ANKARA ÜNİVERSİTESİ BİLİMSEL ARAŞTIRMA PROJELERİ KOORDİNASYON BİRİMİ KOORDİNATÖRLÜĞÜNE

EK-11 ANKARA ÜNİVERSİTESİ BİLİMSEL ARAŞTIRMA PROJELERİ KOORDİNASYON BİRİMİ KOORDİNATÖRLÜĞÜNE Proje No Proje Yöneticisi Proje Konusu : : : 13H3330003 Doç. Dr. Ömer Erdeve Preterm infantlarda trombosit sayısı, trombosit kitle indeksi ve PFA-100 ile değerlendirilen trombosit fonksiyonlarının spontan duktus arteriozus kapanması üzerine etkilerinin araştırılması Yukarıda bilgileri yazılı olan projemin kesin raporunun e-kütüphanede yayınlanmasını; İSTİYORUM İSTEMİYORUM GEREKÇESİ:... /... / 20 Doç. Dr. Ömer Erdeve

EK-11 ANKARA ÜNİVERSİTESİ BİLİMSEL ARAŞTIRMA PROJESİ KESİN RAPORU Preterm infantlarda trombosit sayısı, trombosit kitle indeksi ve PFA-100 ile değerlendirilen trombosit fonksiyonlarının spontan duktus arteriozus kapanması üzerine etkilerinin araştırılması Doç. Dr. Ömer Erdeve - Dilek Kahvecioğlu Prof. Dr. Fatma Begüm Atasay Doç. Dr. Tayfun Uçar Prof. Dr. Saadet Arsan 13H3330003 07.10.2013-07.10.2014 02.02.2015 Ankara Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Ankara - 2015

EK-11 I. Projenin Türkçe ve İngilizce Adı ve Özetleri Türkçe Adı İngilizce Adı : Preterm infantlarda trombosit sayısı, trombosit kitle indeksi ve PFA-100 ile değerlendirilen trombosit fonksiyonlarının spontan duktus arteriozus kapanması üzerine etkilerinin araştırılması : The impact of platelet count, platelet mass index and platelet function evaluated by PFA-100 on spontaneous ductal closure in preterm infants

Özeti : Duktus arteriozus fetal hayatta pulmoner arterlerle aorta arasında bir köprü görevi görüp, deoksijene kanı pulmoner dolaşımdan alıp plasentaya iletilmesinde görev yapar. Doğum sonrası 24-48 saat içinde duktus arteriozus spontan olarak kapanır. Özellikle preterm infantlarda doğum sonrası spontan kapanma gecikebilir. Hastalığın görülme sıklığı doğum ağırlığı ve gestasyonel haftasıyla ters orantılı olarak artmaktadır.aşırı düşük doğum ağırlıklı bebeklerde patent duktus arteriozus (PDA) %50-70 oranında açık kalmaktadır. Prematüre bebeklerde soldan sağa önemli düzeyde şanta neden olan PDA artmış neonatal mortalite ve morbiditeyle ilişkilidir. PDA preterm bebeklerde intraventriküler kanama(ivk), nekrozitan enterokolit (NEK), böbrek yetmezliği ve bronkopulmoner displazi(bpd)gelişimi ile de ilişkilidir. Duktus arteriozusun spontan kapanmasındaki etkili faktörler tam olarak anlaşılamamıştır. Klasik hipoteze göre doğum sonrası PaO2 de artış ve PGE2, PGI2 gibi prostaglandinlerde azalma ile mediyal düz kas kasılır ve 12-24 saatte içinde fonksiyonel kapanma gerçekleşir. Sonrasında bu kasılma ile medial düz kas tabakasında hipoksik bir zon oluşur ve hipoksi sonucu salınan büyüme faktörlerinin etkisiyle vasküler remodelling oluşur ve kas dokusu bağ dokusu ile yer değiştirerek kalıcı duktus kapanması sağlanır. Son yıllarda yapılan hayvan çalışmalarında doğumdan hemen sonra trombositlerin duktus lümenineakın ettiği ve konstrükte olmuş duktusta trombotik oklüzyonu başlattığı gösterilmiştir. Preterm bebeklerde duktus kontrüksikyonunun yetersiz olması nedeni ile trombosit agregasyonu kalıcı kapanmada büyük öneme sahiptir. Ayrıca tarafımızdan yapılan çalışmada,preterm infantlarda trombosit sayısı ve trombosit dağılım genişliğininde duktus kapanması ve tedaviye yanıtta etkili olduğu gösterilmiştir. Büyük plateletler, metabolik ve enzimatik olarak daha etkilive daha fazla protrombik potansiyele sahiptirler.ortalama trombosit volümününduktus arteriozuskapanmasında tromboz lehine etkili bir faktör olduğu düşünülmektedir. Sonuç olarak; trombosit sayısının yanısıra trombositlerin özellikleri ve fonksiyonlarının da PDA kapanmasında etkili olabileceği düşünülmektedir. PFA-100 son yıllarda trombosit fonksiyonlarının değerlendirilmesinde sık olarak kullanılan pratik bir sistemdir.bir delikten belli bir hızda geçen trombositlerin o deliği kapama zamanını ölçerek çalışır. Kollajen-epinefrin ve kollajen-adp emdirilmiş iki ayrı kartuş kullanılır. Membran ortasında bulunan delikten trombositler geçerken agonistlerin de etkisiyle duvara yapışmaya başlarlar. Trombosit adezyonu ve daha sonrasında agregasyonu gerçekleşerek delik kapanarak akım durur. Akımın durduğu an kapanma zamanı olarak belirlenir. Kapanma zamanının her iki kartuşta da uzaması trombosit fonksiyonlarının belirgin bozulduğunu gösterir. Uygulayıcıdan kaynaklanan farklılıklar içermediğinden tarama amaçlı kullanılacak uygun bir yöntemdir ve yenidoğan döneminde de kullanılabileceği çalışmalarda gösterilmiştir. Çalışmaya dahil olma kriterleri Yenidoğan yoğun bakım ünitesine yatan, 30 hafta ve 1500 g altı yaşamın 48-72 saatinde olan ve bu değerlendirmeden önce semptomatik PDA nedeniyle ibuprofen tedavisi almamış olan preterm yenidoğanlar çalışmaya alınacaktır. Çalışmaya dahil olmama kriterleri Trombosit sayı ve fonksiyonları değerlendirilmeden önce semptomatik PDA nedeniyle ibuprofen tedavisi alan hastalar, doğum sonrası ilk 48 saatte kaybedilen hastalar ve ebeveyin onayı alınamayan hastalar çalışma dışı bırakılacaklardır.

II. Amaç ve Kapsam Prematüre bebeklerde soldan sağa önemli düzeyde şanta neden olan PDA artmış neonatal mortalite ve morbiditeyle ilişkilidir. Duktusun spontan kapanmasına etki eden birçok faktör bulunmaktadır. Son 2 yıldaki gelişmeler yeterli trombosit sayısının pretermlerde PDA kapanmasında önemli bir rol oynadığı ortaya koymasına rağmentrombosit fonksiyonu ile ilgili hiç bir çalışma yoktur. Bu çalışma ile 30 hafta 1500 g altı pretermlerde trombosit sayısı, ortalama trombosit volumü ve PFA-100 ile değerlendirilen trombosit fonksiyonlarının spontan duktus arteriozus kapanması üzerine etkilerinin araştırmak ve bu parametrelerin tanı, tedavi ve izlemdeki rollerini ortaya koyması amaçlanmaktadır. III. Materyal ve Yöntem 07.09.13 07.09.14 tarihleri arasında yenidoğan yoğun bakım ünitesine yatan 30 hafta ve 1500 g altı 100 preterm bebek çalışmaya dahil edilecektir. Hastalardan doğum sonrası ilk 72 saat içerisinde rutin izlemde alınmış olan tam kan tetkik sonuçları hasta dosyalarından kaydedilerek hastaların trombosit sayısı, trombosit volümü ve trombosit kitle indeksi değerlendirilecektir. Yaşamın 3. gününde PDA ya yönelik yapılan rutin ekokardiografi değerlendirilmesinin yanısıra aynı dönemde 1,8 cc lik sodyum sitrat içeren koagülasyon tüplerine 1,5 cc kan alınarak in vitrotrombosit fonksiyonu-pfa-100 çalışılacaktır.pfa-100 cihazı ( SIEMENS INNOVANCE PFA 200 SYSTEM ALMANYA) İbni Sina Hastanesi Merkez Hematoloji Laboratuarında bulunmakta ve mesai saatleri içerinde rutin olarak çalışılmaktadır. Kollajen-epinefrin ve kollajen-adp sonucu aynı gün içerisinde alınabilmektedir. 3. günde yapılan ekokardiografi sonuçlarına göre hastalar PDA açık, PDA kapalı ve PDA minimal açık şeklinde 3 grupta değerlendirilecektir. Yapılan ekokardiyografi ile PDA sı açık olarak saptanan hastalara klinik lüzum halinde tekrarlayan ekokardiyografiler yapılarak duktusun kapanma zamanı kaydedilecektir. Duktusa yönelik medikal ya da cerrahi tedavi gerektiren hastalar ve aldıkları medikal tedaviler hasta dosyaları üzerinden takip edilecektir. Gruplar; demografik ve klinik verilerinin yanı sıra tam kan tetkik sonuçları ile elde edilecek olantrombosit sayısı, trombosit volümü, trombosit kitle indeksi ve PFA- 100 ile değerlendirilen trombosit fonksiyonları açısından değerlendirilerek trombositlerinduktus kapanması üzerine etkileri değerlendirilecektir. İstatistiksel Değerlendirme Verilerin analizi SPSS for Windows 15 paket programında yapılacak. Tanımlayıcı istatistikler dağılımı normal olan değişkenler için ortalama ± standart sapma, dağılımı normal olmayan değişkenler için median(min maks), nominal değişkenler ise vaka sayısı ve (%) olarak gösterilecektir. Gruplar arasında ortalamalar yönünden farkın önemliliği t testi ile ortanca değerler yönünden farkın önemliliği mann whitney testi ile araştırılacaktır. Nominal değişkenler Pearson Ki-Kare veya Fisher exact testi ile değerlendirilecektir. p<0,05 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edilecektir.

IV. Analiz ve Bulgular Analiz ve Bulgular 07.09.13 07.09.14 tarihleri arasında ünitemiz yenidoğan yoğun bakım ünitesine yatan 30 hafta ve 1500 g altı 36 preterm bebek çalışmaya dahil edilmiştir. Hastaların demografik özellikleri tablo 1 de gösterilmiştir. Tablo 1: Hastaların demografik özellikleri Gestasyon Yaşı (hafta) (mean ±SD) 284/7 ± 1,6 (252-306) Doğum ağırlığı (gram) (mean ±SD) 1056 ± 270 (510-1500) Cinsiyet (kız/erkek) 24/12 Doğum Şekli (C/S- NSVY) 33/3 Anne yaşı (median)(min-max) 30,5 (22-42) Annede Hastalık (var/yok) 26/10 Antenatal steroid(var/yok) 28/8 APGAR (1/5 dk) (median) 6/8 Resusitasyon (var/yok) 21/15 RDS (var/yok) 24/12 Solunum destek tedavisi (n) CPAP 33 BİPAP 18 MV 14 Erken neonatal sepsis (var/yok) 31/5 NEC (n) Evre1 2 SIP 1 Yok 33 ROP (var/yok) 5/31 Lazer(n) 3 IVK (n) Grade 1 7 Grade 4 1 Yok 28 BPD (var/yok) 9/27 IV sıvı (gün) 11 (3-48) Oral başlama (gün) 1 (0-5) Full orale geçiş (gün) 13 (5-38) EKO (açık/kapalı) 12/24 PDA tedavisi (n) Yok 29 İbufen (oral) 5 Parasetamol (oral) 3 Ligasyon 2 Hastanede yatış süresi (gün) 38,5 (3-81) (median)( min-max) Exitus (n)(%) 4 (11,1) Hastalardan doğum sonrası ilk 72 saat içerisinde rutin izlemde alınmış olan tam kan tetkik sonuçları hasta dosyalarından kaydedilerek hastaların hemoglobin, hemotokrit, trombosit sayısı, trombosit volümü ve trombosit kitle indeksi değerlendirilmiştir. Yaşamın 3. gününde trombosit fonksiyonlarını değerlendirmek amacıyla hastalardan in vitro trombosit fonksiyonu-pfa-100- Kollagen ADP ve Kollajen Epinefrin çalışıldı (tablo 2). Tablo 2: Hastaların laboratuar değerleri

Hemoglobin (mean ±SD) 14,8 ± 2,5 Hemotokrit (mean ±SD) 45,3± 8,1 Trombosit sayısı (median)( min-max) 194000 (38000-580000) MPV(mean ±SD) 8,2 ± 0,8 TKİ (median)( min-max) 1473 (421-4872) Kollajen-epinefrin (mean ±SD) 199± 76 Kollajen- ADP (mean ±SD) 137± 74,1 Postnatal 3. günde yapılan ekokardiografi sonuçlarına göre hastalar PDA açık ve PDA kapalı olarak 2 grupta değerlendirildi. Hastaların 12 sinde PDA nın açık olduğu ve 24 hastada kapalı olduğu görüldü. 1 hastanın 3. günde yapılan ekokardiyografisinde PDA sının kapalı olduğu fakat takibinde 12. gününde PDA sının açıldığı saptandı. PDA sı açık olan 12 hastanın 7 sine klinik olarak anlamlı PDA sı olması nedeniyle tedavi başlandı. 4 hastaya oral ibuprofen tedavisi verildi. 1 hastaya ibuprofen + parasetamol, 2 hastaya parasetamol+ ligasyon tedavileri uygulandı. Yapılan ekokardiyografi ile PDA sı açık olarak saptanan 12 hastanın 10 una tekrarlayan ekokardiyografiler yapıldı ve duktusun kapanma zamanı ortanca 7,5 gün (5-53 gün) olarak saptandı. 2 hasta erken dönemde kaybedildiği için duktusun kapanma zamanı saptanamadı. PDA açık ve kapalı olan 2 grup; trombosit sayısı, trombosit volümü, trombosit kitle indeksi ve Kollajen-ADP ve Kollajen-epinefrin açısından karşılaştırıldı. Sonuçlar tablo 3 de belirtilmiştir. Tablo 3: Grupların trombosit sayı ve fonksiyonları açısından değerlendirilmesi PDA Açık (n:12) PDA Kapalı (n:24) p Trombosit sayısı (mean ±SD) 168916 ± 76241 219125 ± 117071 0,18 MPV(mean ±SD) 8,3 ± 1 8,1 ± 0,6 0,41 TKİ (mean ±SD) 1302 ± 526 1764 ± 942 0,12 Kollajen-epinefrin (mean ±SD) 229 ± 72 181 ± 74 0,09 Kollajen- ADP (mean ±SD) 167 ± 79 123 ± 68 0,1

V. Sonuç ve Öneriler Duktus arteriozus doğum sonrası 24-48 saat içinde spontan olarak kapanır. Özellikle preterm infantlarda doğum sonrası spontan kapanma gecikebilir(1). Hastalığın görülme sıklığı doğum ağırlığı ve gestasyonel haftasıyla ters orantılı olarak artmaktadır (2). Bizim çalışmamızda da 36 hastanın % 33 ünde duktus açık olarak saptandı. Koch ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada < 1000 gr, 122 hasta incelenmiş, 122 hastanın % 65 inde duktus açık olarak saptanmış ve gestasyon haftası arttıkça spontan duktus kapanmasının arttığı saptanmıştır (3). Bizim çalışmamızda duktusu açık olarak saptanan hastaların %58 ine hemodinamik anlamlı duktus nedeniyle tedavi başlandı. 4 hastaya oral ibuprofen tedavisi verildi. 1 hastaya ibuprofen + parasetamol, 2 hastaya parasetamol+ ligasyon tedavileri uygulandı. Oral parasetamol son yıllarda yapılan çalışmalarda duktus tedavisinde kullanılan bir ajan olmakla birlikte etkinliğin gösterilemedi çalışmalarda mevcuttur (4,5,6). Bizim kullandığımız 3 hastanın 2 sinde etkili görülmemiş hastalar PDA ligasyon tedavisine ihtiyaç duymuşlardır. PDA sı açık ve kapalı olan hastalar trombosit sayı ve fonksiyonlarının duktus kapanmasına etkisini değerlendirmek amacıyla karşılaştırıldı. Duktusu açık olan hastaların trombosit sayıları daha düşük saptandı fakat istatistiksel anlamlı olarak bir farklılık saptanamadı (PDA açık 168.916 & PDA kapalı 219.125). Dizdar ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 23-32 hafta arası 361 preterm infant çalışmaya alınmış ve PDA açık olan ve kontrol grupları karşılaştırıldığında PDA açık olan grupta trombosit sayısı daha düşük olarak saptanmış (7). Shah ve arkadaşları ise profilaktik indometasin tedavisi sonrası düşük trombosit sayısı ve duktus kapanması arasındaki ilişkiyi incelemişler; düşük trombosit sayısı ile duktus kapanması arasında bir ilişki saptayamamışlar (8). Wiscoth Aldrich Sendromlu ya alloimmun trombositopenili infantlarda duktus kapanmasının normal olması nedeniyle trombosit sayısından çok, dolaşımda bulunan adherent trombositlerin duktus kapanmasında daha etkili olabileceğini belirtmişler. Büyük plateletler, metabolik ve enzimatik olarak daha etkili ve daha fazla protrombik potansiyele sahiptirler. Ortalama trombosit volümünün duktus arteriozus kapanmasında tromboz lehine etkili bir faktör olduğu düşünülmektedir. Bizim çalışmamızda da her iki grup arasında MPV değerleri arasında bir farklılık saptanamamıştır. Dizdar ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada da etkili görülmemiş bunun nedeninin preterm infantlarda MPV değerinin termlere göre daha yüksek olması nedeniyle olabileceğini belirtmişlerdir (7). Trombosit kitle indeksi ise büyük trombositlerin enzimatik olarak daha etkin olması nedeniyle trombosit sayısı ve trombosit volümlerinin çarpılmasıyla ortaya çıkan bir parametredir. Unstabil hastalarda 400 ün üzerinde tutulması hedeflenmektedir (9,10). Bizim çalışmamızda MPV değerleri açısından 2 grup arasında anlamlı bir farklılık saptanamamıştır. PFA-100 son yıllarda trombosit fonksiyonlarının değerlendirilmesinde sık olarak kullanılan pratik bir sistemdir. Bir delikten belli bir hızda geçen trombositlerin o deliği kapama zamanını ölçerek çalışır. Kollajen-epinefrin ve kollajen-adp emdirilmiş iki ayrı kartuş kullanılır. Membran ortasında bulunan delikten trombositler geçerken agonistlerin de etkisiyle duvara yapışmaya başlarlar. Trombosit adezyonu ve daha sonrasında agregasyonu gerçekleşerek delik kapanarak akım durur. Akımın durduğu an kapanma zamanı olarak belirlenir (11,12). Bizim çalışmamızda hastanemiz laboratuar verilerine göre kollajen epinefrin için üst sınır 160, kollajen ADP için 130 olarak belirlenmiştir. 2 grup arasındaki Kollajen ADP ve epinefrin açısından değerlendirildiğinde PDA açık olan grupta daha uzun olduğu görülmüştür. Özellikle kollajen ADP nin açık olan grupta referans değeri 130 un üzerinde saptandiğı görülmüştür. Bu veri bize duktusun açık kalmasında trombosit fonksiyonlarının etkin olabileceğini göstermektedir.

VI. Kaynaklar 1. Patent ductus arteriosus of the preterm infant. Hamrick SE, Hansmann G. Pediatrics. 2010 ;125 (5):1020-30. 2. Patent ductus arteriosus in prematüre neonates. Mezu- Ndubuisi O, Agarwal G, Raghavan A. Drugs 2012, 72:907-16 3. Prevelance of spontaneous closure of the ductus arteriosusin neonates at a birtweight of 1000 gr or less, Koch J, Hensley G, Roy L et al. Pediatrics. 2006; 117: 1113-21 4. A different first-choice drug in the medical management of patent ductus arteriosus: oral paracetamol. Yurttutan S, Oncel MY, Arayıcı S, Uras N, Altug N, Erdeve O, Dilmen U. J Matern Fetal Neonatal Med. 2013 5. Intravenous Paracetamol Treatment in the Management of Patent Ductus Arteriosus in Extremely Low Birth Weight Infants. Oncel MY, Yurttutan S, Degirmencioglu H, Uras N, Altug N, Erdeve O, Dilmen U. Neonatology. 2012 Dec 19;103(3):166-169 6. Is parasetamol a useful treatment for ibuprofen- resistant patent duktus arteriosus?. Concerning the article by MY Oncel et al: intravenous paracetamol treatment in the management of patent ductus arteriosus in extremely low birth weight infants. Alan S, Kahvecioğlu D, Erdeve O et al. Neonatology. 2013; 104(3):168-9 7. Low platelet count is associated with ductus arteriosus patency in preterm newborns. Alyamac Dizdar E, Ozdemir R et al. Early Hum Dev. 2012; 88 :813-6 8. Relatioship between circulating platelet counts and ductus arteriosus patency following ındometacin treatment. Shah N, Hills N, Waleh N et al. J Pediatr. 2011; 158:919-23 9. Platelet transfusion in neonatal intensive care unit: benefits, risks, alternatives. Christensen RD. Neonatology. 2011;100:311-18 10. The effect of evaluating prophylactic platelet transfusion together with platelet mass on reducing the unnecessary neonatal platelet transfusions. Kahvecioğlu D, Erdeve O, Alan S. J Matern Fetal Neonatal Med, 2014; 27(17): 1787 89 11. Closure times measured by the platelet function analyzer PFA-100 are longer in neonatal blood compared to cord blood samples. Saxonhouse MA, Garner R, Mammel L, Li Q, Muller KE, Greywoode J, Miller C, Sola-Visner M. Neonatology. 2010;97(3):242-9 12. Neonatal platelet function. Israels SJ, Rand ML, Michelson AD. Semin Thromb Hemost. 2003 Aug;29(4):363-72. VII. Ekler a) Mali Bilanço ve Açıklamaları: Toplam 36 hasta için Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Döner Sermaye Müdürlüğü'ne hizmet alımı karşılığı 2563 TL ödeme yapılmıştır. 36 adet Kollajen epinefrin ( 904890) (birim fiyat: 35,6 TL) (1281 TL) 36 adet Kollajen ADP (904880) (birim fiyat: 35,6 TL) (1281 TL) b) Makine ve Teçhizatın Konumu ve İlerideki Kullanımına Dair Açıklamalar: Proje kapsamında herhangi bir makine veya teçhizat alımı yapılmamıştır.