.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Sa lam Çocuk zlemi Sempozyum Dizisi No: 35 Ekim 2003; s. 53-58 Sa l kl Çocu a Oftalmoloji Aç s ndan Yaklafl m Prof. Dr. Velittin O uz GÖRME GEL fi M Termde do an bir bebekte gözler di er organlara oranla çok daha iyi geliflmifltir. Hayat n ilk 6 ay nda fovea olarak adland r lan retinan n görme ile ilgili en hassas bölümünün h zl geliflimine ba l olarak bebe in görme keskinli i h zla artar. Bu art fl di er organlar n geliflimine göre çok daha h zl d r (Tablo 1). Tablo 1. Görme düzeyinin geliflimi Yafl Görme Keskinli i YD 6/260 1 ay 6/180 4-6 ay 6/18-6 3 yafl 6/6 Bebe in Görmesiyle ilgili Göstergeler Hayat n ilk günlerinde bebe in annesinin yüzüyle karfl laflt zaman fark etmesi kabaca bebe in görmesiyle ilgili fikir verir. 2-3 ayl k bir bebekte akomodasyon dedi imiz yak ndaki cisimlere odaklanabilme yetene inin geliflimiyle paralel olarak yak na tutulan cisimlere bebek bakabilir. 2-3 ayl k bir bebek yavafl hareket ettirilen bir cisimi izleyebilir. 6. ayda hareketli cisimleri takip edebilir. Ön kamara, lens ve kornea geliflimini 3 yafl nda tamamlamas na ra men, retina 16 yafl na kadar geliflimine devam eder. 3 yafl nda normal bir çocu un görme keskinli i eriflkininkiyle ayn d r. 53
Velittin O uz 0-6 Ay Yafl Grubunda S k Karfl lafl lan Göz Bulgular fiafl l k (s kl kla içe) ve birliktelik gösterebilen bafl pozisyonlar ve nistagmus. Enfeksiyonlar (k rm z, ak nt l gözler) yenido anlarda neonatal proflaksi için eritromisin veya tetrasklin kullan lmaya bafllanmas yla görülme s k - l yenido an grubu için azalt lm flt r. Ptozis Beyaz kornea (metabolik hastal klar, travma, ülser) Lökokori; beyaz pupilla (retinablastom, do umsal katarakt) Bulgulardan herhangi biri saptand nda hastalar acilen göz hekimine yönlendirilmelidir. AMBL YOP Çocukluk döneminde göz sa l için hekimleraras iflbirli i gerektiren en önemli hastal kt r. Bütün görme kayb nedenleri aras nda hayat n ilk 45 y l ndaki en s k görme kayb nedenidir. Ambliyopi Nedir? Ambliyopi, halk aras nda göz tembelli i olarak bilinen, gerekli tedavi yap ld ktan sonra, görme keskinli inin yafla göre normal görme keskinli inin alt nda olmas d r. Di er bir tan mlamaya göre her iki gözde 2/10 ve üzerinde görme keskinli i kayb ya da bir gözün di erinden en az 2/10 luk görme keskinli i fark göstermesidir. Ambliyopi geliflebilmesi için normal görme gelifliminin tamamlanmas ndan önce, herhangi bir sebepten dolay çocu un gerekti i kadar görsel deneyim kazanamamas gerekmektedir. Retina veya geliflime ait herhangi bir anomali görme keskinli ini azaltm fl olsa dahi ambliyopi nedenlerinden say lmaz. Ambliyopinin önlenmesi, ciddi bir tarama program gerektirir. Tüm bebeklere 9 ayl kken rutin göz muayenesi yap larak ambliyopiden korumak mümkündür. Ambliyopi tedavisinin erken bafllanmas ve etkin bir biçimde uygulanmas, sonucu etkileyen en önemli faktörlerdendir. Ambliyopi Risk Faktörleri Geliflme gerili i Aile hikayesi Prematürite Yap lan çal flmalarda ambliyopi toplumda %2-5 olarak bulunmufltur. Risk faktörlerinin bu oran 2-6 kat artt rd bilinmektedir. 54
Sa l kl Çocu a Oftalmoloji Aç s ndan Yaklafl m Ambliyopi Nedenleri Do umsal katarakt Ptozis fiafl l a sekonder Anizometropik (bir gözün di er göze göre 2 diyoptri ve üzerinde k r lma kusuru göstermesi), en s k nedenidir. zometropik (2 gözün birden çok yüksek diyoptrilerde k r lma kusuru göstermesi) Ambliyopinin A rl Ambliyopi nedeni ne kadar erken baflarsa ambliyopi o kadar derin olur. Örnek; do umsat katarakt 3 yafl nda ortaya ç kan bir flafl l a göre tedavi edilmezse daha a r bir ambliyopiye neden olur. 6-7 yafl ndan sonra oluflacak flafl l k, katarakt ve benzeri ambliyopi sebepleri hayat n erken dönemlerinin aksine nadiren ambliyopiye yol açar. Ambliyopi sebebi ne kadar erken ortadan kald r l rsa görme keskinli i o kadar h zl artar. Ambliyopi tedavisi 10-12 yafl na kadar mümkündür, ancak tedavinin bafllang c gecikti i ölçüde elde edilecek görme keskinli i art fl azal r. 3 yafl na kadar yap lan tedavilerde baflar flans yüksek iken, 12 yafl na kadar tedaviye yan t verme olas l kuramsal olarak mümkün olsa dahi, iyileflme oran düflüktür. Görme Gelifliminde Kritik Periyotlar 0-10, 12 yafl: Nöral plastisite denen görme ile ilgili korteksteki hücrelerin geliflebilmelerinin mümkün oldu u ve dolay s yla ambliyopi tedavisinin mümkün oldu u dönem. 0-6, 7 yafl: Herhangi bir sebepten dolay ambliyopi geliflebilen dönem. 6-7 yafl na kadar normal görme fonksiyonlar n n geliflti i bir çocukta ambliyopi gelizmez. Ambliyopi Klini i Bariz klinik bulgular veren flafl l klar, do umsal kataraktlar ve ptozis d fl nda okul ça na gelene kadar çocuklar genelde asemptomatiktir. Ambliyopinin s k görülmesi ve s kl kla asemptomatik olmas rutin taraman n önemini ortaya koymaktad r. AMBL YOP TARAMASI American Academy of Ophthalmology nin öngördü ü rutin görme muayenesi zamanlar : 0-3 ay, 6-12 ay, 3 yafl, 5 yafl 55
Velittin O uz Mümkünse her muayenenin göz hekimi taraf ndan yap lmas uygundur. Göz hekimlerinin bulunmad yerlerde kabaca görme keskinli i derecesi saptan r. Bariz flafl l k hastlar ve görme keskinli inin düflüklü ünden flüphelenilen hastalar vakit kaybetmeden göz hekimine yönlendirilmelidir. Taramalarda Yap lmas Gerekenler Görme keskinli i saptanmas : 0-2 yafl grubunda test etmek çok kolay de ildir. Yap lmas gerekenler; Bebe in annesinin yüzüne verdi i yan t n ve 2-3 ayl k bebeklerde cisimlere odaklanabilmenin de erlendirilmesi. 4. aydan sonra sa l kl çocuklar n oyuncaklarla oynamaya, çevreleriyle ilgilenmeye bafllamalar belli bir oranda görmeleriyle ilgili fikir verir. 6. ayda hareketli cisimlerin izlenmesinin de erlendirilmesi. 2 yafl ndan sonra de iflik boyutlarda resimler kullan larak görme keskinli- i de erlendirilir. Gereken durumlarda görme keskinli i hakk nda fikir elde edebilmek için di er tan yöntemlerinden yararlan labilinir (VEP, optokinetik nistagmus). Her muayenede bebe in k r lma kusurunun tespiti. fiafl l k ve Ambliyopi fiafl l k ambliyopinin s k sebeplerinden birisidir. Her flafl l k hastas n n tan konuldu u zaman derhal tedavi edilmeye bafllanmas gerekmektedir. Baz durumlarda, bebekler flafl olmamalar na ra men görünümleri flafl l k varm fl izlenimi verir. Bu duruma yalanc flafl l k (pseudostrabismus) ad verilir. Pseudostrabismus Çok s kt r. çe ya da d fla kayma varm fl gibi durabilir. Etyolojisi: 1. Epikantus (içe kayma) 2. Pupillalar aras mesafenin dar (içe kayma) ya da genifl (d fla kayma) olmas 3. Gözlerin derinde olmas (içe kayma) 4. Yüz asimetrileri. 56
Sa l kl Çocu a Oftalmoloji Aç s ndan Yaklafl m Epikantus En s k yalanc flafl l k nedenidir. Üst kapa n iç k sm ndan alt kapa n iç k sm na do ru uzanan genelde bilateral görülen deri katlant s d r. Hastalarda içe kayma varm fl gibi dururlar. 6-7 yafllar nda s kl kla kendili inden geriler. fiafl l k Tedavisi fiafl l k tedavisi iki sebeple yap l r. 1. Fonksiyonel (görme keskinli inin tedavi sonras artmas ) 2. Estetik Fonksiyonel kazanç tedavinin erken yap lmas na ba l d r. Hastalar tedavinin bafllad yafla göre di er ambliyopi sebeplerinde oldu u gibi tedaviden, görme keskinli inin artmas yönünden çok, az ya da hiç yarar sa layamayabilirler. Ancak kritik dönem olan hayat n ilk 6-7 y l nda flafl l n tedavi edilmesi, ambliyopi geliflme riskini ortadan kald rabilir. Kritik dönem göz önünde bulundurularak flafl l k hastalar do ru yönlendirilmelidir. KIRILMA KUSURLARI K r lma kusurlar n n derecesi hayat n her döneminde de iflkenlik gösterir. Bunlar n her zaman tedavi edilmesi gerekli de ildir. Tedavi kriteri hastan n görme düzeyi ve flafl l k probleminin olup olmamas d r. Ancak, kritik dönem olan hayat n ilk 6-7 y l nda flafl l n tedavi edilmesi, ambliyopi geliflme riskini ortadan kald rabilir. Kritik dönem göz önünde bulundurularak, flafl l k hastalar do ru yönlendirilmelidir. Yurdumuzda K r lma Kusurlar n n Da l m Miyopi %39 Hipermetropi %26 Astigmatizma %35 57
Velittin O uz Gözün Retktif De iflimi Yeni do an bir bebekte ortalama k r lma kusuru +2.5 (hipermetropi) dir. Bu de er, gözün ön-arka uzunlu unun artmas yla birlikte zamanla azal r. E er bebekte ilk 6 ayda +1 ve alt nda bir k r lma kusuru varsa ilerde miyopi geliflmesi yönünden izlenmelidir. Miyopik hastalar n çok büyük bir ço unlu u 6 yafl ndan sonra ortaya ç - kar. Ortalama k zlarda 15, erkeklerde 16 yafl nda ilerlemesi durur. Bazen 20-30 lu yafllara kadar ilerler Ebeveyn Taraf ndan S kça Sorulanlar Miyopi ailesel midir? Miyopik hastalarda otozomal resesif, nadiren de otozomal dominant ve X e ba l geçifl gösterilmifltir. Çok okumak miyopi yarat r m? Baz görüfllere göre çok okuman n miyopiyi artt rd kabul edilir. Uza a bakarken çocuk gözlerini k sarak bak yor, bunun nedeni? Miyop hastalar, gözlüksüz gözlerini k sarak daha net görürler. Hipermetropi Ambliyopi riski aç s ndan miyopiden daha önemlidir. fiafl l kla beraberli i s kt r. Ambliyopi riskinin azalt lmas ve flafl l k tedavisi için erken tedavisi önemlidir. Astigmatizmalar hayat n ilk 18-20 ayl k dönemlerinde s kça karfl lafl lan k - r lma kusurlar olup, ço u bu dönemden sonra geriler. Sa l kl çocu un metinde sözü edilen zamanlarda oftalmolojik muayeneden geçirilmesi baflta ambliyopi olmak üzere, göz sa l n tehdit eden birçok nedenin erken tan s ve dolay s yla etkin tedavisine olanak sa lar. KAYNAKLAR 1. Alec M Ansons, Helen Davis. Diagnosis and Management of Ocular Motility Disorders, London, Blackwell Science Ltd, 2001. 2. Ali fiefik Sanaç, Cumhur fiener. fiafl l k Tedavisi, Ankara, Pelin Ofset ve Tipo Matbaac l k San ve Tic Ltd fiti, 2001. 3. Steven E Brooks, MD, PhD. Ambliyopi Ophthalmology Secrets. James F Vander, MD, Janice A Gault, MD. Philadelphia Hanley & Belfus, INC, 2002. 4. Joseph L, Demer, MD, PhD. Ambliyopi. American Academy of ophthalmology. Thomas J Liesegang, Thomas A. Deutsch, San Francisco, 2002. 5. Gary R Diamond. Ambliyopia. Ophthalmology, Myron Janof, Jay S Duker, Barcelona, Mosby, 1999. 6. Cenap Güler. Gözün Refraktif Durumu. Temel Göz Hastal klar, P nar Ayd n, Yonca A Akova, Ankara, Günefl Kitabevi, 2001. 58