Türk Nefroloji Dializ ve Transplantasyon Dergisi 99 (), 5ı 999 YILLARI ARASINDA HAYDARPAŞA NUMUNE NESİ NEFROLOJİ SERVİSİNDE UYGULANAN BÖBREK BİYOPSİLERİNİN HİSTOPATOLOJİK VE İMMUNOFLORESANS BULGULARININ KLİNİK VE LABORATUARLA BİRLİKTE DEĞERLENDİRİLMESİ I. Yeğenağa Bakioğlu, F. Türkmen, N. Karadayı, Ü. İnce, Y. Özel, E. Peşterelli, A. Özdemir* ÖZET Bu çalışmada kliniğimizde Ocak 9Nisan 99 tarihleri arasında böbrek patolojisi olan 5 hastaya böbrek iğne biyopsisi uygulandı. Elde edilen materyal histopatolojik olarak ışık mikroskopisi ile yalnızca 'i immunoflouresans teknikle incelenerek değerlendirildi. En genç hastamız, en yaşlısı yaşında idi. 5 biyopsinin sindcn materyal almak mümkün olmadı, bir olguda kanama komplikasyonu ile nefrektomi yapılmak zorunda kalındı. Olguların %.5 i klinik olarak nefrotik sendrom idi. Bunların içinden olgu ile amiloid ön sırayı alıyordu. % 5 olgu kronik nefritik, % 0 akut nefritik, % 5. akut böbrek yetmezliği şeklinde başvurdu. Daha ayrıntılı biçimde tartışılacağı gibi bu olgular değişik histopatoloji gösterdiler. Bir kısmını tedavi etmek mümkün olurken diğer bir kısmı da son dönem böbrek yetmezliği ile son buldu. SUMMARY On the Biopsy Material Between 999 in Haydarpaşa Numune Hospital; Wstopathologic and lmmunoflorescent Findings Were Dicussed in Clinical and Laboratory Point of View. In this study, needle renal biopsy was performed on the 5 patients with renal pathology who were applied to our clinic between January 9April 99. Speciments were examined as histopathologycly on athe light microscopy and immunoflo :escant technic (only on the of them). Youngest patients was, the oldest one years old. out of 5 biopsy was unsuccesfull and one of them complicated to bleeding and ended up ncphrectomy..5 % of cases were chronic nephritic, 0.5 % of cases acute nephritic, 5. % of cases acute renal failure. As it will be discuss in detail the cases showed different histopathologic appaerance. Some of them were able to treat, some of them ended up as end stage renal disease.. Bu düşünceden hareketle Haydarpaşa Numune * Hastanesi Hemodiyaliz Ünitesi olarak Pato Bilindiği gibi, böbrek hastalıklarının tan. loji Kliniğimizin de verdiği cesaretle bu mesmda sonuca k S a yoldan ve en kesin biçimde t o d u yerleştirmek yoluna gittik. Ocak 9 götüren en önemli muayene metodu böbrek pa N i s a n mı tarihlcrj a r a s ı n d a 5 çeşitli b ö b r e k tolojisinin değerlendirilmesidir. Diğer tüm patoı o j isi i ]e başvuran hastaya Vim Silvermetodlar buna yardımcı ve yol göstericidir. m a n m c t o d u kulı anı ı arak böbrek biyopsisi uy * Haydarpaşa Numune Hastanesi Hemodiyaliz Ünitesi
gulandı. Sonuçlar patoloji kliniğimizle birlikte ışık mikroskopisi ve immunofloresan teknik ışığında değerlendirildi. Patolojik a natomik bulgularla klinik gidiş arasındaki uyum tartışılarak, tedaviye yanıt gündeme getirildi. MATERYEL VE METOD Burada Haydarpaşa Numune Hastanesi II. Dahiliye Hemodiyaliz Ünitesine başvuran kadın, erkek olmak üzere 5 olguya Vim Silverman yöntemi kullanılarak böbrek iğne biyopsisi uygulandı. Olguların yaşları Tablo l'de görülmektedir.sonuçlar ışık mikroskopisi ve olguların yalnızca 'i immunofloresan yöntemi ile incelenerek patoloji laboratuvarlarımızda değerlendirildi. Böbrek iğne biyopsisi materyeli taze halde 0 C de aniden dondurulup Cryostat'da 5 M kalınlığında seri kesitler yapılarak lamların üzerine alındı. Bunlar direkt yöntemle antiiga, antiigg, anti ve antic serumları ile daha önce tanımlanmış standart yönteme göre boyanarak floresan mikroskobunda değerlendirildi (5). Işık mikroskopisi incelemesi ise parafin bloklardan 5 M kalınlığında kesitler yapılarak Hematoksilen Eosin, PAS, PASM ve Crystal Violet boyamaları uygulanarak yapıldı (5). BULGULAR VE TARTIŞMA Sözü geçen 5 olgunun % 5.'si akut böbrek yetmezliği, %.0'i peripartum akut böbrek yetmezliği, % 0.5'i akut nefritik sendrom, % 5.'si kronik nefritik sendrom, %.5'i nefrotik sendrom, %.5'i asemptomatik proteinüri ve hematüri, %.'si ise akut rejeksiyon kliniği ile başvurdular (Tablo ). Nefrotik sendromlu hastanın çoğunluğunu Tablo 'de görüldüğü gibi olgu ile amiloidosis teşkil ediyordu (% 50). İkinci sırayı Mezangioproliferatif olgu (%.) alıyordu. Diğerleri sıra ile eksüdatif glomerülonefrit. olgu, Membranoproliferatif, normal histopatoloji, fokal segmental glomerülonefrit, yanmay şeklinde proliferasyon gösteren olgu şeklinde idi. Geriye kalan olgu biyopsisi başarısızdı. Normal böbrek patolojisi tesbit edilen nefrotik sendromlu olgu minimal lezyon gösteren hastalık olarak kabul edildi. Elektron mik Tablo. Renal biyopsi yapılan 5 hasta Yaş 0 5 5 5 55 55 5 ve üstü Toplam Kadın Erkek Tablo. 5 olgunun basvurduğundaki klinik tabloları Akut böbrek yetmezliği Peripartum ABY Akut nefritik sendrom Kronik nefritik sendrom Nefrotik sendrom Asemptomatik proteinüri hematüri Akut rejection Vaka sayısı 9 9 5 % 5..0 0.5 5..5.5. 00 5 Başarılan Başarılmayan roskopik çalışma yapılmamasına rağmen kortikosteroid+siklofosfamid ile tedavi edildi. Proteinürisi tamamı ile kaybolan hasta bir yıldır izlenmektedir. Olguların tümünün %.0'i, kadınların ise %.'si peripartum akut böbrek yetmezliği ile başvurdu. olgunun 'inde yeterli materyel alınabildi. Bunların 'ünde endotheliosis, kapiller ödem, iskemi tesbit edildi. olguda 50 5
Tablo. Olguların klinik tablolarına göre histopatolojik sonuçlarının karşılaştırılması Histopatoloji Nefrotik sen cirom Akut nefritik sendrom Kronik nefritik sendrom Akut böbrek yetmezliği Asemptomatik Membranoproliferatif G.N Mezangioproliferatif G.N Amiloid Fokal segmental G.N Yarımay G.N Eksüdatif G.N Yaygın glomerüloskleroz Tubunointerstisyel nefrit Normal Tablo.50 renal biyopsi olgusunun sonuçlan Amiloid Fokal segmental glomerülonefrit Sayı 0 % 0 Mezangioproliferatif glomerulonefrit Membranoproliferatif glomerülonefrit Yanmay formu Fokal segmental glomerüloskleroz Yaygın glomerüloskleroz Gebelikte uyumlu Gebelikte uyumlu+mezangioprolifaritif değişiklikler Gebelikte uyumlu+mezangioproliferatif değişiklikler+bazal membran kalınlaşması Eksüdatif glomerülonefrit Tubulointerstisyel nefrit Rejeksiyön 5 0
MEZANGİOPROLİFARATİF GLOMERULONEFRIT IMMUNOFLORESAN SONUÇLAI Hasta IgA O X X Y.E N.Y E.A O.G C.Y Pcriferik mezangial Labuler Labuler X işaretli olgular Berger hastalığı olarak değerlendirildi. MEMBRANOPROLİFERATİF GLOMERÜLONEFRİT İMMUNFLORESAN SONUÇLARI F.K N.Y «gc igm IgA Çok hafif Mezangiumda boyama a FOKAL SEGMENTEL GLOMERÜLONEFRİT GÖSTEREN LARIN İMMUNFLORESAN BULGULARI IgA O D.A Mezangiumda Mezangiumda bunlara ilave olarak belirgin mezangium proliferasyonu söz konusu idi. Diğer olguda ise önceki bulguların yanı sıra matrikste artış ve bazal membranda segmental kalınlaşma izlendi. Bu sonuncu bulgu bazı yazarlara göre önceden var olan böbrek patolojisi üzerine eklenen gebelik patolojisini düşündürse de, başka kaynaklara göre klinik seyrin ağırlığı, proteinürisinin fazlalığı ile paralel gider ve yaşlı primiparlarda ve komplike gebeliklerdeki preeklampsi olgularında rastlanabilir (,, ). Membranoproliferatif glomerulonefrit saptanan peripartum akut böbrek yetmezliği gösteren olguya nörofibromatozis olarak tanı konulmuştu. Anemisi düzeltilmeyen olgunun gastrointestinal sistemi tetkik edilmiş ve mide corpus adeno ca. tespit edilmişti. Bu olgu önceki Nefroloji kongresinde bildirilmiştir (). Bir olguda da yaygın glomerüloskleroz gözlendi ve çok kısa bir dönemde son dönem böbrek hastalığı gelişerek kronik hemodiyaliz tedavisine alındı. Akut böbrek yetmezliği kliniği ile başvuran ve yeterli materyal alınan olgunun (% 5.) üçünde normal glomerül histopatolojisi gözlendi. Bu olgulardan ikisi multipl myelom
EKLAMPSİ İLE UYUMLU HİSTOPATOLOJİ GÖSTEREN LARIN İMMUNFLORESAN BULGULARI IgA M.D G.D S.T. zayıf zayıf AMİLOİD SAPTANAN LARIN İMMUNFLORESAN BULGULARI IglA ' Ö.D Lineer FOKAL SEGMENT AL GLOMERULOSKLEROZ SAPTANAN LARIN İMMUNOFLORESAN BULGULARI IgA a D.S Mezanşiumda EKSÜDATİF PROLİFERATİF GLOMERÜLONEFRİT SAPTANAN LARIN İMMUNFLORESAN BULGULARI IgA a H.Ö olarak teşhis edildiler, geriye kalan üç olgunun birisi yarım ay form ile son döneme girerken diğer ikisinde amiloid ve tubulointerstisyel nefritis tesbit edildi. Yedinci olgu ise fokal segmental glomerülonefrit olarak tespit edildi. Olguların % 5. si kronik nefritik sendrom kliniği gösteriyorlardı. Bu olgunun üçü tubulointerstisyel nefritis, biri fokal segmental glomerülonefritis, biri amiloid, biri mezangioproliferatif glomerülonefritis, biri ise yaygın glomerüloskleroz gösterdiler. (% 0.5) akut nefritik sendrom kliniği gösteren olgu söz konusu idi. Bunların üçü mezangioproliferatif glomerülonefrit, ikisi fokal segmental glomerülonefrit, biri membranoproliferatif glomerülonefrit olarak tesbit edildi. Bu sonuncu olgunun immunofloresanla tetkikinde mezangiumda IgA depolanması gösterdiğinden Berger hastalığı olarak değerlendirildi.
Şekil. Sklerozan glomerulonefrit Şekil. Damar intima kalınlaşması ve hiyalinizasyon gösteren glomerul (PAS boyası) 9
Şekil. Basal membran kalınlaşması, matriks artışı ve hücre artışı gösteren bir membranoglomerulonefrit örneği. (PAS boyası) Biyopsisinde yeterli mayeryel alınarak incelenebilen ve aynı zamanda immunofloresan yöntemi uygulanabilen olgularımızın ikisinde Berger hastalığı teşhis edildi. Bunlardan birincisi yukarıda sözü edilen olgu, akut nefrit sendrom kliniği ile başvurdu. Yedi yıldır hipertansiyon anamnezi söz konusu olan hastanın son 0 gün içinde diğer yakınmaları gürültülü bir biçimde ortaya çıkmış ve böylece kliniğimize başvurarak biyopsi yapılmıştı. Bu olgunun biyopsisinde glomerüllerde şişme, yapışıklıkla birlikte arteriollerde intima kalınlaşması ve daralma da izlenmiştir. Bu olgu hiç bir tedaviye yanıt vermedi ve bir ay içinde son döneme ilerledi ve ay içinde kaydedildi. Damar lezyonlannın kliniğin bu kötü gidişinde etkisi olsa gerekir (, ). Nefrotik sendrom kliniği ile başvuran diğer olgu ise halen tedavi altında ve sessiz olarak seyretmektedir. Akut nefritik sendrom kliniği ile biyopsi yaptığımız membranoproliferatif glomerülonefritli bir olgu kortikosteroid+azothioprine çeşitli kombinasyonları ile yıldır tedavi ve takip edilmektedir. Kendisi klinik olarak remisyondadır. Üç kez biyopsi yapılarak histopatolojik iyileşme olup olmadığı takip edilen hastada bu yönden bir gelişme izlenmedi. Tedavisi ve izlenmesi devam etmektedir. Böbrek biopsi materyellerinin patolojik anatomik olarak değerlendirilmesi Virginia Universitesi'nde yapılan biyopsiyi içeren çalışmaya göre yanmay formu glomerülonefrit birinci sırayı almaktadır (). Oysa ki bizim serimizde birinci sırayı % 0 ile amiloidoz almaktadır. Bunun yanında literatürde kallagenoz daha sıklıkla görülürken bizim serimize hiç isabet etmemiştir. Bunun yanında mezangial IgA birikimi gösteren olgumuz vardır. Coğrafi dağılımı özellik gösteren Berger hastalığının Türkiye'deki durumu hak 50
kında kesin fikir sahibi değiliz, fakat immunofloresan teknik yaygınlaştırılır ise sanırız daha çok olgu yakalamak mümkün olacaktır. LİTERATÜR. The Kidney, Bernner B.M., Rector F.C. Jr. Ardmore Medical Books an Imprint of W.B. Saunders Company 9.. Textbook of Nephrology, Massry S.G., Glassock R.J. Williams and Wilkins Baltimor 99 p: 5.. Glomerülonefritlerde Klinik ve Laboratuvar ilişkiler. Erek E. Profesörlük takdim tezi 9.. Renal Pathology with Clinical and Functional Correnations Tisher c.c, Brenner B.M., J.B. Lippincott Company, Philadelphia 99. 5. Renal Pathology in Biopsy. Light. Elektron and Immunoflourescent Microscopy and Clinical Aspects, Zollinger H.U., Mihatsh MJ. Springer, Verlag. Berlin Heidelberg New York, 9.. Neurofibromatozisli Bir Hastada Gebelik Sonu Gelişen Akut Böbrek Yetmezliği ve Mide Adenokarsinomu Sekonder Membranoproliferatif Glomerülonefritis, Yeğenağa I., Haydarpaşa Numune Hastanesi. VII. Ulusal Böbrek Hsatalıklan ve Transplantasyon Kongresi 0 Kasım 990. 5