğü bir araştırma yöntemidir. Sonuçlar, tedavi ve kontrol gruplarındaki verilerin karşılaştırılması ile değerlendirilir(cochrane Kütüphanesi). Meta Analiz nedir? Konuyla ilgili çalışmalardan edinilen verilerin bir sistematik derlemede bir araya getirilmesinde kullanılan istatistiksel analiz yöntemlerinin tümüne birden verilen addır(cochrane Kütüphanesi). 5
Ka nıt Kılavuzlar nedir? Hekime, tanı, tedavi veya ilişkili klinik durumlarda hastayla ilgili kararlarında yardımcı olacak yürürlükte olan veya yürürlüğe girecek kurallar veya politikaları içeren prensipler veya talimatlar bütünüdür(medline). Diğer Kanıt Kaynakları: Veritabanları: Embase HealthSTAR HMIC DARE NHS Economic Evaluations Database (NEED) Best Evidence EBM Reviews TRIP (Turning Research into Practice) Database Dergiler Evidence Based Medicine ACP Journal Club Journal of Clinical Effectiveness Evidence Based Health Policy and Management Evidence Based Nursing Evidence Based Mental Health Bandolier Klinik değerlendirmeye yönelik kısa bir hatırlatma (kılavuz): Makaledeki sonuçlar halen geçerli mi? (validite) Makaledeki sonuçlar nelerdir? (Güvenilirlik) Sonuçlar hastalarımın bakımında işime yarıyacak mı? (Uygulanabilirlik) 6