Romatizmal Hastalıkların Kas-İskelet Dışı Bulguları

82 Romatizmal Hastalıkların Kas-İskelet Dışı Bulguları Nuran TÜRKÇAPAR Romatizmal hastalıkların hemen hepsi, eklem dışı yakınmalarla seyreder. Öyleki bu yakınmalar bazen kas-iskelet sistemi semtomlarının bile önüne geçebilir; böylece hastalar dermatoloji, göz, göğüs hastalıkları, kardiyoloji gibi farklı bilim dallarından refere edilerek tanı alabilir. Bu nedenle Romatoloji kliniğine başvuran tüm hastalarda ayrıntılı sorgulama ve fizik muayene yapılmalı, eklem dışı bulgular önemle kaydedilmelidir. I. Romatolojik Hastalıklarda Cilt Bulguları Romatizmal hastalıkların birçoğuna cilt bulguları da eşlik ettiğinden, deri ve eklerinin muayenesi, romatolojide ayrı bir öneme sahiptir. Cilt, tercihen gün ışığında muayene edilmelidir. Bazı cilt lezyonları geçici olduğundan, bu muayeneler tekrarlanmalıdır. Dermatoskop, özellikle pigmentli lezyonların detaylı muayenesine yardımcıdır. Dermatolojide kullanılan, önemli bazı tanımlayıcı kelimelerin anlamlarının da bilinmesi gerekir (Tablo 1). Lezyonları Bölgesel Dağılımı Saçlı deride diffüz veya lokalize alopesinin varlığı, varsa skarlı olup olmadığı, saç foliküllerinin etrafında inflamatuar değişiklikler veya deride atrofi araştırılır. Psöriazis için tipik olan iyi sınırlı pullanma alanlarına bakılır. Yüzde fotosensitivitenin varlığı; nazolabial katlantılar, göz kapakları, çene ve Wilkinson üçgeni (kulak arkası) gibi alanlara yayılımına bakılır (SLE de burun kökü ve yanaklardaki malar raşda, nazolabial sulkuslar, burun ucu, alın ve çene korunurken, dermatomiyozitte buralar da tutulur). Heliotropik (morumsu) döküntü veya periorbital ödem, dermatomiyozit için karakteristiktir. Burun tutulması (örneğin sarkoidozda lupus pernio). Alt göz kapağının yetersizliğiyle dışa dönmesi, sistemik sklerozun erken bir bulgusudur. Ağız içinde ülsere veya aftöz lezyonların varlığı, çapı ve sayısı araştırılır. Oral liken planus, dantelimsi beyaz çevresinden farklı renkte görünür. Kulaklar diskoid lupus eritematozun, gut tofüsünün ve daha seyrek de romatoid nodüllerin önemli yerleşim yerleridir. Eller ve ayaklar; parmak araları ve avuç içinin korunduğu fotosensitif döküntüler görülebilir. Parmakların gerisine doğru eritemli alanların dağılması, dermatomiyozitten lupusun ayrılmasına yardım eder. Raynoud fenomenli hastada, parmak uçlarında ülserler, parmak pulpasında atrofi, endurasyon ve cildin gerilmesi sistemik sklerozun göstergesidir. Telenjektazi ve kalsinozis ise daha geç bulgularındandır. Palmar eritem aranmalıdır. El ve ayak tabanlarında kerotoderma blennorrhagica veya lokalize püstüler psöriazis izlenebilir. Tırnaklar; onikoliz, pitting ve subungual hiperkeratoz aranır (psöriazis için tipiktir). Periungual eritem, dijital vaskülit, periungual papül (multisentrik retikülohistiyozis) açısından tırnak yatağına bakılır ve paranoşia aranır. Tırnak yatağı kapilleri, tırnak yatağına yağ damlatılıp, 40 dioptriye ayarlanarak kapilloroskopla ile değerlendirilir. Bağ dokusu hastalıklarında, tırnak yatağı lokal vasküler değişiklikleri kapiller mikroskopla değerlendirilebilir. Kapillar looplarda genişleme, dallanma bozukluğu, yeni kapiller oluşumla birlikte aşırı dallanma ve tırnak yatağında kanama, sklerodermaya özgü bulgulardır. Hastalarda mutlaka tüm vücut muayenesi yapılmalı; penil ve vulval bölge atlanmamalıdır. Buralarda da cilt ve mukozal lezyonlar veya skarları aranmalıdır. Formalinle fikse edilmiş cilt biyopsilerinin rutin histolojik muayenesi, önemli bilgiler verir. Birçok lezyonun histolojik özellikleri tanısaldır. Örneğin, palisading granülomlar, romatoid artritte ve likefaksiyon dejenerasyonu kutanöz lupusda görülür. Biyopsiler mümkün olduğunca erken lezyonlardan, eliptik şekilde cildin tüm katlarını içerecek şekilde, kozmetik olarak sakıncası olmadıkça en az 10x5mm alınmalıdır. Cilt 4/0 veya 5/0 ipekle veya prolenle kapatılır. Küçük lezyonlar için 5mm lik punch biyopsi iğnesi yeterli olabilir. Örneklerin belli bir ön tanıyla gönderilmesi, özel

83 boyamaları gerektirebilir; örneğin dermatomiyozit için müsin boyası veya skleroderma için elastin boyası olduğu gibi. İmmünfloresin boyama ise, lupus eritematoza ve büllerle seyreden deri lezyonlarının ayırt edilmesinde önemlidir. Dermo-epidermal bileşkede immünkomplekslerin granüler birikimi sistemik lupus ve diskoid lupusda görülür ve lupus-bant testi olarak da adlandırılır. Ancak bazen subakut kutanöz eritematozun erken evresinde negatif olabilir. Sistemik lupus eritematozda ise özellikle ön kolda güneşe maruz kalan lezyonsuz deriden alınan örneklerde %70 pozitiftir. Nodüller ve Tofüsler Nodüller denilince tabi akla en fazla romatoid artritli hastalarda özellikle RF (+) olguların %25-35 inde görülen romatoid nodüller akla gelir. Genellikle ön kol ekstensör yüzey, olekranon çevresi, el sırtında ve oksiputta yerleşirler. Çoğunlukla ağrısız, sert, sınırları belli, ancak bazen periosta yapışık olduklarından hareketsizdir. Farklı büyüklükte (0.5-4cm) olup, bazen nekroze olurlar. Aylarca veya yıllarca sürebilir, hastalığın remisyona girmesiyle kaybolabilir. Metotreksat tedavisiyle, bazen önceden olmayan romatoid nodüllerin gelişebildiği veya olanların sayısında artış olabileceği bildirilmiştir. Bu vakalarda tedavi değişikliğine gitmek gerekir. Ancak metotreksat tedavisiyle var olan romatoid nodüller kaybolabilmektedir. Histopatolojik olarak merkezinde nekroz içeren, etrafında onu sarmalayan histiyositler ve onun çevresi de bağ dokusu ile sarılıdır. Akut romatizmal ateşin deri altı nodülü, basınca maruz bölgelerde ve oksiputta görülür. Sert ağrısız, genellikle 1cm den küçük ve kısa ömürlü (4-6 gün, nadiren 1 ay) nodüllerdir. Sistemik skleroz ve juvenil diabetes mellitusda da deri altı nodülleri nadiren izlenir. Tip II hiperlipoproteinemili olgularda özellikle aşil tedonu üzerinde, diz ve dirsek ekstensör yüzeylerinde, deri altı nodülü oluşabilir. Multisentrik retikülohistiyositozda, ciddi poliartroz, falankslarda osteoliz, kutanöz yerleşimli nodüller izlenebilir. Tofüsler ise, gut hastalığında görülür. Sıklıkla metakarpofalangeal ve interfalangeal dorsal çıkıntılarında, olekranon üzerinde ve kulak sayvanında yerleşir. Kirli sarı renkte, ağrısız yumuşak kıvamda nodüllerdir. İçinde tebeşir veya püre kıvamında, monosodyum ürat kristallerinden oluşan materyal yer alır. Oluşumunda, serum ürik asit düzeyindeki yükseklik kadar süre de önemlidir. Genellikle 10 yılın üzerindeki hiperürisemilerde görülme oranı %50 dir. Kalsiyum pirofosfat ve oksalat kristallerinin periartiküler birikimi, eklem etrafında nodül gelişimine neden olur. Eritema nodozum; deri altında yerleşen ağrılı, kızarık, çoğunlukla sınırları belirli fındık veya ceviz büyüklüğündeki (1.5-2 cm çaplı) sert fikse lezyonlardır. Patolojisi, deri altı yağ dokusunun inflamasyonu olan pannikülittir. Birçok hastalığın seyri sırasında görülebilir. Lezyonlar çıkarken, üşüme, titreme, ateş, halsizlik ve lökositoz gibi belirtileri vardır. Eritemli görünümü, önce morumsu ardından hafif pigmantasyon bırakarak iyileşir. En sık nedeni enfeksiyonlar, özellikle beta hemolitik streptokok enfeksiyonlarıdır. Tüberküloz ve Yersinia enfeksiyonları sonrasında da görülür. Sarkoidozda %3-25 oranında bildirilmiş özellikle akut formu olan Löfgren sendromu eritema nodosum, hiler lenfadenopati, ateş, üveit ve artrit tablosuyla seyretmektedir. İnflamatuar barsak hastalığında (ülseratif kolit ve crohn hastalığı), ilaçlara bağlı (sülfanamidler, oral kontraseptifler), takayasu arteriti, dev hücreli arterit ve gebelikte de görülebilir. Behçet hastalığında ise Uluslararsı Tanı Kriterleri içinde yer alan cilt bulgularındandır. Eritem ve papüller de bir çok romatizmal hastalığın seyrinde görülür. Still hastalığında (erişkin veya juvenil) döküntü; somon veya pembe renkte, maküler özellikte olup olguların %97 sinde bulunur. Genellikle ekstremitelerin proksimaline ve gövdeye yerleşir, % 15 olguda boyunda ve yüzde görülebilir. Genellikle ateş süresince yoğun şekilde çıkıp, ateşin düşmesiyle birlikte kendiliğinden kaybolur. Bazen derinin termal (sıcak banyoyla) veya mekanik uyarısıyla (Koebner fenomeni) da döküntü gelişebilir. Döküntüler genellikle kaşıntısızdır, nadiren kaşıntılıdır. Bazen cilt döküntülerini, vaskülit ve Sweet sendromundan ayırmak için biyopsi gerekebilir. Biyopsi örneklerinde, perivasküler inflamasyonla karakterli az miktarda lenfosit ve nötrofil infiltrasyonu izlenir. İmmünfloresein boyanmada, Ig ve kompleman birikimi görülmez. Kawasaki hastalığında birçok morfolojik özelliği birarada taşıyan ekzantem (deri döküntüsü) ve enantemler (mukozal döküntü) bir arada görülür. Döküntüler avuç içi ve ayak tabanını da tutar ve iyileşirken deskuamasyon (pullanma) gösterir. Ağız içinde çileğe benzer enantemler, dudaklarda çatlama ve konjuktival kanamalara neden olur. Ailesel Akdeniz ateşinde, atak sırasında genellikle tutulan eklemin üzerinde, erizipel benzeri eritemli, deriden kabarık lezyonlar oluşur.

84 Anjiyoimmünoblastik lenfomada, ateş, lenfadenopati, poliartrit ve makulopapüler döküntü ile Still hastalığına benzer özellikler gösterir ve ayırıcı tanıda önemlidir. Özellikle meningokoksemi olmak üzere birçok bakteriyel infeksiyonlar ve viral enfeksiyonların (parvo virüs, hepatit B, C, kızamık, kızamıkcık vs) seyrinde de eritemli ve maküler cilt lezyonları gelişir. İlaca bağlı da eritemapapüler cilt döküntüleri (eritema multiforme minör) görülebilir. Bazen ateş de eşlik eder. İlacın bırakılması ile bulgular gerilerken, Steven-Johnson sendromu (eritema multiforme major) gibi yüksek ateş ve poliartritle giden yoğun eritemapapüler döküntüler bazen, toksik epidermal nekrolize dönüşebilir. Akut romatizmal ateşin seyri sırasında görülen annüler tarzdaki eritem; eritema marginatum, gövde ve ekstremitelerde çıkıp, yer değiştiren özellikte olup saatler veya günler içinde kaybolurlar. Lyme hastalığının akut döneminde görülen eritema migrans; kene ısırığının olduğu bölgede oluşur ve genişleyerek 15 cm ye kadar ulaşır. Derinin inflamatuar papül veya plaklarında stratum korneum tabakasının ayrılması, pulsu döküntüye neden olur. Psörazisde, eritemli plaklar üzerinde pullanma şeklinde skuamlar oluşur. Kafa derisi, kulaklar, dirsek ve dizin dış yüzeyi, göbek çukuru, el ve ayak tabanları döküntünün sık yerleşim yeridir. Reiter sendromunda görülen Keratoderma blennorrhagica psöriazise benzer, eritemli zeminde, berrak veziküller ve makül, papül ve nodüle doğru ilerleyen hiperkeratotik cilt döküntüsüdür. Ayak tabanında, topukta, avuç içinde, skrotum ve saçlı deride bulunur. Reiter sendromunun bir diğer cilt lezyonu Balanitis circinata, glans penis ve meatusda ağrısız, ülsere, şişlik şeklinde seyreder. Ürtiker; idyopatik olduğu kadar, hepatit B virus enfeksiyonu, serum hastalığı, primer ürtikeriyal vaskülit, lupus, enfeksiyöz mononükleoz ve C1q inhibitor esteraz eksikliği gibi birçok hastalık sırasında gelişebilir. Vezikül ve büller; lupus ve bazı nekrotizan vaskülitlerde, Steven Johnson sendromunda gelişebilir. Varisella veya herpes gibi bazı viral enfeksiyonların seyrinde de görülebilir. Püstüler lezyonlar; Behçet hastalığının tanı kriterlerinde de yer alan deri bulgularındandır. SAPHO sendromunda (Sinovit, Akne, Püstüloz, Hiperostoz, Osteit), gonokoksik artritte ve Sweet sendromunda izlenir. Palpe edilebilen purpura; nekrotizan vaskülitlerin ve Henoch Schönlein gibi küçük damar vaskülitlerinin sık bir bulgusudur. Purpurik lezyonlar ise, trombositopeni gibi kanama diyatezlerinde görülebilir. Bazen sepsisin, bir bulgusu olup hızla ilerleyerek hemorajik büller gelişebilir. Derinin ülsere lezyonları, vaskülite veya enfeksiyona bağlı oluşabilir. Vaskülite bağlı ülserler; iskemik ülserler olup, Raynaud fenomeninde, antifosfolipid sendromunda, nekrotizan vaskülitler, kriyoglobülinemik vaskülitler gibi küçük damar vaskülitlerinde gelişebilir. Romatoid vaskülit ülserleri, el ve ayak parmaklarında, baldır ve ayak sırtında oluşur ve nekroza gider. Behçet hastalığındaki oral ülserler; genellikle yumuşak damakta, dilde, yanak mukozasında lokalize olup 1cm yi (minör) geçmeyen, ağrılı, tabanı kirli beyaz veya sarı renkte ülserler olup, iz bırakmadan iyileşirler. Majör ülserler ise (1cm den büyük), iyileşirken bazen doku kaybına bağlı, şekil bozukluğuna neden olurlar. Behçet hastalığına bağlı genital ülserler, kadınlarda labium major ve minör üzerinde, erkeklerde ise penis ve skrotumda oluşur. Labium minördeki lezyonlar iz bırakmazken, diğerleri beyaz skar bırakır. Venöz yetmezliğe bağlı gelişen staz dermatiti ve ülseri, Behçet hastalığında sık geçirilen derin venöz trombozlar sonrasında gelişebilir. Dijital (parmak) nekrozu; sistemik skleroz, romatoid artrit, sistemik lupus eritematoz, primer nekrotizan vaskülit (özellikle PAN), Behçet hastalığı, antifosfolipid sendromu ve yalancı vaskülitlerden kolesterol embolisine bağlı da gelişebilir. Son olarak bazı romatolojik hastalıklarda cilt bulguları, ilgili olduğu hastalıkla o kadar özdeşleşmiştir ki bu hastalıkları ve deri bulgularını birarada vermek uygun olur. Sistemik Lupus Eritematozun Deri Bulguları: Oral ülser, fotosensitivite, malar raş ve diskoid raş, SLE nin tanı kriterleri içinde yer alan deri bulguları dışında, lupusda çok farklı morfolojilerde döküntüler de görülür. Fotosensitiviteye bağlı lupus dermatiti, özellikle güneş gören yerlerde eritemli deri döküntüleri olarak izlenir. Dermatomiyozitte de benzer döküntüler olur. Lupuslu hastalarda da dermatomiyozittekine benzer heliatropik raş görülse de, dermatomiyozitteki menekşe renklidir ve fotasensitif dermatitte nazolabial sulkuslar da tutulur. Lupusun

85 fotesensitiviteye bağlı döküntüleri, özellikle yüzde yerleşim gösteren erizipel, akne rozesea, porfiria kutenea tarda ve polimorf ışık döküntüleriyle karışabilir. Kütanöz lupusun bir formu olan subakut kutanöz lupusta, annular ve papüloskuamoz olmak üzere, iki farklı morfolojide döküntü oluşur. Özellikle güneş ışığı gören alanlarda gelişir. Diskoid lupusdan farklı olarak, kıl folliküllerinde tıkaç ve (deskuamasyon) kabuklanma görülmez. Diskoid lupus eritematozda ise lezyonlar, hem ışığa açık, hem de ışıktan korunmuş alanlarda çıkabilir. Diskoid lupusun lezyonları, özellikle liken planus ve pitriazis rozeseadan ayrımı yapılmalıdır. Liken planusta lezyonlar, kaşıntılı, köşeli, mor renkli ve beyaz kabuklu olup, presakral alan, penis ucu, el ve ayak bileği fleksör yüzleri ve mukozalarda ortaya çıkabilir. Pitriazis rozesea, idyopatik olabileceği gibi, altın ve D-penisillamin gibi çeşitli ilaçlara bağlı da çıkabilir. SLE de görülen cilt lezyonlarının bir kısmı da, küçük damar vaskülitine bağlı döküntülerdir. Bunlar: periungual eritem; el içi ve ayak tabanında küçük benekler veya yamalar tarzında eritem de izlenebilir. Palpe edilen purpura, ürtiker, nodüller, splinter hemoraji (tırnak yatağında kıymıkımsı kanamalar), ülserasyon, dijital (parmak uçlarında gangrenler) ve livedo retikülaristir. Daha nadiren vezikülobülloz veya hemorajik büller gelişebilir ve telenjektaziler görülebilir. Vaskülitik döküntüler, bazen endüre plaklar şeklinde olup, iyileşirken küçük skar bırakabilir. Vaskülite bağlı ürtiker, idiopatik ürtikerden daha uzun sürmesi (24 saatten fazla, bazen haftalar sürer), yanma ve aşırı duyarlılık hissi, kaşıntısız oluşu ve iyileşirken hiperpigmentasyon bırakması ile ayrılır. Livedoretikülaris, derinin retiküler (ağ gibi), morumsu renk değişikliğidir. Assenden dermal arteriol spazmı, yüzeyel horizontal venöz pleksusta kanın göllenerek morumsu renkte görülmesine neden olur. Lupusa özgü değildir. Özellikle antifosfolipid antikorları pozitif SLE li olgularda daha sıktır. Raynaud fenomeni, SLE li olguların üçte birinde, alopesi yarısından fazlasında görülür. Skara bağlı alopesi, diskoid lupusda izlenirken, SLE de saçlarda azalma, saç gövdesinde incelme ve kırılma, özellikle frontal bölgede yoğundur. Yine SLE li olgularda pannikülite bağlı lupus profundus ve yumuşak dokuda kalsifikasyonlar izlenebilir. Dermatomiyozitin Deri Bulguları: Gottron papülleri; el parmak eklemleri ekstensör çıkıntıları, dirsek veya dizler gibi basınca maruz kalan kemik çıkıntılar üzerinde gelişen, morumsu veya eritematöz papül veya plaklardır. Zamanla atrofik veya kabuklu görünüm alırlar. Gottron işareti; dirseklerin ekstansör yüzeyleri, parmak araları, kıvrım yerleri, kalça ve dizde yerleşen, eritemli döküntüdür. Heliotropik raş; bilateral, özellikle üst göz kapağında açık eflatun veya morumsu renkli döküntüdür. Sıklıkla periorbital ödemle birliktedir. Periungual değişiklikler, kapiller mikroskopta kapiller lupta ektazi ve dallanma bozukluğu şeklinde görünüm verir. Poikiloderma; sırtta ve ekstensör yüzeylerde gözlenen eritematöz, deskuamasyon ve atrofi gösteren döküntülerdir. Diz ve dirsekler gibi basınç noktalarında gelişen cilt altı kalsifikasyon ise, özellikle dermatomiyozitli çocuklarda daha sıktır. Polimiyozitte Görülen Cilt Bulguları: V- işareti boyun ve göğüs ön yüzeyinde bazen yüze doğru yayılım gösteren eritematöz, maküler döküntüdür. Sırta uzandığında şal belirtisi adını alır. Anti-Mi-2 antikorları ile yakın ilişkilidir. Antisentetaz antikoru pozitif polimiyozit olgularında, el sırtı derisinde ve parmaklar üzerinde kuru ve çatlak görünümle karakterize makinist eli döküntüsü gelişir. Sklerodermanın Cilt Bulguları: Skleroz; cildin sertleşerek elastikiyetinin kaybetmesidir. Raynaud fenomeni, skleroderma olgularında parmak pulpasında ve tırnak ucuna yakın, ağrılı iskemik ülserlerin gelişmesine neden olur. Üzerine sekonder enfeksiyonun eklenmesiyle ülserler derinleşir, gangrenler veya osteomiyelit gelişebilir. Terminal falanks taftlarında rezorbsiyon ve yine özellikle el eklemlerinin çevresinde kalsiyum birikimi olur. Sistemik sklerozdaki endotel hasarı, intimal proliferasyon, nitrik oksit ve diğer serbest radikallerin artışı; iskemik fazın uzun ve şiddetli olmasını sağlar. Telenjektazi, sklerodermalı hastalarda yüzde, sırt ve göğüs ön yüzünde ve ellerde izlenir. CREST sendromunda daha sıktır. Skleroz alanlarında noktasal, hipo ve hiperpigmente cilt görünümüne, tuz-biber bulgusu adı verilir. Raynaud Fenomeni; çoğunlukla soğukta, bazen emosyonel strese bağlı vücudun parmaklar gibi uç noktalarında, önce solukluk, ardından morarma ve sonrasında kızarıkılık ile kendini gösteren vasospastik fenomendir. Solukluk ve siyanoz aşamasında ağrı ve hissizlik, kızarıklık-revaskülarizasyon döneminde ise, parmak uçlarında sızı ve karıncalanma hissedilir. İskemik fazın şiddetli ve uzun sürmesi, dijital ülserlere ve gangrenlere, ileri aşamada iskemik amputasyonlara neden olur. Raynaud fenomeninin genel populasyonda sıklığı %5 tir ve genç bayanlarda biraz daha fazladır. Kadın/erkek oranı 5 tir. Altta yatan bir hastalık olmaksızın Raynaud semptomlarının varlığı,

86 Raynaud hastalığı olarak adlandırılırken, altta yatan bir patoloji varlığında ise Raynaud fenomeni olarak adlandırılır. Raynaud fenomeni; romatolojik hastalıklardan sistemik skleroz, SLE, polimiyozit, dermatomiyozit, miks kriyoglobülinemi, vaskülit, Sjögren sendromu, ve romatoid artritte görülebilir. Mesleksel olarak vibrasyon yapan araçları kullananlarda, bazı kimyasal maddelere (vinil klorid) maruziyet veya ilaçlara (bleomisin, vinblastin, sisplatin, β-blokerler, ergotamin) bağlı da gelişebilir. Tıkayıcı arteriyel hastalıklarına (trombo-embolizm, tromboanjitis obliterans, arteriyoskleroz, torasik out-let sendromu gibi), damar içi patolojilerine (polistemia vera, monoklonal gammapatiler, trombositoz ve lökozlar) ve diğer (refleks sempatik distrofi, maligniteler, hipotiroidi, anoreksiya nervoza, fibromiyalji) birçok patolojilere de Raynaud fenomeni eşlik eder. Raynaud fenomeni, akrosiyanoz ve eritromelalji ile karışabilir. Akrosiyanozun soğukla ilişkisi olmayıp, tırnak yatağında sürekli, belirgin siyanotik görünüm vardır. Eritromelaljide, eller kırmızı, ödemli ve ağrılıdır. Çocuklarda ailesel olabilirken, erişkinlerde idyopatik veya bazı hastalıklara (esansiyel trombositoz, polistemia vera, myelofibroz, kronik myeloid lösemi, vaskülitler, romatoid artrit, diabetes mellitus, pernisiyöz anemi, astrositom) veya bazı ilaçlara (nifedipin, nikardipin, bromokriptin) ikincil gelişebilir. Tablo 1: Cilt Lezyonlarının Tanımı Makül; düz, cilt renginden farklı ve palpe edilemez (örnek; Cafe -au-lait lekesi). Papül; çapı 0.5-1cm den küçük şişliklerdir (örnek; viral wart) Nodül; çapı 0.5-1cm den küçük deri altı şişliklerdir (örnek; sebase kistler) Plak; hafifce kabarık, yuvarlak veya diskoid şekillidir (örnek; psöriatik plak) Vezikül; 0.5cm den küçük içi sıvı dolu kabarcıklardır (örnek; Herpes simpleks) Bül; 0.5cm den büyük içi sıvı dolu kabarcıklardır (örnek; ikinci derece yanıklar) Püstül; ciltte pü birikimidir (örneğin; follikülit) Erezyon; skarlaşma olmadan iyileşen, epidermis kaybıdır (örnek; sıyrık) Ülser; oluşan nekrotik dokunun uzaklaştırılmasıyla dermis ve epidermisdeki defekt veya kayıp (örnek; piyoderma gangrenozum) Telenjektazi; basmakla solan dilate görünümlü, küçük vasküler lezyonlar (örnek; spider nevüs) Purpura; kanın damar dışına çıkmasıdır. Ciltte renk koyuluğuna neden olur ve basmakla solmaz. 1-2mm çaplı küçük lezyonlar, peteşi olarak adlandırılır. Kanın daha büyük alanlarda damar duvarından sızması ise ekimoz olarak adlandırılır (örneğin travma, trombositopeni ) Eritem; kızarıklık Violaceous; morumsu renk (örneğin; liken planus) Plak; cildin geçici ödemidir. Etrafı hafif eritemli veya beyaz veya cilt rengindedir (örneğin; ürtiker) Atrofi; cildin incelmesi Paikiloderma; telenjektazili atrofidir (örneğin; radyoterapi skarları,dermatomiyozit) Alopesi; saç kaybıdır. Lokalize (alopesi areata) veya diffüz (SLE veya demir eksikliği anemisi) olabilir. Saç folliküllerinin kaybı ile skarlaşan alopesi discoid lupusun özelliğidir. Onikoliz; tırnağın serbest kenarındaki artış (örneğin; psöriazis)

87 II. Romatolojik Hastalıklarda Oral Mukoza Bulguları Romatolojik hastalıklarda oral mukoza belirtileri, bazı hastalıklarda tanı veya sınıflama kriterlerine girecek kadar ayrı bir öneme sahiptir. Behçet hastalığı ve Crohn hastalığında, tekrarlayan, idyopatik ağrılı, hastalık aktivasyonuna eşlik eden, eritemli, düzgün kenarlı, genellikle yumuşak damak, diş eti, dil ve yanak mukozasına yerleşen birden fazla, çoğunlukla minör ülserler (çapı 10 mm den az) izlenir. Yılda 3 ten fazla tekrarlayan oral ülserler, Behçet hastalığının olmazsa olmaz kriterlerinden biridir. Her zaman ülser karakterinde olmayıp, bazen aftöz lezyonlar şeklinde de seyredebilir. Reiter sendromunda ise oral ülserler genellikle ağrısız, kenarları düzensiz olup, sıklıkla damak ve dil üzerine yerleşir. Sjögren sendromunda tükrük salgısındaki azalmaya bağlı, kuru, hassas bir oral mukoza olup, diş ve diş eti hastalıkları ve mukozada kandidal plaklar sık görülen bulgulardandır. SLE da ise tanı kriterleri içinde yer alan ve hastalık alevlenmesine eşlik eden, genellikle sert damakta yerleşim gösteren ağrısız ülser veya aftöz lezyonlar şeklindedir. Diskoid lezyonlar mukozaya yerleştiğinde ise, liken planus veya lökoplaki ile karışabilen düzensiz skar bırakan lezyonlardır. Gingivit ise SLE de nadiren gelişen mukozal lezyonlardandır. Wegener granülamatozunda granülamatoz patoloji gösteren oral ülserler ve gingivit gelişebilir. Oral mukozal belirtiler, Kawasaki hastalığının önemli bir tanı kriteridir. Tüm ağız boşluğunda yaygın eritem, dil üzerinde çilek görünümü veren eritemli ve dil papillalarının belirginleştiği döküntü, dudaklarda eritem ve kuruluk, erezyon ve çatlaklar oluşur. Stevens-Johnson sendromunda ise eritemli yaygın enantemler ve dudaklarda kanama ve kabuklanmalar izlenir. Romatizmal hastalıklar kadar bu hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçlar da oral mukozada ülserlere neden olabilir. Bu ilaçlar içinde belki de en çok bilineni metotreksat olmakla birlikte birçok hastalık modifiye edici ilaç, nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar ve romatolojide kullanılan immün süpresif ilaçlar (azathioprin, siklofosfamid, mikofenolat mofetil gibi) da oral mukozal lezyonlara neden olur. III. Romatolojik Hastalıklara Eşlik Eden Göz Bulguları Romatolojik hastalıkların ciltten sonra en sık bulgu veren eklem dışı organ gözdür. Tablo-2 de göz hastalıkları ve onların sıklıkla ilişkili olduğu romatizmal hastalıklar özetlenmiştir. Romatolojik hastalıklarda göz tutulumlarına bakacak olursak: Behçet Hastalığı: En sık göz bulgusu, akut iritis yada iridosiklit formunda hipopiyonlu veya hipopiyonsuz anterior üveit ve onu posterior veya her ikisi birlikte panüveit takip eder. Önceleri %88 gibi yüksek oranlarda görme kaybı gelişirken, şimdilerde %9 a kadar gerilemiştir; erken tanı ve agresif tedavilerin başarısı büyüktür. Behçet hastalığının karakteristik arka segment lezyonu, retinal vaskülittir. Vaskülit genellikle bilateraldir ve hem venöz hem de arteriyel tıkanıklığa neden olabilir. Retinal nekroza yol açan arteriyel tutulum olabilir. Vitreusda hücreler görülebilir. Daha seyrek, sekonder neovaskülarizasyon ve retinal ayrılma gelişir. Behçet hastalığının vasküler tutulumu, kraniyal sinir felci, papil ödemi ve iskemik nöropati gibi nöro-oftalmik lezyonlara neden olabilir. Sistemik Lupus Eritematoz (SLE): Keratokonjonktivitis sikka, ağız kuruluğu eşlik etsin veya etmesin olguların %25 inde görülen en sık göz bulgusudur. Konjonktivit, episklerit ve interstisyal keratit ise nadirdir. Diffüz anterior veya nodüler sklerit, SLE nin prezentasyon bulgusu olabileceğinden, romatologlar için ayrı bir öneme sahiptir. Nekrotizan sklerit ise daha nadiren gelişir. Diskoid lezyonların göz kapaklarını tutmasına bağlı, kronik blefarit görülebilir. SLE de göz kuruluğundan sonra ikinci sıklıktaki göz tutulumu retinal vaskülitik tutulumlardır. Lupus retinopatisinin klasik bulgusu, floresin anjiyografide avasküler zonla birlikte cottonwool görünümüdür. Ciddi görme kaybı genellikle gelişmez ve altta yatan hastalığın tedavisiyle retinopati de düzelir. Çok az olguda ciddi retinal vaskülit ve buna bağlı proliferatif retinopati gelişir. Choroidopati, SLE nin nadir göz bulgularından olup, multifokal retinal pigmentli epitelyumla seyreder. Yine nadiren geniculocalcarine körlük, homonymous hemianopsi, görsel halüsinasyonlar ve geçici körlük gibi retrokiyazmal görme problemleri de SLE li hastalarda bilidirilmiştir. Antifosfolipid Sendromu ise retinal ven tıkanıklıklarıyla ilişkilidir. SLE nin eşlik ettiği olgularda ise, SLE de tanımlanan göz bulguları bunlarda da geçerlidir.

88 Tablo 2: Göz Hastalıkları ve Sıklıkla İlişkili Olduğu Romatizmal Hastalıklar (6) Göz Hastalığı Kuru göz (sicca sendromu) Üveit Akut anterior üveit Kronik anterior üveit Panüveit Sklerit Keratit Nekrotizan olmayan korneal erime Nekrotizan keratit Retinal vaskülopati Mikrovaskülopati Yaygın vazo-okluziv hastalık Optik sinir hastalığı İskemik optik nöropati Romatizmal Hastalık Romatoid artrit Sistemik lupus eritematoz Skleroderma Primer Sjögren sendromu Spondiloartropatiler Behçet hastalığı İnflamatuar barsak hastalığı İnflamatuar barsak hastalığı Tekrarlayan polikondrit Behçet hastalığı Romatoid artrit Vaskülit; özellikle Wegener granülamatozu İnflamatuar barsak hastalığı Tekrarlayan polikondrit Sjögren sendromu Romatoid artrit Romatoid artrit Vaskülit Sistemik lupus eritematoz Sistemik lupus eritematoz Antifosfolipid antikor sendromu Vaskülit; özellikle dev hücreli arterit Sjögren Sendromu: Göz kuruluğu (keratokonjonktivitis sikka), ağız kuruluğuyla birlikte Sjögren sendromunun en önemli bulgularındandır. Patolojisinde lakrimal glandlarda asiner dejenerasyon ve plazma ve lenfositlerden oluşan foküsler izlenir. Göz kuruluğu, sıklıkla göz yaşı üretiminin azalmasını gösteren Schirmer testi ile dökümente edilir. Her iki göz alt kapağına yerleştirilen 5mm enindeki kurutma kağıtlarının, 5 dakikada 5mm ve altında olması testin pozitif olduğunu gösterir. Rose-Bengal boya testi ise, okuler epitel hasarını gösterir. Primer Sjögren sendromlu hastalarda, orta dereceli anterior uveitin de gelişebildiği gösterilmiştir. Tekrarlayan Polikondrit: Hastaların %59 unda göz bulguları gelişir. Skleral tutulum, tekrarlayan polikondritin en sık göz bulgusudur. Vaskülitle seyreden tekrarlayan polikondritlerde, optik sinir tutulumu ve kraniyal felçler de görülebilir. Yaygın anterior sklerit, en sık bulgu olmakla birlikte, tekrarlayan episklerit, nekrotizan sklerit ve posterior sklerit de bildirilmiştir. Üveit, olguların %25 inde gelişir ve sıklıkla hem anterior üveit (iridosiklit) hem de skleroüveit şeklinde seyreder. Marjinal korneal ülserasyon içeren keratit, hastaların %10-15 inde görülür. Retinopati olguların %10 unda görülür; cottonwool noktaları ve intraretinal kanama ile bulgu verir. Vaskülitle seyreden tekrarlayan polikondritli olgularda, retinal ven dallarında tıkanıklık ve iskemik optik nöropati bildirilmiştir. Romatoid Artrit: Göz kuruluğu, romatoid artritin %25 e varan sıklıkla en sık göz bulgusudur. Sjögren sendromuyla overlap olmasa da, göz kuruluğu görülebilir. RA de korneal tutulum sıkılıkla anterior sklerit, daha az ise episklerit şeklinde görülür. Skleral inflamasyon, sklerozan keratite neden olabilir. Sklerozan keratit, tipik olarak inflame sklera komşuluğunda gelişir. Fakat bazen, korneal opaklaşmayı takiben vaskülarizasyonla karakterizedir. Skarlaşma, RA nın tedavisiyle kaybolmaz; skleritin tekrarlamasıyla ilerleme gösterir. Stromal keratitte infiltratlar, stroma ortasında opasitelere neden olur ve bunlar birleşebilir. Romatoid artritte skleritle ilişkili en şiddetli korneal hastalık, hızla korneal stromanın erimesi yani keratolizdir.

89 Korneal hastalık, episklerit ve sklerit olmadan da gelişebilir. Periferik ülseratif keratit, RA dahil birçok sistemik hastalıkların seyrinde görülebilir. Episklerit ve sklerit, her ikisi de romatoid artritte gelişebilir. Episklerit, çok ani gelişir. Ağrıdan çok rahatsızlık hissi ve gözde kızarıklık tanımlarlar. Görme nadiren etkilenir. Ataklar 1-2 haftada kendiliğinden sonlanır, fakat 1-3 ay içinde oluşan nüksler yıllarca sürer. Episklerit basit veya nodüler olarak sınıflanır. Oftalmoloji kliniğine episkleritle başvuran hastaların %5.6 sında RA tespit edilmiştir. Genellikle benign olup, topikal steroid tedavisiyle kontrol altına alınabilir. Sklerit ise, RA lı olguların %0.67 ile 6.3 e varan oranlarda bildirilmiştir. Skleritle göz doktoruna başvuran hastaların ise %33 ünde, RA saptanmıştır. Skleritli hastalar daha derin ve şiddetli bir ağrıdan yakınırlar, fotofobi, hassas ve yarılmış şekilde kırmızılık vardır. Sklerit 3 tipte görülür. Birincisi en sık görülen formu diffüz anterior sklerit; ikincisi nodüler sklerit ve üçüncüsü inflamasyon olmaksızın skleranın aşırı incelmesiyle karakterize, skleromalazi perforans olarak da adlandırılan nekrotizan sklerittir. Nekrotizan sklerit veya periferik ülseratif keratit, sistemik immünosüpresif ilaçlarla tedavi edilmezlerse prognozu çok kötüdür. Bu nedenle hastaların mutlaka romatologlarla ortak işbirliği içinde tedavileri düzenlenmelidir. RA li hastalarda tıpkı romatoid nodüllere benzer, episkleral nodüller görülür. Genellikle iki taraflı olup, hastalığın aktif döneminde oluşurlar. Nodüller oldukça hassastır ve sistemik steroid tedavisine çok iyi yanıt verirler. Brown sendromu; RA lı hastalarda süperior oblik kas tendonuyla orbital trochlea arasındaki bursanın inflamasyonuna ikincil olarak gelişen nadir bir patolojidir. Gözün adduksiyonunda kısıtlılığa neden olur. Romatoid artritli hastalarda nadiren poliklonal gammapatiye sekonder venöz staz retinopatisi, kraniyal sinir felçleri ve genikulokortikal körlük bildirilmiştir. Diffüz Skleroderma: Keratokonjonktivitis sikka, ağız kuruluğu eşlik etsin veya etmesin sklerodermanın en sık bulgusudur. Vasküler konjesyon, telenjektazi, damarsal genişlemeler, intravasküler tıkanma, uç damarların kaybı gibi konjonktival bulgular ise daha az sıklıkta hastalığe eşlik eden göz bulgularıdır. Korneal tutulum ise çok nadirdir. Diffüz sklerodermalı olguların oftalmoskopik muayenesinde, retinal hemoraji, retinal ve optik sinir ödemi, sitoid cisimciklerle beraber veya olmaksızın cottonwool lekeleri ve venöz tromboz görülebilir. Diffüz sklerodermalı olguların üçte birinde, choroidal perfüzyon bozukluğuna yol açan damarlanma bozuklukları izlenir. Diffüz sklerodermada göz kapağı ve periorbital dokuların tutulumuna bağlı, erken dönemde ödem, ardından atrofi ve fibrozis gözlenir. İlerleyici bleferofimozis, hastalarda ciddi göz yakınmalarına neden olur. Göz kapağının yeterince kapanmaması da keratit ve körlüğe kadar gidebilir. Süperior rektus kasının tutulmasına bağlı, okular miyopati gelişir. İnflamatuar Kas Hastalığı: En sık göz bulgusu, göz kapaklarını tutan heliotropik raşdır. Nadiren ekstraoküler kasların miyozite bağlı tutulmasıyla, oküler ve yüz kaslarında güçsüzlük (oftalmopleji) izlenir. Retina muayenesinde cottonwool lekeleri izlenebilir. Özellikle dermatomiyozitli çocuklarda retinal mikroanjiyopati gelişimi bildirilmiştir. Juvenil İdyopatik Artrit: Üveit insidansı, ortalama %21 dir. En sık oligoartiküler formunda olmak üzere, giderek azalan oranlarda entezitle ilişkili artrit, psöriatik artrit ve poliartiküler formlarında görülür. Sistemik formunda ise oldukça nadirdir. Oligoartikuler form, kızlarda erkeklere göre 4 kat daha fazladır ve oligoartiküler tutulumlu kızlarda kronik üveit görülme oranı %86 lara ulaşmaktadır. Tüm oligoartiküler tutulumlu JIA in ise %30-50 sinde üveit vardır. Hastalarda genellikle RF negatif ve ANA pozitifliği %71 ile %93 arasında değişmektedir. Genellikle kronik inflamasyon şeklinde seyreder ve şiddetli semptom vermediğinden yakın takipleri yapılmayan çocuklarda önemli körlük nedenidir. Entezitle ilişkili juvenil idyopatik artitli olguların %14 ünde akut anterior üveit geliştiği bildirilmiştir ve HLA-B27 ile yakın ilişkilidir; bunlarda ANA ve RF negatiftir. Üveite bağlı komplikasyonlar olarak; katarakt, bant keratopati (Bowman membranı ile subepitelyal alanda kalsiyum hidroksiapatit birikimine bağlı, görmede bozulma), klinik veya anjiyografik maküler ödem, vitreusda hücre, glokom, optik nöropati veya hipotoni gelişebilir. Bu nedenle oligoartiküler tutulumlu JIA li olguları, göz bulguları olmasa da, 4 yaşından önce aylık, daha sonra 6 aylık aralarla kontrolleri yapılmalıdır. JIA in psöriatik formunda ise; anterior üveit, %8-14 olguda bildirilmiştir. JIA in romatoid artrit ilişkili formundaki göz tutulumları, erişkin RA lılara benzer ancak daha az sıkılıkta gelişmektedir. Reiter Sendromu: Reiter sendromunun klasik göz tutulumu, tek veya iki taraflı konjonktivitir. Konjonktivit bazen episklerit, keratit, hatta korneal ülserasyonlara ilerleyebilir. İkinci sıklıkta akut anterior üveit, özellikle HLA-B27 pozitif bireylerde izlenir.

90 Ankilozan Spondilit: Akut anterior üveit, ankilozan spondilitin en sık iskelet dışı bulgusu olup, hastalık seyrinde herhangibir zamanda, hastaların %25-40 ında görülmektedir. HLA-B27 ile yakın ilişkilidir; HLA-B27 pozitiflerde, negatiflere göre daha sıktır. Genellikle tek taraflıdır; nüksler de yine hep aynı taraf gözde olur, nadiren karşı gözde nüks olur yine çok nadiren bilateral olur. Genellikle lokal tedavilere iyi yanıt verir. İnflamatuar Barsak Hastalığı ile İlişkili Artritler: Akut anterior üveit, en sık göz tutulumudur ve aksiyal tutulumlu olgularda HLA-B27 ile yakın ilişkilidir. Konjonktivit ve episklerit ise, inflamatuar barsak hastalığında ağrı ve fotofobi olmaksızın kırmızı göze neden olan, daha nadir göz bulgularındandır. Akut anterior üveit, %3-11 oranıyla en sık Crohn hastalığında gelişir. Akut, tek taraflı ve geçicidir. Fakat sıklıkla nükseder. Psöriatik Artrit: Psöriaziste göz bulguları %10 olguda gelişir. Psöriatik cilt lezyonlarının göz kapağını tutmasına bağlı, şiş ve eritemli görünüm gelişir. Bazen göz kapaklarında granülasyon dokusu oluşur ve konjunktiva da tutulur ve korneada vasküler infiltrasyon gelişir. Lyme Hastalığı: Konjonktivit ve fotofobi, erken Lyme hastalağında, %11 olguda görülür ve bu göz bulguları aynı zamanda hastalığın ikinci evre bulgusudur. Diğer göz bulguları, iridosiklit/üveit, panoftalmitis, choroidit, maküler ödem, optik nörit ve optik atrofi daha nadiren gelişen intraoküler inflamatuar hastalıklardandır. Evre 3 Lyme hastalığında ise, stromal keratit, orbital miyozit ve kortikal körlük görülebilir. Vaskülitler: Dev hücreli arterit; iskemik optik nöropati, en sık bulgusudur ve hastaların %36 sında bildirilmiştir. Ani gelişen ağrısız görme kaybı veya renkli görmede kayıpla semptom verir. Tanınmaz veya erken dönemda streoid tedavisi almazsa, körlüğe neden olur. Amorozis fugax, geçici görme kayıpları ile bulgu verir, %2-19 oranında gelişir ve yine acil kortikosteroid tedavisi gerektirir. Ekstraoküler kaslarda atrofiye bağlı diplopi %12 oranında bildirilmiştir. Retinal vaskülit, koroidal iskemi ve kortikal körlük yine dev hücreli arteritte bildirilen diğer göz bulgularıdır. Takayasu arteritinde hastalık, ilk kez genç bir bayanda sıradışı retinal arterio-venöz anastomozlarla seyreden göz bulgusuyla bir oftalmolog tarafından tanımlanmıştır. Lezyonlar optik sinir ve midperiferal yerleşimlidir. Retinal mikroanevrizma, periferik retinal iskemi ve retinal neovaskülarizasyon izlenir. Poliarteritis nodasa; %10-20 olguda göz bulguları bildirilmiştir ve en sık görülen bulgusu renovasküler hipertansiyona bağlı, hipertansif retinopatidir. Retinal vaskülit, kraniyal sinir felçleri, sklerit ve marginal korneal ülserler izlenir. Wegener Granülamatozu; sklerit, periferal keratit, orbital pseudotumör, retinal vaskülit ve nöro-oftalmik lezyonlar görülebilir. Orbital tutulum sıklıkla, inflamasyonun sinüslerden yayılımıyla orbital sellülit şeklinde gelişir. Nazolabial direnajın bozulmasıyla dakriyosistit gelişebilir. Sklerit, sık göz bulgusu olup, genellikle nekrotizan sklerokeratit özelliği gösterirler. Marjinal korneal ülserler gözlenebilir. Retinal vasküler ve optik sinir lezyonları %10-18 olguda izlenir. Churg-Strauss anjiitis; sklerit gibi vaskülitle ilişkili göz komplikasyonları, nöro-oftalmik lezyonlar, kraniyal sinir felçleri, konjonktival granülomlar izlenebilir. Kawasaki hastalığı; mukokütanöz lenfnodu sendromu olarak da adlandırıllır ve konjonktival hiperemi olguların %95 inde bulunur. Anterior üveit, %66 oranında ikinci sıklıkta yer alan göz bulgusudur. Daha nadiren punktat keratit, subkonjonktival hemoraji, optik disk ödemi ve vitreusda opasiteler tanımlanmıştır. Cogan sendromu; karakteristik olarak, orta ve derin korneal stromanın bilateral vaskülarizasyonu ve yama şeklinde nonsfilitik interstisyal keratit, odyovestibüler semptomlar (işitme kaybı, vertigo) ile bulgu verir. Tek veya iki taraflı orbital inflamasyon genellikle atipik seyirli olgularda tanımlanmıştır. Sklerit, kimozis, göz kapağında ödem, konjonktival kanlanma daha az sıklıkta tanımlanan lezyonlardır. Sarkoidoz: Üveit en sık göz bulgusudur. Sarkoidozda üveit, granülamatoz (nodüler) veya non-granülamatoz, akut veya kronik, lokalize veya diffüz olabilir. Pupiller sınırda (Koeppe nodülleri) veya midstromal (Busacca nodülleri), iris nodülleri bulunabilir. Göz kapağı üzerinde sarkoid nodüller bulunabilir. Konjonktival sarkoidozda çapı 2mm den küçük sarımsı nodüller izlenir. Lakrimal kanallarda genişleme veya dakriyosistit de, erken

91 sarkoidozun bulgularındandır. Retinal ven etrafındaki küçük eksudalar; yanmış mum görünümü (candle wax drippings) verir. Romatizmal Hastalıkların Tedavisinde Kullanılan İlaçların Yan Etkileri Olarak Göz Bulguları: Nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar; whorl keratopati, indometazin kullanımının toksisitesine bağlı optik sinir nöropatisi bildirilmiştir. Fotosensitivite, nistagmus (toksik yan etkiyle) ve retinal veya subkonjonktival hemoraji bildirilmiştir. Kortikosteroid kullanımı, posterior subkapsüler katarakt ve glokomla ilişkilidir. Altın tuzları; kornea ve lensde birikimlere neden olduğu, ancak çoğunlukla tedaviyi kesmek gerektirmeyen lezyonlardır. Klorakin/hidroksiklorakin; toksik makulopati ve retinopati, whorl keratopati ve toksik nöropatiye neden olur. Retinopati, ilacın kümülatif dozuyla (8g/kg dan fazla) yakın ilişkilidir. Metotreksat; kornea, konjonktiva ve göz kapaklarında yaygın irritasyonlara neden olur. Nadiren punktat keratopatiye neden olur. İlaç alımından sonraki 48 saat serum seviyelerine eşdeğer oranda göz yaşında bulunması ilaca bağlı irritasyona neden olur. D-penillamin; kullanımı sırasında nadir de olsa optik nöropati gelişebilir. III. Romatizmal Hastalıklarda Kulak, Burun ve Boğazla İlgili Semptomlar Hastalarda burundaki kıkırdak yapının tutulumu, erode olmasına bağlı semer burun görünümü; Wegener granülamatözü, sarkoidoz, tekrarlayan polikondrit ve sifilizde görülebilir. Churg-Straus hastalığında ise, burunda allerjik polipler sıktır. Tekrarlayan polikondritte kulak sayvanının ve dış kulak yolunun tutulması ve Wegener granülamatözünde orta kulak iltihabı görülebilir. Yine her iki hastalıkta laringeal kıkırdakların tutulumu ve buna bağlı ciddi laringeal obstrüksiyon gelişebilir. IV. Romatizmal Hastalıklarda Solunum Sistemi Romatolojik hastalıkların seyri sırasında, solunum sisteminde hava yolları, parankimal, damarsal yapılar, plevra, solunum kasları dahil hemen her yapı etkilenebilmektedir. Bu hastalıkların herbirinin tutulum özelliklerini kısaca özetleyecek olursak; Sistemik lupus eritematozda plevral tutulum, en sık görülen tutulum olup olguların yarısında izlenir. Kuru plörit veya plevra sıvısı şeklinde olabilir. Genellikle çift taraflı olup eksuda özelliğindedir. Plevral sıvıda RF pozitifliği ve polisandrik hücrelerin (iğsi yapıda epiteloid histiyositlerin) görülmesi tanı koydurucudur. Lupus pnömonisi SLE li olguların %1-4 ünde görülür; ateş, öksürük, nefes darlığı, plöretik ağrı; muayenede ince ve kaba raller saptanabilir. İnterstisyel akciğer hastalığı; SLE li hastaların %3-8 inde görülür ve kronik nonprodüktif öksürük ve efor dispnesi gibi bulgularla karakterizedir. Toraks HRCT de her iki akciğer tabanlarını tutan yaygın buzlu cam dansiteler (konsolide alanlar) izlenir ve karbon-monoksit diffüzyon testi bozulmuştur. Pulmoner hipertansiyon, pulmoner tromboembolizm ve büzüşen akciğer sendromu ise diğer tutulum özelliklerindendir. Romatoid artritte akciğer tutulumu; sıklık sırasına göre plevral sıvı /plörit ve romatoid nodüller, interstisyel akciğer hastalığı, bronşiolitis obliterans organize pnömoni (BOOP), Kaplan sendromu, bronşektazi, vaskülit, pulmoner hipertansiyon, krikoaritenoid artrit ve amiloidoz izlenebilir. Sklerodermalı hastalarda diffüz interstisyel akciğer hastalığı, plörit veya plevra sıvısı, pulmoner hipertansiyon, aspirasyon pnömonisi, tıkayıcı akciğer hastalığı görülebilir. Sjögren sendromunda, kronik bronşit, atelektaziler, interstisyel pnömoni (nonspesifik, olağan ve lenfositik tipte), bronşiyolitis obliterans organize pnömoni (BOOP), pulmoner hipertansiyon ve plörit şeklinde tutulum özellikleri gösterir. Polimiyozit ve dermatomiyozitte aspirasyon pnömonisi, interstisyel pnömoni (nonspesifik, organize, olağan veya lenfositik özellikte olabilir), pulmoner hipertansiyon veya malgnite ilişkili akciğer tutulumu görülebilir.

92 Miks bağ dokusu hastalığında, interstisyel akciğer hastalığı, plevral sıvı, tıkayıcı akciğer hastalığı aspirasyon pnömonisi, pulmoner hipertansiyon veya diyafragma bozukluklarına bağlı akciğer bulguları görülebilir. Ankilozan spondilitte, akciğer üst loblarında ilerleyici fibrozis %1 olguda izlenir. Kostokondral ve kostovertebral tutuluma bağlı göğüs ekspansiyonundaki azalma da, restriktif tipte değişikliğe neden olur. Vaskülitlerde de akciğer önemli tutulum yerlerindendir. ANCA ilişkili vaskülitlerde genellikle birden fazla konsolide alanlar şeklinde akciğerin parankimi tutulur. Bu konsolide alanlar Churg-Strauss da yer değiştiren özelliktedir. Mikroskopik polianjiitis de ise genellikle diffüz alveolar tutulum ve buna bağlı kanama ile seyreder. Behçet hastalığında gelişen pulmoner anevrizma hastalığın morbidite ve mortalitesini etkileyen önemli bir tutulum özelliğidir. Sarkoidozda pulmoner tutulum olguların %90 ından fazlasında bulunup, hiler lenfadenopati veya parankimal tutulumla seyreder. V. Romatizmal Hastalıklarda Kardiyovasküler Sistem Perikardiyal tutulum SLE, RA, erişkin Still hastalığı, ailevi Akdeniz hastalığında sık olmak üzere diğer romatolojik hastalıklarda daha nadiren tutulur. Miyokard ve endokard tutulumu ise daha az olup, ANCA ilişkili vaskülitler, Behçet hastalığı, SLE ve RA da görülebilir. Atrioventriküler ileti bozuklukları, sistemik skleroz ve idyopatik inflamatuar miyopatilerde daha sıklıkla karşımıza çıkmaktadır. VI. Romatizmal Hastalıklarda Renal ve Ürogenital Sistem SLE de glomerülonefrit başta olmak üzere tübülointerstisyel tutulum gelişebilir. Sjögren sendromunda hipostenüri, hipokalemi ve hiperkloremik renal tübüler asidoz (distal tip), hipokomplementemik, kriyoglobülinemiye bağlı glomerülonefrit ve özellikle mesane boynunun lenfositik infiltrasyonuyla karakterize interstisyel sistit görülebilir. Sık olmamakla birlikte, progresif sistemik sklerozda mikroanjiyopatiye bağlı renal kriz veya glomerülonefrit, idyopatik inflamatuar mizitlerde glomerülonefrit gelişebilir. ANCA ilişkili vaskülitlerde fokal segmental nekrotizan glomerülonefrit, PAN da renal arter tutulumuna bağlı iskemik renal değişiklikler, daha az olmak üzere küçük ve orta çaplı damar tutulumuyla seyreden diğer vaskülitlerde de (Behçet hastalığı, tekrarlayan polikondrit gibi) iskemiye bağlı renal patolojiler gelişebilir. Ailevi Akdeniz ateşi, RA ve seronegatif spondilartropatilerde amiloidoz daha sık izlenirken gut hastlığında ise ürik asit taşları ve ürat nefropatisi gelişebilir. Reiter hastalığında nongonokoksik üretrit ve servisit sıklıkla hastalığa eşlik eden bir bulgudur. VII. Romatizmal Hastalıklarda Gastrointestinal Sistem Özafageal tutuluma bağlı motilite bozukluğuna bağlı yutma güçlüğü ve reflüye bağlı özfajit; sklerederma ve PM/DM de daha sık olmak üzere, SLE ve Sjögren sendromunda da görülür. Progresif sistemik sklerozda ince barsak ve kolon tutulumuna bağlı, kabızlık ve karında distansiyonu takiben patlar şeklinde boşalma ve kolonda divertiküller tipik bulgusudur. Orta çaplı damar tutulumuyla giden tüm vaskülitik hastalıklarda mezenter, hepatik ve splenik arterde iskemiye bağlı, ilgili organlarda fonksiyon bozukluğu ve ciddi komplikasyonlar gelişebilir. Behçet hastalığında, özellikte terminal ileumu tuttan derin ülserler daha sık olmak üzere yaygın mukozal lezyonlar görülebilir. Spondilartropati grubu içinde yer alan tüm hastalıklarda intestinal mukozal patolojiler gelişebilir. Otoimmün hastalıkların birliktelikleri sık olduğundan tüm otoimmün bağ dokusu hastalıklarında kronik atrofik gastrit ve buna bağlı pernisyöz anemi gelişebilir. Yine otoimmün hepatit veya primer biliyer siroz eşlik edebilir. VIII. Romatizmal Hastalıklarda Nörolojik Bulgular RA, Sjögren sendromu gibi otoimmün bağ dokusu hastalıklarının seyri sırasında tuzak nöropatileri, vasonevrumların tutulumuna bağlı vaskülitik periferik nöropatiler gelişebilir. PAN, ANCA ilişkili vaskülitler ve diğer tüm küçük damar vaskülitlerinin seyrinde periferik polinöropati ve mononöritis multipleks (vaskülite özgü olup, bir sinirin hem duysal hem motor dalının tutulması) gelişebilir. Ankilozan spondilitte cauda equine sendromu, atlantoaksiyal subluksasyona bağlı miyelopati ve vertebral çökme kırıklarına bağlı miyopati görülebilir. Behçet hastalığına bağlı santral sinir

93 sistemi tutulumu beyin parankimal dokusunun vaskülitik tutulumu (parankimal) veya kafa içi direnajı sağlayan venöz sinüs trombozlarına bağlı (nonparankimal) gelişebilir. SLE de ise baş ağrısından psikoza, felçlere, nöbetlere kadar değişen çok çeşitli bulgular veren hem santral sinir sistemi hemde periferik sinir tutulumları olabilir. IX. Romatizmal Hastalıklarda Hematolojik Bulgular Anemi, romatolojik hastalıkların seyri sırasında gelişen sık görülen bir laboratuvar bulgusu olup farklı tiplerde ve çok çeşitli nedenlere bağlı gelişmektedir. Tüm kronik inflamatuar romatolojik hastalıklarda kronik hastalık anemisi, SLE de otoimmün hemolitik anemi ve ilaçlara bağlı megaloblastik anemi (metotreksatla gelişen folat eksikliği), demir eksikliği anemisi (özellikle nonsteroid anti-inflamatuar ve steroid kullanımında gelişen gastrointestinal kanamaya bağlı), immün hemolitik anemi (glukoz 6 fosfat dehidrogenaz eksikliğinde salisilosülfapridin kullanımına bağlı, klorakin vs) ve çoğunlukla ilaçlara bağlı kemik iliğinde eritroid serinin baskılanmasına bağlı anemi gelişebilir. İnflamasyonun bir akut faz yanıtı olarak lökositoz ve trombositoz olur. Ancak SLE de lenfopeni, lökopeni, hemolitik anemi ve trombositopeni hematolojik tutulum bulgularıdır. Felty sendromunda nötropeni ve trombositopeni görülebilir. Yine Sjögren sendromu ve antifosfolipid sendromunda ılımlı bir lökopeni ve trombositopeni gelişir. Kaynaklar 1. Aerola E, Peltonen R, Möttönen T. The gastrointestinal tract. Clinical presentation of rheumatic disease. In:Isenberg DA, Madison PJ, Woo P, Glass D, Breedveld FC, Eds. Oxford Textbook of Rheumatology, 3th Ed.Oxford:2004: 171-7. 2. Clarke JT, Werth VP. Rheumatic manifestations of skin disease. Curr Opin Rheumatol, 2010;22:78-84. 3. Du Bois RM, Wells AU. The lungs and connective tissue diseases. In: Murray CF, Nadel JA, eds. Textbook of respiratory medicine. 3th Eds. 2000;1691-715. 4. Ferguson IT, Hollingworth P. Neurological complications. Clinical presentation of rheumatic disease. In: Isenberg DA, Madison PJ, Woo P, Glass D, Breedveld FC, Eds. Oxford Textbook of Rheumatology, 3th Ed. Oxford:2004: 143-52. 5. Fishman D. Liver, spleen, and pancreas. Clinical presentation of rheumatic disease. In: Isenberg DA, Madison PJ, Woo P, Glass D, Breedveld FC, Eds. Oxford Textbook of Rheumatology, 3th Ed.Oxford:2004: 177-84. 6. Hamideh F, Prete PE: Ophthalmologic manifestations of rheumatic disease. Semin Arthritis Rheum, 2001;30:217-41. 7. Kai A, So L. Haematology. Clinical presentation of rheumatic disease. In: Isenberg DA, Madison PJ, Woo P, Glass D, Breedveld FC, Eds. Oxford Textbook of Rheumatology, 3th Ed.Oxford:2004:201-9. 8. Kane GC, Keogh KA. Involvement of the heart by small and medium vessel vasculitis. Curr Opin Rheumatol. 2009; 21:29-34. 9. Kitas G, Banks MJ, Bacon PA. Cardiac involvement in rheumatoid disease. Clin Med. 2001;1:18-21. 10. Lamblin C, Bergoin C, Salenes T. Interstitial lung disease in collagen vascular diseases. Eur Respir J, 2001:18:69-80. 11. Levin J, Werth VP. Skin disorders with arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2006;20:809-26. 12. Malnick S, Melzer E, Sokolowski N, Basevitz A. The involvement of the liver in systemic diseases. J Clin Gastroenterol. 2008;42:69-80. 13. Manzi S, Kao AH, Wasko MCM. The cardiovascular system. Clinical presentation of rheumatic disease. In: Isenberg DA, Madison PJ, Woo P, Glass D, Breedveld FC, Eds. Oxford Textbook of Rheumatology, 3th Ed.Oxford:2004: 152-9. 14. O Connor AS, Cacho CP, Kamer GM. The kidney. Clinical presentation of rheumatic disease. In: Isenberg DA, Madison PJ, Woo P, Glass D, Breedveld FC, Eds. Oxford Textbook of Rheumatology, 3th Ed.Oxford:2004: 225-233. 15. Seferovic PM, Ristic AD, Maksimovic R, Simeunovic DS, Ristic GG, Radovanovic G, Seferovic D, Maisch B, Matucci-Cerinic M. Cardiac arrhythmias and conduction disturbances in autoimmune rheumatic diseases. Rheumatology (Oxford). 2006;45 Suppl 4:iv39-42. 16. Sheehan NJ. Dysphagia and other manifestations of oesophageal involvement in the musculoskeletal diseases. Rheumatology (Oxford). 2008;47:746-52. 17. Sitia S, Atzeni F, Sarzi-Puttini P, Di Bello V, Tomasoni L, Delfino L, Antonini Canterin F, Di Salvo G, De Gennaro Colonna V, La Carrubba S, Carerj S, Turiel M. Cardiovascular involvement in systemic autoimmune diseases. Autoimmun Rev. 2009;8:281-6. 18. Sontheimer RD. Skin manifestations of systemic autoimmune connective tissue disease: diagnostics and therapeutics. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2004;18:429-62. 19. Vencovsy J, Broulik P. The endocrine sysytem. Clinical presentation of rheumatic disease. In: Isenberg DA, Madison PJ, Woo P, Glass D, Breedveld FC, Eds. Oxford Textbook of Rheumatology, 3th Ed.Oxford:2004:185-92.

94 Behçet Hastalığı nda oral ülser (AÜTF- İç Hastalıkları ABD-Romatoloji BD arşivinden) Behçet Hastalığı nda papülopüstüler erüpsüyon (AÜTF- İç Hastalıkları ABD-Romatoloji BD arşivinden) Eritema nodozum (AÜTF- İç Hastalıkları ABD-Romatoloji BD arşivinden). Heliotropik döküntü. Dermatomiyozitli bir hastada, her iki göz üst göz kapakları üzerinde, periorbital ödemin eşlik ettiği eritemli döküntüdür (AÜTF-İç Hastalıkları ABD- Romatoloji BD arşivinden).

95 Episklerit (Doç. Dr. Nilüfer Yalçındağ ın arşivinden ve izniyle) Nodüllü episklerit (Doç. Dr. Nilüfer Yalçındağ ın arşivinden ve izniyle) Nodüllü anterior sklerit (Doç. Dr. Nilüfer Yalçındağ ın arşivinden ve izniyle) Wegener Granülomatozuslu bir hastanın fundus fotoğrafında alt nazalde koroid granülomu izleniyor. (Doç. Dr. Nilüfer Yalçındağ ın arşivinden ve izniyle Subakut kütanöz lupus (AÜTF- İç Hastalıkları ABD-Romatoloji BD arşivinden)

96 Dermatomiyozitli hastada el parmaklarında ve dirsek bölgesinde eritemli döküntüler Gut tofüsü (AÜTF- İç Hastalıkları ABD-Romatoloji BD arşivinden). Behçet Hastalığı nda genital ülser ve skar. (AÜTF- İç Hastalıkları ABD-Romatoloji BD arşivinden)