ONDOKUZMAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ ANABİLİM DALI BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ- DİNAMİK/İNTERAKTİF EĞİTİM PROGRAMI HAZIRLAYAN PROF. DR. CENGİZ ÇOKLUK Ondokuzmayıs Üniversitesi,Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı Başkanı SAMSUN 2012 1
GİRİŞ Ondokuzmayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı, kuruluşunun 35 inci yılının heyecan, gurur ve mutluluğunu yaşıyor. 35 yıllık bilgi birikimiyle yoluna devam ediyor. Geçmişinden aldığı güçle gelecek günlerine umutla bakıyor. Bilginin üretilmesi ve bilginin geliştirilerek paylaşılması ortak paydamız olmalıdır. Günümüzde insanlık bilgi ve teknoloji çağını yaşamaktadır. Eğitimi birinci önceliğimiz olmalıdır. Eğitim haftalık baza bölündüğünde Pazartesi günleri geniş kapsamlı hasta başı vizit ve bu vizit içerisinde üç adet interaktif soru ve bir önceki vizite sorulan üç adet interaktif sorunun cevabı tartışılacaktır. Salı ve Çarşamba günler sabahları yuvarlak masa toplantısı yapılması planlanmaktadır. Yuvarlak masa toplantılarında ise cerrahisi planlanan veya kompleks olguların tartışması yapılacaktır. Yuvarlak masa toplantılarında olgular interaktif bir şekilde tartışılacak ve tedavi planlaması burada yapılacaktır. Yuvarlak masa toplantıları bir tür konsey niteliğindedir. Perşembe sabahları ise yine geniş kapsamlı vizit yapılacak ve bu vizite olgular tek tek konuşulurken daha önceki vizite sorulan üç interaktif sorunun cevabı verilirken yine üç adet interaktif soru sorulacaktır. Cuma sabahları ise mortalite toplantısı planlanmaktadır. Mortalite toplantısında son hafta içerisinde tedavileri sırasında mortal seyreden olguların medikal kayıtları incelenecek ve tedavinin neden mortal seyrettiğinin tartışmaları yapılacaktır. Cuma 14.30-16.00 arası tamamen teorik eğitime ayrılmıştır. Teorik eğitim belli bir formatta yapılmaktadır. Teorik eğitim 1) Nöroanatomi-Nörofizyoloji Cerrahi Nöroanatomi, 2) Nöroşirürjikal Teknikler, 3) Haftanın Makalesi, 4) Haftanın Olgu Sunumu, 5) Seminer Oturumu, 6) Ameliyat Mikroskobu-Video Oturumu, 7) Problem Temelli İnteraktif Oturum şeklinde sıralanmaktadır. Nöroanatomi-Nörofizyoloji Cerrahi Nöroanatomi de Temel nörolojik bilimler içerisinde kabul edilen nöroanatomi, nörofizyoloji, cerrahi nöroanatomi, nörofarmakoloji gibi konularda temel teorik bilgilerin sistematik gözden geçirilmesini kapsamaktadır. Sunumlar belli bir formatta ve kaynaklı olarak hazırlanarak PPT sunum ve Word formatı şeklinde sunulur. Sunum süresi 10 dakika dır. Nöroşirürjikal Teknikler 10 dakikalık bir süre içerisinde Beyin ve Sinir Cerrahisinde hastalara uygulanan invaziv girişim teknikleri ve yeni yöntemler sunulur. Sunumlar belli bir formatta ve kaynaklı olarak hazırlanarak PPT sunum ve Word formatı şeklinde sunulur. Sunum süresi 10 dakika dır. Haftanın Makalesi sunumunda Neurosurgery, Journal of Neurosurgery, Spine gibi impakt faktörü yüksek periyodik yayınların son sayılarından alınan orijinal makaleler giriş, materyal metod, sonuçlar, tartışma bölümleri esas alınarak özet şeklinde 10 dakikalık bir süre içerisinde sunulur. 2
Haftanın Olgu Sunumunda ise klinikte yapılan veya yapılması planalanan ilginç olgular sunularak tartışılabileceği gibi yukarıda adları sunulan dergilerde yayınlanan ilginç olgular da sunulabilir. Ameliyat mikroskobu video oturumunda her hafta edit edilmiş bir ameliyatın videosu sunulur ve sunan kişi görüntülerdeki ilginç görüntüleri anlatır. Olgu hem kranial hemde spinal olgulardan seçilebilir. Problem temelli interaktif eğitim her oturum bir haftada olmak üzere dört oturumda yapılır. Bir senaryo hazırlanır ve bu senaryo temelinde olgu tartışılır. Öğrenme hedefleri konularak bir sonraki hafta bu çıkarılan öğrenme hedefleri tartışılır. Dolayısıyla dört haftada bir senaryo değiştirilir. Eğitimin kalitesi ve derinliğinin artırılması, değişen ve gelişen bilim dünyasında yükselen bir yıldız olabilmek için değişen ve gelişen dinamik ve interaktif eğitim modellerini denemek ve uygulamak durumundayız. Daha iyi yarınlara ulaşabilmek için çalışmalarınızda başarılar diler saygılarımı sunarım. Prof. Dr. Cengiz Çokluk Ondokuzmayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı Başkanı 3
BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ HAFTALIK GENEL EĞİTİM PROGRAMI FORMATI Haftanın Günleri Başlama Saati Eğitim Faaliyeti İçerik Pazartesi 8.00 Büyük Vizit Büyük vizit genellikle sabah saat 8 de başlar. Cevabı bir sonraki vizite kadar kaynaklardan araştırılarak verilmek üzere 3 adet interaktif soru sorulur. Bir önceki vizite sorulan üç adet interaktif sorunun cevabı verilir ve tartışılır. Salı 8.00 Yuvarlak Masa Toplantısı Yuvarlak masa toplantısı genellikle sabah saat 8 de başlar. Olguların semptom, fizik muayene ve radyolojik bulguları ile uygulanacak cerrahi yöntem ve teknikler tartışılır. Çarşamba 8.00 Yuvarlak Masa Toplantısı Yuvarlak masa toplantısı genellikle sabah saat 8 de başlar. Olguların semptom, fizik muayene ve radyolojik bulguları ile uygulanacak cerrahi yöntem ve teknikler tartışılır. Perşembe 8.00 Büyük Vizit Büyük vizit genellikle sabah saat 8 de başlar. Cevabı bir sonraki vizite kadar kaynaklardan araştırılarak verilmek üzere 3 adet interaktif soru sorulur. Bir önceki vizite sorulan üç adet interaktif sorunun cevabı verilir ve tartışılır. Cuma 8.00 Mortalite Toplantısı Mortalite toplantısı genellikle sabah saat 8 de başlar. Son 7 günlük süre içersisinde (Toplantı sabahına kadar) Beyin ve Sinir Cerrahisi anabilim dalında yatırılan veya yoğun bakım servislerinde Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı adına yatan ancak tedavileri sırasında mortalite gelişen olgular dosya kayıtları ve radyolojik görüntüler eşliğinde servis kayıtlarıyla birlikte tartışılır. 14.30 Teorik Eğitim Her Cuma saat 14.30 da başlayan toplantıda teorik eğitim ve konu seminerleri verilir. 4
BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ TEORİK EĞİTİM FORMATI (Her Cuma 14.30-16.00) Başlama-Bitiş Faaliyetinin İsmi Teorik Eğitim Faaliyetinin İçeriği 14.30-14.40 Nöroanatomi-Nörofizyoloji Cerrahi Nöroanatomi Bu eğitim faaliyeti Temel nörolojik bilimler içerisinde kabul edilen nöroanatomi, nörofizyoloji, cerrahi nöroanatomi, nörofarmakoloji gibi konularda temel teorik bilgilerin sistematik gözden geçirilmesini kapsamaktadır. Sunumlar belli bir formatta ve kaynaklı olarak hazırlanarak PPT sunum ve Word formatı şeklinde sunulur. Sunum süresi 10 dakika dır. 14.40-14-50 Nöroşirürjikal Teknikler Bu eğitim faaliyeti içerisinde 10 dakikalık bir süre içerisinde Beyin ve Sinir Cerrahisinde hastalara uygulanan invaziv girişim teknikleri ve yeni yöntemler sunulur. Sunumlar belli bir formatta ve kaynaklı olarak hazırlanarak PPT sunum ve Word formatı şeklinde sunulur. Sunum süresi 10 dakika dır. 14.50-15.00 Haftanın Makalesi Haftanın makalesi sunumunda Neurosurgery, Journal of Neurosurgery, Spine gibi impakt faktörü yüksek periyodik yayınların son sayılarından alınan orijinal makaleler giriş, materyal metod, sonuçlar, tartışma bölümleri esas alınarak özet şeklinde 10 dakikalık bir süre içerisinde sunulur. 15.00-15.05 Haftanın Olgu Sunumu Haftanın olgu sunumunda ise klinikte yapılan veya yapılması planalanan ilginç olgular sunularak tartışılabileceği gibi yukarıda adları sunulan dergilerde yayınlanan ilginç olgular da sunulabilir. 15.05-15.25 Seminer Oturumu Temel ve Klinik Beyin ve Sinir Cerrahisi ile ilgili bir konu seminer olarak anlatılır. Sunumlar belli bir formatta ve kaynaklı olarak hazırlanarak PPT sunum ve Word formatı şeklinde sunulur. Sunum süresi 20 dakika dır. 15.25-15.40 Ameliyat Mikroskobu-Video Oturumu 15.40-16.00 Problem Temelli İnteraktif Oturum Ameliyat mikroskobu video oturumunda her hafta edit edilmiş bir ameliyatın videosu sunulur ve sunan kişi görüntülerdeki ilginç görüntüleri anlatır. Olgu hem kranial hemde spinal olgulardan seçilebilir. Problem temelli interaktif eğitim her oturum bir haftada olmak üzere dört oturumda yapılır. Bir senaryo hazırlanır ve bu senaryo temelinde olgu tartışılır. Öğrenme hedefleri konularak bir sonraki hafta bu çıkarılan öğrenme hedefleri tartışılır. Dolayısıyla dört haftada bir senaryo değiştirilir. 5
TEORİK EĞİTİM-Nöroanatomi-Nörofizyoloji ve Cerrahi Nöroanatomi Sunumu Hazırlama Kuralları: A.PPT sunumları hazırlama kuralları: 1.Hazırlanan sunum sadece verilecek konuyu kapsamalı konu dışına çıkmaktan mümkün olduğu kadar kaçınmalıdır. 2.Sunum süresine uyulmalı hazırlanacak slaytlar bu süre dikkate alınarak seçilmelidir. 3.İlk slayt başlık slaytı olmalı ve sunumu yapacak kişinin ismi ve Anabilim Dalımızın ismi açık olmalıdır. 4.İkinci slaytta sunumun akış şekli verilmelidir. 5.Slaytlar yazıya boğulmamalı yazılar okunabilir büyüklükte ve 5-6 satırı geçmiyecek şekilde olmalıdır. Paragraf şeklindeki yazılar sunuma konulmamalı veya bu paragraflar kısa cümlelere çevrilmelidir. 6. Görsel içerikler ön planda olmalıdır. B.Word Belgesi Hazırlama Kuralları: 1.Başlık Sayfası: Başlık sayfasının en üst ve sol köşesinde Anabilim Dalımızın ismi açık olarak yazılmalıdır. Bunun altında Teorik eğitim başlığı Büyük harflerle yazılmalıdır (TEORİK EĞİTİM- NÖROANATOMİ, NÖROFİZYOLOJİ). Teorik eğitim başlığının hemen altında Konu başlığı yazılmalıdır. İsimler: Başlık altına sunumu hazırlayan kişi veya kişilerin unvan ve isimleri yazılmalıdır. Tarih: Sayfanın en alt ve ortasına tarih yazılmalıdır. 2.Öğrenme Hedefleri: Bu başlık altında bu yazı okunduğu zaman okuyucunun hangi başlıklar hakkında bilgi sahibi olacağı madde madde yazılmalıdır. 3.Giriş: Bu başlık altında konuya genel bir giriş yapılmalıdır. 4.Ana Konu: Ana konu başlığı altında tüm konunun detayları verilir. Gerekirse konu parçalanarak küçük başlıklar altında sunulabilir. 5.Sonuç: Kısaca bu yazıdan anlaşılması gereken konular maddeler halinde yazılır. 6.Sorular: Konuyla ilgili 3 adet çoktan seçmeli beş şıklı ve şıklar arasında hepsi doğru veya hepsi yanlış şıkkı olmayan sorular sorulmalıdır. Yine konuyla ilgili üç adet boşluk doldurma şeklinde soru sorulmalıdır. 7.Kaynaklar: Bu sunum hazırlanırken yararlanılan kaynaklar sunumda geçiş sıralamasına göre rakamlarla yazılmalıdır. Sunum içerisinde hangi kaynaktan yararlanıldığı parantez içerisinde bir harfle yazılmalıdır. 6
1.Başlık Sayfası: ONDOKUZMAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ ANABİLİM DALI TEORİK EĞİTİM- Nöroanatomi, Cerrahi Nöroanatomi KAN-BEYİN BARİYERİ HAZIRLAYAN Prof. Dr. Cengiz Çokluk Ondokuzmayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı SAMSUN 2012 7
2.Öğrenme Hedefleri: a.kan-beyin Bariyerinin tanımı b.sınıflandırma c.kan Beyin Bariyeri Fizyopatolojisi d.sirkumventriküler organlar e.kan Beyin Bariyerinin histolojik yapısı f.kan Beyin Bariyerini bozan durumlar 3.Giriş: Kan Beyin ve Kan-BOS bariyeri santral sinir sistemi içerisine vasküler yataktan kimyasal madde girişini kontrol eden sistemler toplamıdır. Santral sinir sisteminin anlaşılabilmesi için Kan Beyin Bariyerinin yapısının çok iyi bilinmesi gerekmektedir. Bu konu ile ilgili yayınlar güncel konularla ilişkili olarak artmaktadır. 4.Ana Konu: a.tanım: Kan Beyin Bariyeri beyin dokusu içine vasküler yataktan kimyasal maddelerin girişini kontrol eden, sınırlayan karmaşık bir sistemdir (1, 2, 3). b.sınıflandırma: İki türlü KBB vardır. 1. Gerçek KBB: Kapiller yatak ile parankim dokusu arasındadır. 2. Kan-BOS bariyeri: Koroid pleksuslarda bulunur. c.fizyoptoloji: Kan-beyin bariyerinde vasküler endotel hücreleri arasında tight junction lar vardır. Vasküler bazal lamina astrositler tarafından sıkıca çevrelenmiştir (3). Tight junction lar bazı iyon ve metabolitlerin geçişinde etkilidir. Büyük moleküllerin geçişine izin vermez (3). Normal şartlarda su, bazı iyonlar ve yağda eriyen maddelerin geçişini sağlarken, Globülin, albümin ve nörotransmitter lerin geçişini engeller (1, 2, 3). İyonlar ve metabolitlerin geçişini sağlayan enzim sistemlerine sahiptir (örnek: Na ++ -K + ATP ase gibi). Na ++ iyonu hücre içine girer, K + iyonunu hücre dışına çıkar (3). Kan-Beyin bariyeri iskemi ve hipoksiye karşı aşırı dirençlidir. Dolaşımın durmasını takiben 17 dakika 8
sonra bile kan-beyin bariyerinin açılmadığı tespit edilmiştir (3). İskemik olaylarda 24 saate kadar gecikebilir (3). d.sirkumventriküler Organlar: Beynin belli bölgelerinde kan-beyin bariyeri yoktur. Pineal gland, koroid pleksus, area postrema, eminentia medialis, nörohipofiz, supraoptik crest, subforniceal ve subcomissural organlarda yoktur. e.kan-beyin bariyerinin histolojik yapısı: 1-Endotel hücreli pentalaminar tight junction lar vardır. 2-Kapiller bazal membran devamlıdır. 3-Endotel hücrelerinde mikropinositoz aktivitesi kısıtlıdır. 4-Endotelial hücrelerin içinde mitokondrial yapılar fazladır. 5-Endotelial hücrelerde fenestrasyonlar yoktur. 6-Kapiller bazal membran astroglial uzantılarla sıkı şekilde desteklenmiştir. f.kan-beyin Bariyerini bozan durumlar: Anestezi, Açlık ve Karaciğer yetmezliği, Sepsis, MSS enfeksiyonları, Beyin Tümörleri, Mikrodalga ve irradiasyon, Hipertansiyon (Sistemi kan basıncı 60-160 mm Hg sınırlarının dışına çıktığında otoregülasyon bozulur.), Epilepsi (otoregülasyon bozulur), İntoksikasyonlar, Travma, Metabolik hadiseler, Mannitol verilmesi, Güneş çarpması. 9
5.Sonuç: a. Kan Beyin ve Kan-BOS bariyeri santral sinir sistemi içerisine vasküler yataktan kimyasal madde girişini kontrol eden sistemler toplamıdır. b. İki türlü KBB vardır. Gerçek KBB: Kapiller yatak ile parankim dokusu arasındadır. Kan- BOS bariyeri: Koroid pleksuslarda bulunur. c. Kan-beyin bariyerinde vasküler endotel hücreleri arasında tight junction lar vardır. Vasküler bazal lamina astrositler tarafından sıkıca çevrelenmiştir. d. Pineal gland, koroid pleksus, area postrema, eminentia medialis, nörohipofiz, supraoptik crest, subforniceal ve subcomissural organlarda kan beyin bariyeri yoktur. e. Endotel hücreli arası pentalaminar tight junction lar, kapiller bazal membran devamlılığı, endotel hücrelerinde mikropinositoz aktivitesinin kısıtlılığı, endotelial hücrelerin içinde mitokondrial yapıların fazlalığı, endotelial hücrelerde fenestrasyonlar yokluğu, kapiller bazal membran astroglial uzantılarla sıkı şekilde desteklenmesi kan beyin bariyerinin histolojik yapısını oluşturur. f. Anestezi, açlık ve Karaciğer yetmezliği, sepsis, MSS enfeksiyonları, beyin tümörleri, mikrodalga ve irradiasyon, hipertansiyon, epilepsi, intoksikasyonlar, travma, metabolik hadiseler, mannitol verilmesi, güneş çarpması kan beyin bariyerini bozan başlıca durumlar arasında sayılabilir. 6.Sorular ve Cevaplar: a.sorular Soru1: Kan Beyin Bariyerine dahil olan ve endotel hücreleri arasında bulunan yapının adı nedir? A.Monolaminer junction B.Bilaminer Junction C.Trilaminer Junction D.Tetralaminer Junctiun E.Pentalaminer Junction 10
Soru 2: Kan beyin Bariyeri ile ilişkili olarak yanlış olan ifadeyi bulunuz? A.Tight junction lar bazı iyon ve metabolitlerin geçişinde etkilidir. B.Tight Junctionlar büyük moleküllerin geçişine izin vermez. C.Tight Junctionlar normal şartlarda su, bazı iyonlar ve yağda eriyen maddelerin geçişini engellerken, Globülin, albümin ve nörotransmitter lerin geçişini sağlarlar. D. İyonlar ve metabolitlerin geçişini sağlayan enzim sistemlerine sahiptir. E.Kan-Beyin bariyeri iskemi ve hipoksiye karşı aşırı dirençlidir. Soru 3:Beynin belli bölgelerinde kan beyin bariyeri yoktur. Aşağıdaki şıklardan hangisi bunun dışındadır? A.Pineal gland B.Koroid pleksus C.Area postrema D.Amigdala E.Eminentia medialis Soru 4: Kan-beyin bariyerinde vasküler endotel hücreleri arasında (a).. vardır. Soru 5: Vasküler bazal lamina(a).. tarafından sıkıca çevrelenmiştir. Soru 6: Pineal gland, (b).., area postrema, (b), nörohipofiz, (c).., subforniceal ve subcomissural organlarda kan beyin bariyeri yoktur. b. Cevaplar Soru 1 Doğru Cevap E dir: Kan-beyin bariyerinde vasküler endotel hücreleri arasında tight junction lar vardır. Soru 2 Doğru Cevap C dir: Normal şartlarda su, bazı iyonlar ve yağda eriyen maddelerin geçişini sağlarken, Globülin, albümin ve nörotransmitter lerin geçişini engeller Soru 3 Doğru Cevap D dir. Soru 4 Doğru Cevap: (a) tight junction lar Soru 5 Doğru Cevap: (a) astrositler Soru 6 Doğru Cevap: (a) koroid pleksus, (b) eminentia medialis, (c) supraoptik crest. 11
7. Kaynaklar: 1.Kanwar JR, Sriramoju B, Kanwar RK. Neurological disorders and therapeutics targeted to surmount the blood-brain barrier. J Nanomedicine.7: 3259-78, 2012. 2. Kousik SM, Napier TC, Carvey PM. The Effects of Psychostimulant Drugs on Blood Brain Barrier Function and Neuroinflammation. Front Pharmacol.3:121, 2012. 3.Liu WY, Wang ZB, Zhang LC, Wei X, Li L. Tight Junction in Blood-Brain Barrier: An Overview of Structure, Regulation, and Regulator Substances. CNS Neurosci Ther. 2012. 12
TEORİK EĞİTİM-Nöroşirürjikal Teknikler: A.PPT sunumları hazırlama kuralları: 1.Hazırlanan sunum sadece verilecek konuyu kapsamalı konu dışına çıkmaktan mümkün olduğu kadar kaçınmalıdır. 2.Sunum süresine uyulmalı hazırlanacak slaytlar bu süre dikkate alınarak seçilmelidir. 3.İlk slayt başlık slaytı olmalı ve sunumu yapacak kişinin ismi ve Anabilim Dalımızın ismi açık olmalıdır. 4.İkinci slaytta sunumun akış şekli verilmelidir. 5.Slaytlar yazıya boğulmamalı yazılar okunabilir büyüklükte ve 5-6 satırı geçmiyecek şekilde olmalıdır. Paragraf şeklindeki yazılar sunuma konulmamalı veya bu paragraflar kısa cümlelere çevrilmelidir. 6. Görsel içerikler ön planda olmalıdır. B.Word Belgesi Hazırlama Kuralları: 1.Başlık Sayfası: Başlık sayfasının en üst ve sol köşesinde Anabilim Dalımızın ismi açık olarak yazılmalıdır. Bunun altında Teorik eğitim başlığı: Büyük harflerle yazılmalıdır (TEORİK EĞİTİM- NÖROŞİRÜRJİKAL TEKNİK). Teorik eğitim başlığının hemen altında Konu başlığı yazılmalıdır. İsimler: Başlık altına sunumu hazırlayan kişi veya kişilerin unvan, isimleri çalışılan kurum yazılmalıdır. Tarih: Sayfanın en alt ve ortasına tarih yazılmalıdır. 2.Öğrenme Hedefleri: Bu başlık altında bu yazı okunduğu zaman okuyucunun hangi başlıklar hakkında bilgi sahibi olacağı madde madde yazılmalıdır. 3.Giriş: Bu başlık altında konuya genel bir giriş yapılmalıdır. 4.Ana Konu: Ana konu başlığı altında tüm konunun detayları verilir. Gerekirse konu parçalanarak küçük başlıklar altında sunulabilir. 5.Sonuç: Kısaca bu yazıdan anlaşılması gereken konular maddeler halinde yazılır. 6.Sorular: Konuyla ilgili 3 adet çoktan seçmeli beş şıklı ve şıklar arasında hepsi doğru veya hepsi yanlış şıkkı olmayan sorular sorulmalıdır. Yine konuyla ilgili üç adet boşluk doldurma şeklinde soru sorulmalıdır. 7.Kaynaklar: Bu sunum hazırlanırken yararlanılan kaynaklar sunumda geçiş sıralamasına göre rakamlarla yazılmalıdır. Sunum içerisinde hangi kaynaktan yararlanıldığı parantez içerisinde bir harfle yazılmalıdır. 13
1.Başlık Sayfası ONDOKUZMAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ ANABİLİM DALI TEORİK EĞİTİM- Nöroşirürjikal Teknik SİLVİYAN SİSTERN DİSEKSİYONU HAZIRLAYAN Prof. Dr. Cengiz Çokluk Ondokuzmayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı SAMSUN 2012 14
2.Öğrenme Hedefleri: a.silviyan sistern anatomisi b.silviyan sistern çeşitleri c.silviyan disseksiyonda kullanılan enstrümanlar d. Araknoid kesi şekilleri e.silviyan sistern ekartasyonu ve retraksiyonu f.silviyan sistern separasyonu 3.Giriş: Silviyan fissür ve silviyan sistern disseksiyonu beyin cerrahisi pratiğinde sık kullanılan temel cerrahi tekniklerden birisidir. Bilindiği gibi sistern içerisinde orta serebral arter ve dalları yeralmaktadır. En sık diseksiyon nedeni orta serebral arter anevrizmalarıdır. Bunun yanında insular tümörlerde ve amigdalohipokampal bölgede yerleşik tümörlerde bu diseksiyona gerek duyulmaktadır. 4.Ana Konu: a.anatomi: Silvian sistern frontal, temporal ve insular loplar arasında kalan subaraknoid mesafe uzantısıdır (1, 2, 3, 4). İçerisinde orta serebral arter dalları ve venöz yapılar bulunmaktadır (1, 2, 3, 4). Silviyan fissür anatomisinden söz edilmeye başlandığı zaman mutlaka orta serebral arter anatomisinden de söz edilmelidir. Bu iki konu birbiri içerisine geçmiş gibidir. Silviyan fissür genel anlamda longitudinal bir yarıktır (1, 2, 3, 4). Yüzeyel ve derin olmak üzere iki ana bölüme ayrılır. Yüzeyel bölüm gözle görülebilen bölümdür ve bir kök ve üç adet dal olmak üzere bölümlere ayrılır (1). Posterior ramus en arkada kalan kısımdır, inferiorda frontal ve temporal loplar, süperiorda ise frontal ve pariyetal loplar arasında uzanır (1). İki adet anterior ramus inferior frontal girusu pars orbitalis, triangülaris ve operkülaris olmak üzere üç kısma ayırmaktadır (1). Fissürün derin bölümü silviyan sitern olarak adlandırılır. Sisternin anterior bölümü sfenoidal kompartman ve posterior bölümü operküloinsular bölüm olarak tanımlanır (1). Kalınlaşmış araknoid bantlar orta serebral arerin başlangıcını çevreler. Bu kalınlaşmış bandlar bir tünel oluşturur ve bu tünelden orta serebral arter geçer (1, 2, 3, 4). Süperiorda silviyan sistern frontal ve temporal lopların birbirine yaklaşmasıyla daralır. Silviyan sisternin genişliği yüzeyde 5-10 mm kadardır. Yaşargil e göre silviyan sistern 4 ana gruba ayrılır. 1) Geniş sistern-transparent frajil araknoid band, 2) Küçük sistern-transparent frajil 15
araknoid bant, 3) Geniş sistern-kalın ve sert araknoid bant, 4) Küçük sistern- Kalın ve sert araknoid bant. En son gruptaki silviyan sistern genellikle menenjit gibi hastalıklar sonrası oluşan araknois sisternadır ve disseksiyonu son derecede zordur (1, 2, 3, 4). b.cerrahi Teknik: Silviyan fissür ve sistern disseksiyonuna başlamadan önce el dayama sisteminin uygun şekilde ayarlanmış olması gerekmektedir. Mikroskop magnifikasyon için gerekli bir enstrümandır. Mikroskop merceği silviyandan yaklaşık 25-30 cm (el ile yaklaşık bir karış) mesafede olacak şekilde ayarlanmalıdır. Mercek yüzeye paralel olarak ayarlanmalıdır. Silviyan diseksiyonda kullanılan cerrahi aletler arasında araknoid bıçağı (genellikle 15 numaralı bistüri araknoid bıçak olarak kullanılabilir), bipolar forseps (silviyan fissür ve sistern yüzeyelde lokalize olduğu için en kısa forsepsle başlamak uygundur), uygun aspiratör ucu, mikromakas bulunmaktadır. Pamuk pedi ise cerrahi aletler içerisinde olmayıp kullanılan faydalı aparatlar arasında sayılabilir. Metalik Leyla retraktöre silviyan disseksiyonda genellikle ihtiyaç duyulmaz. Bunun yerine frontal ve temporal lopların retraksiyonunda pamuk pedi Leyla retraktörden daha uygundur. Yine silviyan disseksiyona başlamadan önce serum fizyolojiğin yüzeyel enjeksiyonu araknoid membranın daha da fazla transparent olmasını sağlayacaktır. Diseksiyon sırasında aspiratör sol elde olmalı ve frontal lopa yerleştirilen pamuk pedi üzerinden aspire edilmelidir. Bu şekilde beyin zedelenmesinden kaçınılmış olacaktır. Silvian disseksiyona öncelikle araknoid kesisiyle başlanır. Genel kural olarak silviyan venler temporal bölgede kalmalı ve araknoid kesisi silviyan venlerin süperiorundan yapılmalıdır. Silviyan sistern kesisi üç bölgeden yapılabilir. Distal, orta ve proksimal silviyan kesisi. Genellikle en distalden kısa bir silviyan kesisi uygulanması ve daha sonra proksimale gidilmesi yeterli BOS drenajı için yardımcı bir girişim olacaktır. Silviyan fissür üzerindeki araknoid memebran longitudinal olarak kesildikten sonra frontal lop üzerine konulan bir pamuk pedi ve aspiratör ucu nedeniyle frontal lop süperiora doğru hafifçe retrakte edilmeli ve bipolar forseps kullanılarak silviyan sisterne doğru ilerlenmelidir. Silviyan fissür üzerindeki araknoid membranın açılmasında iki ayrı teknik kullanılabilir. Bunlardan birisi keskin diseksiyon ve diğeri ise araknoid membran kanatlarının kuyumcu forsepsleri veya küçük forsepsler kullanılarak yırtılarak açılmasıdır. Şayet silviyan fissür ve sisternin distalden açılması tercih edilmişse araknoid kesisinden sonra sisternin içerisine doğru orta serebral arter dallarını görene kadar ilerlenmelidir. Orta serebral arter dalları ve insular korteks görüldükten sonra frontal ve temporal lopları birbirinden uzaklaştırmak için pamuk pedi tıpkı bir yumuşak dissektör gibi 16
kullanılarak birbirinden uzaklaştırılmalıdır. Daha sonra proksimale doğru orta serebral arter dalları takip edilerek içeriden dışarıya doğru silviyan açılarak separe edilmelidir. Silviyan fissür disseksiyonunda çaprazlayan küçük kalibrasyonlu arter ve venler yakılarak kesilebilir. 5.Sonuç: a.silvian sistern frontal, temporal ve insular loplar arasında kalan subaraknoid mesafe uzantısıdır ve içerisinde orta serebral arter dalları bulunmaktadır. b. Yaşargil e göre silviyan sistern 4 ana gruba ayrılır. c. Silviyan diseksiyonda kullanılan cerrahi aletler arasında araknoid bıçağı, bipolar forseps, uygun aspiratör ucu, mikromakas bulunmaktadır. d. Silviyan sistern kesisi üç bölgeden yapılabilir. Distal, orta ve proksimal silviyan kesisi. e.orta serebral arter dalları ve insular korteks görüldükten sonra frontal ve temporal lopları birbirinden uzaklaştırmak için pamuk pedi tıpkı bir yumuşak dissektör gibi kullanılarak birbirinden uzaklaştırılmalıdır. f. Proksimale doğru orta serebral arter dalları takip edilerek içeriden dışarıya doğru silviyan açılmalarak separe edilmelidir. 6.Sorular: Soru 1: Silviyan sistern anatomisiyle ilişkli olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A.Silvian sistern frontal, temporal ve insular loplar arasında kalan subaraknoid mesafe uzantısıdır. B. İçerisinde orta serebral arter dalları ve venöz yapılar bulunmaktadır. C. Silviyan fissür genel anlamda longitudinal bir yarık olup yüzeyel ve derin olmak üzere iki ana bölüme ayrılır. D. Posterior ramus en arkada kalan kısımdır. E. İki adet anterior ramus inferior frontal girusu pars orbitalis ve operkülaris olmak üzere iki kısma ayırmaktadır. Soru 2: Aşağıdakilerden hangisi Yaşargil sınıflamasına göre silviyan sistern çeşitlerinden değildir? A. Geniş sistern-transparent frajil araknoid band. B.Küçük sistern-transparent frajil araknoid bant. C.Geniş sistern-kalın ve sert araknoid bant. D.Küçük sistern- Kalın ve sert araknoid bant. E.Orta genişlikte sistern-kalın ve sert araknoid bant. 17
Soru 3: Silviyan diseksiyonuyla ilişkili olarak yanlış olan ifadeyi bulunuz? A.Mikroskop merceği silviyandan yaklaşık 25-30 cm (el ile yaklaşık bir karış) mesafede olacak şekilde ayarlanmalıdır. B. Mercek beyin yüzeyine paralel olarak ayarlanmalıdır. C. Metalik Leyla retraktör silviyan disseksiyonda mutlaka konulmalıdır. D. Silviyan sistern kesisi üç bölgeden yapılabilir. Distal, orta ve proksimal silviyan kesisi. E.Silviyan fissür disseksiyonunda çaprazlayan küçük kalibrasyonlu arter ve venler yakılarak kesilebilir. Soru 4: Silviyan fissür genel anlamda longitudinal bir yarıktır. Yüzeyel ve derin olmak üzere iki ana bölüme ayrılır. Yüzeyel bölüm gözle görülebilen bölümdür ve bir kök ve üç adet dal olmak üzere bölümlere ayrılır. Posterior ramus en arkada kalan kısımdır, inferiorda (a).. ve (b).. loplar, süperiorda ise (c) ve (d). loplar arasında uzanır. Soru 5: İki adet anterior ramus inferior frontal girusu pars (a), (b) ve (c) olmak üzere üç kısma ayırmaktadır. Soru 6: Kalınlaşmış araknoid bantlar sisternanın başlangıcını çevreler. Bu kalınlaşmış bandlar bir tünel oluşturur ve bu tünelden (a) geçer. CEVAPLAR: Soru 1 Doğru Cevap E dir: İki adet anterior ramus inferior frontal girusu pars orbitalis, triangülaris ve operkülaris olmak üzere üç kısma ayırmaktadır. Soru 2 Doğru Cevap E dir: Yaşargil e göre silviyan sistern 4 ana gruba ayrılır. 1) Geniş sistern-transparent frajil araknoid band, 2) Küçük sistern-transparent frajil araknoid bant, 3) Geniş sistern-kalın ve sert araknoid bant, 4) Küçük sistern- Kalın ve sert araknoid bant. Soru 3 Doğru Cevap C dir: Metalik Leyla retraktöre silviyan disseksiyonda genellikle ihtiyaç duyulmaz. Bunun yerine frontal ve temporal lopların retraksiyonunda pamuk pedi Leyla retraktörden daha uygundur. Soru 4 Doğru Cevaplar: a.frontal, b. Temporal, c. Frontal, d. Pariyetal Soru 5 Doğru Cevaplar: a orbitalis, b. Triangülaris, c. Operkülaris Soru 6 Doğru Cevaplar: a. orta serebral arter. 7.Kaynaklar: 1.Başkaya MK., Coscarella E, Tummala RP, Jea A, Heros RC. Surgical management of middle cerebral artery aneurysms. Surgical anatomy, approaches, and pitfalls. Neurosurg Q, 15: 201-210, 2005. 2. Yasargil MG. [Clinical experiences with microtechnic]. Schweiz Arch Neurol Neurochir Psychiatr. 1972; 111: 493-504. 18
3. Yaşargil MG, Boehm WB, Ho RE. Microsurgical treatment of cerebral aneurysms at the bifurcation of the internal carotid artery. Acta Neurochir (Wien). 1978; 41: 61-72. 4. Yasargil MG, Fox JL. The microsurgical approach to intracranial aneurysms. Surg Neurol. 1975; 3: 7-14. 19
TEORİK EĞİTİM-MAKALE SUNUMU Hazırlama Kuralları: A.PPT sunumları hazırlama kuralları: 1.Hazırlanan sunum sadece verilecek makaleyi kapsamalı makale dışına çıkmaktan mümkün olduğu kadar kaçınmalıdır. 2.Sunum süresine uyulmalı hazırlanacak slaytlar bu süre dikkate alınarak seçilmelidir. 3.İlk slayt başlık slaytı olmalı ve sunumu yapacak kişinin ismi ve Anabilim Dalımızın ismi açık olmalıdır. 4.İkinci slaytta sunumun akış şekli verilmelidir. 5.Slaytlar yazıya boğulmamalı yazılar okunabilir büyüklükte ve 5-6 satırı geçmiyecek şekilde olmalıdır. Paragraf şeklindeki yazılar sunuma konulmamalı veya bu paragraflar kısa cümlelere çevrilmelidir. 6. Görsel içerikler ön planda olmalıdır. B.Word Belgesi Hazırlama Kuralları: 1.Başlık Sayfası: Başlık sayfasının en üst ve sol köşesinde Anabilim Dalımızın ismi açık olarak yazılmalıdır. Bunun altında Eğitim başlığı Büyük harflerle yazılmalıdır. Teorik eğitim başlığının hemen altına Makale Başlığı ve Makaleyi yazan kişilerin isimleri yazılmalıdır. Hazırlayan kişi: Başlık altına sunumu hazırlayan kişi veya kişilerin unvan, isimleri ve kurum ismi yazılmalıdır. Tarih: Sayfanın en alt ve ortasına tarih yazılmalıdır. 2.İkinci sayfada: Türkçe ve İngilizce Makale adı, Dergi adı ve sayısı, alanı, yazarlar ve çalışmanın yapıldığı yer alt alta yazılmalıdır. 3.Giriş: Bu başlık altında konuya genel bir giriş yapılmalıdır. 4.Materyal ve Metod: Makalede kullanılan yöntemler yazılmalıdır. 5.Sonuçlar: Makalenin bulduğu sonuçlar yazılır. 6.Tartışma ve Sonuç: Makelenin tartışması ve sonuçları kısaca yazılır. 7.Kaynaklar: Makalede kullanılan kaynak sayısı yazılır. 20