Kitap Bölümü DERMAN Transüretral Prostat Rezeksiyon Yöntemleri Okan Baş, Taha Numan Yıkılmaz Giriş Benign prostat hiperplazisine (BPH) bağlı mesane çıkım obstrüksiyonu yaşlanan erkeklerde en sık karşılaşılan ürolojik patolojilerdendir. Böbrek yetmezliği gibi nadir rastlanan komplikasyonlar dışında yaşamı tehdit eden bir durum yaratmasa da, yaşam kalitesi üzerine ciddi olumsuz etkileri olmaktadır. Günümüzde birçok medikal tedavi seçeneği mevcuttur. Bunun dışında medikal tedaviden fayda görmeyen orta ve şiddetli derecede semptomları olan hastalara cerrahi tedavi önerilmektedir. Son yıllarda çeşitli yeni minimal invaziv tedaviler popüler olsa da, transüretral prostat rezeksiyonu (TURP), bugün için halen BPH tedavisinde altın standart tedavi olarak kabul edilmektedir. Transüretral prostat rezeksiyonu için birçok cerrahi teknik tanımlanmıştır. Rezeksiyon tekniği prostat boyutu ve konfigürasyonuna göre değişebilse de rezeksiyonun rutin ve adım-adım gerçekleştirilmesi vazgeçilmez ilkedir. Bu yazımızda en sık kullanılan transüretral prostat rezeksiyon teknikleri anlatılmıştır. Rezeksiyon Yöntemleri İşlem öncelikle sistoüretroskopik olarak üretra ve mesanenin dikkatli bir şekilde endoskopik olarak gözlenmesi ile başlar. Rezeksiyona başlamadan önce oryantasyonu sağlayacak olan üreter orifisleri, mesane boynu, prostatik üretra, verumontanum (kollikulus seminalis) ve external üretral sfinkter tanımlanır. Genellikle bu yapıların tanımlanması kolaydır. Ancak rezeksiyon sırasında ortaya çıkan mesane boynundaki internal sfinkter, adenom dokusu, prostatın cerrahi kapsülü, prostat taşları ve vasküler yapılar gibi oryantasyon noktalarının tanınması ise deneyim gerektirir. Verumontanum, rezeksiyonun distal sınırını belirlemede en önemli noktadır. Rezektoskop verumontanumdan dışarı doğru çekildiğinde görüş alanını dolduran ileriye DOI: 10.4328/DERMAN.3395 Received: 14.03.2015 Accepted: 18.03.2015 Published Online: 20.03.2015 Corresponding Author: Okan Baş, Department of Urology, Abdurrahman Yurtaslan Oncology Training and Research Hospital, Ankara, Turkey. T.: +90 3123360909 F.: +90 3123454979 E-Mail: drokanbas@hotmail.com Derman Tıbbi Yayıncılık 9
doğru belirginleşmiş yuvarlak mukoza kıvrımları eksternal üretral sfinkterin olduğu bölgedir. Enstrümanın mesaneye doğru yavaşça itilmesi ile ortaya çıkan sfinkterik kasılmaların gözlenmesi de bu bölgenin kolaylıkla tanınmasını sağlar. Prostat ne kadar büyürse büyüsün verumontanumun eksternal üretral sfinktere olan uzaklığı çok fazla değişmez. Prostat çok fazla büyüdüğünde yan loblar verumontanumun distaline doğru eksternal üretral sfinkteri yaylandırırlar. Rezeksiyon esnasındaki topografik ilişkileri anlatmak için prostatik üretra saat yönüne göre bölümlere ayrılır. Buna göre saat 6 rektum, saat 12 simfizis pubis, saat 3 prostat sol lobu ve saat 9 ise prostat sağ lobunu gösterir (Şekil 1). Ayrıca rezeksiyon bölgesi de; Şekil 1. Prostatik üretranın saat yönüne göre topografik ilişkisi Şekil 2. Rezeksiyon sahasının bölümleri 1) intravezikal adenom kısmı, 2) lojdaki esas adenom kitlesi, 3) adenomun apikal kısmı. 10 Derman Tıbbi Yayıncılık
i) intravezikal adenom kısmı, ii) lojdaki esas adenom kitlesi iii) adenomun apikal kısmı olarak 3 bölüme ayrılır (Şekil 2). Bütün rezeksiyon tekniklerinde apikal bölümün rezeksiyonu en sona bırakılır. İlk iki bölümün rezeksiyonundaki farklılıklar yöntemleri birbirinden ayırır. Hepsinde de amaç aynıdır ve önemli olan tüm rezeksiyon boyunca referans noktaların göz önünde bulundurulmasıdır. Alcock ve Flocks Yöntemi İlk olarak 1932 yılında Alcock tarafından Amerikan Üroloji Derneği ne rapor edilen 175 hastaya uygulanan 200 rezeksiyonun sonuçları transüretral prostat rezeksiyonunun başarısı, komplikasyonları ve mortalite oranı açısından önemli bilgiler sağladı [1]. O yıllarda Alcock un gönüllü asistanı olan ve beraber çalıştığı Rubin Flocks 1937 yılında otopsi örneklerinde prostat kan damarlarının içine baryum sülfat enjeksiyonu ile yaptığı çalışmalar neticesinde prostatın arterial kan akımını ortaya koymuştur [2]. Alcock ve Flocks un bu güçlü işbirliği prostat adenomunun komplet rezeksiyonunun mümkün olduğunu ve iyi yara iyileşmesi ile istenilen sonuçların elde edildiğini göstermiştir. Günümüzde ise uygulanan bu yöntem için model olmuştur [3]. Bu yöntemde öncelikle orta lob rezeke edilir. Rezeksiyona orta lobun intravezikal kısmının lateral loblar ile birleştiği yerden başlanır ve mesane boynu lifleri görülene dek devam edilir. Daha sonra aynı işlem diğer lob ile olan birleşim noktasında uygulanır. Bu sayede orta loba giren damarlar kesilerek koagüle edilir ve orta lob daha az kanama ile rezeke edilir. Böylelikle saat 5-7 arası her iki yandan verumontanuma kadar rezeke edilmiş olur (Şekil 3). Takiben prostat saat 3 yönünden mesane boynundan verumontanum hizasına dek derin bir kesi ile oluk açılarak sol yan lob ikiye bölünmüş olur (Şekil 4). Açılan oluktan aşağıya saat 6 hizasına doğru kalan adenom dokusu rezeke edilir. Aynı işlem saat 9 hizasına derin bir kesi ile sağ yan lobun ikiye bölünmesi ve alt yarının rezeke edilmesi ile devam eder. Lateral lobların üst yarıları rezeke edildikten sonra apikal kısım bütün yöntemlerde olduğu gibi dikkatlice çıkarılır. Rezeksiyona öncelikle saat 5-7 hizasından başlanılarak prostatik damarların erken kontrolünün kanamayı azaltması ve orta lobun adenomun büyük kısmını oluşturduğu Şekil 3. Alcock - Flocks a göre orta lobun rezeksiyonu (Rezeksiyona orta lobun intravezikal kısmının lateral loblar ile birleştiği yerden başlanır) Derman Tıbbi Yayıncılık 11
Şekil 4. Alcock - Flocks a göre saat 3 ve saat 9 hizasından kapsüle dek derin oluk açılması vakalarda avantajlı olsa da, büyük yan lobların varlığında saat 3 ve 9 hizasında oluk açmakta ve oryantasyonda güçlükler yaşanabilmektedir. Nesbit yöntemi İlk olarak Nesbit tarafından 1943 yılında tarif edilmiştir ve halen en sık kullanılan yöntemlerden birisidir [4]. Diğer yöntemlerin aksine prostatın yukarıdan aşağıya rezeksiyonunu sağlar. Aslınla transvezikal prostatektomide enükleasyon için kullanılan parmağın yerini rezeksiyon lupunun aldığı bir yöntemdir. Rezeksiyona prostat, mesane boynu ve mesane duvarlarının sınırlarının net ayırt edilebilmesi için en az 150 cc dolu mesanede başlanmalıdır. İlk kesi mesane boynu saat 12 hizasından başlayarak yapılır. Rezeksiyona saat 9 yönüne doğru aşağı uzanan kısa kesiler ile devam edilir. Adenom mesane boynu sirküler lifleri görülene dek rezeke edilir. Mesane boynunda aşırı rezeksiyon ve aşırı koagülasyondan mesane boynu kontraktürü gelişmesi açısından kaçınılmalıdır. Takiben saat 12 hizasından saat 9 yönüne doğru kapsüle kadar varan derinlikteki kesi ile internal sfinkterden prostatın apikal bölümüne kadar bir hendek açılır. Aynı işlem prostat sol lobu içinde saat 12 hizasından saat 3 yönüne doğru uygulanır (Şekil 5). Her iki lobda hendekler arasında kalan ve vasküler beslenmesi bozulan adenom dokusu sağdan sola ve soldan sağa rezeke edilir (Şekil 6). Kapsüle dek lateral lobların rezeksiyonunun ardından orta lob da internal sfinkterin lifleri ortaya çıkıncaya dek rezeke edilir. Bu rezeksiyon sırasında mesane boynu seviyesinde trigona zarar vermemek için derin rezeksiyondan kaçınılmalıdır. Prostatik üretra tabanındaki adenom dokusu gerektiğinde rektal palpasyon yardımı ile rezeke edilir. Son olarak da her yöntemde olduğu gibi apikal bölüm rezeke edilir. Eksternal üretral sfinkter ile verumontanum arasında kalan adenom dokusu kısa kesiler ile bu yapılara zarar vermeden dikkatlice rezeke edilir. Anterior prostat dokusunun rezeksiyonu adenom dokusunun az ve prostat kapsülünün en ince yeri olduğundan özellik arz etmektedir. Hasta litotomi pozisyonunda iken eksternal sfinkter liflerinin saat 12 hizasında daha kranialde olduğunun unutulmaması kontinans açısından son derece önemlidir. Bu teknikte prostatın anterior rezeksiyonu ile birlikte prostatın asıl adenomatöz dokusu aşağı düşerek cerraha üstten aşağıya doğru rezeksiyon kolaylığı sağlar. Ayrıca açılan hendekler arasında kalan dokunun rezeksiyonunda kan kaybı daha azdır. Bu- 12 Derman Tıbbi Yayıncılık
Şekil 5. Nesbit e göre saat 12 hizasından saat 9 ve 3 yönüne doğru kapsüle dek derin olukların açılması Şekil 6. Nesbit e göre vasküler beslenmesi bozulan adenom dokusunun sağdan sola ve soldan sağa rezeksiyonu nun yanında prostatın asıl vasküler yapılarının olduğu saat 5 ve saat 7 hizasına ulaşana kadar kanamanın tamamen kontrol edilmesi mümkün değildir. Saat 9 ve saat 3 yönüne doğru hendeğin açılması sırasında rezektoskopun hareketinde güçlükler yaşanması ve rezeksiyon bölgesinde sıvı akışında azalma olması ise dezavantajlarıdır. Sadece orta lobun olduğu veya lateral lobların yeterli büyüklükte olmadığı olgularda bu teknik uygun değildir. Ancak, bazı cerrahlar rezeksiyon sırasında su akışını iyileştirmek ve daha az kanama ile operasyonu tamamlamak için orta lobun öncelikli rezeksiyonunu tercih ederler. Büyük orta lobu olan hastalarda Blandy tarafından yaygınlaştırılan bu modifikasyonunda önce orta lobun rezeksiyonu ile başlanır [5]. Daha sonra rezeksiyona cerrahın tercihine göre saat 12 hizasından aşağıya saat 6 yönüne doğru devam edilir. Mauermayer Yöntemi TURP için tanımlanan diğer bir teknik ise Mauermayer tarafından 1981 yılında tanımlanan ve kendi adıyla anılan yöntemdir [6]. Rezeksiyona öncelikle saat 6 hizasından kapsüle ulaşacak şekilde başlanır. Orta lobun rezeksiyonunu takiben verumontanumun her iki yanında saat 5 ve 7 hizasından cerrahi kapsüle dek rezeksiyona de- Derman Tıbbi Yayıncılık 13
vam edilir (Şekil 7). Lateral loblar cerrahın tercihine göre aşağıdan yukarıya doğru saat 12 hizasına dek sırayla rezeke edilir (Şekil 8). Benzer şekilde apikal kısımdaki doku en son rezeke edilir. Şekil 7. Mauermayer e göre saat 5 ve 7 hizasının rezeke edilmiş hali Şekil 8. Mauermayer e göre orta lob ve lateral lobların rezeke edilmiş hali Barnes Yöntemi Barnes tarafından tarif edilen teknikte ise öncelikle orta lobun mesane içerisindeki bölümü mesane boynundaki sirküler lifler görülene dek rezeke edilir [7,8]. Daha sonra sol lobun intravezikal kısmı saat 6 hizasından saat 12 hizasına kadar mesane boynundan kısa kesiler ile rezeke edilir. Takiben saat 12 den tekrar saat 6 yönüne kadar yine mesane boynu lifleri görülene dek rezeksiyona devam edilir. Aynı işlem diğer lob içinde uygulandıktan sonra mesane boynundaki internal sfinkter açığa çıkar (Şekil 9). Prostatik lojdaki adenom dokusu tekrar saat 6 hizasından başlanarak verumontanuma kadar rezeke edilir (Şekil 10). Aynı sistematik içerisinde sol lob saat 6 ve saat 12 arasında kısa kesiler ile yukarıya ve aşağıya doğru kapsül lifleri görülene dek rezeke edilir (Şekil 11). Aynı şekilde sağ lobun prostatik lojdaki adenom kısmı rezeke edilir. En son olarak da apikal dokular rezeke edilerek işlem sonlandırılır. Tabaka tabaka kesilmesi aynı damarların birkaç kez kesilmesi ve kanamanın fazla olması dezavantajı olsa da yapılışının kolay olması tercih sebebidir. Özellikle küçük adenomlar için uygundur. Şekil 9. Barnes e göre internal sfinterin ortaya çıkarılması (mesaneden bakış) Şekil 10. Barnes e göre orta lobun verumontanuma dek rezeksiyonu 14 Derman Tıbbi Yayıncılık
Şekil 11. Barnes e göre sol lobda uygulanan rezeksiyon tekniği Etkinlik TURP sonrası yeniden TURP olasılığı birince yılda %2,9, beşinci yılda %5,8 ve sekizinci yılda %7,4 olarak bildirilmiştir [9]. Yakın zamanda yapılan ve maksimum 5 yıllık takiplerin sunulduğu 20 randomize kontrollü çalışmanın dahil edildiği metaanalizin sonuçlarına göre TURP sonrası semptom skorundaki azalma oranı %70 olarak bulunurken, maksimum akım hızında ise %162 lik artış saptanmıştır. Ayrıca yaşam kalitesinde % 69 iyileşme ve postvoiding rezidüel idrarda %77 azalma izlenmiştir [10]. Uzun dönem takiplerde de bu etkinliğin devam ettiği gösterilmiştir [11]. TURP sonrası 13. yılda dahi olguların düzelmiş ürodinamik bulgularının sürdüğü saptanmıştır. Uzun dönemdeki başarısızlığın nedeni ise adenomun yeniden büyümesinden ziyade detrüsör hipoaktivitesine bağlıdır [12]. Kaynaklar 1. Alcock NG. Ten months experience with transurethral prostatic resection. J Urol. 1932;28:545. 2. Flocks RH. The arterial distribution within the prostatic gland: its role in transurethral prostatic resection. J Urol. 1937;37:524. 3. Hawtrey CE, Williams RD. Historical evolution of transurethral resection at the University of Iowa: Alcock and Flocks. J Urol. 2008;180(1):55-61. 4. Nesbit RM. Transurethral Prostatectomy. Springfield, IL: Thomas;1943. 5. Blandy JP, Fowler CG. Prostate: structure and function. In Urology, 2nd edn. Oxford: Blackwell Science,1996;363 74. 6. Mauermayer W. Allgemeine und spezielle Operationslehre. Bd. VIII, Transurethrale Operationen. Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag;1981 7. Barnes RW. Method and rhythm in transurethral prostatic resection. J Urol. 1951;65(4):603-7. 8. Sert İÜ. Transüretral Rezeksiyon Prostat. Konya:Atlas Kitapevi;1992. p. 166-77 9. Madersbacher S, et al. Reoperation, myocardial infarction and mortality after transurethral and open prostatectomy: a nation-wide, long-term analysis of 23,123 cases. Eur Urol. 2005; 47(4):499-504. 10. Ahyai SA, et al. Meta-analysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic enlargement. Eur Urol. 2010; 58(3):384-97. 11. Reich O, et al. Techniques and long-term results of surgical procedures for BPH. Eur Urol. 2006;49(6):970-8 12. Thomas AW, et al. The natural history of lower urinary tract dysfunction in men: minimum 10-year urodynamic followup of transurethral resection of prostate for bladder outlet obstruction. J Urol. 2005;174(5):1887-91. Derman Tıbbi Yayıncılık 15