IX) Kardiyoloji Dışı Dahili Bölümler ile ilgili hasta konsültasyonları Editör: Prof. Dr. Kurtuluş ÖZDEMİR e) Gastroenteroloji hastası 1) 45 yaşında, daha önceden anteriyor ME nedeniyle LAD ye PKG yapılan hasta karaciğer sirozu nedeniyle transplant listesinde. Özefagus varis kanamasi ile başvuran hastaya acil sengstaken blakemore tüpü takılarak kanama kontrolu sağlanmış. Serviste endoskopik ligasyon planlanan hastanın takiplerinde akut anterior ME gelişmiş. Spontan INR'si 2,5 olan hastaya yaklaşım nasıl olmalıdır? Soru : Uzm. Dr. Nijad Bakhsaliyev Cevap : Yrd.Doç.Dr.Mustafa Yılmaztepe Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan A) Hastaya özgü öneriler ; Anterior ME nedeniyle LAD ye primer PKG hikayesi olan hastanın özefagus varis kanaması nedeniyle antitrombosit tedavisine ara verilmiş ve sonrasında muhtemelen akut stent trombozu gelişmiştir. STEMI nedeniyle hastaya acil revaskülarizasyon tedavisi uygulanmaldır. Özefagus varis kanaması nedeniyle trombolitik kontrendike olan hastaya primer PKG uygulanmalıdır. Bu nedenle hastanın bulunduğu merkezde primer perkutan koroner girişim yapılamıyorsa hemen sevk edilmeli. INR değeri yüksek olan hastalarda kanama riskini azaltmak için operatörün yeterli deneyimi varsa girişim için radyal yol seçilmelidir. INR değeri 2,5 olması nedeniyle ek antikoagulana ihtiyaç yoktur. INR <2,5 olsaydı, arteriyel giriş yapıldıktan sonra tam doz IV heparin yapılması uygun olacaktı. Aspirin tedavisi diğer hastalarda olduğu gibi 150-300 mg oral yükleme dozunu takiben günlük idame 75-100 mg devam edilir. Stent trombozu olan hastalarda daha potent antiplatelet ajanlar olan prasugrel ve tikagrelor, klopidogrele tercih edilir. Ancak özefagus varis kanamsı geçiren ve tekrar kanama riski olan hastada P2Y12 grubundan 300-600 mg klopidogrel yüklemesi yapılır. Sonrasında 75 mg günlük idame tedavisi verilir. GİS kanama riskini azaltmak için proton pompa inhibitörleri tedaviye mutlaka eklenir.
Akut stent trombozu düşünülen vakada ek stent koymadan akım sağlanabiliyorsa (balon anjiyoplastiyle) tercihen bu yol seçilmeli. Yoğun trombüs varlığında kanam riski nedeniyle G2b3a reseptrör blokörleri de kullanılamayacağı için trombus aspirasyonu kullanılabilir. Stent koymak gerekiyorsa da spontan INR si 2,5 olan, özefagus varis kanaması olan hastada BMS tercihi daha uygun olacaktır. Akut STEMI vakası olması nedeniyle ikili antiplatelet tedavisi gerekmektedir. Kanama riski (HAS-BLED) yüksek (siroz, INR spontan yüksek, yakın zamanda kanama mevcut) olması nedeniyle ikili antiagregan tedaviyi mümkün olan en kısa sürede kesmek gerekir. STEMI sonrası dual antiplatelet tedavi 12 ay önerilmektedir. Kanama riski yüksek olan hastanın iskemik olay geçirme riski de yüksektir. Bu nedenle tedaviye PPI eklenmeli ve hasta yakın takip edilmelidir. Yardımcı Editör Notu: Daha önce akut ME nedeniyle LAD ye primer PKG yapılıp İATT tedavi başlanan hastada, karaciğer sirozuna bağlı özefagus varis kanaması gelişmiş ve İATT kesilmiştir. Bunun sonucunda hastada akut anterior ME (muhtemelen akut stent trombozuna bağlı) gelişmiştir. Tedavi olarak acil revaskülarizasyon (balon anjiyoplasti mümkünse) asa+klopidogrel tekrar yükleme dozuyla başlanıp 1 yıl boyunca İATT verilmelidir. INR >2.5 olması nedeniyle radiyal yol tercih edilmeli ve ek doz heparin verilmemelidir.
Editör Notu: 1. Böyle bir hastada görülebilecek abondan kanama nedeniyle öncelikli olarak düşünülmesi gereken sekonder ME tablosudur. Her ne kadar sekonder Mİ daha çok ST elevasyonsuz olarak görülse de daha önce anteriyor ME geçiren bir hastada olabilecek ST değişikliği, ST elevasyonlu Mİ tanısını zorlaştırabilir. Bu nedenle bu hastada herhangi bir antiagregan veya antikoagülan tedavi vermeden acil KAG endikasyonu söz konusudur. Teorik olarak mümkün olsa da pratikte bu hastada trombotik bir damar tıkanıklığı ihtimali azdır. Koroner lezyonu değerlendirirken bu düşünce dikkate alınmalı, anjiyografik olarak görülebilir bir trombüs olmadan ve TIMI akım <III olmadan AKS tanısı konmamalıdır. Düşük ihtimal olsada trombotik bir damar tıkanıklığı tespit edilirse antiagregan tedavisi (yükleme ile birlikte) işlem sırasında başlanabilir. Orta derecede (%50-80) bir lezyona trombotik olduğundan emin olmadan PCI yapılmamalı, gerekirse FFR ile teyit edilmelidir. 2.Mutlak primer Mİ olduğu düşünülürse öncelikli olarak sadece ASA ile birlikte PTKA planlanmalı, TIMI III akım elde edilirse stentleme dolayısyle ilave klopidogrel tedavisi düşünülmemelidir. Bu durumda hemen sonrasında varis ligasyon işlemi yapılmalı ve kanama riski azaltılmalıdır. >2.5 INR düzeyinde heparin düşünülmezken <2.5 durumunda heparin tedavisi ve uzun dönem ikili AA tedavi hastaya göre bireyselleştirilmeli kanama riskine göre düzenlenmelidir. 3.Böyle bir hastada önceki ekokardiyografi raporları ve yeni ekokardiyografik değerlendirme tedaviyi yönlendirme de önemlidir. Önce geçirilen ME ye bağlı ciddi hasar görmüş ve anevrizmatik alanları olan bir hastaya yaklaşımla hasar olmayan bir hastaya yaklaşım çok farklı olur. Fayda/zarar oranına göre antiagregan ve antikoagülan tedaviler şekillendirilir.
2. Mekanik protez kalp kapağı olan hastada üst ve alt GİS kanama sonrası antikoagülan tedavinin yönetilmesi nasıl olmalıdır? Soru : Uzm. Dr. Nijad BAKHSHALİYEV Cevap : Uz.Dr. Fatma Özpamuk Karadeniz Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan A) Hastaya özgü öneriler; Mekanik protez kapağı olan hastalarda trombotik ve tromboembolik komplikasyonlardan korunmada ömür boyu oral antikaogülan olarak varfarin kullanılır ve belirli aralıklarla INR düzeyi bakılarak hedef düzeyde olup olmadığı değerlendirilir. INR düzeyi zaman zaman çeşitli nedenlerle (örn, ilaç kullanımı, enfeksiyonlar, karaciğer hastalığı) terapötik düzeyler dışına çıkabilir. Mevcut hastada öncelikle INR düzeyine bakılmalı INR düzeyine göre tedavi planlaması yapılmalıdır. Terapötik düzeydeki INR düzeylerinde meydana gelen kanamalar sıklıkla tanı konulup tedavi edilmesi gereken patolojik nedenden( örn, gastrointestinal lezyon, üriner enfeksiyon) dolayı oluşur. Varfarin kullanırken aktif GİS kanaması olan hastalara endoskopik inceleme yapılmalıdır. Endoskopi bu hastalarda hem tanısaldır hem de tedavi edicidir. Bu hastalarda üst GİS kanamasının en sık nedeni peptik ülser ile özefagus, mide ve duedonumun eroziv hastalığıdır. Alt GİS kanamasının ise en sık nedeni divertkül kanamasıdır. INR düzeyi 1.5 ile 2.5 arasında olduğunda antikoagülan almayan hastalarla karşılaştırıldığında başarılı endoskopik tanı ve tedavi mümkündür. Terapötik veya yüksek INR düzeyinde meydana gelen kanamalarda, majör kanama (lokal kontrol altına alınamayan, yaşamı tehdit eden, hemodinamik instabiliteye neden olan) riskine karşı kapak tromboz riski değerlendirilmeli ve ona göre tedavi planlaması yapılmalıdır. Lokal kontrol altına alınamayan devam eden kanama riski (özellikle intrakranial kanama) kapak tromboz riskinden fazla ise antikoagülan kesilmeli, 2.5 veya 5 mg oral veya iv K vitamini ve 4 faktörlü protrombin kompleks konsantresi (PCC) uygulanmalı eğer PCC yoksa taze donmuş plazma (TDP) uygulanabilir. Eğer sadece 3 faktörlü PCC varsa TDP gerekebilir. PCC K vitamini bağımlı faktörler II, VII, IX ve X u içerir. Daha az faktör VII içeren PCC 3 faktörlü PCC olarak adlandırılır. Eğer 4 faktörlü PCC yoksa 3 faktörlü PCC ve düşük doz rekombinan faktör VIIa kullanılabilir.
Sık INR kontrolü yapılmalı, K vitamini dozu gerekirse 12 saatte bir uygulanmalıdır. Hızlı düzeltme sadece lokal kontrol altına alınamayan, hayatı tehdit eden (örn; intrakraniyal kanama) veya önemli organ fonksiyonunda hemodinamik instabiliteye neden olan, acil cerrahi işlem veya transfüzyon gerektiren aşırı kanama durumlarında gereklidir. Lokal kanama kontrolü sağlandıktan sonra INR terapötik düzeyin altına düşünce intravenöz unfraksiyone heparin veya subkutan düşük molekül ağırlıklı heparin ile köprüleme tedavi yapılmalıdır. İntravenöz unfraksiyone heparin aptt 1.5-2 kat olacak şekilde, düşük molekül ağırlıklı heparin ise 1mg/kg günde iki kez subkutan INR<2 olunca başlanmalıdır. Varfarinin ne zaman başlanacağı kanamanın sebebi ve yeri ile kanamayı durdurmak için yapılan girişimlere bağlıdır. B) Genel öneriler; Kanama olmadan olan INR yüksekliğindeki öneriler aşağıdaki gibi sıralanabilir: - INR >4.5 olduğu zaman kanama riski artmaya başlar ve >6.0 olduğu zaman bu risk eksponansiyonel olarak yükselir. Buna rağmen terapötik düzeyin hafif üzerindeki INR değerlerinin hızla düzeltilmesi tromboz ve tromboembolizm riskini arttırır. - Kanama olmadan INR 6 ise INR nin yavaşça düşmesine izin vermek için varfarin kesilmeli, yüksek kanama riski olan hastalarda INR düşüşünü hızlandırmak için K vitamini( 1 veya 2 mg) uygulanmalıdır. - Kanama olmadan INR >10 ise varfarin kesilmeli, 5 mg K vitamini uygulanmalı ve sık INR kontrolü yapılmalıdır. - Oral K vitamini INR de yavaş düşme sağladığından, terapötik düzeyin altına düşme ve tromboembolizm riskini azalttığından intravenöz forma tercih edilmelidir. Ayrıca intravenöz form yüksek anaflaksi riski taşır. Düşük doz K vitamini( 1 ile 2 mg arası) aşırı antikoagülasyon durumlarında ilacın kesilmesiyle birlikte güvenli düzelme sağlar ve hastayı varfarine karşı geçici dirençli yapmaz. Yüksek doz K vitamini trombotik duruma yol açacağından rutin kullanılmamalıdır.
Yardımcı Editör Notu: Protez kapak varlığı nedeniyle varfarin kullanan bir hastada, terapötik INR düzeylerinde GİS kanaması meydana gelmişse, altta yatan organik bir patoloji varlığını araştırmak ve gerekli durumlarda tedavisini yapmak üzere GİS endoskopisi (gastroskopi/kolonoskopi; kanam düzeyine göre) yapılmalıdır. Eğer kanama nedeni varfarin overdozuna bağlı meydana gelmişse; 1. Hastanın hemodinamik durumu stabil değil veya transfüzyon ihtiyacı varsa, protrombin kompleks konsantreleri veya TDP ile hızlıca antikoagülasyonun tersine çevrilmesi gerçekleştirilmelidir. GİS kanaması nedeniyle oral alım kesileceği için K vitamini uygulanacaksa iv yol tercih edilmelidir. 2. Kanama hayatı tehdit edici düzeyde değilse, INR düzeyine göre; varfarinin kesilip INR normalize olana kadar hasta takip edilebilir veya INR değeri >10 ise K vitamini ile antikoagülasyonun tersine çevrilmesi önerilir. Editör Notu: Bu hastalarda karar verirken; 1.Protez kapak lokaliazasyonu (MVR tromboemboli yönünden daha fazla riskli) 2.Eşlik eden atriyal fibrilasyon olup olmaması 3.Daha önce geçirilmiş bir tromboembolik olayın olup olmaması da tedaviyi yönlendirirken dikkate alınmalıdır. 4.Her ne tedavi uygulanırsa uygulansın mutlaka ekokardiyografi (gerekirse TEE) monitorizasyonu eşlik etmelidir.
3. Kronik AF nedeniyle rivaroksaban 20 mg kullanan hastada kolonoskopi planlanıyor. Önerileriniz? Soru : Uz. Dr. Nijad Bakhshaliyev Cevap: Uz.Dr. Fatma Özpamuk Karadeniz Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan A) Hastaya özgün öneriler; Antitrombotik tedavinin yan etkileri arasında gastrointestinal kanama olduğu gibi bazı endoskopik işlemler sırasında antikogülan tedavinin kesilmemesi kanama riskini arttırır. Bu ilaçları kullanırken endoskopi yapılacak hastada şu faktörlere dikkat edilmelidir: 1) İşlemin aciliyeti 2) İşlemin kanama riski 3) Antitrombotik ilacın kanamaya olan etkisi 4) Antitrombotik ilacın işlem sırasında kesilmesi ile ilişkili tromboemboli riski. Kolonoskopi sırasında mukozal biyopsi alınmayacaksa kanama riski yok denecek kadar azdır ve işlem rivaroksaban kesilmeden de yapılabilir. Eğer kolonoskopi sırasında biyopsi alınacaksa minör kanama riski (sık olmayan veya klinik etkisi düşük olan) vardır. Minör kanama riski olan hastalarda eğer böbrek fonksiyonları normalse rivaroksabanın son dozunun elektif kolonoskopi işleminden 24 saat önce alınması yeterlidir. Kreatinin klirensi 15-30 ml/dk olan hastalarda ise son doz 36 saat önce alınmış olmalıdır (aşağıdaki tabloya bakınız). Periendoskopik dönemde antikogülanı keserken ve tekrar başlarken 3 önemli farmakodinamik vardır: (1) maksimum etki zamanı, (2) yarı-ömrü, ve (3) ilacın atılımı. Rivaroksabanın maksimal etki süresi nispeten kısa olup 2-4 saattir. Yarılanma ömrü 8-15 saat olup %66 oranında böbreklerden atılır. Yüksek kanama riski olan işlemlerden en az 2 saat önce kesilmelidir ve böbrek yetersizliği durumunda doz ayarlaması yapılmalıdır. Rivaroksabanın etkisi en iyi ilaç spesifik kalibratörlerde bakılan anti-xa ölçümü ile değerlendirilir. PT ve aptt düzeyleri terapötik ilaç düzeyinde hafif uzamış veya çoğunlukla normaldir. Buna rağmen normal düzeyleri kandaki yüksek ilaç düzeyini dışlar.
Rivaroksabanın periprosedürel yönetimi ; Kreatinin klirensi(ml/dk) Etkinin başlama süresi (sa.) Yüksek riskli endoskopik işlemden önce ilacı kesme zamanı (sa.) >90 2-4 1 60-90 2-4 2 30-59 2-4 3 15-29 2-4 4 Hasta rivaroksaban yerine Varfarin/Dabigatran/ Edoksaban/ Apiksaban alıyorsa yönetim bu hastadaki ile aynı olmalıdır. B) Genel öneriler; Polipektomi, bilier veya pankreatik sfinkterotomi, varis tedavisi, perkutan endoskopik gastrostomi-jejunostomi, endoskopik tümör ablasyonu, ampullar rezeksiyon, endoskopik submukozal diseksiyon, akalazya için pnömotik balon dilatasyonu gibi endoskopik işlemler kanama açısından potansiyel kanama riski olan işlemlerdir ve periendoskopik dönemde antikoagülanın kesilmesi önerilir. Varfarin kanamanın devam etmediği tüm hastalarda işlem sonrası aynı gün başlanmalıdır. Yüksek riskli endoskopik işlemler yapılan hastalarda YOAK lar etkileri hızlı başladığından ve antidotları olmamasından dolayı yeterli hemostaz sağlandıktan sonra tekrar başlanmalıdır. Yardımcı Editör Notu: Biyopsi uygulamasının eşlik etmediği endoskopik işlemler kanama açısından artmış risk taşımadıkları için antikoagülan tedavi altında yapılabilirler. Biyopsi ile kombine edilen endoskopik işlemler ise minör kanama riski taşırlar ve antikoagülan tedavinin işlemden 24 saat önce kesilip kanama kontrolü yapıldıktan sonra köprüleme tedavisi olmadan başlanması uygundur.
Editör Notu: Bu tür hastalarda karar verme sürecinde öncelikli olarak dikkate alınması gereken husus hastanın CHA 2 DS 2 -VASc skoru olmalıdır. Kanama açısından yüksek riskli bir müdahale için, skoru düşük hastalarda köprüleme yapılmadan bile (rivaroksaban etkinliği geçtikten sonra) işlem planlanabilirken tersi bir durumda yaklaşım daha farklı olacaktır. Yine skoru artıran sebeplerinde ayrı ayrı değerlendirmesi hastanın tedavisinin planlanmasına ışık tutacaktır. (skorda ki inme ile HT ve DM nin risk artışı aynı değildir)
4. 69 yaşında erkek hastaya, mekanik sarılık nedeniyle ERCP planlanıyor. Gerek duyulduğu takdirde genel anestezi ile açık operasyona geçilebileceği düşünülüyor. 40 yıl önce hastaya askerlik öncesi taramada kapak hastalığı olduğu söylenmiş ve askerlikten muaf edilmiş. Yaşı ve risk faktörleri nedeniyle hasta preop olarak size danışılmıştır. Hastanın istirahatte dispnesi ve göğüs ağrısı yok. 2 kat merdiven çıktıktan sonra dinlenme gerektiren nefes darlığı şikayeti mevcut. Hastanın EKG sinde minimal LV hipertrofisiyle ilgili bulgular mevcut, ritm sinüstür. Yatak başı TTE de LV EF %40-45, LV duvar kalınları minimal artmış, biküspit aort kapağı, ciddi AY, Asendan aort 53 mm. Bu hasta için önerileriniz nedir? Soru : Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev Cevap: Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev Yrd. Editör: Yrd.Doç.Dr.Servet Altay A) Hastaya özgü öneriler: Hastamız orta fonksiyonel kapasiteye sahiptir ve kalp açısından stabil kabul edilebilir. NSQIP modelde hesaplanan kalp komplikasyonu riski %1`dir. Hastanın perioperatif dönemi olaysız geçirmesi için dikkat edilmesi gerekenler şöyle sıralanabilir. 1) Hastaya olası aritmi ve iskemi açısından perioperatif dönemde 48-72 saat EKG monitorizasyonu yapılmalıdır. 2) Ameliyat ve ameliyattan sonraki dönemlerde sıvı balansı ciddi takip edilmeli ve aşırı volüm yüklenmesinden kaçınılmalıdır. 3) Minimal doz ACEI başlanmalı ve doz titrasyonu yapılmalıdır. 4) Tansiyonun 140/90 mmhg değerinin altında tutulmalıdır. 5) Postoperatif dönemde ihtiyaç duyulursa diüetiklerle diürez arttırılmalıdır. 6) Taburcu olduktan sonra kapak ve aort cerrahisi açısından değerlendirmek amacıyla kardiyoloji polikliniğine yönlendirilmelidir. B) Genel öneriler: Kalp dışı cerrahi öncesinde değerlendirilen vakalarda en önemli iki konu cerrahi işlemin aciliyeti ve hastanın kalp açısından stabil olup olmamasıdır. Cerrahi açıdan acil kabul edilen
hastalarda güncel kılavuzlar ek kalp değerlendirmesi önermemektedir. Bu vakalarda perioperatif medikal tedavinin düzenlenmesi ve kalp ile ilişkili olayları engellemek amacıyla kardiyoloji önerileri alınmalıdır. Diğer durumlarda hastanın kalp açısından kararsız (unstabil) olup olmadığı değerlendirilmelidir. Kararsız anjina, akut kalp yetersizliği, ciddi kardiyak aritmiler, semptomatik kapak hastalığı ve son 30 gün içinde miyokart enfarktüsü geçirme öyküsü bulunan hastalar kalp açısından kararsız kabul edilir (Bkz:Tablo1 ) ve durumun aydınlatılması ve tedavisi için cerrahi işlem ertelenmelidir. Cerrahi açıdan stabil olan vakalarda bir sonraki basamak cerrahi işlemin kardiyak olaylar açısından riskinin belirlenmesidir. Prosedürler, cerrahiden sonra 30 gün içinde kardiyak ölüm ve MI gelişmesi riskine göre düşük (<%1), orta (%1-5) ve yüksek (>%5) riskli gruplara ayrılır (Bkz Tablo 2). Eğer hastada düşük riskli cerrahi prosedür planlanıyorsa kardiyak açıdan ek değerlendirmenin prognoza etkisi olmayacaktır. Klinik risk faktörleri olan vakalarda EKG çekilmesi ve perioperatif dönemde EKG monitorizasyonu düşünülebilir. KAH öyküsü olanlarda cerrahiden önce beta-bloker başlanabilir veya dozu titre edilebilir. Kalp yetersizliği ve sistolik disfonksiyonu bulunan vakalarda cerrahiden önce ACEI veya ARB, vasküler prosedür uygulanacaklarda, statin tedavisi başlanmalıdır. Stent implantasyonu yapılmış hastalarda aspirine devam edilmelidir ( BMS sonrası 4 hafta, DES sonrası 3-12 ay). Orta riskli prosedür planlanan vakalarda hastanın fonksiyonel kapasitesi değerlendirilmelidir. Asemptomatik ve kardiyak açıdan stabil orta veya iyi fonksiyonel kapasiteye sahip ( > 4 METs, 2 kat merdiven çıkabilen veya kısa mesafeye koşabilen) (Bkz Şekil 1) hastalarda prognoz iyidir ve ek ileri kardiyak değerlendirmeye ihtiyaç yoktur. Klinik risk faktörleri olan vakalarda EKG çekilmesi ve perioperatif dönemde EKG monitorizasyonu düşünülebilir. KAH öyküsü bulunan vakalarda cerrahiden önce beta-bloker başlanabilir veya dozu titreedilebilir. Kalp yetersizliği ve sistolik disfonksiyonu bulunan vakalarda cerrahiden önce ACEİ veya ARB, vasküler prosedür yapılacak vakalarda statin başlanmalıdır. Stent implantasyonu yapılmış vakalarda aspirine devam edilmelidir ( BMS sonrası 4 hafta, DES sonrası 3-12 ay). Kötü fonksiyonel kapasiteye sahip veya fonksiyonel kapasitesi bilinmeyen vakalarda cerrahi prosedürün riskini tekrar gözden geçirilmelidir ve orta riskli ise hasta cerrahiye verilebilir. Bir veya fazla klinik risk faktörü bulunan hastalarda perioperatif EKG monitorizosyonu yapılmalıdır. Kalp yetersizliği olan vakalar ekokardiyografi ile değerlendirilmeli veya natriüretik peptit bakılmalıdır. Gerekli vakalarda stres görüntüleme düşünülebilir. KAH öyküsü bulunan vakalarda cerrahiden önce beta-bloker başlanabilir veya dozu titreedilebilir. Kalp yetersizliği ve sistolik disfonksiyonu bulunan vakalarda cerrahiden önce ACEİ veya ARB, vasküler prosedür yapılacak vakalarda statin başlanmalıdır Stent implantasyonu yapılmış vakalarda aspirine devam edilmelidir ( BMS sonrası 4 hafta, DES sonrası 3-12 ay).
Yüksek riskli prosedür planlanan hastalarda kardiyak açıdan ileri değerlendirme risk faktörlerine göre yapılmalıdır. Perioperatif dönemdeki olası EKG değişikliklerini monitorize edebilmek amacıyla bazal EKG çekilmelidir. Şüphelenilen hastalarda LV fonksiyonları ekokardiyografi ile değerlendirilmeli veya BNP bakılmalıdır. İkiden fazla klinik risk faktörü bulunan hastalarda noninvazif stres test önerilir. Hatta noninvazif değerlendirme, cerrahinin türüne göre tedavi modifikasyonu yapılmış hastalarda da düşünülebilir. Beta bloker, ACEI/ARB, statin ve aspirin önerileri diğer olgulardaki gibidir. Balon anjiyoplasti uygulanan hastalarda işlemden 2 hafta sonra aspirin altında cerrahi prosedür yapılabilir. Çıplak metal stent implantasyonu yapılan hastalarda işlemden 4 hafta sonra cerrahi gerçekleştirilebilir. Dual antiplatelet tedaviye en az 4 hafta devam edilmelidir. Birinci jenerasyon DES uygulanan hastalarda 12 ay sonra, yeni nesil DES implante edilen hastalarda 6 ay sonra cerrahi yapılabilir ve bu süre içinde dual antiplatelet tedaviye devam edilmelidir. Tablo 1 : Revize kardiyak risk indeksine göre klnik risk faktörleri İskemik kalp hatalığı (anjina pektoris ve/veya geçirilmiş miyokart enfaktüsü) Kalp yetersizliği İnme veya geçici iskemik atak Renal disfonksiyon (serum kreatinin > 170 µmol/l veya 2 mg/dl veya kreatinin kleransı < 60 ml/dk/17 3m 2 Diyabetes mellitüs (insulin gerektiren)
Tablo 2: Cerrahi risk tahmini (cerrahi tipine veya girişimine bağlı olarak) Düşük risk < %1 Orta risk%1-5 Yüksek risk >%5 Yüzeyel cerrahi İntraperiton:Splenektomi, Aortik ve majör vasküler hiatus hernisi, cerrahi kolesistektomi Meme Semptomatik Karotis (KEA Alt ekstremite açık veya KAS) revaskülarizasyonu veya amputasyonu veya tromboembolektom isi Diş Periferik arteriyel anjiyoplasti Duodenopankreatik cerrahi Endokrin tiroid Endovasküler anevrizma Karaciğer rezeksiyonu, safra tamiri kanalı cerrahisi Göz Baş ve boyun cerrahisi Özefagektomi Rekonstrüktif Nörolojik/ortopedik Bağırsak perforasyonu majör(kalça ve omurga onarımı cerrahisi) Karotid asemptomatik (KEA Renal transplantasyon Adrenal rezeksiyon veya KAS) Jinekolojik minör Ürolojik veya jinekolojikmajör Total sistektomi Ortopedik minör İntratorasik-nonmajör Pnömoektomi (meniskektomi) Ürolojik minör (TUR) Pulmoner veya karaciğer transplantasyonu
Şekil 1: Çeşitli aktiviteler için tahmini enerji ihtiyacı. MET: metabolik eşdeğer. Yardımcı Editör Notu : Not yok Editör Notu: Bu hasta biküspid aort kapak + aort anevrizması nedeniyle (5.3 cm) muhtemel aort rüptürü veya diseksiyonu komplikasyonları yönünden dikkat edilmesi gereken bir hastadır. Bu muhtemel komplikasyon riskini azaltacak her türlü önlem alınmalı ve bu yönden de monitorize edilmelidir. İşlem öncesi beta-bloker tedavisine ilaveten göğüs içi basınç artışına sebep olabilecek her türlü olaydan kaçınılması gerektiği vurgulanmalıdır. Tedaviden sonra aort anevrizmasının TEE ve/veya CT anjiyo ile değerlendirilip primer kalpdamar hastalığının takip ve tedavisine karar verilmesi düşünülmelidir
5. Yedi ay önce akut koroner sendrom nedeniyle DES takılan, aspirin, prasugrel, atorvastatin, karvedilol, ramipril kullanan 68 yaşındaki hastaya kolonoskopi planlanıyor. Kalp açısından şikayeti olmayan hasta, işlem öncesi ilaç tedavisinin düzenlenmesi açısından tarafınıza danışılıyor. Önerileriniz nedir? Soru : Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev Cevap : Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev Yardımcı Editör: Yrd.Doç.Dr.Servet ALTAY A) Hastaya özgü öneriler ; Hastamızda 7 ay önce AKS ve PKG öyküsü bulunduğu için prasugrel hariç diğer tedaviye olduğu gibi devam edilmelidir. İmplante edilen DES yeni nesil olduğundan 6 aydan sonra prasugrel geçici kesilebilir. Polipektomi yapıldığı taktirde işlemden 24-48 saat sonra kanama kontrolü sağlandığından emin olduktan sonra prasugrel tekrar başlanmalı ve DAP tedavisi 12 aya tamamlanmalıdır. B) Genel öneriler ; Güncel kılavuzlar çıplak metal stent (BMS) sonrası en az 4 hafta, kulanılmasını önermektedir. Eski nesil DES implantasyonu yapılanlarda 12 ay, yeni nesil DES implantasyonu yapılanlarda 6-12 ay dual antiplatelet tedavi (aspirin + P2Y12 reseptör inhibitörü) kullanılması önerilmektedir. Aspirin, COX-1 inhibitörüdür. Klopidogrel ve prasugrel, P2Y12 reseptörünü irreversible inhibe eden ön ilaçlardır. Tikagrelor, bir reversible P2Y12 inhibitörüdür. Aspirinin etkisi 2-4 saat sonra başlar ve 5 gün devam eder, Klopidogrelin etkisi 2-4 saat sonra başlar, etkisi 5-10 gün devam eder, prasugrelin ve tikagrelorun etkisi ise 30 dk sonra başlar, etkileri ise sırasıyla; 5-10 gün ve 3-4 gün devam eder. Güncel kılavuzlarda klopidogrel ve tikagrelorun kanamalı prosedürlerden 5 gün önce, prasugrelin ise 7 gün öce kesilmesini önerilmektedir. Endoskopik prosedür öncesi, antitrombosit tedavinin yönetimi ile ilgili farklı kılavuzlarda benzer bilgiler yer almaktadır. Aspirinin, birçok işlemde devam edilmesi önerilmektedir. P2Y12 inhibitörlerinin ise özellikle büyük polipektomi işlemlerinde kanamayı arttırdığı rapor edilmiştir. Bir takım önlemler (submukozal adrenalin enjeksiyonu, loop ligasyonu cihazı konularak) altında klopidogrel kullanan hastalarda 1 cm den küçük polipektomi işlemi
yapılabilir fakat bu durum, prasugrel kullananlar için geçerli değildir. Daha detaylı bilgi Tablo 3 te bulunmaktadır Tablo 3 Endoskopik prosedürler ve kanama riskleri Kanama riski Endoskopik prosedür Aspirin devam Klopidogrel veya edilsin mi? prasugrel devam edilsin mi? Düşük risk EGD ve kolonoskopi +/- biyopsi Evet Hayır EUS (FNA olmadan) Evet Evet Kolonik polipektomi < 1sm Evet Hayır Stenozların dilatasyonu Evet Hayır Solid kitlelerin EUS-FNA Evet Hayır Sindirim kanalının stentlenmesi Evet Hayır ERCP + stent yerleştirilmesi veya Evet Evet papiller balon dilatasyonu (endoskopik sfinkterotomi yapılmaksızın) Argon plazma koagülasyonu Evet Hayır Yüksek risk EMR, ESD ve ampuller rezeksiyon Hayır Hayır Endoskopik sfinkterotomi Evet Hayır Endeskopik sfinkterotomi + geniş Hayır Hayır balon papiller dilatasyonu Kolonik polipektomi > 1 sm Evet Hayır Sistik lezyonların EUS-FNA Hayır Hayır Perkütan endoskopik gastrostomi Evet Belirsiz Ezofageal vari bant ligasyonu Evet Hayır Yardımcı Editör Notu : Not yok Editör Notu: ASA dışındaki AA tedavinin uygun zamanda kesilip işlem yapılmasından sonra tekrar ikinci AA tedaviye başlanmasına ve süresine karar verirken stentlenen koroner arter ve lezyon lokalizasyonuna göre tedavi süresinin 18 aya uzatılabileceği akılda tutulmalıdır.
6. 55 yaşında bayan hasta, 2 hafta önce inferior ME geçirmiş ve PKG öyküsü var. Hasta acil servise aktif GİS kanama ile başvuruyor. Antiplatelet tedavinin düzenlenmesi için size danışılıyor, önerileriniz nedir? Soru : Dr. Özge Copkıran Cevap: Uz.Dr.Hüseyin Altuğ Çakmak Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan A) Hastaya özgün öneriler; Akut koroner sendrom sonrası stent implantasyonu yapılan hastalarda kullanılan aspirin, klopidogrel, prasugrel ve tikagrelor gibi antitrombosit ajanlar gastrointestinal kanama riskini arttırmaktadır. Hematemez, melena veya kanlı nazogastrik aspirat gibi açık kanama bulguları ile başvuran hastalarda hemodinamiyi bozuyorsa acil üst endoskopi ile kanama odağı bulunup gerekli kanama durdurucu işlem yapılmalıdır. Ayrıca hipotansiyon ve şok durularında acil kan transfüzyonu verilmelidir. Bizim hasta örneğinde 2 hafta önce stent takılmış olup henüz stent yeniden endotelizasyonu tamamlanmamıştır. Ancak aktif kanama döneminde bu ajanlara ara verilip kanama durdurulduktan sonra yapılan çalışmalar ışığında gastrointestinal kanama riski en az olan aspirin ve klopidogrel kombinasyonuna devam edilmeli ve mutlaka proton pompa inhibitörleri tedaviye eklenmelidir. Bu hastalarda dual antiplatelet tedavi kanama riski yüksekliği nedeniyle 6 aya indirilebilir. B) Genel Öneriler; Koroner arter hastalığı ve gastrointestinal (GİS) kanama birlikteliği kardiyolog ve gastroenterologların günlük pratiğinde sıkça karşılaştığı bir klinik durumdur. Öte yandan bu tarz durumlarda özellikle başta endoskopik işlemin zamanlaması konusu olmak üzere yaklaşım standart değildir ve tam bir konsensus sağlanamamıştır. Kanama açısından yüksek riskli hastalarda PKG öncesi proton pompa inhibitörleri intravenöz olarak yapılması olası gastrointestinal kanamaları azaltacaktır. Bu hasta grubunda stent implantasyonu sonrasında dual antiplatelet tedavi stentin yeniden endotelizasyonu için en az 1 yıl devam etmelidir. Ancak bu kararı vermede hastanın kanama ve tromboz riskleri de birlikte düşünülmelidir.
Stent implantasyonu yapılmayıp sadece balon anjıoplasti yapılan hastalarda ise dual antiplatelet kullanma süresi en az 4 haftadır. Oral platelet inhibitörlerinin antidotu olmadığı için, oral antiplatelet tedavi altında iken kanaması devam eden hastalarda tedavi olanakları hakkındaki bilgiler kısıtlıdır. Aspirine bağlı platelet inhibisyonu 2-5 ünite platelet transfüzyonu ile geri çevrilebilirken, ADP bağımlı platelet fonksiyonlarının restorasyonu daha zordur. Prasugrel ve klopidogrel ile tedavi edilen hastalarda, platelet transfüzyonu son ilaç alımından 4-6 saat sonra trombosit fonksiyonlarını normale döndürmede etkilidir. Tikagrelor kullanan hastalarda ise ancak 24 saat sonra transfüzyonla trombosit fonksiyonları normale döner. Yardımcı Editör Notu: Günümüzde STEMI ile başvuran hastalarda primer PKG öncesi daha potent antitrombositer ajanlar olan tikagrelor ve prasugrel kullanılmaktadır. PLATO ve TRITON TIMI-38 çalışmasında bu 2 antiplatelet ajanın klopidogrele üstün olduğu bulunmuş ancak her iki ilaç da bu faydayı sağlarken KABG ile ilişkili olmayan minör ve major kanamaları (GIS kanaması gibi) artırmıştır. Bu nedenle prasugrel veya tikagrelor kesilip, ikili antiplatelet tedavide aspirine klopidogrel ilave edilmelidir. Tekrarlayan GIS kanamasını engellemek için proton pompa inhibitörü de verilmelidir. Editör Notu: Bu hastada öncelikli olarak tespit edilmesi gereken kanamanın nedenidir. Bu nedenle acil endoskopi yapılması tedaviyi yönlendirmede oldukça yardımcı olacaktır. Kanamanın nedeni tespit edilip endoligasyonla tedavi edilebilirse IATT tedavi (klopidogrelle) güvenli olabilir. Buna mukabil tedavi edilebilir bir kanama nedeni bulunamazsa veya ilaca bağlı bir kanama düşünülmüşse bu durumda inferiyor ME geçiren bir hastada kanamanın getireceği risklerin daha fazla olacağı düşünülür ve gelişebilecek akut tromboza karşı tüm önlemler alınarak sadece klopidogrel tedavisi ile hastanın kanama yönünden uygun tedavi ile stabilizasyonu sağlanmaya çalışılmalıdır.