Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Geriatrik Hasta ve Sorunlar Sempozyumu 12-13 Kas m 1998, stanbul, s. 43-58 Sürekli Tıp İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu YAfiLIDA DEMANS Prof. Dr. Engin Eker Demans sözcü ü, Latince kökenli kiflinin akl n n yitirmesi anlam na gelmektedir [dementia: de (den, dan eki) + ment (ak l) -ia (patolojik durumu belirten ek)]. Sözcük ilk kez, 13. yüzy lda Anadolu da, Ürgüp-Göreme dolaylar nda yaflam fl halk hekimi Bartholomeus Anglucus taraf ndan kullan lm flt r. Ancak nöropsikiyatride bilimsel anlamda sözcü ü ilk kez Pinel in kulland kabul edilir ve sözcü ün 19. yüzy lda ngilizce ye çevrildi i san lmaktad r (Lipowski, 1975). Son y llarda, demans konular n içeren çal flmalar t bbi literatürde oldukça s k görülür olmufl ve sözcük özellikle bir sendromu tan mlamak için kullan lmaya bafllanm flt r. Demans sözcü ü günümüzde yayg n olarak, özellikle beyin hemisferlerinin yayg n ve da n k patolojisi sonucu belle in, zekan n, formel düflünme yetene inin, kiflili in ve davran fl n ve duygulan m durumunun geri dönmez flekilde bozuldu unu tan mlamak için kullan lmaktad r. Hastal k sinsi bafllar, ilerleyici özellik gösterir. Ancak travma ve anoksi sonucu oluflan demansiyel sendromlar birden bafllayabilir ve ilerleyici özellik göstermeyebilirler. Hastal kta esas bozukluklar, patolojik anatomik de ifliklikler (hücre kayb ve buna ba l kortikal ve subkortikal atrofi, nörofilamentlerin nöron içinde da n k bir flekilde bulunmas, senil plaklar, granülo vakuoler dejenerasyonlar), serebral hemisferlerde bulunsa da, Creutzfeldt-Jacob hastal nda serebral hemisferin d fl ndaki yap larda, beynin alt yap lar nda da bu patolojik de iflikler vard r. Öte yandan hastalanm fl beyin dokular nda belirgin patolojik de ifliklikler örne in hipotiroidizm ile oluflmufl demans sendromlar nda hiç olmazsa bafllang çta görülmeyebilir. Demans n önemli özelliklerinden biri de, klinik tablonun ilerleyici bir özellik tafl mas, geriye dönüflebilir özelli inin olmamas d r. Ancak biraz ilerde görece imiz gibi demans sendromlar, ilerleyici ve geriye dönüflebilir demans sendromlar diye de ayr labilmektedir. 43
EKER, E DEMANSLARIN SINIFLANDIRILMASI Demanslar, dura an (stabil) veya ilerleyici (progresif) olabilir. Dura an demanslarda s kl kla nedeni aç kça ortaya konmufl bir beyin y k m söz konusudur: Örne in, anoksiler sonucu oluflan ensefalopatiler gibi. lerleyici demanslar bafll alt nda ise; Alzheimer hastal, Pick hastal, Huntington koresi, Parkinson-demans kar fl m, spongioform ensefalopati gibi tablolar toplanmaktad r. lerleyici demanslar iki ana gruba ayr l rlar: Birincil (primer) demanslarda etiyoloji bilinmemektedir. Örne in Alzheimer hastal, Pick hastal gibi. kincil (sekonder) demanslarda ise tan mlanabilen belli patolojik de ifliklikler vard r. Bu demanslar s kl kla tedavi edilebilir niteliktedirler. Bir hastaya birincil demans tan s koymadan önce tedavi edilebilir demans oluflturan nedenleri göz önünde bulundurmak gerekir. Erken tan konuldu unda geriye dönebilen demans nedenleri Tablo 1 de gösterilmifltir. Tablo 1 Erken tan konuldu unda geriye dönebilen demans nedenleri 1. Tedavi amac yla verilen çeflitli ilaçlarla oluflmufl entoksikasyonlar (örn., analjezikler, antikolinerjikler) 2. Metabolik bozukluklar (azotemi, hiponatremi, hipoglisemi) 3. Endokrin hastal klar (örn: hipotiroidizm) 4. Kronik enfeksiyonlar 5. Konjestif kalp yetmezli i 6. Kronik kardiak aritmiler 7. Serebrovasküler olaylar 8. Subdural hematom 9. Kronik beyin enfeksiyonu 10. Beyin tümörü 11. Normal bas nçl hidrosefalus 12. Kronik anemi 13. Malign olaylar 14. Hipoksi ile birlikte olan kronik akci er hastal 15. B12 vitamini ve folat eksikli i 16. Kimyasal entoksikasyonlar 17. Alkolizm Önceleri demans sendromu 35 yafl esas al narak presenil ve senil bafll alt nda alt sendromlara ayr l rd. Ancak erken bafllayan tiple geç bafllayan tipin semptom paternleri çok benzerlik gösterdi i gibi, her iki grubun beyinlerindeki patolojik ve kimyasal de ifliklikler aras nda ay r c tan ya götürecek majör farkl l klar yoktur. Günümüzde 65 yafl öncesinde bafllayan demans sendromu Demans Alzheimer Tip (DAT), 65 yafl ndan sonra bafllayan durum ise Senil Demans Alzheimer Tip (STDAT) olarak ayr lmaktad r. 44
YAfiLIDA DEMANS Demans Alzheimer Tip (DAT) Alzheimer demans geliflmifl ülkelerde en s k ölüme neden olan hastal klar aras nda dördüncü s rada yer al r. Bafllang ç yafl genellikle 40-60 aras ndad r. Kad nlar erkeklere oranla 2-3 misli daha fazla hastal a yakalan rlar. Hastal k bafllang çtan itibaren 2-5 y l içinde belirtilerde dalgalanma göstermeksizin belirgin flekilde ilerler. Hastal n bafllang c genellikle sinsidir. Hastan n yak nlar ve sürekli hekimi hastal n kesin bafllang c n ortaya koyamazlar. Ço unlukla hastal n bafllang c bir kafa travmas na, araya giren bir enfeksiyon durumuna veya bir ameliyat durumunun ortaya ç kmas ile oluflan strese ba l d r. Oysa dikkatlice al nan bir anmnez genellikle olaydan önce bellek bozukluklar n n oldu unu ortaya koyar. Bellek kayb, geliflmekte olan demans n sessiz ve erken bir özelli idir. Pratikte, hastal k belirtileri tam yerleflmeden tan koymak zor olmaktad r. Son y llarda, geliflmifl ülkelerde, demans n erken tan nmas için bellek klinikleri aç lmaktad r. Hastal n genetik yönü üzerinde durulmaktad r. Down sendromlu hastalar orta yafla kadar yaflamlar n sürdürürlerse Alzheimer hastal n n belirtilerini gösterebilirler (Lai ve Williams, 1989). Belirtti imiz gibi, bellek bozuklu u en erken belirtidir. Yak n zamanda olmufl olaylar hat rlamada zorluk vard r. Alan oryantasyon bozuklu u ile birlikte olan bellek bozuklu u di er semptomlara göre aylar veya y llar önce görülebilir. Hasta kendi durumunu de erlendiremez. çgörünün erken kaybolmas, hasta aç s ndan daha iyidir. Hasta zaman zaman flaflk nl k, ajitasyon ve motor huzursuzluk belirtileri gösterebilir. Duygulan m n belirgin depresif yöne sapmas s k görülmez. Disfazi, apraksi ve agnozi hastal n bu döneminde görülebilir. Gerçekten görsel agnozi bozukluklar erken özellikler aras ndad r: Hasta yak nlar n n veya kendisinin aynadaki yüzünü tan yamaz. lerki dönemlerde, hastalar aynada gördükleri yüzleriyle uzun süre konuflurlar. Paranoid belirtiler oldukça s k görülür. Hastal n ikinci döneminde entellektüel ve kiflilik bozukluklar belirginleflir. Disfazi, apraksi, agnozi ve akalkuli gibi parietal lop semptomlar bu dönemde belirginleflir. EEG her vakada anormaldir. Alfa aktivitesi hastal n erken döneminde azal r ve daha sonralar tamamen ortadan kalkar. Fokal ve paroksismal EEG anormalli i seyrek görülür. Hastal k ilerledikçe EEG bozuklu u artar, komputerize tomografide (KT), magnetik resonansda (MR) özellikle frontal bölgelerde yayg n atrofi görülebilir. Hidrosefalus s kt r. 45
EKER, E Hastal n üçüncü döneminde ekstansör planter refleks, üst motor nöron zay fl görülebilir. Hezeyan ve hallusinasyonlar ç kabilir. Fantastik ve çocuksu masal uydurmalar s kça görülür. Demans belirtileri gittikçe belirginleflir. Hasta yata a ba lan r. drar ve gaita enkontinans görülür. Spastik hemiparezi, ilerleyici rijidite, tremor ile emme, yakalama, kavrama refleksleriyle karakterize frontal lop semptomlar ortaya ç kar. Bu son dönem vakalar n n 3/4 ünde grand mal nöbetler vard r. Hasta ileri derecede zay flayarak, kafleksi içinde ölür. Ay r c tan n n beyin tümörü, kronik merkezi sinir sistemi enfeksiyonu, hidrosefalus, serebrovasküler hastal k, metabolik hastal klar, kronik entoksikasyonlar ve kafa travmalar ile yap lmas gerekir. Alzheimer hastal n n Pick hastal ndan ay r m n n gerekir. Alzheimer hastal oldukça s kt r. Pick hastal ise çok seyrek görülür. Demans belirtileri aç s ndan her iki hastal k aç s ndan belirgin bir farkl l k yoktur. Ancak bulgular oldukça spesifiktir. Pick hastal nda süperior temporal girus ile frontal ve temporal bölgelerde yayg n atrofi bulunur. Pick hastal n n terminal döneminde genellikle mutizm görülür. Senil Demans Alzheimer Tip (SDAT) Hastal k ço u kez 70-80 yafl dolaylar nda bafllar. Kad nlarda erkeklere oranla daha s kt r. Geç bafllayan Alzheimer hastal nda, erken bafllayan vakalarda bulunabilen Mendelian tip geçifl paterni bulunmaz. Ancak son y llarda yap lan çal flmalarda senil tip Alzheimer hastal nda hem senil plaklarda hem de nörofibriler yumaklarda bulunan apolipoprotein E ile E4 alel aras nda kuvvetli bir ba lant vard r. Apolipoprotein geni 19. kromozomda yerleflmifltir. Bu kromozom baz ailesel seyir izleyen Alzheimer hastal n n geç bafllayan tipiyle iliflkili bulunmufltur (Mullan, 1993). Apolipoprotein E4 alel varl Alzheimer hastal nda predispozan faktör olsa da tek bafl na hastal - n oluflmas için yeterli de ildir. Hastal kta görülen patolojik de iflikliklere katk s belirgin de ildir. Senil plaklarda ve norofibriler yumaklarda apolipoprotein E nin bulunuflu patogenezde do rudan do ruya rol oynayabilece ini düflündürür. Muhtemelen amiloidin birikme oran n artt rarak bu rölü oynamaktad r. Öte yandan böbrek dializine al nan hastalarda demans görülme s kl n n artt bilinir. Bu hastalarda beyin alüminyum düzeyleri artm flt r. Senil plak say s nda da artma gözlenmifltir ancak belirgin nörofibriler yumaklar yoktur. Alüminyum tau protein fosforilizasyonunu artt rabilir ve amiloid peptidin oluflmas na yol açabilir (Harrington ve ark., 1994). Bu aç dan alüminyumun 46
YAfiLIDA DEMANS Alzheimer hastal n n geliflmesinde çevresel risk faktörü olarak dikkate al nmas gerekir (Garruto ve Braun, 1994). Di er kuvvetli risk faktörleri aras nda yafl, cinsiyet, Down sendromu ve birinci derecede akrabalar aras nda demans anamnezinin bulunmas say labilir. Alzheimer hastas n n do umunda annenin yafl, daha önce s k s k majör depresyon hecmeleri geçirme olas risk faktörleri aras nda say lmaktad r. Çevresel faktörler aras nda öyküde kafa travmas varl ve düflük e itim düzeyi bulunmaktad r (Amaducci ve Lippi, 1994). KL N K Bafllang ç yavafl ve sinsidir. Fakat, bazen hafif bir ateflli hastal k, bir çevre de iflikli i veya eflin ölümü hastal ans z n ortaya ç karabilir. Sinsi bafllayan tipte, ço u kez bafllang çta hafif bir unutkanl k dönemi vard r. Bu erken dönemde hasta entellektüel aç dan kendisindeki de ifliklikleri, bir fleylerin eksildi ini kavrayarak depresyona girebilir. Öte yandan gerçek bir nöroz veya depresyon tablosu demans n bafllang ç belirtisi olabilir. Hastada görülen erken belirtilerin bafl nda, bellek bozukluklar, inatç l k, egoizm ve eski al flkanl klara s k s k ya sar lma vard r. Kaidelere uyan, metodlu çal flan bir kifli ileri derecede da n klafl r. Herfleyi yerinde ve zaman nda yapan yafll, sorumluluktan kaçmaya, üzerine ald görevleri yerine getirmemeye bafllar. Daha uzun süre çal fl r, daha az baflar l olur. Kiflinin kendine olan sayg s azal r, yarat c l k gücü kaybolmufltur. Hekimin erken zihinsel yetersizlik belirtileri gösteren yafll bir kiflide, bir demans sendromu bafllayabilece i konusunda dikkatli olmas gerekir. Hastadaki bu ilk semptomlar hasta çevresince normal yafllanman n belirtileri olarak kabul edilebilir. Yafll l kta görülen benign tip bellek y k m n, senil tip Alzheimer hastal nda görülenden ay rmak gerekir. Benign tip bellek yak m tam de ildir. Dalgalanma gösterir, hasta isim ve yerleri hat rlamada zorluk çeker, fakat yaflanm fl olaylar kolayl kla hat rlar. Senil tip Alzheimer hastal nda bellek y k m k sa zamanda ve fliddetli bir flekilde görülür. Bellek bozuklu u hastan n ailesi ve arkadafllar ile olan iliflkilerini çok çabuk etkiler. Herkes, yafll kiflilerin belle inin uzak geçmiflteki olaylar hat rlamak için bir problem göstermedi ini, buna karfl l k, bugün kendisini kimin ziyaret etti ini veya dün ne oldu unu hat rlayamad n bilir (Ribot kanunu). Yak n zaman belle inin kayb ile ilgili aç klama, beyin dejenerasyonunun gelen uyar lar kay t etmeyi engelledi i ve hat rda tutma ve hat rlama yetene inin bu dejenerasyonun etkisi ile kayboldu u fleklindedir. Bellek kayb na etki eden di er faktörlerden biri de hat rlama yetenekleri üzerine emosyonel de iflikli in etkisidir. Yafll kifliler, çok keder verici, üzüntülü olaylar inkar e ilimindedirler. Bunlar hat rlar na getirmemeye 47
EKER, E veya de ifltirmeye çal fl rlar. Bafllang çta bellek y k m, yak n zamanda oluflmufl olaylar ilgilendirir. Uzak hat ralar iyi korunmufltur. Fakat k sa zamanda uzak bellek de y k lmaya bafllar. Hasta özellikle bafllang ç-orta dönemlerde bellek bozuklu unu kapatmak için masallar uydurabilir (konfabulasyon). Hasta, zaman ve yer aç s ndan, bir oryantasyon bozuklu u gösterir. Çocuklar n n, torunlar n n isimlerini veya eflinin, yak n bir akrabas n n ya da arkadafllar n n ölümlerini unutur. Entellektüel y k m ve kiflilik de ifliklikleri ço u kez hastal k iyice yerlefltikten sonra hiç düzelmeden bozulmaya devam eder. Tekrarlay c flekilde, bir amaca yönelik olmayan davran fllar dikkati çeker. Hasta ile karfl l kl görüflme s ras nda mental durumunu örne in oryantasyonunu kontrol etmek için basit bir tak m sorular sorulup, bu sorulara cevap veremedi ini anlad nda k zg nl k belirtileri gösterebilir. Görüflmeyi yar da kesip bulundu u ortam terk edebilir (katastrofik reaksiyon). Huzursuzluk afl r flekilde artar. Psikotik belirtiler görülebilir. Bunlar genellikle paranoid ve hipokondriyak hezeyanlar fleklindedir. Hastan n yaflant s ndaki rutin bozuldu u zaman görülebilen öfke nöbetleri d fl nda, emosyonel aç dan bir küntleflme vard r. Yürüme, elbise giyme ve soyunma gibi basit hareketlerde bile bozukluklar olabilir. Disfazi, agnoziler ve apraksiler oldukça s kt r. Bu fokal semptomlar n ço unlukla daha genç yaflta hastal a yakalananlarda görüldü ü ve daha kötü bir prognoz özelli i tafl d n bilmekteyiz. Hasta genellikle, bafllang çtan itibaren befl y l içinde idrar ve gaitas n tutamayacak hale gelir (gatizm). Ölüm bedenin yata a de en yerlerinde oluflan ülserlerden, enfeksiyon, metabolik bozukluk gibi nedenlerden olur. Reisberg ve ark. (1982) hastal k seyrini yedi ayr evrede de erlendirir. Senil demans n bafll ca özelli i klinik tablonun geriye dönmemesidir. Beyinde dejenerasyon bir kez olufltu mu, bu dejenerasyonun tam olarak iyileflmesi söz konusu olmaz. Fakat, beyin y k m kal c da olsa ve tedavi edilemese de hastalardaki birçok emosyonel ve fiziksel semptomlar n tedavi edilebilece i ve sonunda baz fonksiyonlarda bir dereceye kadar düzelme olabilece- i bilinmektedir. Bu bak mdan, demans hastalar na t bbi oldu u kadar sosyal ve psikolojik aç dan da yaklafl p, hastan n erken tan, prognoz ve tedavi yönünden ayr nt l gözden geçirilmesi gerekir. Bu konu beyin dejenerasyonunun çok yayg n olmad hastal n erken dönemlerinde önemlidir. Bu bak mdan, çal flmac lar, demans n erken belirtileri üzerinde önemle dururlar. Demans n erken belirtileri Tablo 2 de özetlenmifltir. 48
YAfiLIDA DEMANS Tablo 2 Demans n erken tan özellikleri Erken özellikler Kognitif alanda Zihinsel yeteneklerde azalma Düflünce ak m n n h z nda azalma Düflüncede fakirleflme Soyut düflünme yetisinin kayb Yak n zaman belle inde azalma Kaydetme, hat rda tutma, hat rlama zorlu u Konular zaman s ras na göre hat rlayamama Dikkati verme ve devam ettirmede zorluk Davran fl ve duygulan m de iflimi Kifliler aras iliflkilerin azalmas Uyar lar yan tlamada azalma Stres s ras nda entellektüel bütünlü ün bozulmas Emosyonel alanda dengesizlik Di er özellikler Oryantasyon bozulmas Karar yetene inin bozulmas Önde gelen belirtiler ve semptomlar Perseverasyon Kavrama yetene inin gittikçe artarak y k lmas Atasözlerinin anlam n söyleyememe Bellek kayb n n artmas Masal uydurma (konfabulasyon) Perseverasyon Gittikçe çevreden çekilme Psödodemansa karfl demans tablosu Katastrofik raksiyon Emosyonel enkontinans Konfüzyon Hastal n metabolik nedenlerle oluflan konfüzyon durumlar nda, afaziden, depresyondan ayr lmas gerekir. Hastal k seyrek de olsa bafllang çta flizofreni, histeri, zeka gerilikleri, paranoid sendrom, parafreni ve Ganser sendromu ile kar flabilir. Alzheimer tipi demans n DSM IV e göre tan kriterleri afla da verilmifltir. Tablo 3 Alzheimer tipi demans (DSM-IV, 1994) A. Afla dakilerden her ikisinin bulunmas ile belirli ço ul kognitif defisitin geliflmesi 1) Bellek bozuklu u (yeni bilgiler ö renme ya da daha önceden ö renilmifl bilgileri an msama yetisinde bozulma) 2) Afla daki kognitif bozukluklar ndan birinin (ya da daha fazlas n n) bulunmas a) Afazi (dil bozuklu u) b) Apraksi (motor ifllevlerde bozukluk olmamas na karfl n motor etkinlikleri yerine getirme yetisinde bozulma) c) Agnozi (duyu ifllevlerinde bozukluk olmamas na karfl n nesneleri tan yamama ya da tan mlayamama) d) Yönetsel ifllevlerde bozukluk (yani tasarlama, organize etme, s raya koyma, soyutlama) B. A1 ve A2 tan ölçütlerinde sözü edilen kognitif bozukluklar n her biri toplumsal ya da mesleki ifllevsellikte belirgin bir bozuklu a neden olur ve önceki ifllevsellik düzeyinde belirgin bir düflme olur. C. Aflama aflama bafllar ve sürekli kognitif bir düflme görülür. D. A1 ve A2 tan ölçütlerinde sözü edilen kognitif bozukluklar afla dakilerden herhangi birine ba l de ildir. 1) Bellekte ve biliflte ilerleyici bozukluklara neden olan merkezi sinir sistemini ilgilendiren di er durumlar (örn. serebrovasküler hastal k, Parkinson hastal, Huntington hastal, subdural hematom, normal bas nçl hidrosefali, beyin tümörü) 2) Demansa neden oldu u bilinen sistemik durumlar (örn. hipotiroidizm, vitamin B12 ya da folik asit eksikli i, niasin eksikli i, hiperkalsemi, nörosifiliz, HIV infeksiyonu) 3) Madde kullan m n n yol açt durumlar E. Bu bozukluklar sadece deliriumun gidifli s ras nda ortaya ç kmamaktad r. F. Bu bozukluk baflka bir Eksen I bozuklu uyla daha iyi aç klanamaz (örn. majör depresif bozukluk, flizofreni). 49
EKER, E MULT - NFARKT DEMANS Eskiden aterosklerotik demans ad verilen vakalar bugün vasküler ya da multi-infarkt demans (MID) terimi ile tan mlanmaktad r. (Hatchinski ve ark., 1974). Bu vakalar tüm demans vakalar n n yaklafl k %25 ini olufltururlar. Hastal k ço unlukla birden bafllar. Multi-infarkt demansta temel özellik entellektüel y k m n zaman zaman artmas, zaman zaman da düzelir gibi olmas d r (stepwise downhill course). Hastal n erken döneminde baz kognitif fonksiyonlar sa lam kalabilir (patchy deterioration). Fokal nörolojik belirtiler görülebilir. Hastal k beynin yayg n serebral aterosklerozundan çok, beyinde yer yer tekrarlanan çok say da ufak infarktüslerden oluflur. Hangi bölgede infarktüsler çok s k olursa, o bölgeye ait belirtiler ön planda olur. Bu infarktüslerin ço u klinik olarak kendini göstermez. Bafllang ç yafl ço u kez, primer idiopatik demanstan daha erkendir. Hipertansiyon, ekstrakranial vasküler bir hastal k, emboliye yol açabilen bir kalp hastal multi-infarkt demansa zemin haz rlayabilir. Fokal nörolojik belirtiler aras nda en s k görüleni, monopareziler veya hemiparezilerdir. Ayr ca refleks asimetrileri, ekstansör planter cevaplar, dizartri ve küçük ad mla yürüyüfl oldukça s kt r. Dizatri, disfazi ve gülme-a lama nöbetleriyle karakterize psödobulber paralizi tablosu görülebilir. Zaman zaman konfüzyon nöbetleri ortaya ç kabilir. Bütün bu belirtiler Hachinski nin iskemik-skor ölçe inde gösterilmifltir (Tablo 4). Tablo 4 skemik skor* (Hatchinski ve ark., 1975). Özellik Ani bafllang ç Bozukluklar n zaman zaman düzelme göstermesi arkadan klinik tablonun fliddetlenmesi Seyrin dalgal oluflu Geceleri oluflan konfüzyon Kiflili in nisbeten korunmas Depresyon Somatik yak nmalar Emosyonel enkontinans Hipertansiyon veya hipotansiyon anamnezi nmeye ait anamnez Birlikte aterosklerozun olmas Fokal nörolojik semptomlar Fokal nörolojik belirtiler Puan 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 *7 den daha fazla bir skor multi-infarkt demans tan s lehinedir. 50
YAfiLIDA DEMANS Senil tip Alzheimer demansla, multi-infarkt demans n ayr lmas afla daki özelliklere göre yap l r: Alzheimer demans n kad n hastalarda daha s k görülmesine karfl n, multi-infarkt demansa erkeklerde daha çok rastlan r. Alzheimer hastal nda yaflam süresi daha k sad r. Multi-infarkt demanslarda bafllang ç ço u kez anidir. Klinik tablo dalgalanma gösterir. Geçici ve/veya kal - c nörolojik belirtilerle birlikte olan beyin infarktüslerine multi-infarkt demansl larda s kl kla rastlan r. Alzheimer hastal na oranla, multi-infarkt demansta içgörü ve kiflili in oldukça iyi korunmufl oldu u dikkatili çeker. Buna karfl n mizaçta çabuk de iflmeler görülür. Belirgin flekilde depresyon ve anksiyeteye rastlan r. Bazen kontrol edilemeyen emosyonel patlamalar olur (emosyonel enkontinans). Fokal beyin bozukluklar da multi-infarkt demansta s kl kla görülebilir. Ayr ca bedenin de iflik yerlerinde arterioskleroza ba l belirtiler görülebilir. Ancak ayn hastada hem multi-infarkt demans ve hem de Alzheimer hastal %20 oran nda bulunabilir. Bölgesel kan ak m çal flmalar (PET ve SPECT) ve patolojik araflt rmalar AD ve MID ay r m n kesinlefltirir. DSM-IV e göre vasküler demans tan kriterleri afla da verilmifltir. Tablo 5 Vasküler demans kriterleri (DSM-IV, 1994) A. Afla dakilerden her ikisinin bulunmas ile belirli ço ul kognitif defisitin geliflmesi 1) Bellek bozuklu u (yeni bilgiler ö renme ya da daha önceden ö renilmifl bilgileri an msama yetisinde bozulma) 2) Afla daki kognitif bozukluklar ndan birinin (ya da daha fazlas n n) bulunmas a) Afazi (dil bozuklu u) b) Apraksi (motor ifllevlerde bozukluk olmamas na karfl n motor etkinlikleri yerine getirme yetisinde bozulma) c) Agnozi (duyu ifllevlerinde bozukluk olmamas na karfl n nesneleri tan yamama ya da tan mlayamama) d) Yönetsel ifllevlerde bozukluk (yani tasarlama, organize etme, s raya koyma, soyutlama) B. A1 ve A2 tan ölçütlerinde sözü edilen kognitif bozukluklar n her biri toplumsal ya da mesleki ifllevsellikte belirgin bir bozuklu a neden olur ve önceki ifllevsellik düzeyinde belirgin bir düflme olur. C. Serebrovasküler hastal düflündüren ve bu bozuklukla etyolojik olarak iliflkili oldu u yarg s na var lan fokal nörolojik belirti ve bulgular (örn. derin tendon reflekslerinde artma, ekstansör planter yan t, psödobulber palsi, yürüme bozukluklar, bir ekstremitede zay fl k) ya da laboratuvar kan tlar (örn. korteksi ve alt ndaki beyaz cevheri tutan multipl infarktlar vard r.) D. Bu bozukluklar sadece deliriumun gidifli s ras nda ortaya ç kmaktad r. DEMANSTA TANI Demans sendromlar n n tan s iki basamakl d r. Herfleyden önce sendrom belirtilerinin iyi tan nmas gerekir. kinci basamakta spesifik organik etiyoloji ortaya konulmal d r. Çeflitli hastal klar demansa neden olurlar. Bu nedenleri daha önce belirtmifltik (Tablo 1). Önceden tan konulup, tedavi edilebilen demans vakalar tüm demans hastalar n n %10-15 ini olufltururlar. Ayr ca psödodemans durumunu da unutmamak gerekir. Burada tan ve tedavi çok gecikirse, geriye dönüfltürülemeyen beyin hasar oluflabilir. Tedavi edilebilir de- 51
EKER, E mans sendromlar n n nedenleri, al nabilinirse, hastadan ve özellikle yak n akrabalardan al nacak ayr nt l bir anemnezden, fiziksel ve nörolojik muayeneden, rutin laboratuvar ve özel tetkiklerden yararlanarak ortaya konulabilir. Demansta yap lmas gereken tetkikler Tablo 6 da gösterilmifltir. Tam oluflmufl demans psikiyatrik muayene ile kolayl kla tan n rsa da, erken semptomlar fonksiyonel bir hastal (depresyon) düflündürebilir. Hekim daha önce çok s k bedensel flikayetleri olmayan ve son zamanlarda bir fiziksel hastal n bilinen belirtilerine uymayan yak nmalar olan bir yafll da demanstan flüphelenmelidir. Ayn flekilde daha önce psikiyatrik hastal k anemnezi vermeyen, ancak son zamanlarda belli bir psikiyatrik tabloya sokulamayan belirtiler gösteren yafll da demans aç s ndan araflt r lmal d r. Hastan n özellikle, yüksek entellektüel fonksiyonlar üzerinde durularak psikiyatrik muayenesi yap l r. Demans n psikometrik de erlendirilmesi Demans hastalar n fonksiyonel psikiyatrik hastal klardan ay rd etmek için kullan lan yard mc muayene tekniklerinin bafl nda psikolojik testlerin uygulanmas gelir. Demans hastalar na test uygulamada dikkat edilecek baz noktalar vard r. Testin sa l kl bir flekilde yap lmas için, hasta ile belirli bir zaman içinde iletiflim kurmak gerekir. Bir çok yafll demans hastas ile uzun süre iletiflim kurulamayaca bilinir. Yafll da test uygulamas nda karfl lafl lan zorluklardan biri de, genç veya orta yafll eriflkinler için saptanan normlar n yafll kiflilerin de erlendirilmesinde kullan lmas d r. Fakat böyle normlar ço- unlukla fonksiyonel hastal olan bir yafll n n, organik beyin y k m olan bir kifli gibi de erlendirilmesine yol açabilir veya bu kifliler nörotik olarak s n fland r labilir. Yafll larda kullan lan en standart test bataryalar n n birçok bölümü için normal de erler özellikle 75 yafl ve üstünde bulunanlar için saptanmam flt r. Bu yüzden belli bir performans n belli bir yafl dilimi içinde bulunanlar için normal olup olmad n saptamak ço u kez zordur. Yafll hastalarda organik ve fonksiyonel bozukluklar aras nda psikolojik testlerle ay r m yapman n zorluklar ndan biri de, organik hastal k grubu için tipik oldu u bilinen hatalar ayn oranda fonksiyonel hastal k grubu içinde olan yafll lar n da göstermesidir. Psikometrik testlerin esas gelifltirildi i toplumdan farkl bir topluma uygulanmas nda baz zorluklar n ç kabilece ini de belirtmek gerekir. Testi uygulayan kifli genç eriflkinler ile yafll lar aras nda test kabul etme motivasyonlar ndaki farkl l klar nedeni ile ortaya ç kacak engelleri de dikkate almal d r. Ay- 52
YAfiLIDA DEMANS Tablo 6 Demans hastalar nda yap lmas gereken muayene ve laboratuvar araflt rmalar Ayr nt l hasta anamnezi; fizik, nörolojik muayene ve mini mental durum muayenesi Kullan lan ilaçlar n araflt r lmas ve mümkünse kandaki düzeylerinin saptanmas Kan düzeyi de erlendirmeleri: Rutin olarak Sedimantasyon dahil rutin kan tablosu Kanda üre, kreatinin, elektrolitler, bilirübin, albümin/globülin B12 vitamini ve folat düzeyi Tiroid fonksiyonlar n n araflt r lmas Sifiliz ve A DS testleri Gerekiyorsa ve yap labiliyorsa Antinüklear antikorlar LE hücreleri Kan gazlar A r madenler ve toksik maddelerin araflt r lmas Elektrokardiografi ve akci er grafisi KT (endikasyon yoksa kontrast madde vermeden) veya MR EEG ve endikasyon varsa lomber ponksiyon Psikometrik de erlendirme (demans ortaya koyan çeflitli ölçekler ve yüksek entellektüel fonksiyon bozukluklar n ortaya koyan özel testler) r ca kiflinin dikkat durumu birçok de erlendirme iflleminin geçerlili ini etkileyebilir. Yafll lardaki duygusal ve motor bozukluklar n yüksek oranda olmas n n da test sonuçlar na etki edebilece ini düflünmek gerekir. Testin sunufl flekli de önemlidir. Yafll kiflilerde testlerin görsel olarak sunulmas ndan çok, iflitsel olarak sunuldu unda daha fazla performans n görülece i bildirilmifltir. Sözel ö renme testlerinin, normal yafll larla beyin y k m olan yafll lar ay rmada de erleri vard r. Sözel ö renme testlerini sunarken destekleyici bir ön konuflma yap lmas n n yafll n n gösterece i performansta artmaya yol açaca bilinmektedir. Yafll lar n psikometrik de erlendirilmesinde sosyo-ekonomik durum ve e itim düzeyinin dikkate al nmas gerekir. Sosyo-ekonomik durum ve e itimin düflük düzeyde olmas, yafll da bir patolojinin yoklu unda bile, testlerde patoloji lehine sonuçlar al nmas na neden olabilir. Bu bak mdan yafll larda kullan lan testlerin ve soru ölçeklerinin sosyo-ekonomik durum ve e itim düzeyi ile etkilenmemeleri gerekir. Son y llarda yafll demans hastas n n kognitif de erlendirilmesi için basit, kolayca uygulanan ve puanlanan çeflitli ölçekler ortaya at lm flt r. Bunlar n ço u WAIS ile yüksek korelasyon göstermifllerdir. Bunlar aras nda olan Mini-Mental durum testi vard r (Folstein ve Folstein, 1975). Test k sa ve 53
EKER, E de erlendirilmesi kolay bir testtir. E itim ve kültür düzeyi ile fazla etkilenmez. Kognitif alan n çeflitli yönlerini kantitatif olarak ortaya koyar. Testten elde edilen toplam puan 30 dur. Test üzerinde çal flan araflt rmac lar 20 puan ve alt ndaki de erlerin Alzheimer hastal, psödodemans ve kronik flizofrenide bulunabilece ini bildirirler. DEMANSTA TEDAV Bir bunama tablosu içine girmifl yafll n n belle i ve di er yüksek zeka fonksiyonlar y k ld ndan, günlük hayatla ilgili sorunlar anlamas ve çözmesi zorlafl r. Yafll n n kendi bafl na yaflam n sürdürmesi zor olur. Yafll baflkalar na ba ml hale gelir. Bunamal hasta kendine bakamaz, iyi beslenemez. En hafif geçebilecek beden hastal klar na karfl dirençsizdir. laçlar n muntazam alamaz, hastal k ilerledikçe beslenme ve elbiselerini giyip, ç karma gibi en basit günlük faaliyetlerde bile baflkalar n n yard m na ihtiyaç duyar. Bunamal hastaya destek aile üyelerinden, akrabalardan, komflulardan, gönüllü yard mda bulunmak isteyen kiflilerden gelir. Hastan n yak nlar ve çevresi mümkün oldu u kadar bunamal yafll hastay evde tutmaya çal flmal, bak m n evde yapmal d rlar. Bu durum dünyan n her yerinde böyledir. Özellikle hafif ve orta derecede bunama tablosu olan bir yafll y sürekli olarak bir hastaneye veya yafll lar evine yat rmak, hastal n artmas na neden olmakta, yafll n n kalm fl olan yeteneklerinin k sa zamanda kaybolmas na yol açmaktad r. Bu durumda bunamal hasta baflkalar na daha ba ml hale gelmektedir. Ancak demans hastas na evde yap lmayan baz tan ve araflt rma yöntemleri uygulanacaksa ya da hastada bunama durumuna ilaveten tedavisi ev ortam nda yap lamayan bir beden hastal ortaya ç km flsa veya hasta sürekli sald rgan davran fllarda bulunuyorsa geçici olarak bir kuruma yat r l r. Öte yandan hastaya bakanlar bir süre rahatlatmak için yafll bunamal hasta bir hastaneye veya yafll lar evine al nabilir. Bunamal hastan n aile ve yak n çevresinden gelebilecek hiç bir deste i yoksa sürekli olarak bir kurumda bak labilir. Hastal ilerlemifl bir bunama hastas n bar nd rabilecek, ona t bbi ve psikolojik tedaviyi yapabilecek kurumlar ülkemizde ne yaz k ki yoktur. Demansta en s k rastlanan sorunlarla nas l bafledilece i konusuna girmeden önce tadavide yard mc olacak noktalar üzerinde durulmal d r: Hekim, yafll da sadece yak n zamanda ç km fl zihinsel bozukluklar ve t bbi sorunlar n nedenleri üzerinde durmamal, ayr ca hastan n ekonomik, sosyal ve legal sorunlar na da e ilmelidir. Hekim, hasta yak nlar n n ve gönüllü kurum ve kiflilerin yafll ya nas l yard m edebilecekleri konusunda da bilgi toplamal d r. 54
YAfiLIDA DEMANS Hastan n kardiovasküler, renal ve solunum sistemlerine özel dikkat verilerek fiziksel sa l n n en iyi flekilde sürmesine çal flmal d r. Yeterli beslenmeye ve difl bak m na dikkat edilmelidir. Yüksek oranda çeflitli vitaminleri ve mineralleri içeren preparatlar muntazam flekilde verilmelidir. Uygun iflitme aleti ile iflitme zay fl düzeltilmeye ve katarakt gibi durumlarla bafledilmeye çal fl lmal d r. Günlük aktiviteler hastan n kendine olan güvenini artt r c ve hastan n çevreyi, en az düzeyde de olsa, kontrol edici özellikler tafl mal d r. Hastan n aktiviteleri hastan n istekleriyle ve kalm fl olan yetenekleriyle uyumlu olmal - d r. Hasta afl r u rafllardan ve afl r uyar lardan korunmal d r. Öte yandan sosyal izolasyondan ve duyu yoksunlu undan da kaç nmal d r. Hastada uzun zamandan beri bulunan karakter özelliklerini de ifltirme giriflimlerinin yarar yoktur. Hastaya otoriter bir tutum içinde yaklafl lmamal - d r. Hiddet belirtileri, çabuk sinirlenme, sald rganl k gibi davran fl belirtileri demans tablosu kötüleflti i zaman daha belirgin hale gelebilir. Özellikle hastaya bakanlar n bu tip olumsuz emosyonel belirtileri ve davran fllar do rudan do ruya kendilerine yönelmifl olarak de erlendirmemeleri gerekir. Bilindi i gibi, yafll kifliler ço u kez çeflitli sistemleri ilgilendiren rahats zl klar için çeflitli ilaçlar kullan rlar. Bu ilaçlar n tedavi edebildikleri sorunlardan daha fazla sorunlar yaratabilece i düflünülmelidir. Bu aç dan yafll n n ald tüm ilaçlar s k s k gözden geçirilmelidir. Özellikle vasküler demans n tedavisinden önce ekstrakraniyal serebrovasküler t kay c olaylar n bulunabilece i ihtimali dikkate al nmal d r. Örne in, karotis arterlerinin aterosklerozu gibi. Bu durumda serebral kan ak m tayini gibi özel araflt rmalar gerekebilir. Kayna ne olursa olsun oluflabilecek hipotansiyon epizodlar üzerinde de önemle durulmal d r. Çünkü bu durumlarda beynin yeteri kadar oksijenlenmesi engellenir veya daha önceden var olan beynin oksijen alma durumunda daha da düflme olur. Evde bak lacak demans hastas nda en s k görülen ve bafledilmesi gereken problemleri flöyle s ralayabiliriz. Uyku bozuklu u en s k rastlanan sorundur. Uykusuzlu un ilaç tedavisini bir uzman doktorun yapmas gerekir. Hafif ve orta derecede uyku bozukluklar nda hasta yak nlar n n hastan n bafl nda sakin bir sesle, sab rla konuflmas hastan n uykuya dalmas n kolaylaflt r r. Barbitüratlardan kaç nmal d r. Uzun etkili benzodiazepinler konfüzyona, kuvvet azalmas na ve koordinasyon bozuklu una yol açabilir. K sa etkili benzodiazepinler denenebilir. Tioridazin de verilebilir. 55
EKER, E drar tutamama durumu da s k rastlanan bir sorundur. Baz araflt rmac lar üriner inkontinans n, mesane disfonksiyonundan çok hastan n agnozi ve apraksi kusuru nedeniyle ortaya ç kt n ileri sürmektedirler. Gaita tutamama durumu, hastan n yediklerinden dolay s k s k ishal olmas ndan kaynaklanabilir. Bu durum demans tablosunun oldukça ilerledi ini gösterir. Hastan n huzursuzlu u, gözlem alt nda d flarda dolaflmas na imkan sa lan rsa hafifleyebilir. fiayet hastan n huzursuzlu u sürekli ise ajite-agresif tutum ve davran fllar, afl r hareketlilik içinde bir afla, bir yukar dolaflma, sald rganl artt ran hezeyanlar, hallusinasyonlar varsa antipsikotikler verilebilir. Antipsikotiklerin etraf rahats z edici ajite olan demans hastal klar nda etkisinin, bu ilaçlar n daha genç flizofrenik ve di er psikotik rahats zl olan hastalara oranla, belirgin olarak daha az oldu u görülür. Plasebo-kontrollü çal flmalarda elde edilen sonuçlara göre antipsikotiklerin etkisi orta derecededir. Yan etkiler fazlad r. Bu konuda yap lm fl literatür derlemeleri vard r (örne in Raskind, 1993). Alzheimer hastal nda rahats z edici ajite davran fllarla bafletmek için trazodone, valproate, carbamazepine, benzodiazepinler ve buspirone de verilmifltir. Ancak bu ilaçlarla iyi planlanm fl, plasebo kontrollü çal flmalardan elde edilmifl sonuçlar yoktur. Antipsikotikler içinde en çok kullan lan haloperidol dur. Günde 0.5-6 mg aras nda de iflen miktarda verilebilir. Özellikle günde 3 mg n üstünde haloperidol un demansl hastalarda belirgin ekstrapiramidal belirtiler yapaca n ve orta derecede kognitif fonksiyonu bozabilece ini unutmamak gerekir. Antipsikotikler aras nda günde 25-50 mg kadar thioridazine de denenebilir. Sürekli sald rganl k nöbetleri oluyor ve bu nöbetler tedaviye dirençli ise yafll y bir kuruma yat rmak gerekebilir. Baz hastalar ev ortam nda sürekli huzursuzluk gösterirler, gerginlik içindedirler. Ayn hasta hastane ortam nda ise sakin bir tutum içinde olabilir. Bu durumda hastan n aile bireyleri ile çat flma içinde oldu u düflünülebilir. Bu hastay böyle bir ortamdan almak gerekir. Hastan n huzursuzlu u baz basit beden hareketleri ile azalt labilir. Hastaya sakin ve sayg l bir yaklafl m hastan n sald rganl n azaltabilir. Hastay sab rla dinlemek, ö renmek istediklerine ve sürekli sordu u sorulara sakin cevaplar vermek ço u kez ilaçtan daha faydal d r. 56
YAfiLIDA DEMANS Demansta kognitif y k m n ilaçla tedavisi Dihidroergo türevlerinin Alzheimer hastal ndan çok multi-infarkt demansta kullan lmas akla daha uygun gelmektedir. Ancak bunlar n multi-infarkt demansta yararl olduklar konusunda flüpheler vard r. Nootropikler: Nootropik sözcü ü Yunanca kökenlidir, akla do ru, akla yönelme anlam na gelir. Kelime, beynin ba lay c ve bütünlefltirici fonksiyonlar üzerine etki eden maddeler için kullan lmaktad r. Bu alanda prototip ilaç pirasetamd r. Pirasetam (2-oxo-pyrrolidine acetamide), gamma-aminobutyric acid (GABA) n n siklik bir türevidir. Günde 2-4 g verilen pirasetam n özellikle hafif derecede kognitif y k m gösteren yafll lar n davran fllar nda ve yüksek entellektüel fonksiyonlar üzerinde olumlu bir etkisi oldu unu bildiren çal flmalar vard r. lac n ilerlemifl demans vakalar nda bir etkisi bulunmad anlafl lm flt r. Yüksek entellektüel fonksiyonlar üzerine olabilece i düflünülen endojen nöropeptidlerle yap lan çal flmalara son y llarda oldukça s k rastlanmaktad r. Ancak nöropeptidlerin insan kognitif fonksiyonlar üzerindeki etkileri araflt - r lma dönemindedir. Nörotransmiterler: Alzheimer hastal nda korteks ve hipokampusun birlefltirici alanlar nda baflta asetil kolin olmak üzere noradrenalin ve 5-HT de belirgin bir azalma oldu u bilinir (Terry ve ark., 1994) ayr ca beyin glutamat ve somatostatin düzeyinde de azalma vard r. Noradrenalin ve 5 HT kayb Alzheimer hastal nda depresyon ve agresyon gibi non-kognitif semptomlar n oluflmas na neden olabilir (Perry ve Perry, 1994). Alzheimer hastal nda presinaptik kolinerjik sistemdeki y k m n bellek bozulmas na yol açt bilinmektedir. Asetilkolin sentezinde, ChAT (cholin acetyl transferase) enzimi sorumludur. Alzheimer hastalar n n beyinlerinde bu enzimin belirgin flekilde eksik oldu u gösterilmifltir. Alzheimer hastal nda özellikle temporal lopta kolinerjik nöronlarda belirgin bir kay p vard r. Antikolinerjik ilaçlar genel t pta çok s k kullan l rlar. Psikiyatride yaz lan ilaçlar n %50 sinden fazlas nda ekstrapiramidal yan etkileri önlemek için kullan - l rlar. Öte yandan birçok psikotropik ilac n antikolinerjik özellikleri vard r (örne in amitriptilin, tioridazin gibi). Skopolamin gibi kan beyin seddini geçebilen antikolinerjik maddelerin insanda amnezik bir sendrom oluflturdu u bilinmektedir. Genç gönüllülerde skopolamine nin senil demansa çok benzeyen bellek bozukluklar oluflturdu u gösterilmifltir. 57
EKER, E Alzheimer tipi senil demansta prekolinerjik yollarda bozuklukla ilgili varsay m üzerine, hastalara beyin asetilkolin sentezini h zland rmak için lesitin ve kolin verilmifltir. Ancak bir yarar olmad klar anlafl lm flt r. Hastal n tedavisinde son y llarda kullan lan, kolinerjik aktiviteyi artt ran takrin hidroklorür (1,2,3,4-tetra hidro-9-akridinamin monohidroklorür monohidrat) güçlü, merkezi ve geri dönüflebilir etkili bir asetil kolinesteraz inhibitörüdür. laç tek bafl na ya da lesitin ile birlikte AD vakalar n n tedavisinde kullan lmaktad r. lac n karaci er üzerinde toksik etkisi vard r. Bunun için takrin alan hastalarda haftada bir alanin amino transferaz ölçümleri yap lmal d r. Son y llarda sinir büyüme faktörü (Nerve Growith Factor), anti-inflammatuar ilaçlar, antioksidanlar, östrojen amiloid oluflumu engelleyen ilaçlar ve tau fosforalizasyonunu engelleyen ilaçlar üzerinde yo un çal flmalar vard r (Demansta tedaviler için Developments in Dementia and Fuctional Disorders in the Elderly, edited by Raymond Levy and Robert Howard, 1995). Antikoagülanlar, serebrovasküler iskeminin ve Alzheimer demans n tedavisinde kullan lm flt r. Literatür gözden geçirildi inde trombo-embolik komplikasyonlu arteriosklerozu olan yafll hastalarda antikoagülan tedavinin yararl oldu una ait çeflitli yay nlar vard r. Ancak yafll larda kolayl kla bu tedavi esnas nda hemorajiler oluflabilece i unutulmamal d r. Multi-infarkt demans vakalar nda düflük doz aspirin önerilmektedir. KAYNAKLAR 1. Amerikan Psikiyatri Birli i: Mental Bozukluklar n Tan sal ve Say msal Elkitab, Dördüncü Bask (DSM-IV). Amerikan Psikiyatri Birli i, Washington DC, 1994 ten çeviren Köro lu E, Hekimler Yay n Birli i, Ankara, 1994. 2. Bissette G. Chemical messangers. Busse EW, Blazer DG (ed): Textbook of Geriatric Psychiatry de, Amerikan Psychiatric Pres, Washington, 1996, s. 73-93. 3. Hachinski VC, Iliff LD, Zilhka E ve ark. Cerebral blood flow in dementia. Arch Neurol 1975; 32: 632. 4. Mullan MJ. Molecular pathology of Alzheimer s disease. Int Rev Psychiatry 1993; 5: 351. 5. Schneider L, Tariof P. Treatment of dementia in Clinical Geriatric. Psychopharmacology, Third Ed. Carl Salzman, Williams & Wilkins Philadelpihia, 1998; 510-542. 58