Kulak Burun Boğaz Baş Boyun Cerrahisi nde güncel yaklaşım CURRENT PRATICE in OTORHINOLARYNGOLOGY&HEAD AND NECK SURGRY Editör Prof. Dr. Metin ÖNERCİ Boyun Cerrahisi Diseksiyon Kılavuzu Cilt 10 Sayı 1 Mart 2014
Önceki Sayılar Alerjik Rinosinüzitler, Editör Salih ÇANAKÇIOĞLU Mart 2005, Cilt 1, Sayı 1 Rinoplasti, Editör Bülent KARCI Haziran 2005, Cilt 1, Sayı 2 Baş Boyun Kanserlerinde Temel Bilgiler, Editör Hakan KORKMAZ Eylül 2005, Cilt 1, Sayı 3 Timpanoplasti, Editör Levent SENNAROĞLU Aralık 2005, Cilt 1, Sayı 4 Parotis Tümörlerine Yaklaşım, Editör A. Şefik HOŞAL Mart 2006, Cilt 2, Sayı 1 Pediatrik Otolaringoloji, Editör Ö. Faruk ÜNAL H aziran 2006, Cilt 2, Sayı 2 Septum Cerrahisi, Editör Halis ÜNLÜ Eylül 2006, Cilt 2, Sayı 3 Uyku Apnesi ve Cerrahi Tedavi, Editör Mustafa GEREK Aralık 2006, Cilt 2, Sayı 4 Burun Allerjilerinde Pratik Yaklaşım, Editör Murat Cem MİMAN Mart 2007, Cilt 3, Sayı 1 Temel Endoskopik Sinüs Cerrahisi, Editör Semih SÜTAY Haziran 2007, Cilt 3, Sayı 2 Efüzyonlu Otitis Media, Editör İbrahim HIZALAN Eylül 2007, Cilt 3, Sayı 3 Maksillofasiyal Travma, Editör Şinasi YALÇIN Aralık 2007, Cilt 3 Sayı 4 Estetik ve Rekonstrüktif Yüz Cerrahisi, Editör Taşkın YÜCEL Mart 2008, Cilt 4, Sayı 1 İleri Endoskopik Sinüs Cerrahisi I, Editör Fuat TOSUN Haziran 2008, Cilt 4, Sayı 2 İleri Endoskopik Sinüs Cerrahisi II, Editör Gürkan KESKİN Eylül 2008, Cilt 4, Sayı 3 Vertigo, Editör Umut AKYOL Aralık 2008, Cilt 4, Sayı 4 Tiroid Cerrahisi, Şefik HOŞAL Mart 2009, Cilt 5, Sayı 1 Sinüzit te Medikal Tedavi, Serhat ÜNAL Haziran 2009, Cilt 5, Sayı 2 Kulak zarı, Editör Sefa KAYA Eylül 2009, Cilt 5, Sayı 3 KBB de Güncel Makaleler, Editör Özgür AKDOĞAN Aralık 2009, Cilt 5, Sayı 4 Kulak Enfeksiyonları, Editör Yıldırım BAYAZIT Mart 2010, Cilt 6, Sayı 1 Ses Hastalıkları, Editör Taner YILMAZ Haziran 2010, Cilt 6, Sayı 2 Temporal Kemik Cerrahisi Atlası, Editör Ali ÖZDEK Eylül, 2010, Cilt 6, Sayı 3 Tiroid ve Paratiroid Bez Hastalıklarında Güncel Makaleler, Editör Güleser SAYLAM Aralık, 2010, Cilt 6, Sayı 4 Nazal Valf Bölgesi, Editör Orhan ÖZTURAN Mart, 2011, Cilt 7, Sayı 1 Kulak Acilleri, Editör Yıldırım Ahmet BAYAZIT Haziran 2011, Cilt 7, Sayı 2 KBB İnfeksiyonları, Editör Adil ERYILMAZ E ylül 2011, Cilt 7, Sayı 3 Kulak Burun Boğaz Baş Boyun Cerrahisi nde Güncel Makaleler Editörler Hakan KORKMAZ, Gamze ATAY Aralık 2011, Cilt 7, Sayı 4 Tinnitus, Editör Mustafa Asım ŞAFAK Mart 2012, Cilt 8, Sayı 1 Dakriyosistorinostomi Haziran 2012, Cilt 8, Sayı 2 Endoskopik Orbita Cerrahisi, Editör Hayyam KIRATLI Eylül 2012, Cilt 8, Sayı 3 Laringotrakeal Stenoz, Editör Hüseyin KATILMIŞ Aralık 2012, Cilt 8, Sayı 4 Septorinoplasti Diseksiyon Kılavuzu, Editör Metin ÖNERCİ Mart 2013, Cilt 9, Sayı 1 Sinüs Cerrahisi Diseksiyon Kılavuzu, Editör Metin ÖNERCİ Haziran 2013, Cilt 9, Sayı 2 Temporal Kemik Cerrahi Diseksiyon Kılavuzu, Editör, Ali Özdek Eylül 2013, Cilt 9, Sayı 3 Kulak Burun Boğaz Baş Boyun Cerrahisinde Güncel Makaleler, Editör, Gamze Atay, Serdar Özer, Aralık, 2013, Cilt 9, Sayı 4 Türkiye Eğitim ve Sağlık Vakfı Adına Yayın Sahibi: T. Metin ÖNERCİ Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: T. Metin ÖNERCİ Yayın İdare Merkezi: Turgut Reis Cad. No: 25 Anıttepe - ANKARA Telefon: 466 37 57 Yayın Türü: Yerel Süreli Yayın Yayın Dili: Türkçe, İngilizce Yayınlanma Biçimi: Üç ayda bir. Basımcı: Ayrıntı Basım Yayın ve Matbaacılık Hiz. San. Tic. Ltd. Şti. İvedik Organize Sanayi Bölgesi 28. Cad. 770. Sok. No: 105-A Ostim/ANKARA Tel: 0.312.394 55 90-91-92 Fax: 0.312. 394 55 94 Basım Tarihi: 31 Mart 2014 Ankara Copyright 5846 ve 2936 sayılı telif hakları yasası gereğince, bu derginin bütün telif hakları Türkiye Eğitim ve Sağlık Vakfı na ait olup, kendisinden yazılı izin alınmadan kısmen veya tamamen kullanılamaz, çoğaltılamaz, kopyası çıkartılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz.
ÖNSÖZ Değerli Meslektaşlarım, Cerrahi eğitimin, cerrahi bilgi edinme ve uygulama becerisinin geliştirilmesinde en büyük katkı kadavra kurslarından sağlanmaktadır. Dünyada uzun zamandan bu yana yapılan kadavra kursları ülkemizde de başarı ile yapılmaktadır. Son zamanlarda taze kadavra getirilmesinin mümkün olması ülkemizdeki kadavra diseksiyon kurslarına ayrı bir boyut kazandırmıştır. Yurt dışında yüksek fiyatlarla katılınabilen kadavra kurslarının ülkemizde yurt dışına göre daha uygun fiyatlarla yapılabilmesi ülkemiz tıbbı için çok değerli bir katkıdır. Kadavra kurslarının düzgün ve başarılı bir şekilde yapılabilmesinde diseksiyon kılavuzlarının çok önemli rolü vardır. Bu kılavuzlar hem katılımcıya adım adım ne yapacağını göstermekte, hem de genel anatomi ve cerrahi bilgisini tazelemektedir. Yurt dışında birçok kadavra kursuna eğitici olarak katıldım. Bu kursların çoğunluğu bizim düzenlediğimiz kurslardan farklı değildi. Ancak bazılarına imrenmemek elde değildi. En önemli iki nokta vardı: Taze donmuş kadavra ve diseksiyon manüeli. Sonunda Türkiye ye de taze kadavra getirmek mümkün oldu. Ancak diseksiyon manüeli olmadan yapılan kurslarda katılımcılar kadavrayı çok fazla anlamadan parçalıyorlardı. Bu eksikliği gidermek lazımdı. Bu amaçla septorinoplasti, sinüs cerrahisi ve temporal kemik cerrahi diseksiyon kılavuzlarından sonra şu an elimizde olan Boyun Cerrahisi Diseksiyon Kılavuzu sizlerin kullanımınıza sunulmuştur. Bu diseksiyon kılavuzu Türkiye deki tüm kadavra kurslarında kullanılabilir. Daha ileride daha iyi ve daha güzellerinin hazırlanması ümidiyle bu kılavuzun kadavra kursları katılımcılarına yararlı olmasnı diliyorum. Türkiye de ve dünyada eğitime katkıda bulunan tüm meslektaşlarıma; kurslara katılarak bilgi ve becerilerini arttırmak için her türlü fedakarlığa katlanan değerli katılımcılara en içten sevgilerimi sunarım. Prof. Dr. Metin Önerci
İçindekiler Contents 1. Boyun Anatomisi ve Lenf Nodları...1 2. Radikal Boyun Diseksiyonu...3 3. Selektif Boyun Diseksiyonu (Anterolateral)...16 4. Selektif Boyun Diseksiyonu (Supraomohyoid)...18 5. Tiroidektomi...22 6. Submandibuler Gland Eksizyonu...31 7. Parotidektomi...34 8. Tiroplasti...37 9. Supraglottik Larinjektomi...38 10. Total Larinjektomi...42
FIRST-LINE SİSPLATİN/PAKLİTAKSEL VE KARBOPLATİN/PAKLİTAKSEL KEMOTERAPİ 5 Abstract The dissection of a human cadaver needs to use dissection guides. This manuel is prepared to produce a practical dissection guide on neck anatomy and lymph nodes, radical neck dissection, selective neck dissection(anterolateral, supraomohyoid), thyroidectomy, thyroplasty, supraglottic laryngectomy, submandibular gland excision, parotidectomy, total laryngectomy. Illustrations were focused on being simple to providing only information pertinent to dissection. The students should respect the cadaver and perform the dissection as if they were operating step by step following the guidelines. Key words: Dissection manuel, head and neck Özet İnsan kadavra diseksiyonu, disseksiyon kılavuzları kullanmayı gerektirir. Bu sayı boyun anatomisi ve lenf nodları, radikal boyun diseksiyonu, selektif boyun diseksiyonu(anterolateral, supraomohyoid), tiroidektomi, tiroplasti, supraglottik larinjektomi, submandibuler bez eksizyonu, parotidektomi, total larinjektomi ameliyatları için pratik bir diseksiyon kılavuzu oluşturmak için hazırlanmıştır. Şekillerin ve resimlerin basit ve yalnızca diseksiyona yönelik olmasına özen gösterilmiştir. Öğrenciler kadavra diseksiyonunu kadavraya saygı göstererek sanki ameliyat ediyormuş gibi diseksiyon kılavuzlarına uyarak adım adım yapmalıdır. Anahtar kelimeler: diseksiyon kılavuzu, baş boyun The illustrations and the photographs were printed with kind permission of Güneş Kitabevi of Head and Neck Surgery by Lore and The Open Access Atlas of Otolaryngology, Head & Neck Operative Surgery licensed under a Creative Commons Attribution Non Commercial 3.0 Unported License İllüstrasyonlar ve fotoğraflar Güneş Kitabevi nin izniyle Lore Baş Boyun Cerrahisi kitabından ve The Open Access Atlas of Otolaryngology, Head & Neck Operative Surgery licensed under a Creative Commons Attribution Non Commercial 3.0 Unported License dan alınmıştır
Boyun Cerrahisi Diseksiyon Kılavuzu 1 1. BOYUN ANATOMİSİ VE LENF NODLARI Resim 1-1: Boynun anterior kısmının anatomisi,. Resim 1-2: A Erken metastazların sık görülen metastazları için kılavuz anlatılmıştır.
2 Resim 1-2(Devamı): B Burada servikal lenf nodu metastatik kılavuzunun, daha basit bir versiyonu sunulmuştur. Bunlar literatürde ve evrelemede kullanılan zonlar veya seviyelerdir: 1) Submandibular grup; 2) Üst internal jugular; 3) Orta internal jugular; 4) Alt internal jugular; 5)Spinal aksesuar ve posterior servikal. C Liste, sağ ve sol (Virchow) supraklaviküler ve mediastinal lenf nodlarına metastaz yapan, klaviküllerin seviyesinin altından köken alan primer tümörler arasında, en sık görülenlere göre hazırlanmıştır. Bu bilgiler Berge ve Toremalm dan (1969) alınmıştır. Bu araştırmacılar nekropsi ile 4113 karsinoma vakasından elde edilen materyali incelemişlerdir. Bu analizi oluşturan vaka sayısı, toplam olarak 2366 olmuştur.
Boyun Cerrahisi Diseksiyon Kılavuzu 3 2. RADİKAL BOYUN DİSEKSİYONU Resim 2-1: A Platizma kasını da dahil etmek için, deri fleplerinde H tipi bir insizyon yapılır. İnsizyonun vertikal kolu, doğrudan karotid damarların üzerinde kalmayacak şekilde yerleştirilmelidir. Eğer istenirse, levhalarda abartılı şekilde gösterilmiş olan, hafif bir S eğimini takip edebilir. Keskin köşeler yuvarlaklaştırılmalıdır. B Dört deri flepi geliştirilir. Deri flepinde platizma kası da dahil edilir. Platizma kasının derininde, fasiyal sinirin mandibular ve servikal dalları bulunur. Posterior olanı trapezius kasının kenarına; inferior olanı klavikulaya; anterior olanı altta ve hafifçe orta hattı geçerek yukarı kaslara; ve superior olanı ise mandibulanın horizontal ramusunun inferior kenarına taşınır. Bu son flepi oluştururken, fasiyal sinirin ramus mandibular dalı, ancak submaksiller boşlukta gros hastalığa ait bir bulgu yoksa korunur. Eğer gros hastalığa ait bulgu varsa; siniri, fasiyal damarların etrafındaki lenf nodlarından ayırt etmek için bir girişimde bulunulmaz. Bu sinir platizma kasının derininde yer alır. Daha sonra sternokleidomastoid kasının anterior kenarının altından başlayan, kesik çizgi ile gösterilmiş hat boyunca, bir insizyon yapılır. Daha sonra ise, insizyon omohyoid kasının superior karnının anterior kenarından hyoid kemiğe kadar ilerletilir. En uygun flep genelde superior flep, en uygunsuz flep ise posterior fleptir. Mandibular ramus genelde; ven mandibulanın derininden geçerken, posterior fasiyal ven ile yakın ilişki içindedir. C Büyük, eğimli bir klemp kullanılarak, sternokleidomastoid kasının anteriorundaki boşluk açılır ve karotid kılıfı ortaya çıkarılır. D Sternokleidomastoid kasının posterior kenarındaki bir açıklık aracılığı ile büyük, eğilimli klemp, kasın derinindeki düzlem boyunca inserte edilir. Klavikulanın altında ve skalenus antikus kasının üzerinde bulunan subklavyen venden, dikkatli bir şekilde uzak durulmalıdır. İnternal jugular ven, subklavyen ven kavşağının posterolateral bölümünde, solda torasik kanal, sağda ise aksesuar kanal venöz sisteme açılır. Torasik kanalda hasar oluşturmamak önemlidir ama eğer transekte edilmiş ise, kanal ligate edilmelidir. Torasik kanal, mediastinumu terk eder ve venöz kavşağa ulaşmak için laterale doğru kıvrılırken, karotid kılıfın arkasında yer alır. Sternoklavikular kavşağın altında, daha derininde, inferiorunda ve karotid kılıfın derininde vertebral arter mevcuttur. Bu artere dokunulmamalıdır. E Klemp, kılavuz olarak kullanılarak kas transekte edilir. Kaslarda az miktarda kanama ile karşılaşılır. Karotid kılıfın içinde bulunan; internal jugular ven, vagus siniri ve ortak karotid arter ortaya çıkarılır. Ansa servikalisin dalları da, genelde karotid kılıfın içindedir.
4 Resim 2-1 (Devamı): F Eksternal jugular ven; distal bir sütür ve proksimal düğüm ile ligate ve transekte edilir. Burada da, eksternal jugular venin boşaldığı damar olan, subklavyen venin yaralanmamasına dikkat edilmelidir. Eğer subklavyen vene girilirse; açıklık, basınç uygulanarak hızlıca oklüde edilmelidir. Basınç, hava embolisini önlemek için, veni klavikulaya bastırarak uygulanabilir. Kör ve keskin diseksiyon kullanılarak sternokleidomastoid kas, yukarı doğru reflekte edilir. Skalen kasların üzerindeki fasya, diseksiyonun derin düzlemini oluşturur. Bu fasyanın derininde, frenik sinir bulunur. Eğer trapezius miyokutanöz flep düşünülmüyorsa, transvers servikal damarlar çıkarılır. Tiroid bezi ve ansa hipoglossi, alanın medial kenarındadır. Apikal plevra; derinde, inferiordadır ve genelde ortaya çıkarılmaz. G Karotid kılıf açılır. Ansa hipoglossi transekte edilir. H İnternal jugular ven, internal karotid arterden ve vagus sinirinden ayrıldıktan sonra 2-0 ipek sütür venin etrafından geçirilir ve bağlanır. I İnce ipek kullanılarak, ven halen hasar görmemişken, distal bir sütür ligatür yerleştirilir. J Aynı iğne, ilk önce gözü olacak şekilde venin etrafından geçirilerek sütür ligatürü tamamlanır. K Benzer iki ligatür, sefal olarak yerleştirilir ve ven transekte edilir. Sefal venöz bölgedeki bu sütürlere rağmen kanama olabilir; bu sebeple damarda bir Kocher klempi kullanılabilir.
Boyun Cerrahisi Diseksiyon Kılavuzu 5 Resim 2-1 (Devamı): L Bir Cushing ven retraktör kullanılarak, internal jugular ven ile ilgili nodlar çıkarılırken, ortak karotid arter ve vagus siniri mediale doğru retrakte edilir. Karotid arterin derininde, sempatetik zincir ortaya çıkarılır. Eğer zincir tümör tarafından tutulmadı ise, korunur. Diseksiyon, omohyoid kasının, superior karnının, anterior kenarı tarafından oluşturulan düzlemi takip ederek, yukarı doğru ilerletilir. İnferior karın transekte edilir ve diseksiyon posterior olarak trapezius kasının kenarını takip eder. Bu alanda, fazla sayıda (transvers skapular ve servikal damarlar) damar ile karşılaşılır ve bunlar feda edilir. Bu bölgede kanama görülebilir. M Omohyoid kasının superior karnı, hyoid kemikten ayrılır. Üstündeki fasya ile beraber brakiyal pleksusa dokunulmazken, frenik sinir haricinde servikal pleksus çıkarılır. Frenik siniri tespit etmek için, bir sinir stimulatörü kullanılabilir. Spinal aksesuar sinir transekte edilir ve ilgili lenf nodları ile beraber yukarı doğru reflekte edilir. Parotid bezinin kuyruk ve internal jugular lenf nodları zincirinin, superior seviyesinde tümör yoksa, spinal aksesuar sinir korunabilir veya bir kısmı rezekte edilir ve devamlılık bir sinir grefti ile sağlanır (Anderson ve Flowers, 1969). Servikal pleksustan, spinal aksesuar sinire yapılan katkılar, her ne kadar çoğunlukla sensöriyal olsa da, motor da olabilmektedir. Bu durum bir sinir stimülatörü ile saptanabilir. Eğer motorsa ve posterior üçgende pozitif nod yoksa, spinal aksesuar sinirin distal bölümü korunabilir. Superior internal nod zincirinde klinik olarak pozitif nodlardan şüpheleniliyorsa, proksimal spinal aksesuar sinir, venin sinire olan yakınlığı sebebi ile çıkarılır. Sinir venin içinden (%3.2), venin anteriorundan (%70) ve posteriorundan (%26.8) (Parsons ve Keith, Hollinshead dan) geçebilir. N Eksternal maksiller arter ve anterior fasiyal ven, mandibular kenarda transekte edilir. Prevasküler ve retrovasküler lenf nodları spesmene dahil edilmelidir. Fasiyal sinirin mandibular dalı, mümkünse ve ancak bu bölgede hastalığa dair gros kanıt yoksa korunur. Herhangi bir hastalık şüphesinin varlığında, sinirin bu nodlar ile yakın ilişkisi, çıkarılmasını gerektirir. Ne yazık ki bu nodlar, hemen hemen her zaman büyümüştür. Bu sebeple fasiyal sinirin mandibular dalının korunması zor bir karardır. Sıklıkla primer hastalık ve potansiyel yayılımı, karardaki en önemli faktördür. Bir sinir stimülatörü, sinir lokasyonunun belirlenmesine yardım eder. Sinir genelde arter ve venin yüzeyelinde platizma kasın ise derinindedir. Bu sinirin çıkarılması, alt dudağın inferior depresörünün paralizine neden olur. Alt dudağın depressörlerine katkıda bulunan bir diğer kas, risorius kasıdır. Risorius kası; platizma kasının, mandibulanın gövdesinin kenarından devam eden bir parçasıdır. Eğer bu deformite rahatsızlık verici ise -hasta hafif salya akması veya çiğneme sırasında alt dudağı ısırma görülebilir- düzeltilebilir. Bazen, eğer sinir ligate edilmiş fasiyal arter ve venöz üst kısmında ise, arter ve venin ligate edilmiş üst kısımlarının, süperiora doğru reflekte edilmesi ile, mandibuler ramusa bir düzeye kadar koruma sağlanabilir. Eğer ligatürler uzun bırakılırsa retraksiyonu kolaylaştırabilirler.
6 Resim 2-1 (Devamı): O Submental üçgen, daha sonra orta hat karşı taraftaki, digastrik kasın anterior karnına doğru ilerleyerek diseke edilir. Nodlar, yağ ve fasya, digastrik kasın anterior karnının üzerinden aşağı doğru reflekte edilir. Posterior olarak diseksiyona, yukarı doğru, trapezius kası boyunca devam edilerek posterior üçgenin tüm içeriği çıkartılır. Spinal aksesuar sinir, hemen internal jugualar venin lateralinde diseke edilir. Sinir, venin medialinde olabilir ve nadiren venin içinden geçebilir. İlk başta sinir, internal jugular ven ve internal karotid arter arasında lokalize olmasına rağmen, daha sonra veni çaprazlayarak lateral bir pozisyon alabilir. Bu sinirin korunmasına ait anlatımı, modifiye radikal boyun diseksiyonu bölümünde görebilirsiniz. İnternal jugular ven diseke edilirken, karotid arter bifürkasyonu ve hipoglossal sinir ortaya çıkar. Bunu kolaylaştırmak için, tiroid ve larinksten gelen venöz dallara ek olarak, çok hassas olan lingual venler de transekte edilir. Ortak fasiyal ven genellikle spesmen ile birlikte çıkarılır. Bu venlerden herhangi biri 12inci sinire yapışmış olabilir ve bu sinire hasar vermemek için çok dikkatli olunmalıdır. Eğer hastalık siniri tutmuşsa veya umutsuz bir şekilde sinire yapışmış ise, sinir feda edilir. Ortak karotid arterin bifürkasyonunun ortaya çıkarılmasından sonra, hastada bradikardi veya hipertansiyon gelişirse veya hasta dijital kullanıyorsa; epinefrinsiz lidokain (Xylocaine), bifürkasyonun iç kısmında bulunan karotid sinüse enjekte edilir. Bifürkasyonun üstünde, değişen bir mesafede 12inci sinir, internal ve eksternal karotid arterleri geçer. Sinir, bu alana internal karotid arterin lateral kenarı boyunca aşağı doğru inerek erişir. Yol aldığı rotanın inferiorunda ansa servikalis, 12inci sinire katılır ve inferiora doğru inerek strap kaslarına dallar gönderir. P Daha sonra submandibüler boşluk diseke edilir ( lingual ve hipoglossal sinirler korunur. Wharton kanalı ve lingual vene dökülen venler, ligate ve transekte edilir. Submandibüler beze giden korda timpaninin, eksitoglandüler sinir lifleri transekte edilir. Bu parasempatetik sinir boyunca lokalize olmuş olan küçük bir kan damarı, en iyi şekilde sinirin transeksiyonundan önce ligate edilir. Diğer uygulamalarda bu damar retrakte olabilmekte ve yakalanması ve ligate edilmesi güçleşmektedir. Diseksiyonun derin düzlemi hipoglossus kası iken, digastrik ve stilohyoid kasları inferior düzlemi oluşturmaktadır. Boynun yüksek kısımlarında metastatik hastalık varlığında, digastrikusun posterior karnı ve stilohyoid kasları diseksiyonun içerikleri ile birlikte çıkarılır. Operasyon sırasında oksipital ve posterior auriküler arterler ile karşılaşılır ve ihtiyaç halinde bu arterler de ligate edilebilir. Eğer bir alın flepi planlanıyorsa, bu damarlar -eğer korunma yeterli ablatif rezeksiyonu tehlikeye sokmuyorsa- korunmalıdır. Kan basıncında bir düşme varsa veya hasta dijital tedavisi alıyorsa, karotid arterin dalları arasından karotid sinüse %1 lik lidokain enjekte edilir. Q Kas ve lenf nodu kitlesi, internal jugular ven hareketsiz kalana kadar yukarı doğru reflekte edilir. Bu noktada keskin olmayan sağ-açılı klemp (Mixter), çok dikkatli bir şekilde venin arkasına yerleştirilir ve damarın arkasından 2-0 lık ipek düğümü atılır. Bu alanda internal jugular vene boşalan aksesuar bir ven olabilir. Bu damarı, bağımsız bir şekilde ligate etmek için dikkatli olunmalıdır. R Daha sonra distal olarak ince bir ipek sütür dikiş yerleştirilir. Sütür dikişin distaline, serbest düğüm atılır ve damar, iki distal dikiş arasından kesilir.
Boyun Cerrahisi Diseksiyon Kılavuzu 7 Resim 2-1 (Devamı): S İnternal jugular ven transekte edildikten sonra, boyun kitlesi daha fazla serbestleşir ve yukarı doğru diseke edilir. Eksternal maksiller arter, digastrik kasın posterior karnının ve stilohyoid kasların derininden geçerken ligate ve transekte edilir. T Parotidin kuyruğu, sternokleidomastoid kasın yapışma noktası boyunca transekte edilir. Parotidin derinliklerinde, dikkatli bir şekilde ligate edilmesi gereken çok sayıda damar bulunur. Bunların en büyüğü, posterior fasiyal vendir ve proksimal düğüm ve distal sütür ligatürü ile çift bir şekilde ligate edilmelidir. Çünkü geriye basınç oluşumu, sorun olabilecek kanamaya yol açabilmektedir. Ramus mandibularis siniri, sıklıkla bu posterior fasiyal venle yakından ilişkilidir. U Tamamlanmış diseksiyon gösterilmektedir. Kapanıştan önce yara, serum fizyolojik ile iyi bir şekilde irrige edilmelidir. Posterior deri flepinin, vertikal kenarından 0.5 ila 1. cm lik alan ve travmatize görünen diğer flep kenarları bu noktada eksize edilir. Böylece prosedür sırasında, aletlerin oluşturduğu basınçla hasar görmüş deri parçaları çıkarılmış olur. Bu işlem, operasyondan önce radyasyon tedavisi almış hastalarda özellikle yararlıdır. Çünkü tazelenmiş deri flepi kenarı, primer iyileşmeyi artırır. Platizma kasının ve subkütanöz dokunun yakınlaştırılması için, devamlı 4-0 kromik katgüt ile iki tabakalı kapanış ve deri için devamlı 5-0 naylon kullanılır. V İki Jackson-Pratt dreni, basınçlı pansumanla veya basınçlı pansumansız olarak, duvar sakşınına bağlanır ve kullanılır. Sakşın kateterleri, karotid arter patlamasını önlemek için, gut kullanılarak karotid arterden uzak tutulmalıdır. Gutu kateterlerin etrafına sıkıca bağlamayınız; yoksa çıkarılması zor olabilir. Eğer parotid bezin önemli bir kısmı çıkarılmış ise, bu alanda parotid tükrük bezinin geçici ve bazen kalıcı şişkinliğini önlemek için, basınçlı pansuman uygulanır. W Simültan bilateral radikal boyun diseksiyonu için, deri insizyonu gösterilmiştir. Trakeostomi rutindir. Bilateral simültan radikal deri diseksiyonu nadiren yapılır ve yapıldığında, eğer yeterli ablatif cerrahi işlem ile uyumlu ise, internal jugular venlerden bir tanesinin korunması tavsiye edilir.
8 Resim 2-2: Platizma kası kesilmiş, SCM üzerinde eksternal juguler ven ve auriküler majör siniri görülüyor. Resim 2-3: Submandibuler tükrük bezi kapsülü insizyonu. Resim 2-4: Submental üçgen rezeksiyonu. Resim 2-5: Submental üçgenin milohyoid kaslara kadar rezeksiyonu. Resim 2-6: Submandibuler tükrük bezi subkapsüler planda diseke edilmiş, hemostat ucunda fasial arter ve veni çaprazlayan marjinal mandibuler sinir görülüyor, yağ dokusu ve lenf nodları digastrik kas önünde cep açılarak diseke ediliyor. Resim 2-7: Marjinal mandibuler sinir altında fasial damarların ayrılması.
Boyun Cerrahisi Diseksiyon Kılavuzu 9 Resim 2-8: Bağlanmış fasial damarların üzerinde marjinal mandibuler sinir görülmektedir, tükrük bezi aşağıya doğru çekilmiş ve milohyoid kas geniş olarak ortaya konulmuştur. Resim 2-9: Parmak diseksiyonu ile submandibuler tükrük bezi ve duktusu diseke edilip aşağıya doğru çekilerek lingual sinir ortaya konmuştur. Fasial arter üst ucu baş parmak ucunda, XII. sinir işaret parmağı ucunda görülmektedir. Resim 2-10: Submandibuler bez duktusu. Resim 2-11: Submandibuler ganglionun lingual sinirden ayrılması. Resim 2-12: Digastrik kas arka karnı üzerinde fasial arter klemplenmesi ve bağlanması. Resim 2-13: Varyasyon. Fasial arterin submandibuler beze giren birkaç dalı(1-5) bağlanıp ana fasial arter korunur. Bu varyasyon marjinal mandibuler sinire zarar verme riskini azaltmak ve fasial arter bazlı buksinatör flep kullanımı amacıyla tanımlanmıştır.
10 Resim 2-14: Digastrik kas arka karnı fasiasının ayrılması. Resim 2-15: Eksternal juguler ven bağlanması. Resim 2-16: Tüm digastrik kas diseksiyonu. Resim 2-17: XII. siniri çaprazlayan venlerin ayrılması. Resim 2-18: XII. sinir komşuluğunda oksipital arter sternomastoid dalı. Resim 2-19: Oksipital arter sternomastoid dalının ayrılması XII. siniri serbestleştirir, direk olarak internal juguler ven(ijv) görülür. IJV arkasında açılan tünel ve XI. sinir görülmektedir.
Boyun Cerrahisi Diseksiyon Kılavuzu 11 Resim 2-20: Omohyoid kas ve SCM yi ortaya koymak için subplatizmal planda anterior deri flebi elevasyonu, Omohyoid kas ve altta klavikülaya kadar SCM ortaya konur. Anterior juguler ven flepte bırakılır. Omohyoid kas ön kenarı boyun diseksiyonunun ön sınırını oluşturur. Resim 2-21: Omohyoid kas diseksiyonu ve level II ve III temizlenmesi. Aurikularis majör Servikal pleksus Trapez Eksternal juguler Resim 2-22: Arka deri flebi elevasyonu. Resim 2-23: Arka deri flebi trapez adalesi ön kenarına kadar eleve edilir. Resim 2-24: Aurikülaris majör sinirinin 1-2 cm arkasında XI. sinir görülmektedir. Resim 2-25: XI. Sinir yukarıya SCM içine doğru diseke edilir.
12 XIIs XI. sinirden SCM adalesine giden dallar Lesser oksipital sinir XI. s Trapez kası Resim 2-26: Lesser oksipital sinir (C2) XI. sinir ile karıştırılmamalıdır. Resim 2-27: XI. sinirin serbestleştirilmesi ve SCM ye giden dallarının kesilmesi. Resim 2-28: Ameliyat sonunda operasyon sahası, XI. sinir boyunca SCM nin ayrılmış olduğuna dikkat ediniz. Resim 2-29: SCM nin ayrılması majör oksipital sinir ve boyun derin kaslarının identifikasyonu. Resim 2-30: Level II diseksiyonu. Resim 2-31: XI. sinir arkaya doğru devrilir (transloke edilir).
Boyun Cerrahisi Diseksiyon Kılavuzu 13 Resim 2-32: SCM üstten kesilmiş durumdadır. Resim 2-33: SCM sternal başının kesilmesi. Resim 2-34: Karotis kılıfına insizyon yapılarak IJV nin ortaya konulması. Resim 2-35: Karotid arter ve IJV hemen lateralinde genişlemiş torasik duktus. Resim 2-36: Klemp omohyoid kas altına konulmuştur. Eksternal juguler ven daha arkadadır. Resim 2-37: Eksternal juguler ven bağlanır.
14 Resim 2-38: Omohyoid kas koter ile kesilir. Resim 2-39: Supraklavikuler yağ dokusunun ortaya konulması. Resim 2-40: Brakial pleksusun ortaya konulması. Resim 2-41: Supraklavikuler sinirler. Resim 2-42: Vasküler pedikül ayrıldığında XI sinir oter ucu altında görülmektedir. Resim 2-43: Transvers servikal damarlar. Resim 2-44: Transvers servikal damarların bağlanması. Resim 2-45: Level II ve V in yukarıya doğru diseksiyonu.
Boyun Cerrahisi Diseksiyon Kılavuzu 15 Resim 2-46: Yukarıda servikal pleksusa kadar diseksiyon yapılmıştır. Frenik sinirin IJV e paralel seyrine dikkat ediniz. Resim 2-47: Frenik sinire zarar vermeden fasia üzerinde kalarak servikal pleksus sinirlerinin diseke edilmesi. Resim 2-48: Common karotid arter, Vagus siniri ve IJV. Resim 2-49 Karotis, vagus ve IJV den karotis kılıfının derininden boyun spesimenin ayrılması, ansa servikalis korunmuştur. Resim 2-50: Altta IJV üstünden pedikül ayrılır. Frenik sinirin yakınlığına dikkat ediniz. Resim 2-51: Boyun diseksiyonu tamamlanmıştır. Superior tiroid pediküle ve ansa servikalise dikkat ediniz.
16 3. SELEKTİF BOYUN DİSEKSİYONU (ANTEROLATERAL) Resim 3-1: A Diseksiyonun anteroinferior boyutu. (Hipoglossal sinir ve superior tiroid damarlar korunmuş). B Spinal aksesuar sinirin üzerindeki fibroyağlı doku bir hemostat üzerinden insize edilir. C Spesmenin posterosuperior kısmı, spinal aksesuar sinirin altından ileri doğru ilerletilir. D Spinal aksesuar sinirin, boynun posterior üçgeninde meydana çıkarılması ve diseksiyonu. Resim 3-1: E Spesmenin spinal aksesuar sinirin altından posterior diseksiyonu ve yer değiştirilmesi. F Sternokleidomastoid kasın etrafından diseksiyon. G Superior diseksiyon tamamlanmış. Spesmen sternokleidomastoid kasının altından ileri doğru getirilmiş. H Spesmenin internal jugular venden diseksiyonu.
Boyun Cerrahisi Diseksiyon Kılavuzu 17 Resim 3-2: A Diseksiyonun anterioinferior sınırını gösteren omohyoid. B Sternokleidomastoid kası fasyasının diseksiyonu. C Spesmenin posterosuperior kısmı, spinal aksesuar sinirin altından ileri doğru geçirilirken. D Spinal aksesuar sinirin inferiorunda diseksiyon. Diseksiyonun posterior sınırına işaret eden, servikal pleksusun kutanöz dallarına dikkat ediniz. E Spesmenin internal jugular venden diseksiyonu. F Tamamlanmış supraomohyoid boyun diseksiyonu.
18 4. SELEKTİF BOYUN DİSEKSİYONU (SUPRAOMOHYOİD) EJV Aur Majör siniri Resim 4-1: Platizma kası kesilmiş, SCM üzerinde eksternal juguler ven ve auriküler majör siniri görülüyor. Resim 4-2: Submental üçgen vezeksiyonu Resim 4-3: Submental üçgen in milohyoid adale üzerinden diseksiyonu. Resim 4-4: Submandibuler bez kapsülünün insizyonu. Marjinal mandibular s Fasial ven (bağlanmış) Fasial arter Resim 4-5: Submandibuler tükrük bezi subkapsüler planda diseke edilmiş, hemostat ucunda fasial arter ve veni çaprazlayan marjinal mandibuler sinir görülüyor, yağ dokusu ve lenf nodları digastrik kas önünde cep açılarak diseke ediliyor. Resim 4-6: Marjinal mandibuler sinir altında fasial damarların ayrılması.
Boyun Cerrahisi Diseksiyon Kılavuzu 19 Resim 4-7: Bağlanmış fasial damarların üzerinde marjinal mandibuler sinir görülmektedir, tükrük bezi aşağıya doğru çekilmiş, milohyoid kas geniş olarak ortaya konulmuştur. Resim 4-8: Parmak diseksiyonu ile submandibuler tükrük bezi ve duktus diseke edilip aşağıya doğru çekilerek lingual sinir ortaya konmuştur. Fasial arter üst ucu baş parmak ucunda, XII. sinir iişaret parmağının ucunda görülmektedir. Resim 4-9: Submandibuler bez duktusu. Resim 4-10: Submandibuler ganglionun lingual sinirden ayrılması. Resim 4-11: Digastrik kas arka karnı üzerinde fasial arter klemplenmesi ve bağlanması. Resim 4-12: Eksternal juguler ven bağlanması.
20 Resim 4-13: Tüm digastrik kas diseksiyonu. Resim 4-14: XII. siniri çaprazlayan venlerin ayrılması. EKA XIIs Arter XIs IJV Tünel Resim 4-15: XII. sinir komşuluğunda oksipital arter sternomastoid dalı. Resim 4-16: Oksipital arter sternomastoid dalının ayrılması XII. siniri serbestleştirir, direk olarak internal juguler ven(ijv) görülür. IJV arkasında açılan tünel ve XI. sinir görülmektedir. Resim 4-17: Bistüri veya koter ile kas fasiası altından SCM kası ön kenarı boyunca diseksiyon yapılarak boyunun level II ve III bölgelerindeki SCM nin altındaki oluşumlar ortaya konulur. IJV ni çaprazlarken omohyoid kas lateral yüzü görülür. XI. siniri kasa girerken korumaya özen gösteriniz. Resim 4-18: XI. sinir çevresindeki yağ dokularından serbestleştirilir.
Boyun Cerrahisi Diseksiyon Kılavuzu 21 Resim 4-19: Level IIb bölgesindeki yağ dokusu XI. sinirin altından geçirilir. Resim 4-20: Level IIb bölgesindeki yağ öne doğru geçirilmiş olarak görülüyor. Servikal pleksus IJV Karotid X s Ansa XI s Resim 4-21: Servikal pleksusu koruyarak Level II ve III ün öne doğru diseksiyonu. Resim 4-22: IJV, karotid arter(common), X. sinir, ansa servikalis ve XI. sinir görülüyor. Desendan hipoglossus Resim 4-23: Öne doğru diseksiyona devam edilir. Ansa servikalisin desendan hipoglossus parçası görülür. Resim 4-24: IJV e katılan venler bağlanır. Resim 4-25: Superior tiroid arter bulunur ve korunur. Resim 4-26: Tamamlanmış supraomohyoid boyun diseksiyonu.
22 5. TİROİDEKTOMİ Resim 5-1: A Klavikulanın 2 parmak üzerinde, tercihen cilt pililerine paralel horizontal bir insizyon yapılır. Bir parça ipek cilde karşı bastırılarak zarif bir kavis sağlanabilir. İnsizyon üzerine bir veya daha fazla sayıda noktaya eşit aralıklı işaretler kapatma sırasında cilt kenarlarının karşılıklı gelmesi için yapılabilir. Genelde tek bir işaret yeterli olur. B İnsizyon servikal fasyanın ilk katını (süperfisial) ve platismayı geçecek şekilde derinleştirilir. C Dört adet sabitleme sütürü veya ince retraktörler fasya ve platisma kaslarından geçilerek cilt kenarlarının forseps ile tutulması engellenir. Künt ve keskin diseksiyon ile cilt flepleri yukarıda tiroid çentiğe kadar aşağıda supraklavikuler bölgeye kadar eleve edilir. D Strep adaleleri çevreleyen servikal fasyanın ikinci katına (derin) orta hatta vertikal bir insizyon yapılır (C de noktalı çizgiler). Sağ ve sol sternohyoid kaslar böylece ayrılarak tiroid istmus görünür hale getirilir. Ameliyatın bu basamağında paratiroid bezler için yakın gözlem başlar. E Künt diseksiyon ile, strep adalelerin sağ ve sol grupları altta yatan tiroid bezinden ayrılır. Bu noktada, her iki lob ve istmus lenf nodu açısından parmakla dikkatle ve nazikçe palpe edilir. Karşı tarafta strep adalelerin ayrılmasından kaçınılmalıdır çünkü bu fibrozise neden olabilir ve sonradan olacak lobektomiye engel olur.genelde strep adalelerin kesilmesi gerekmez çünkü retrakte edilebilirler, ancak görüş yeterli değilse boyunda yüksek seviyede, krikoid seviyesinde veya daha yukarıda kesilmelidir. Ansa hipoglossiden gelen sinir lifi strep adalelere boyun alt kısmından girer. Sadece küçük bir görüş yeterli ise kısa horizontal bir insizyon (yaklaşık 1 cm) sternotiroid kasın medial sınırına tiroid kartilaja bağlandığı yere yakın yapılır. Bu üst pol damarların ve superior larengeal sinirin tanınmasını sağlar.
Boyun Cerrahisi Diseksiyon Kılavuzu 23 Resim 5-1 (Devamı): F İnce parmak tipi retraktör (Langenbeck) ile lezyonun inferior lateral kısmı, tiroid bezinin inferior kısmı çekilerek künt diseksiyon ile cerrahın parmağı ile tiroid bezi arasına nemli bir bez konarak yukarıya doğru retrakte edilir. Lahey klempi gibi tutucu aletler, bezi veya tümörü delebilir veya yırtabilir, kullanılmaz. Tiroid kanserinde bu klempten kaçınmak önemlidir. İnferior tiroid ven ve rekürren sinir üçgeni böylece ortaya konur, lateralde kommon karotid arteri medialde trakea ve yukarıda tiroid lobu ile sınırlıdır. Üçgenin tepesi aşağıya torasik girişe, rekürren larengeal sinirin ana gövdesinin çıktığı yere bakar. Bu sinirin boyunda vagustan çıkıp tiroid lobun lateral kenarının derininden geçip direkt larinkse girebileceği bilinmelidir. Bu yüzden, eğer sinir üçgende tanınamazsa, dikkatle daha yüksek seviyede aranmalıdır direkt vagustan çıkan rekürren olmayan sinir. G İnferior tiroid ven veya venler çift bağlanır. Alt pol, yukarı doğru retrakte edilir ve rekürren sinir üçgeni tamamen ortaya konur. İnferior paratiroid bez ten (karamel) renginde, yuvarlak veya yassı dokunun biraz yağ doku içinde oval bir yapı olarak tanınır. (bkz. şek.18-19d). Genelde rekürren larengeal sinirin planının önündedir ve sıklıkla tiroidin alt polüne tutunur. Subkapsüler veya tiroid bez içinde yer alabilir. Kan akımı korunmalıdır. Bu yüzden inferior tiroid arterin ana gövdesi bağlanmaz. Bez çıkarılırsa, ince dilimler halinde (0.3 mm veya daha küçük) sternokleidomastoid kasın içine tekrar implante edilmelidir (Matsura ve ark., 1969). Feind (1971) 4 ince şerit (1 mm) implante eder. Burada rekürren sinirin ana gövdesi künt diseksiyon ile bulunur, kommon karotid arter ve trakea arasında yer alır, sağ tarafta subklavien arterin önünden dolanarak arkasına geçtikten sonra trakeoözefagiyal sulkusun derininde veya biraz süperfisial seyreder. Sinir tanınmadan önce superfisial inferior tiroid ven dışında herhangi bir yapının kesilmesine gerek yoktur. Sonrasında diseksiyon yukarıda inferior tiroid arter seviyesine kadar ilerletilir. Orta veya median tiroid venler de ortaya konur. Sinirin tamamen serbestleştirilmesinden ve aspirasyondan kaçınılmalıdır. Sinir üzerinde veya yakınında keten strip süngerler gazlı bezlere tercih edilir. H Tiroid istmus klemplenir ve karşı loba yapışma yerinde kesilir. Böylece tüm istmus çıkartılır. İnsizyon noktalı çizgiler boyunca anterior suspensuar ligament krikoidden ayrılacak şekilde uzatılır. Anterior suspensuar ligamentler pretrakeal fasyanın uzantılarıdır ve bezin üst ve iç tarafından trakea ve krikoid kartilaja uzanır. I Lob trakeadan ayrılır ve inferior tiroid arterin dalları çift bağlanır. Trakea kıvrımlı retraktör ile retrakte edilir. Retraktörün içeriye doğru kaçmamasına dikkat edilmelidir. Rekürren larengeal sinire dokunabilir. Herhangi bir retraktör dışarı çıkarsa, cerrah tarafından tekrar yerleştirilmelidir, aksi halde asistan siniri altına alabilir ve gerebilir. Paratiroid bezlerin kan akımını korumak için inferior tiroid arterin ana gövdesinin bağlanmasından kaçınılmalıdır. Burada, arter ve sinir ilişkisinin değişik şekilleri direkt görüş altında kolayca görülebilir. Her bir yapı diğerini çaprazlayabilir veya biri veya ikisi birden tek veya multiple olabilir. Sinirin abduktor ve adduktor dallara ayrılması (ki bu dizayn tartışmalıdır) genelde bu noktada ayrılır. Servikal özefagusa veya farinksin inferior konstrüktör kasına giren küçük sinirler de görülebilir. Hiçbir sinir pozisyonu ne olursa olsun kesilmemelidir. İki hastada rekürren larengeal sinir görülen en küçük sinirdi. Bir hastada tiroidin alt kısmını önden çaprazlıyordu; diğerinde posterior suspensuar ligamentin önünden geçiyordu. Rekürren sinir ve superior larengeal sinir arasında bir bağlantı olabilir (Galen siniri). Bu da kesilmemelidir.
24 Resim 5-1 (Devamı): J Middle tiroid ven veya venler çift bağlanıp kesilir ve bez daha mobil hale gelir. K, K1 Lob şu anda sadece superior damarları ve bezin iç ve medial kısmından trakea ve krikoid kartilaja uzanan posterior suspensuar ligament ile tutunmaktadır. Suspensuar ligamentin bu kısmı yoğun ve kalındır ve tiroid bezinin tutucu zonu (Berlin) veya pedinkülü olarak tanımlanır; bezi trakeaya sabitler. Rekürren sinirin dalları bu ligamentin veya pedinkülün altından geçer (K1). Bu rekürren sinir liflerinin derininde ve posterolateralinde özefagus ile ilişkili bezin projeksiyonu vardır. Bu projeksiyon 4.0 cm veya daha fazla olabilir. Ana parça ile bağı kesilir. Bu pedikülün alt sınırı boyunca küçük bir arter bulunur, inferior tiroid arterin dalıdır, bazen arter ve venler arasında komplike bir pleksus halinde olabilir. Burası kritik bir alandır ve bir taraftan total lobektomi yaparken sinir liflerinin zedelenmemesi için büyük özen gösterilmelidir. Buna karşın, bu alan kolayca görülür (Hashimato tiroiditinde burada fibröz adezyonlar görülebilir) ve küçük bir Mixter klempi ile bu pedikülün ve arterin (bağlanmış olan) altından yavaşça geçilebilir ve pedikül kesilir. Bu bezi büyük ölçüde serbestleştirir ve kalan ince lateral ligament ve özefagus ve krikofaringeal kasa uzanan fasya keskin ve künt diseksiyonlarla kolayca ayrılır. Sinirin abduktor (lateral veya posterior) ve adduktor (medial veya anterior) dallarının krikofaringeus kasının alt sınırının ve tiroid kartilajın arkasından geçer. Sinir cerrahi sahayı bu noktada terk eder. Kanama olursa, arter veya posterior ligament çevresindeki damar pleksuslarından, sinir lifleri ile yakın ilişkileri nedeniyle damarları klemplemek çok riskli olur. Hafifçe baskı kanama kontrolü için genelde yeterli olur. Sonra kuru bir alanda damar veya damarlar bağlanabilir. Daha sıklıkla posterior suspensuar ligament ile ilişkili birkaç damar bulunur, özen gösterilmelidir. Bu damarların koterizasyonundan sinirin ve dallarının zedelenmemesi için kaçınılmalıdır. L Sonra superior pol damarları ortaya konur. Superior larengeal sinirin küçük eksternal dalı, krikotiroid kasa motor dal verir ve damarlarla yakın ilişkidedir. Bu kas vokal kordu gerer, bu sinirin yaralanması vokal kordun yaylanmasına ve aşağıya yer değiştirmesine ve ses değişikliklerine neden olur.
Boyun Cerrahisi Diseksiyon Kılavuzu 25 Resim 5-1 (Devamı): M M1 Lob aşağıya doğru çekilir, üst pol damarları daha fazla ortaya konur. Superior larengeal sinirin eksternal dalı bu damarlarla birlikte seyreder veya yakınında yer alır, özellikle de lezyon üst polü aşıyorsa çok dikkat gösterilmelidir. Künt diseksion planı krikotiroid kasın ortaya konan kısmı boyunca yukarıya doğru takip edilmelidir. Damarların kapsülü deldiği yerde (üst polün üst ucunun 1-1.5 cm altında) damarlar dikkatle ortaya konmalıdır. Damarlarla birlikte yukarıya doğru 1.5-2 cm seyreder (kritik bölge) (adım M1). Bu sinir korunacaktır. Sinir nadiren tanınır (yaklaşık %10), bu teknik ile yaralanması minimale inmiş olur. Superior polün damarları proksimal bir bağ ve distal bir sütür düğümü ile tıkanır. Damarların proksimal uçlarına klemp konmaz. Bu sinir yaralanmalarını önler ve düğümlemeden önce klempin kayarak damar ucundan çıkması riskini minimale indirir. Sonra damarlar kesikli çizgiler boyunca kesilir. Mümkün ise arter ve venler arteriovenöz fistül gelişimini önlemek için ayrı ayrı bağlanmalıdır. Bu ayrıca superior larengeal sinirin eksternal dalının zedelenmesini engeller (Thompson ve Harness, 1970). Paratiroid bezler tanınamazsa, tiroid bez önceden anlatıldığı gibi subkapsüler paratiroidler açısından incelenmelidir. N Sonra saha serum ile yıkanır ve kanama odakları açısından incelenir. Keten stripler ile sinirin üzeri kurulanmalıdır. Hemostaz tam olarak sağlanmalıdır. Paratiroid bezlerin yerinden çıkarılmamasına veya gazlı beze yapışmamasına dikkat edilmelidir. Jackson-Pratt dreni strep adelelerin lateralinden cilt insizyonunun ucundan çıkarılarak yerleştirilir. Servikal fasyanın ikinci (strep adeleler) ve ilk katı absorbable sütürler ile yaklaştırılır, cilt iki kat halinde ince absorbable 5-0 veya 6-0 naylon sütürler ile kapatılır. Kapatmadan önce, kavite serum ile doldurulup kanama olup olmadığına bakılır (özellikle venöz). Valsalva manevrası yardımcı olur: anestezistten akciğerlere cihazın valvini kapatarak hava vermesi istenir. Göğüs kafesindeki basınç venöz basıncı arttırır ve açık olan bir veni görünür hale getirir. Anestezinin azaltılması ıkınmayı arttırarak aynı amaca yardım eder. Son zamanlarda tiroidektomi kavitesine dren konulmaması yönünde bir moda başlamıştır. Penrose drenlerin drenaja minimal faydalı olduğu doğrudur. Asıl amaç postoperatif kanamanın hava yolu obstrüksiyonu ve ölüme yol açabilmesidir (diğer harika cerrahlar tarafından bu şekilde iki sekel bildirilmiştir). Bu yüzden Jackson-Pratt dreni gereklidir. Bir dezavantajı dren tarafında cilt kenarlarını büzmesidir, dren çıkarıldıktan sonra dikkatli bir yaklaştırma gerekir. O Kesitte kalın posterolateral suspensuar ligamentin rekürren larengeal sinir ve dalları ile ligamentin posteriorunda ilişkisi görülmektedir. Ligamentin anterior ve/veya posteriorunda bulunan damarlar rekürren larengeal sinirin yaralanması engellenerek dikkatle bağlanmalıdır. Noktalı çizgi ligamentin lateral lifini göstermektedir. Sinirin dalları, eğer lateral ligament varsa, ligamentin büyük veya küçük bir uzantısı ile sarılı olabilir. Ligamentin ve sinirin derininde tiroid glandın bir parçası bulunabilir ve özefagusun arkasına uzanabilir veya trakeoözefagiyal sulkusa uzanabilir. Tiroid dokusu ligament ile trakeaya tutunur, ki burada rekürren larengeal sinirin yakınlığı nedeniyle çıkarılmaya karşı koyar.
26 Resim 5-2: A Klavikulaların iki parmak üzerinden, cilt pililerine paralel horizontal bir insizyon yapılır. Bir parça ipek cilde karşı bastırılarak zarif bir kavis sağlanabilir. Orta hatta haç şeklinde işaret konur. Tiroid insizyonu uzatılır ve strep adaleler orta hattan ayrılır. B Gerekirse strep adaleler üst seviyelerinden kesilerek ansa hipoglossinin zedelenmesi önlenmiş olur. Bu amaçla, strep adalelerin lateral sınırı, kavitenin üst 1/3 ünde sternokleidomastoid adaleden ayrılır. Bu insizyon daha aşağıya taşınmaz, ansa hipoglossinin ve eşlik eden damarların gereksiz yere kesilmesi önlenir. Açılı tiroid kas klempleri strep adalelerin üst 1/3üne yerleştirilir. Bu kaslar noktalı çizgiler boyunca kesilir veya kesilmeden retrakte edilir. İkinci yöntem ile de genelde yeterli görüş sağlanabilir. C Dikkatli künt diseksiyon ile kavitenin alt kısmında rekürren sinir tanınır. İnferior tiroid ven veya venler bağlanır. Orta tiroid venin internal jugler vene döküldüğü görülmektedir. Bu damar burada veya daha sonra bağlanıp kesilebilir. D İnce bir parmak retraktörü ve künt diseksiyon ile üst kutup damarları ortaya konur. Bu bölgedeki küçük damarlar zedelenebileceğinden yüksek özen gösterilmelidir. Kör klempleme superior larengeal sinirin eksternal dalında hasarlanmaya neden olabilir. Küçük bir Mixter klempi damarların yanına yerleştirilir. Yapılabiliyorsa arter ve venler, her biri iki kez olmak üzere ayrı ayrı bağlanmalıdır, distalde olan tercihan sütür ile bağlanmalıdır. Bunun hafifçe aşağıya traksiyon ile kombine edilmesi superior larengeal sinirin eksternal dalının hasarlanmasını önler. Gland üzerinde kalan damar uçları üzerine klemp konur. Tüm bu manevra boyunca, hiçbir alet kullanılmadan gland bir gazlı bez ile çekilir. Sonra damarlar bağlamaların distalinden kesilir. E Middle tiroid ven proksimal bağ ve distal sütür ligasyonu ile bağlanır ve kesilir. Tüm rekürren sinirin görülmesinden sonra, inferior tiroid arter küçük bir Mixter klempi ile ortaya konur. Bu arterin rekürren sinir ile ilişkisi o kadar değişkendir ki anlamanın tek yolu, ikisinin de dal verebilecekleri hatırlanarak tüm seyrinin görülmesidir. Sinir, tiroid glandına direkt olarak, rekürren olmadan vagus sinirinin lateral horizontal kısmından çıkarak girebilir. Bu yüzden azami dikkat gerekir. Arter ve dalları sonra bağlanır ve kesilir. Paratiroid bez veya bezler, 3-6 mm uzunluğunda, 2-4 mm genişliğinde ve 0.5-2mm kalınlıkta, karamel veya ten renginde, oval, yassı yapılar olarak görülebilir. Daha sıklıkla geriye kalan tiroid lobunun posterior kısmının arkasına gizlenmiş olabilirler.
Boyun Cerrahisi Diseksiyon Kılavuzu 27 Resim 5-2 (Devamı): F Lob mediale çekilir, ince klepmler damarların kenarlarına yerleştirildikten sonra tiroidden trakeaya doğru bir insizyon yapılır. Ortaya konmuş olan rekürren sinir gözetim altında tutulur. Kalan tiroidin arka sınırındaki klempler, derinden geçen siniri zedelememelidir. Aynı nedenle kalan tiroid dokusunun bu kenarına konan sütürler de derin yerleşimli olmamalıdır. Ne kadar tiroid dokusunun kalacağına karar vermek oldukça zordur; kabaca, 2-3 cm uzunluğunda ve 1.5 cm genişliğinde bir parça bırakılır. Derinliğine karar vermek imkansızdır. Tiroid dokusu, trakeanın, özefagusun veya her ikisinin de arkasına uzanıyor olabilir. Bu yüzden subtotal tiroidektomili Graves hastalığında rekürren hipertiroidizm fazladır ve tiroidin persistan veya rekürren karsinom insidansı yüksektir. Bu aynı zamanda tiroid karsinomunun idame tedavisinde radyoaktif iyot tedavisininin etkinliğini azaltır. G Tiroid lobu şu anda laterale devrilmiştir ve istmus karşı loba yakın yerden kesilmiştir, böylece ince klemplerle istmusun tamamı çıkarılmış olur. İnsizyon anterior suspensuar ligamenti kesmek için yukarıya ve laterale doğru uzatılır (bkz. Şekil 18-9H ve I). Trakeaya tutunmasını sağlayan geri kalan bağlar keskin diseksiyonla ayrılır. H Alternatif bir metod olarak gösterilen istmus kesilir. Burada lob öncelikle trakeadan ayrılır ve sonra istmus klempler arasından karşı lobdan kesilerek ayrılır. Bu teknik bilateral subtotal tiroid lobektomide kullanılır, yazar tarafından uygulanmamış bir metoddur. Karşı lob da benzer şekilde çıkarılır. Başka bir alternatif metod da tiroid istmusu başlangıçtaki gibi, tiroid lobu mobilize ederken ve rekürren siniri tanımadan önce kesmektir. Esasen bu, özellikle substernal yayılımlı çok büyük bir tiroid dokusu varsa gerekli olabilir, tiroidin alt kutbunun bulunmasını kolaylaştırır. Bu koşullarda, istmusa bu kesi yapılmadan rekürren larengeal sinir üst torasik girişte tanınamaz, sonrasında alt kutup daha superiorda tanınır. I Hemostaz için ince sütür bağlamalar kullanılır. J Kesilen strep adaleler 3-0 ipek ile atılan iki matris sütür ile yaklaştırılır. Strep adaleleri saran fasya orta hatta yaklaştırılır. Küçük bir lastik dren strep adaleler ve sternokleidomastoid kaslar arasından cilt insizyonunun lateralinden çıkacak şekilde yerleştirilir. Platisma kası ayrı bir kat olarak 4-0 kromik katgüt ile kapatılır. Cilt 6-0 naylon ile yaklaştırılır.
28 Süperior Laringeal s (internal) Süperior tiroid arter Süperior Laringeal s (eksternal) Ana karotid arter İnternal juguler ven Tiroid istmus TZ Süperior paratiroid RLN (R) Tiroid lob Resim 5-3: Tiroid bez anatomisi. İnferior tiroid ven Trakea Resim 5-4: Zuckerkandl (TZ) tüberkülü, superior parotiroid bez ve rekürren laringeal sinir (RLN) ile ilişkisi. Ösefagus RLN İTA Karotid Resim 5-5: RLN inferior tiroid arter üzerinden geçmektedir (sağ boyun, tiroid mediale doğru devrilmiştir). Resim 5-6: RLN Simon üçgeni içinde bulunur. Simon üçgeni ösefagus, inferior tiroid arter (ITA) ve karotid arter (common) arasında kalan üçgendir. Sağ boyun, tiroid mediale doğru devrilmiştir. XII s SLN eksternal dalı SLN (internal) STA SLN (eksternal) Tiroid STA STV s Tiroid üst ucu Resim 5-7: Sağ süperior laringeal sinirin (SLN) internal ve eksternal dallarının tiroid bez üst lobu ve superior tiroid arter ile ilişkisi. Resim 5-8: SLN eksternal dalının süperior tiroid arter (STA), tiroid ven ve tiroid bez üst ucu ile yakın komşuluğuna dikkat ediniz.
Boyun Cerrahisi Diseksiyon Kılavuzu 29 Resim 5-9a: RLN seyri boyunca koronal planda süperior paratiroid bez daha derin(dorsal), inferior paratiroid bez daha süperfisiyal(ventral) yerleşimlidir. Resim 5-10: Subplatizmal flep eleve edilir. Ösefagus İnferior PT Superior PT RLN Resim 5-9b: RLN seyri boyunca koronal planda süperior paratiroid bez daha derin (dorsal), inferior paratiroid bez daha süperfisiyal (ventral) yerleşimlidir. Resim 5-11: Tiroid bezi ortaya koymak için sternohyoid ve sternotiroid kasları arasındaki fasia ayrılır. Resim 5-12: Sternumun iki parmak üzerinden transvers insizyon. Resim 5-13: Tiroid lob(sağ) medial rotasyonu orta tiroid veni ortaya koyar.
30 TZ Süperior paratiroid RLN ve STA in çaprazlaştığı yer Resim 5-14: Orta tiroid ven ayrılır ve bağlanır. Resim 5-15: Süperior parotiroid bezin Zuckerkandl tüberkülü (TZ), RLN ve STA ya göre pozisyonu. Resim 5-16: STA pedikülü SLN eksternal dallarının altında ayrılır. Resim 5-17: İnferior tiroid ven bağlanır. İnferior PT Superior PT RLN Resim 5-18: Süperior ve inferior paratiroid bezler (PT). Resim 5-19: Tiroid istmusu dikilir. Total tiroidektomi yapılacaksa yukarıdaki cerrahi adımlar karşı tarafta da tekrarlanır. Resim 5-20: Berry ligamenti ayrılır.
Boyun Cerrahisi Diseksiyon Kılavuzu 31 6. SUBMANDİBULER GLAND EKSİZYONU Resim 6-1: İnsizyon, Horizontal insizyon mandibulanın yaklaşık 3 cm altında veya hyoid seviyesinde bir deri kıvrımına SCM adale ön kenarından başlayacak şekilde yapılır Resim 6-2: Deri, derialtı dokusu, yağ dokusu ve platizma geçilerek eksternal juguler ven(ejv) ve submandibuler fasia üzerinde fasial ven ortaya konulur. Resim 6-3: Fasial ven bağlanır. Resim 6-4: Marjinal mandibuler sinire zarar vermemek için submandibuler bez subkapsüler diseksiyonu yapılır. Fasial ven Marjinal mandibuler sinir Fasial arter Resim 6-5: Fasial arter, ven ve marjinal mandibuler sinir. Resim 6-6: Fasial ven (mavi ok) ve fasial arter (kırmızı ok) bağlanmıştır. Marjinal mandibuler sinir (sarı ok), bağlanmış fasial ven (mavi ok) ve fasial arteri (kırmızı ok) çaprazlamaktadır.