DĐVERTĐKÜLER HASTALIKTA CERRAHĐ Ne zaman? Nasıl? Dr. Cem Terzi

DĐVERTĐKÜLER HASTALIKTA CERRAHĐ Ne zaman? Nasıl? Dr. Cem Terzi

Kolonun divertiküler hastalığı- Yerleşim Sol kolon %50-90 Đnen kolon %40 Sigmond kolon %90 Transvers kolon %10 Çıkan kolon %10 Çekum %5 Parks TG. Proc R.Soc Med 1968;61:932-4

Kolonun divertiküler hastalığı- Đnsidans < 50 yaş : %5-10 > 50 yaş : %30 > 70 yaş : %50 > 85 yaş : %66 Parks TG. Clin Gastoenterol 1975;4:53-69

Kolonun divertiküler hastalığı: Doğal seyir

Divertikülit Doğal seyir Hastane yatışı gerektiren semptomatik enflamasyon : %1-2 Halphen M, Blain A. Rev Prat 1995;45:952-8 Acil yatış gerektiren kolorektal hastalıkların %41 i divertiküler hastalık bunların %20 si ameliyat ediliyor Schwesinger WH ve ark. Arch Surg 2000;135:558-62 Đlk atağı cerrahisiz atlatan kişilerde yeniden atak geçirme riski her yıl için %2 Parks TG. Clin Gastoenterol 1975;4:53-69, Schoetz Jr. DJ. Dis Colon Rectum 1999;42:703-9 Horner JL., Am J Dig Dis 1958;3:343-50 Tüm hastalarının %1 i yaşamlarının bir aşamasında divertikülit nedeniyle operasyon gerektirmekte Roberts PL, Veidenheimer MC. Adv Surg 1994;27:189-208

Akut divertikülit Hastaneye yatırılan olguların %75 i tıbbi tedaviye yanıt verir (mortalite %1-2) Parks TG. Clin Gastoenterol 1975;4:53-69, Minardi Jr AJ ve ark. Am Surg 2001;67:458-61 %25 olguda ameliyat gerekir (mortalite %12-36) Apse Serbest perforasyon Fistül Obstrüksiyon Elliott TB ve ark. Br J Surg 1997;84:535-9, Kronborg O. Br J Surg 1993;80:505-7

Divertiküler hastalık sınıflaması Semptomatik-komplike olmayan hastalık Tekrarlayıcı semptomatik hastalık Komplike hastalık Kohler L, Sauerland S, Neugebauer E. Diagnosis and treatment of diverticular disease: results of a consensus development conference. The Scientific Commitee of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc 1999;13:430-6

Diverikülit belirtileri Sol alt kadran ağrısı (%93-100) Ateş (%57-100) Lökositoz (%69-83) Diğer Bulantı-kusma Konstipasyon Diyare Sık idrar Wong WD, Wexner SD, Lowry A, Vernava A, Burnstein M, Denstman F, et al. Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis-supporting documentation. The standars Task Force. The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Dis Colon Rectum 2000;43:290-7

Tanıda yardımcı incelemeler BT (üç kontraslı) duyarlılık %65-95, özgüllük %75-100 tedavi (Hinchey evre I ve II ) Suda çözünür kontrast enema %94 duyarlılık, %77 doğruluk USG duyarlılık %84-98, özgüllük %80-97 Doringer E. Crit Rev Diagn Imaging 1992;33:421-35 Stefansson T ve ark. Acta Radiol 1997;38:313-9 Endoskopi: akut ataktan 4-6 hafta sonra

Sigmoid kolonda çoğul divertiküller ve hafif divertikülit Sigmoid kolon duvarında düzensiz kalınlaşma; perikolik yağ planları silinmiş (ĐNFLAMASYON) (karsinom dışlanamaz) Mesanenin üzerinde inflamatuvar kitle ve mesanede gaz: Kolovezikal fistül

Tüm kolonda ciddi divertikülit Hava içeren sinus traktüsü sigmoid kolondan retroperitoneal apseye doğru uzanım gösteriyor

Ambrosetti nin divertikülit tanısında BT kriterleri Hafif divertikülit Lokalize duvar kalınlaşması Perikolik yağda kalınlaşma Ambrosetti P ve ark. J Amm Coll Surg 1994;179:156-60 Şiddetli divertikülit Apse + Ekstraluminal hava Ekstraluminal kontrast

Ameliyat endikasyonları Tekrarlayıcı ataklar Komlikasyonlar Apse Serbest perforasyon Fistül Obstrüksiyon Wong WD, Wexner SD, Lowry A, Vernava 3rd A, Burnstein M, Denstman F, et al. Practive parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis supporting documentation. The Standards Task Force. The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Dis Colon Rectum 2000; 43:290-7

Tekrarlayıcı ataklar için elektif/yarı elektif cerrahi endikasyonları Daha önce 2 veya daha fazla medikal tedavi gerektiren atak geçiren hastalar Daha önce perforasyon / obstrüksiyon / fistül gibi komplikasyonlu 1 atak geçiren hastalar Kolon kanserinin dışlanamadığı olgular 50 yaşın altında hastane yatışı gerektiren 1 atak geçiren hastalar Wong WD ve ark. Dis Colon Rectum 2000; 43:290-7, Wolff BG Devine RM. Am Surg 2000;66:153-6, Chautems R ve ark. Dis Colon Rectum 2001;44: A5-26

Acil cerrahi endikasyonları Aşırı periton kontaminasyonu (Hinchey III ve IV) Ciddi barsak obstrüksiyonu Bağışıklık sistemi baskılanmış/genel durumu düşkün hastalar

Peritonit sınıflaması

Peritonit sınıflaması Hinchey I : Perikolik veya mezenterik apse Hinchey II: Uzak apseler; pelvik veya retroperitoneal apseler Hinchey III: Yaygın pürülan peritonit (barsak lümeni ile ilişkisi olmayan peritonit) Hinchey IV: Yaygın fekal peritonit (barsak lümeni ile ilişkili peritonit )

Divertikülit evreleme sistemleri Peritonite dayalı Preoperatif faktörlere dayalı Strong S. Stage dependent surgery for diverticulitis. In: Schumpelick V, Kasperk R, editors. Surgery of colon and rectum 2001.p.355-63

Đntraoperatif (peritonite dayalı) evrelemeler 1963 Huges 1978 Hinchey 1983 Killinghack 1995 Modifiye Hinchey (Siewert) 1997 Modifiye Hinchey (Sher) En sık kullanılan Hinchey

Preoperatif evreleme 1999 Hansen Klinik bakı Kontrast incelemeler BT bulguları Hansen OSW. Langenbecks Arch Chir,1999; II:1257.

Prognostik faktörlere dayalı evreleme 2000 Biondo 70 yaş üstü ASA skoru III ve IV Altta yatan hastalık (örn.; iskemik kolit) Hinchey peritonit skoru III veya IV Biondo S ve ark. J Am Coll Surg 2000;191:635-42

Evrelere göre tedavi seçenekleri Tek aşamalı operasyon (primer anastomoz) Đntraoperatif kolon lavajlı Đntraoperatif kolon lavajsız Üç aşamalı Đki aşamalı operasyon Hartmann işlemi Koruyucu stomalı primer anastomoz Lup transvers kolostomi Lup ileostomi

Ameliyat seçimi Tek aşamalı ameliyat Đmmunsuprese / immunkomprimize olmayan hasta Komplike olmayan divertikülit Hinchey I veya II Đki aşamalı ameliyat Đmmunsuprese / immunkomprimize hasta Fekal peritonit Komplike divertikülit

Ambrosetti P ve ark.dis Colon Rectum 1992;35:1972-6 Stabile BE ve ark. Am j Surg 1990;159:99-104 Repenet N ve ark. Hepatogastroenterology 2002;49:664-7

Medikal tedavi ile düzelen 1.ataktan sonra profilaktik rezeksiyon yapalım mı? HAYIR ( immunosuprese/immunokomprimize hastalar ve <50 yaş hariç) Chautems R ve ark. Dis Colon Rectum 2001;44:A5-26

Stabile BE ve ark. Am j Surg 1990;159:99-104

Evre III hastalık Pürülan peritonit; acil cerrahi Operasyon öncesi medikal destek Cerrahi (mortalite %6) Standart tercih: Đki aşamalı ameliyat Hartmanın rezeksiyon Rezeksiyon, primer anastomoz ± lup ileostomi Krukowski ZH ve ark.br J Surg 1984;71:921-7

Evre III hastalıkta tek aşamalı ameliyat uygun mu? HAYIR Tartışan makaleler var: Tek aşamalı ameliyat (primer anastomoz) Mortalite %1-6 Anostomoz kaçağı %1-7 Wedell J ve ark. Br J Surg 1997; 84:380 Nespoli A ve ark. Arch Surg 1993;128:814-88 Đntraoperatif kolon lavajı olmaksızın primer anastomoz X Đki aşamalı ameliyat mortalite: %7.7 X %7.2 Schilling MK ve ark. Dis Colon Rectum2001;44:699-703 Genel öneri : Primer anastomoz yapılacaksa intraoperatif kolon lavajı ve/veya koruyucu stoma yapılmalıdır Lee EC ve ark. Dis Colon Rectum 1997; 40:669-74

Hartmann ın sorunları yok mu? Hartmann rezeksiyonu %30 stoma kalıcı Belmonte C ve ark. Arch Surg 1996;131:612-5 Hartman kapatılması Morbidite %23-69 Mortalite %1-28 Wigmore SJ ve ark. Br J Surg 1995;82:27-30, Pearce NW ve ark. Br J Surg 1992;79:839-41 Anatomoz kaçağı %4-16 Belmonte C ve ark. Arch Surg 1996;131:612-5

Hartmann kapatılması için kolaylık

Sorunlarına rağmen hangi hastalarda Hartmann tercih edilmeli? Perfore divertikülit (Hinchey III ve IV) ASA skoru IV ve V Preoperatif organ yetmezliği Đntraoperatif hemodinamik instabilite

Kime mutlaka diversiyon yapmalı? Đmmunkomprimize hasta > 70 yaş Sistemik toksisitenin belirti ve bulguları

Evre IV hastalık Acil cerrahi Preoperatif hızlı resusitasyon Pürülan peritonite kıyasla mortalite 6 kat fazla Mortalite %35 Auguste L ve ark. Arch Surg 1985;28:317-21 Geleneksel tercih: Hartmann girişimi + Drenaj

Evre IV te primer anastomoz yapılabilir mi? HAYIR Tartışan makaleler var: Primer anastomoz mortalite ve morbiditesi Hartmann dan daha düşük! Salem L ve ark, meta analiz :98 yayın,1610 hasta, Dis Colon Rectum 2004, 47:1953-64 Yapılmamalı Güçlü kanıt yok Az sayıda çalışma Az sayıda hasta Tek bir meta analiz Nesnel ölçütlerden ziyade cerrahın cesareti!

Cerrahi Đlkeler: Elektif ameliyat Tüm kalınlaşmış kolon segmenti rezeke edilir Tüm divertikül içeren kolon segmentlerinin rezeksiyonu gerekmez Wong WD ve ark. Dis Colon Rectum 2000;43:290-7 Hipertrofik değilse geride divertikül içeren proksimal kolon bırakılabilir Sigmoid kolon tamamı rezeke edilmelidir Distal uç rektum olmalıdır (kolorektal anastomoz)(düşük nüks riski) Splenik fleksura mobilize edilmelidir (güvenli anastomoz!) Ureter stentleri yardımcı olabilir

Cerrahi Đlkeler : Acil ameliyat Perforasyon en sık neden Schwesinger WH ve ark. Arch Surg 2000;135:558-62 Perfore segmentin primer rezeksiyonu ve diversiyon minimum yaklaşım Tek aşama x Đki aşama: tartışmalı Table lavaj ın önerildiği olgular Gros fekal kontominasyon yoksa Diffüz peritonit yoksa Barsaklarla ilişkili büyük bir apse yoksa Bu olgularda rezeksiyon + anastomoz ± saptırıcı stoma, Hartmann yerine tercih edilebilir Lee EC ve ark. Dis Colon Rectum 1997;40:669-74 Dudley HA ve ark. Br J Surg 1980;67:80-1 Hartmann ın önerildiği olgular Đmmunkomprimize hastalar Hemodinomisi stabil olmayan hastalar

Genç hasta <40 yaş: %2-5 (insidans) Parks TG ve ark. Clin Gasytroenterol 1975;4:53-69 Risk faktörü Erkek Morbid obesite Gençlerde komplikasyon riski daha yüksek, prognoz daha kötü Parks TG ve ark. Clin Gasytroenterol 1975;4:53-69 Robert PL, Veidenheimer MC. Adv Surg 1994;27:189-208 Tartışmalı West SD ve ark. Am J Surg 2003;186:743-746 Geleneksel yaklaşım: Đlk ataktan sonra profilaktik cerrahi Tartışmalı Güncel öneri: Semptomatik olgulara cerrahi Acosta JA ve ark. Am Surg 1992;58:605-7 Spivak H ve ark. Dis Colon Rectum 1997;40:570-4 Biondo S ve ark. Br J Surg 2002; 89:1137-41

Bağışıklık sistemi sorunlu hasta Ciddi infeksiyon DM Böbrek yetmezliği Malignite Siroz Kemoterapi Steroid tedavisi Serbest perforasyon oranı daha yüksek Tyau ES ve ark. Arch Surg 1991;126:855-8 Bu hastalarda birinci ataktan sonra cerrahi yapılmalı

Rezeksiyondan sonra nüks divertikülit %1-10 oranında görülür Geride bırakılan kolonda sonradan divertikül gelişme oranı yaklaşık %15 SSAT J Gastrointest Surg 1999;3:212-3 En sık neden yetersiz cerrahi Kolorektal anastomaz (distal uç rektum) nüks riskini azaltır Thaler K ve ark. Dis Colon Rectum 2003;46:385-8 Bergamaschi R ve ark. Surg Endosc 1998;12:1146-51

Sağ kolon divertiküliti Asya da yaygın Sağ kolonda tek veya çoğul olabilir %26-88 abdominal kitle ile başvurur Lo CY, Chu KW. Am J Surg 1996;171:244-6, Jhaveri KS ve ark. J Comput Assist Tomogr 2002;26:84-9 Rekürren ve komplike ataklarda cerrahi Yaygın inflamasyon ve çoğul divertikül varsa sağ hemikolektomi ve primer anastomoz Seçilmiş olgularda divertikülektomi Lane JS ve ark. J Am Coll Surg 1999;188:629-34

Divertiküler kanama %70-80 kendiliğinden durur Tekrar kanama oranı %20 Tanı ve tedavi: kolonoskopi/anjiografi Cerrahi: ısrarlı/tekrarlayıcı kanama Jensen ve ark. N Engl J Med, 2000

Laparoskopik cerrahi Evre I ve II hastalarda güvenli ve etkin biçimde uygulanabilir Evre III ve IV hastalar genel olarak uygun değildir Evre III olgularda tanıda kullanılabilir Bouillot JL ve ark. Surg Endosc 2002;16:1320-3 Fistül olgularında güvenle uygulanabilmektedir Menenakos E ve ark. Langenbecks Arch Surg 2003;388:189-93