BİR ÜNİVERSİTE KLİNİĞİ DENEYİMİ: ERKEN ÇOCUKLUK DÖNEMİNDE PSİKOTROP İLAÇ KULLANIMI

BİR ÜNİVERSİTE KLİNİĞİ DENEYİMİ: ERKEN ÇOCUKLUK DÖNEMİNDE PSİKOTROP İLAÇ KULLANIMI Fatma VAROL TAŞ*, Aylin ÖZBEK*, Ceren EVCEN JANBAKHİSHOV**, Dilay KARAARSLAN*** ÖZET Amaç: Bir çocuk ve ergen ruh sağlığı ve hastalıkları polikliniğinde izlenen okul öncesi yaş grubundaki tüm çocukların değerlendirilmesi, psikotrop ilaç kullanımını gerektiren psikiyatrik belirti ve tanıların belirlenmesi, psikotrop ilaç kullanımına ilişkin özelliklerinin (doz, kullanım süresi, yan etkileri, vb.) araştırılması amaçlanmıştır. Yöntem: Çalışmaya Şubat 2008 - Şubat 2010 tarihleri arasında poliklinikte değerlendirilen okul öncesi yaş grubundaki olgular alınmıştır. İzlem sürecinde psikotrop ilaç kullanmış olan olgular için; izlem süresi, DSM-IV tanıları, ilaç kullanımını gerektiren hedef belirtiler, kullanılan psikotrop ilaçların adı, dozu, kullanım süresi, bildirilen etkileri ve yan etkileri, tedavi sürecinde psikotrop ilaç değişikliği yapılıp yapılmadığı ve psikotrop ilaç kullanımına ailenin uyumu alanlarında veriler toplanmıştır. Sonuçlar: Çalışmada değerlendirilen olguların sayısı 228 dir. İzlemleri sırasında psikotrop ilaç kullanımı olan 30 (%13.2) çocuk olduğu belirlenmiştir. En sık kullanılan ilaçların %90.0 oranında (n=27) atipik antipsikotikler olduğu görülmüştür. Olguların %80.0 inde ilaçtan yararlanım olduğu belirtilirken, %73.3 ünde tedaviye uyumun iyi düzeyde olduğu saptanmıştır. Tartışma: Okul öncesi yaş grubundaki çocuklarda ruhsal bozukluklara yönelik kapsamlı bir değerlendirme sürecinin yapılması, orta ya da şiddetli düzeyde belirtileri ve işlevsellikte bozulması olan çocuklarda ilaç tedavisinin dikkatli bir biçimde kullanılması tedaviye yanıtı ve tedaviyi sürdürme oranını artıracaktır. Anahtar Sözcükler: Okul öncesi çocuklar, psikofarmakoloji, psikotrop ilaç kullanımı. SUMMARY: PSYCHOTROPIC DRUG USE IN EARLY CHILDHOOD: A UNIVERSITY OUTPATIENT CLINIC EXPERI- ENCE Objective: The aim of this study was to assess all the preschoolers being followed up in a child and adolescent psychiatry clinic, to determine the psychiatric symptoms and diagnoses that require psychotropic medication use and to identify the features regarding psyhoctropic drug use (dosage, duration of medication use, side effects etc). Method: Children of the preschool period that were assessed in the outpatient unit between February 2008 and February 2010 were included in the study. For the cases who had used psychotropic drugs during the follow up period, data regarding the follow up duration, DSM-IV diagnoses, target symptoms and signs that required medication use, names of the psychotropic drugs and the dosages, duration of drug use, effects and side effects reported, change in medication if present during the process and family compatibility were gathered. Results: The number of the preschoolers evaluated in the study was 228. Thirty children (13.2%) were using psychotropic drugs during the assessment period. Most commonly used drugs were atypical antipsyhotics with the percentage of 90% (n=27). While 80% of the cases were reported to have benefited from drug use, in 73.3% of the cases, the treatment compliance was found to be good. Discussion: It is important to carry out a comprehensive assessment process while evaluating psychiatric disorders in preschoolers, to be very careful while medicating children who have average or severe symptoms and disruption in functioning. Key Words: Preschoolers, psychopharmacology, psychotropic drug use GİRİŞ Giderek artan kanıtlar ve klinik deneyimler, çok küçük yaştaki çocukların da ciddi ruhsal bozuklukları olabileceğini göstermektedir. Bir epidemiyolojik çalışmada, okul öncesi yaş grubundaki çocukların %12 sinde DSM-IV tanı ölçütlerini karşılayan ruhsal sorunların olduğu belirlenmiştir (Egger ve Angold 2006). Okul öncesi dönemde görülen ruhsal bozukluklar çocuklar *Doç. Dr., Dokuz Eylül Üniv. Tıp Fak., Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir. **Uzm. Dr., Psychoneurological Center, Medistyle Hospital, Baku, Azerbaijan. ***Uzm. Dr., Uşak Devlet Hastanesi, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, Uşak. için ciddi riskler oluşturmaktadır. Bunlar; çocuğun bakım verenle ilişkisinde ciddi bozulma ve bakımın aksaması, aile içinde işlev görmesinde ve yakın ilişkiler kurmasında zorluk olması, akran ilişkilerinde bozulma ve sosyal işlevsellikte yaşam boyu etkileri olacak işlev kaybı oluşması, yüksek riskli davranışlar nedeni ile yaşamının tehlikede olması ve gelişimin bozulması olarak tanımlanmaktadır (Egger ve Angold 2006, Gilliam ve Mayes 2007). Yazındaki bir uzunlamasına çalışmada okul öncesi yaş döneminde bir psikiyatrik bozukluk tanısı almış olan çocukların %50 sinde, iki yılın sonunda başlangıçtaki tanı Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi : 22 (1) 2015 17

VAROL TAŞ VE ARK. ile aynı ya da farklı ruhsal bozuklukların sürdüğü saptanmıştır (Lavinge ve ark. 1998). Bu bozuklukların başarı ile tedavi edilmesi, sağlam ruhsal temeller ve gelişim için büyük önem taşımaktadır. Bu yaş grubundaki sağaltım modellerinde psikososyal girişimler ilk sırada yer almaktadır. Kanıta dayalı psikososyal girişimlerin uygulanması sonucu okul öncesi dönemdeki birçok ruhsal bozukluk tedavi edilebilmektedir. Ancak zaman zaman şiddetli olan ve işlevselliği ileri düzeyde bozan ruhsal belirtiler yeterli psikososyal girişime karşın devam edebilmektedir. Bu durumlarda tedaviye psikotropların eklenmesi gerekli olmaktadır (Gleason 2011). Özellikle okul öncesi yaş grubundaki çocuklarda psikofarmakolojik tedavinin düzenlenmesi, bu yaş grubuna özgü gelişimsel, tanısal, metabolik ve farmakokinetik etmenler nedeniyle oldukça karmaşık bir süreçtir. Ayrıca bu yaş grubundaki ilaç kullanımına ilişkin birçok cevaplanmamış soru ve kısıtlı sayıda veri bulunmaktadır. Randomize kontrollü ilaç çalışmaları oldukça sınırlıdır. İlaçlara ait bilgiler; olgu sunumlarına, geriye dönük olarak yapılan çalışmalara, açık uçlu çalışmalara, daha büyük yaştaki çocuklarla yapılan kontrollü ilaç çalışmalarına ve gebelik sırasında psikotrop kullanan annelerin bebeklerinden elde edilen verilere dayanmaktadır. Bu verilerin bilimsel kanıt değeri düşük olmaktadır. FDA (Food and Drug Administration) tarafından 6 yaş altındaki çocuklarda kullanımına onay verilen psikotroplar; dextroamfetamin, haloperidol, klorpromazin, risperidon, aripiprazol, karbamazepin, divalproeks sodyum ve diazepam ile sınırlıdır (AAP 2002, Greenhill 1998). Bu çalışmanın amacı; polikliniğimizde izlenen okul öncesi yaş grubundaki tüm çocukların değerlendirilmesi, psikotrop ilaç kullanımını gerektiren psikiyatrik belirti ve tanıların belirlenmesi, psikotrop ilaç seçimi, dozu, kullanım süresi ve sıklığının saptanması, bildirilen ve/ya da gözlenen etki ve yan etkiler ile ilaç tedavisine ailenin uyumunun araştırılmasıdır. YÖNTEM Örneklem Çalışmaya Şubat 2008 ile Şubat 2010 tarihleri arasında Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Anabilim Dalı Polikliniğinde değerlendirilen okul öncesi yaş grubundaki tüm olgular dahil edilmiştir. Altı yaş ve altındaki çocukların hastane kayıtları geriye dönük olarak gözden geçirilerek hazırlanan veri formlarına kaydedilmiştir. Veri Toplama Araçları Sosyodemografik Veri Formu Olguların yaşı, cinsiyeti, okul durumu, tıbbi ve psikiyatrik özgeçmiş bilgileri, ebeveynlerin yaşları, eğitim düzeyleri ve meslekleri, ailede (birinci ve ikinci derece akrabalarda) psikiyatrik bozukluk ve ailede (birinci ve ikinci derece akrabalarda) ilaç kullanımı öyküsünden oluşan sosyodemografik özelliklere ilişkin verileri içeren, araştırmacılar tarafından oluşturulmuş bir formdur. Çalışmaya katılan her olgu için dosya bilgileri esas alınarak işaretlenmiştir. Psikotrop İlaç Kullanımı Veri Formu Araştırmacılar tarafından oluşturulmuş bir veri formudur. Dosya bilgilerinde ilaç kullanımı olduğu belirlenen hastalar için doldurulmuştur. Kliniğe başvuru tarihi, izlem süresi, olguların dosyalarında bulunan DSM-IV (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994) tanıları, ilaç kullanımını gerektiren hedef belirti ve bulgular, kullanılan psikotrop ilaçların adı, dozu, kullanım süresi, bildirilen etkileri ve yan etkileri, tedavi sürecinde psikotrop ilaç değişikliği yapılıp yapılmadığı ve psikotrop ilaç kullanımına ailenin uyumunu içeren bölümleri bulunmaktadır. İstatistiksel Değerlendirme Verilerin değerlendirilmesi SPSS Windows 15.0 paket programı kullanılarak frekans analizleri 18

Erken Çocuklukta Psikotrop Kullanımı ile yapılmıştır. İki grubun (psikotrop ilaç kullanan ve kullanmayan) özelliklerinin karşılaştırılmasında ki-kare yöntemi kullanılmıştır. Yapılan istatistiksel analizlerde p değerinin 0.05 den küçük olması anlamlı kabul edilmiştir. BULGULAR Çalışma kapsamında Şubat 2008-Şubat 2010 tarihleri arasında Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı polikliniğinde değerlendirilen 6 yaş ve altındaki hastaların sayısının 228 olduğu belirlenmiştir. Çalışmaya katılan hastaların yaşları 11 ile 72 ay arasında değişmekte olup, ortalama yaş 44.3 ± 15.1 aydır. Olguların 144 (%63.2) ü erkek, 84 (%36.8) ü ise kızdır. DSM-IV e göre tanı dağılımları Tablo 1 de gösterilmiştir. Sosyodemografik Özellikler Çalışmada yer alan olguların poliklinikte izlendikleri dönemdeki eğitim durumları değerlendirildiğinde; 89 (%39.0) olgunun okul öncesi eğitim almakta olduğu, 82 (%35.9) sinin bir özel eğitim kurumuna devam ettiği, 71 (%31.1) inin okul öncesi eğitim almadığı, ilköğretime devam eden 4 (%1.8) olgunun olduğu ve 10 (%4.3) çocuğun dosyasında ise eğitim durumuna ilişkin bir verinin yer almadığı belirlenmiştir. Olguların bedensel hastalık durumları incelendiğinde, 89 (%39.0) hastanın geçmişte en az bir bedensel hastalık geçirmiş olduğu, 47 (%20.6) hastanın ise devam eden bir hastalığının bulunduğu öğrenilmiştir. En sık görülen bedensel hastalığın epilepsi (9 olgu, %3.9) olduğu saptanmıştır. Tablo 1: Olguların DSM-IV e Göre Psikiyatrik Tanıları ve Klinik İlgi Odağı Olacak Durumlar DSM- a N % Yayg 16 13 6 b a b -fizikse 19

VAROL TAŞ VE ARK. Okul öncesi yaş grubundaki çocukların %69.3 ünün (158 olgu) çekirdek aile yapısında yaşadıkları görülmüştür. Olguların annelerinin %30.7 sinin 26-30 yaş aralığında, %24.1 inin ise 31-35 yaş aralığında bulunduğu, %36.8 inin ortalise, %28.5 inin ise üniversite düzeyinde eğitim aldığı, %61.0 inin ev hanımı olduğu saptanmıştır. Babaların özellikleri incelendiğinde; %36.8 inin 31-35 yaş, %25.0 inin ise 36-40 yaş aralığında bulunduğu, %37.7 sinin orta-lise, %36.0 sının üniversite düzeyinde eğitim aldığı, serbest meslek sahibi olanların %58.8, kamuda çalışanların ise %31.6 oranında olduğu belirlenmiştir. Değerlendirilen olguların ailelerinde ruhsal hastalık ve psikotrop ilaç kullanımı öyküsü de incelenmiştir. Ailede ruhsal hastalık öyküsü %49.1, herhangi bir psikotrop ilaç kullanımı öyküsü ise %13.2 oranında pozitif olarak saptanmıştır. %62.3 olguda ailede psikotrop ilaç kullanımının olmadığı değerlendirilmiş iken, olguların %24.5 inin dosyasında bu konuya ilişkin herhangi bir bilgiye rastlanamamıştır. Psikotrop İlaç Kullanımına İlişkin Özellikler Tüm okul öncesi yaş grubundaki olgular incelendiğinde, izlemleri sırasında psikotrop ilaç kullanımı olan 30 (%13.2) çocuk olduğu belirlenmiştir. İlaç kullanan olguların 17 (%56.6) si erkek, 13 (%43.3) ü ise kızdır. Yaşları 13-68 ay arasında değişmekte olup ortalama 41.0±15.6 aydır. Psikotrop ilaç kullanan ve kullanmayan çocukların sosyodemografik özellikleri karşılaştırıldığında; yaş, cinsiyet, geçirilmiş ve devam eden bedensel hastalıklar, aile yapısı, annenin ve babanın yaşları, eğitimleri ve meslekleri, ailede ruhsal hastalık ve psikotrop ilaç kullanım öyküsü açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmamıştır (p>0.05). Psikotrop kullanımı olan olgularda ilaç tedavisinden yarar görmesi beklenen hedef belirtiler incelenmiştir. Ondört (%46.6) olguda aşırı hareketlilik ve/ya da dikkat eksikliği, 13 (%43.3) olguda sinirlilik ve saldırganlık, 7 (%23.3) olguda otistik belirtiler ve 3 (%10.0) olguda da alt ıslatma belirtilerine yönelik tedavi başlanmıştır. Psikotrop ilaç kullanımı olan olguların 13 (%43.3) ünün iki yıldan fazla, 7 (% 23.3) sinin ise bir-iki yıl arası bir süre poliklinikte izlenmiş oldukları dikkati çekmiştir. Okul öncesi yaş grubunda tercih edilen ilaç grupları incelendiğinde; en sık kullanılan ilaçların %90.0 oranında (n=27) antipsikotikler olduğu görülmüştür. Antidepresanlar ve antihistaminik grubu ilaçlar 2 şer (%6.6) olguda kullanılırken, duygudurum düzenleyicileri, psikostimulanlar, benzodiazepinler ve desmopressin ise yalnızca birer (%3.3) olguda tercih edilmiştir. Tablo 2 de okul öncesi yaş grubunda kullanılan ilaçların kullanım sıklığı, kullanılan doz aralıkları ve ortalama dozları gösterilmektedir. Olguların 5 (%16.6) inde ilaç kombinasyonu olduğu belirlenmiştir. Kombine edilen ilaç gruplarına bakıldığında; antipsikotikler tüm olgularda kullanılırken iki olguda antihistaminikler, birer olguda da metilfenidat, benzodiazepinler ve desmopressin ile kombine edilmişlerdir. Olguların hiç birinde izlem sırasında psikotrop ilaçlarda değişiklik yapılmamıştır. Psikotrop ilaçların oluşturduğu yan etkiler de değerlendirilmiştir. Yirmi iki (%73.3) olguda ilaçlara bağlı herhangi bir yan etki bildirilmemiştir. Olguların 2 (%6.7) sinde izlemleri sürmediği için bu duruma ilişkin herhangi bir kayda ulaşılamamıştır. İlaç kullanan olguların %20 sinde (n=6) yan etki görüldüğü kaydedilmiştir. Yan etkilerin, 2 (%6.6) olguda ekstrapiramidal sistem etkileri, 2 (%6.6) olguda uyku sorunları, birer (%3.3) olguda ise irritabilite ve yüzde ödem belirtileri olduğu bildirilmiştir. Yüzde ödem imipramin kullanımına bağlı ortaya çıkarken, diğer yan etkilerin tümü risperidon tedavisine bağlı görülen yan etkiler olmuştur. İlaç kullanım süreleri açısından olgular incelendiğinde, yalnızca bir (%3.3) olgunun dosyasında bu bilgiye ulaşılamamıştır. Olguların geri kalan 20

Erken Çocuklukta Psikotrop Kullanımı Tablo 2: Okul Öncesi Yaş Grubunda Kullanılan İlaçların Kullanım Sıklığı, Kullanılan Doz Aralıkları ve Ortalama Dozları a n % SS b ± ± ± - ± 1 ± 1 ± 1 ± 1 ± a b kısmında, 1 ay ile 36 ay arasında değişen ilaç kullanım süreleri olduğu belirlenmiştir. Ortalama ilaç kullanım süresi ise 12.8 ± 11.1 aydır. Psikotrop kullanan çocuklarda ilaçtan yararlanım düzeyleri, dosya bilgilerinde yer alan ve çocuğu izleyen hekimin hedef belirtilerdeki değişimlerle ilgili kayıtları doğrultusunda değerlendirilmiştir. Bu değişim bilgileri yalnızca klinik izleme göre belirtilmiştir, ölçek kullanılarak izlendiğine ilişkin bilgiye rastlanmamıştır. Dört (%13.3) olgunun dosyasında, tedaviye devam etmedikleri için, ilaçtan yararlanma düzeyine ilişkin bir bilgiye ulaşılamamıştır. Yirmi dört (%80.0) olguda ilaçtan yararlanım olduğu belirtilirken, olguların 2 (%6.6) sinde yarar gözlenmemiştir. İlaç tedavisinden yarar görmediği belirlenen olguların her ikisi de gelişim geriliği tanıları ile izlenmekte olup aşırı hareketlilik hedef belirtileri ile risperidon tedavisi kullanmışlardır. İlaç tedavisine ailenin uyumu araştırıldığında; ilacı hekimin önerdiği doz ve sürede kullanan ve düzenli bir biçimde kontrollere gelen olgu sayısı 22 (%73.3) olarak belirlenmiştir. Geriye kalan olgularda tedaviye uyum sorunları olduğu gözlenmiştir. Bu sorunlar; 4 (%13.3) olguda ilacın önerilmesinden sonra tedaviyi bırakma, 2 (%6.6) olguda ailenin ilacın dozunu ya da veriliş sıklığını değiştirmesi, birer (%3.3) olguda ise ilaç tedavisini reddetme ve ilaca bağlı yan etki oluşma sonrası tedaviyi bırakma şeklinde ortaya çıkmıştır. TARTIŞMA Son yıllarda yapılan çalışmalar, çocuk ve ergenlerin psikiyatrik tedavisinde ilaç kullanımının artmakta olduğunu göstermektedir (Fanton ve Gleason 2009, Koelch ve ark. 2009, Olfson 2002, Sevilla ve Kovess 2008, Zito 2010). Son iki dekat- 21

VAROL TAŞ VE ARK. ta daha fazla olmak üzere, okul öncesi yaş grubundaki çocukların tedavisinde de benzer bir artışın olduğu bildirilmektedir (DeBar ve ark. 2003, Fanton ve Gleason 2009, Olfson ve ark. 2010, Zito 2000, Zito 2007). Türkiye deki bir çocuk ve ergen ruh sağlığı kliniğinde, okul öncesi yaş grubunda psikotrop kullanımına ilişkin uygulamaların zaman içinde nasıl değiştiği önemli bir değerlendirme alanıdır. Ulusal yazında bu alanda yeterli veriye ulaşılamamıştır. Bu nedenle çalışma sonuçlarımızın aynı kliniğe ait bir önceki çalışma bulguları ile karşılaştırılarak tartışılmasının bu alandaki eksikliği gidermeye katkı sağlayacağı düşünülmüştür. Yazındaki Özbek ve Gencer Bozabalı nın çalışmasında (2003), aynı çocuk ve ergen ruh sağlığı kliniğinde 1997-2002 yılları arasında izlenen 6 yaş ve altındaki çocukların psikotrop kullanımına ilişkin verileri değerlendirilmiştir. Çalışma bulgularına göre, 1467 çocuğa ilişkin bilgilerin incelendiği ve bu çocuklardan %6.3 (n=92) ünün ilaç kullandığı saptanmıştır. Çalışmamızda ise 2008-2010 yılları arasındaki dönemde ilaç kullanım oranı %13.2 olarak belirlenmiştir. Her iki çalışmaya ait kullanım oranları karşılaştırıldığında, yaklaşık 10 yıllık zaman diliminde ilaç kullanımında iki kat artışın olduğu görülmüştür. Okul öncesi yaş grubundaki çocukların tedavisinde psikotrop kullanımındaki bu artış yazınla da uyumludur. Psikotrop kullanımında 2-3 kat artışın olduğunu bildiren çalışmalar bulunmaktadır (Zito 2000, Zito 2007). İlaç kullanımında zaman içinde görülen artışın; okul öncesi yaş grubundaki çocuklarda görülen ciddi ruhsal sorunların daha fazla fark edilmesi, bu yaş grubunda sorunların tanınması ve tedavisine ilişkin klinik deneyimlerin artmış olması ve okul öncesi eğitim ortamlarında davranışsal uyumla ilgili beklentilerin artması ile ilişkili olabileceği belirtilmektedir (Fanton ve Gleason 2009). Çalışma bulguları ilaç kullanan olguların ortalama yaşlarının 41 ay ve en düşük ilaç kullanma yaşının 13 ay olduğunu göstermiştir. Aynı kliniğe ait önceki veriler incelendiğinde, iki yaşın altında ilaç kullanımının olmadığı saptanmıştır (Özbek ve Gencer 2003). İki çalışmanın bulguları karşılaştırıldığında, yazındaki verilerle de uyumlu şekilde, ilaç kullanma yaşında değişikliklerin olduğu, çok küçük yaş grubundaki çocuklarda da ilaç tedavisine başlanabildiği görülmüştür. Yazında bir yaş altındaki çocuklarda da psikotrop tedavinin başlanabildiğine ilişkin veriler bulunmaktadır (Gleason 2011, Rappley 1999). Toplum örneklemli bir çalışmada, 0-2 yaş aralığında 1.77/1000, 3-6 yaş aralığında 2.59/1000 oranlarında psikotrop kullanma prevalansı olduğu saptanmıştır (Koelch 2009). Okul öncesi yaş grubundaki çocuklarda psikotrop ilaç kullanımında cinsiyete ilişkin farklılıklar olduğunu gösteren yeterince veri bulunmamaktadır. DeBar ve arkadaşlarının çalışmasında (2003), değerlendirilen tüm okul öncesi yaş grubundaki çocukların %71 inin ve ilaç tedavisi alanların %79 unun erkek olduğu bildirilmiştir. Başka çalışmalarda da psikotrop ilaç kullananların çoğunluğunun erkek çocuklar olduğu belirtilmiştir (Koelch 2009, Olfson 2010, Sevilla ve Kovess 2008). Bulgularımız, erkek çocuklarda ilaç kullanımının daha fazla olduğu yönündeki yazın bilgisi ile uyumludur. Bu bulguların nedenlerinden biri çocukluk çağı ruhsal bozukluklarının erkek çocuklarda daha sık görülmesi olabilir (Fombonne 2007). Çalışmamızda ilaç tedavisinden yararlanması beklenilen hedef belirtiler ve tercih edilen ilaç grupları değerlendirildiğinde; hedef belirtilerin dört alana yoğunlaştığı ve aşırı hareketlilik ve/ ya da dikkat sorunları, sinirlilik ve saldırganlık, otistik belirtiler ve az bir oranda da (%10) alt ıslatma olduğu görülmüştür. Belirti grupları incelendiğinde bu yaş grubunda ilaç seçiminin büyük bir oranda davranışsal sorunlara yönelik yapıldığı düşünülebilir. Olasılıkla bu durumla bağlantılı olarak, en çok tercih edilen ilaç gruplarının da %90 oranında atipik antipsikotikler olduğu belirlenmiştir. Özbek ve Gencer 22

Erken Çocuklukta Psikotrop Kullanımı Bozabalı nın çalışmasında (2003) ise ilaç kullanımını gerektiren en sık üç belirtinin hiperaktivite, anksiyete ve impulsivite olduğu; diğer belirtilerin insomni, huzursuzluk, basmakalıp davranışlar, kekeleme, kendine yönelik zarar verici davranışlar, dikkat eksikliği ve mutizm olduğu bildirilmiştir. Çalışmamızdaki bulgularla benzer şekilde en sık kullanılan ilaç grubu antipsikotikler (%40.2) olmuştur. İki farklı zaman dilimine ait veriler incelendiğinde, antipsikotiklerin kullanım sıklığının iki kattan fazla bir artış gösterdiği görülmüştür. 1997-2002 yıllarını kapsayan aynı kliniğe ait verilerde antipsikotiklerden sonra en sık kullanılan ilaç grubunun anksiyolitikler (%35.8) olduğu antidepresanların ise %21.7 oranında kullanıldığı, psikostimulan kullanımının olmadığı bildirilmiştir (Özbek ve Gencer 2003). 2008-2010 yıllarına ait olan çalışma verilerimiz ise antipsikotikler dışındaki ilaç gruplarından anksiyolitiklerin (benzodiazepinler ve antihistaminikler) %10, antidepresanların ise %6.6 oranlarında kullanıldığını, psikostimulanların ise yalnızca bir (%3.3) olguda tercih edildiğini göstermiştir. Zaman içindeki değişen psikotrop tercihlerine ilişkin bulgular yazınla da uyumlu gözükmektedir. Yazındaki çalışmalarda zaman içinde değişen ilaç kullanım oranlarına bakıldığında, ilaç gruplarına göre değişiklik gösterebildiği bulunmuştur (Sevilla ve Kovess 2008, Olfson 2010, Zito 2000). Psikostimulanlar halen en sık kullanılan ilaç grupları olarak belirtilmekte ve yıllar içinde kullanım oranları benzer olmaktadır (Gleason 2011). Antipsikotik kullanımında ise 5-20 kat artışın olduğunu gösteren araştırma bulguları mevcuttur (Patel 2005). Olfson ve arkadaşlarının çalışmasında (2010) 1999-2001 yılları ile 2007 yılındaki antipsikotik kullanımları karşılaştırılmıştır. Kullanım oranlarının 0.78/1000 den 1.59/1000 e artış gösterdiği bildirilmiştir. Diğer ilaç grupları açısından bakıldığında ise, her iki zaman diliminde de en sık kullanılan ilaçların psikostimulanlar olduğu, antidepresanlar, duygudurum düzenleyicileri ve anksiyolitiklerin kullanımında zaman içinde anlamlı düzeyde azalma görüldüğü saptanmıştır (Olfson 2010). Çalışma sonuçlarında dikkat eksikliği ve aşırı hareketlilik hedef belirtilerinin %46.6 oranında olmasına karşın yazındakinin aksine psikostimulan kullanımının yalnızca bir hastada mevcut olduğu belirlenmiştir. Bu durum tanısal açıdan bakıldığında yıkıcı davranış bozukluklarının 16 hastada olması, sonuç olarak dikkat eksikliği ve aşırı hareketlilik belirtilerinin hepsinin de dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ile ilişkilendirilmemesi ya da ülkemizde 6 yaş öncesinde kullanılabilecek psikostimulan grubu ilaçların bulunmaması nedeniyle hekimler tarafından tercih edilmemiş olabileceği düşünülmüştür. Antipsikotik grubu ilaçlar içerisinde en çok tercih edilen ilaçların atipik antipsikotiklerden risperidon (%83.3) ve olanzapin (%6.6) olduğu görülmüştür. Yazındaki bir çalışmada antipsikotikler içerisinde 1999-2001 yıllarında %89.1 ve 2007 döneminde %99.75 oranlarında tercih edilenler atipik antipsikotikler olmuştur. Risperidon her iki dönemde de yüksek oranda kullanılırken (sırasıyla, %73.3 ve %74.3), aripiprazol (%13.9), ziprasidon (%0.96) ve paliperidon (%0.58) un yalnızca 2007 yılında kullanıldığı bildirilmiştir (Olfson 2010). Yazındaki çalışmanın bulgularından farklı olarak, Özbek ve Gencer Bozabalı nın (2003) yaptığı aynı kliniğe ait 1997-2002 yılları arasındaki ilaç kullanımına ilişkin özelliklerin incelendiği çalışmada (n=92) ise; antipsikotik grubu ilaçlar içerisinde en sık tiyoridazin (n=22) ve haloperidol (n=9) kullanımının tercih edildiği, az bir olguda (n=6) risperidonun kullanıldığı belirtilmiştir. Çalışmamızın bulguları ile karşılaştırıldığında, okul öncesi yaş grubunda zaman içinde atipik antipsikotiklerin kullanımının belirgin düzeyde arttığı ve tipik antipsikotiklerin artık tercih edilmediği sonucuna ulaşılmıştır. Benzer biçimde Patel ve arkadaşlarının çalışmasında (2005) da okul öncesi yaş döneminde atipik antipsikotik kullanımında belirgin bir artışın olduğu, tipik antipsikotik kullanımının ise azaldığı görülmektedir. Bu durumun nedenlerinin, atipik antipsikotiklerin saldırgan davranışlar üzerine etkin olduğuna ilişkin artan kanıtlar ile birlikte tipik antipsikotiklere göre yan etkileri- 23

VAROL TAŞ VE ARK. nin az olması olabileceği belirtilmektedir. Ayrıca ruhsal bozuklukların erken tanınmasının ve tedavi edilmesinin uzun dönemde olumlu bir gidiş sağlayacağına ilişkin yazın bulgularının da bu sonuçların oluşmasında etkili olabileceği bildirilmektedir. Yazında atipik antipsikotiklere ait bu yaş grubuna özgü randomize kontrollü çalışmalar kısıtlıdır. Risperidon ve olanzapin ile ilgili açık etiketli, sınırlı sayıdaki çalışmalarda ve olgu sunumlarında, özellikle bipolar bozuklukta etkin olduğuna ilişkin veriler bildirilmektedir (Biederman ve ark. 2005, Cesena ve ark. 2002, Staller 2007). Risperidon tedavisinin otizmde etkinliğini değerlendiren iki küçük örneklemli randomize kontrollü çalışmalarla, üç yıl izlemin sürdürüldüğü bir başka çalışmada, risperidonun okul öncesi yaş grubu çocuklarda otizmin ana belirtilerinde %8-20 arasında azalma sağladığı bildirilmiştir (Luby ve ark. 2006, Masi 2003, Nagaraj 2007). Okul öncesi yaş grubunda 1999-2001 yılları ile 2007 yılındaki antipsikotik kullanımlarının değerlendirildiği bir başka çalışmada, her iki dönemde de en fazla antipsikotik kullanımı bipolar bozukluk tanılı çocuklarda saptanmıştır. 2007 yılında antipsikotik tedavi alan çocukların %28.2 sinde yaygın gelişimsel bozukluk ya da mental retardasyon, %23.7 sinde dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) ve %12.9 unda yıkıcı davranış bozukluğu en sık görülen tanılar olarak bildirilmiştir. Yazarlar, antipsikotik kullanımında artış olmasının, özellikle otistik spektrum bozuklukları başta olmak üzere bipolar bozukluk, yıkıcı davranış bozukluğu ve DEHB deki irritabilite ve saldırgan davranışlar üzerine etkin olduğuna ilişkin bulgularla ilgili olabileceğini belirtmişlerdir (Olfson 2010). Çalışmamızda ilaç seçiminin tanılarla ilişkisine ait bir değerlendirme yapılmamıştır. Yalnızca ilaç kullanımını gerektiren hedef belirtiler incelenmiştir. İlaç tedavisine bağlı olarak ortaya çıkan yan etkiler de değerlendirilmiştir. Çalışmada olguların %20 sinde yan etki görülmüştür. Yan etki görülen altı olgunun beşinde kullanılan ilacın risperidon, bir olguda ise imipramin olduğu saptanmıştır. Yazında risperidon kullanımına bağlı olarak sedasyon, iştah artışı, kilo alma, enürezis ve tükrük salgısında artış yan etkilerinin en sık bildirilen yan etkiler olduğu belirtilmektedir. Tüm çalışmalarda olguların hepsinde prolaktin artışının olduğu da belirlenmiştir (Biederman ve ark. 2005, Luby ve ark. 2006). Risperidonla tedavi edilen 2.5-6 yaş aralığındaki çocukların altı aylık izleminin yapıldığı bir çalışmada, ortalama kilo artışının %15.4 oranında olduğu ve prolaktin düzeylerinin beş kat arttığı bulunmuştur (Luby ve ark. 2006). Çalışmamızda gözlenen yan etkiler ise antipsikotik kullanımı sırasında sık görülen ekstrapiramidal sistem etkileri ile beraber uyku sorunları ve irritabilite olmuştur. Prolaktin ve kilo artışına ilişkin bilgilere dosya incelemelerinde rastlanamamıştır. Bu nedenle sık görülen yan etkilerin bir kısmına ilişkin inceleme yapılamamıştır. İlaç kullanım sürelerine ilişkin yazındaki çalışma verileri oldukça azdır. DeBar ve arkadaşlarının çalışmasında (2003), 1997-1998 yılları arasında davranışsal ya da emosyonel sorunları olan 743 okul öncesi yaş grubundaki çocuk değerlendirilmiştir. Olguların %16 sının psikotrop ilaç kullandığı, bu çocuklardan %50 de DEHB tanısı olduğu ve %48 inin psikostimulan tedavi aldığı saptanmıştır. Olguların en az 6 ay ilaç tedavisine devam ettikleri bildirilmiştir. Bir başka çalışmada, özellikle antipsikotik ve antidepresan kullanan olguların bir ay ile bir yıldan fazla olarak tanımlanan değişkenlikteki sürelerde tedaviye devam ettikleri belirtilmiştir (Koelch 2009). Aynı çalışmada, ebeveynlerin %31.2 sinin belirgin derecede, %58 inin ise kısmi düzeyde sorun belirtilerde düzelme tanımladıkları da bildirilmiştir. İlaca yanıtsızlık antipsikotik ilaç kullananlarda %5.6, sedatif kullananlarda %7.4 olarak saptanmıştır. İlaç kullanım süreleri açısından aynı kliniğe ait verilerde zaman içinde nasıl bir değişimin olduğunu incelediğimizde; 1997-2002 yıllarına ait verilerde olgu dosyalarının büyük bir kısmında (n=47/92) bu alana ilişkin bilgiye ulaşılamadığı belirtilmiştir (Özbek ve Gencer 2003). 24

Erken Çocuklukta Psikotrop Kullanımı İlaç kullanım süresi belirlenebilen 45 hastada ise en sık bir ve iki ay (n=9) süre ile ilaç kullanımının olduğu, yalnızca bir hastada bir yılı aşan bir süre enürezis nokturna tanısı nedeniyle ilaç kullanıldığı bildirilmiştir. Bu olguların 2/3 ünde tam ya da kısmi yararlanım olduğu, 1/3 ünde ise yararlanım görülmediği belirlenmiştir. Çalışmamızın bulguları olguların önerilen ilaç tedavisini uzun süreli olarak kullandığını (ort: 12.8 ay) ortaya koymuştur. Olguların %80 inde ilaç tedavisinden beklenen yararlanımın görüldüğü de saptanmıştır. Yalnızca antipsikotik tedavi alan iki olguda (%6.6) ilaçtan yararlanımın olmadığı gözlenmiştir. İlaca yanıtsızlık oranlarının yazınla uyumlu olduğu düşünülmüştür. Aynı kliniğe ait farklı zamandaki veriler karşılaştırıldığında ilaç kullanım sürelerinin ve tedaviden yararlanım düzeylerinin zaman içinde belirgin düzeyde arttığı saptanmıştır. İlaç tedavisine ailenin uyumu da araştırılan bir diğer alan olmuştur. Özbek ve Gencer Bozabalı nın çalışmasında (2003) psikotrop tedavi önerilen 92 olgunun 47 (%51.0) sinin ilaç tedavisinin başlanmasından sonra görüşmelere devam etmediği belirlenmiştir. Toplam 65 (%70.6) olgunun ilacı önerilen doz ve sürede kullanmama, ilaç başlandıktan sonra kontrol randevularına gelmeme ya da ilaç tedavisini reddetme gibi tedaviye uyum sorunları olduğu bildirilmiştir. Çalışmamızda ise olguların büyük bir kısmının (%73.3) ilacı hekimin önerdiği doz ve sürede kullandığı ve kontrollere düzenli bir biçimde geldiği saptanmıştır. Çalışmanın bu bulguları, okul öncesi yaş grubunda hedef belirtilerin iyi bir şekilde değerlendirilerek uygun ilaç seçimlerinin yapılmış olduğunu ve bunun hem tedaviye devam süresini hem ailenin tedaviye uyumunu hem de ilaçtan yararlanım düzeyini olumlu etkilediğini düşündürmüştür. Çalışmamız kanıtların az olduğu okul öncesi yaş grubunda psikotrop ilaç kullanımına ilişkin veriler sunması açısından önemli olmakla beraber, çalışmaya ait kısıtlılıklar tüm bu bulguların dikkatli yorumlanmasını gerektirmektedir. Çalışmanın geriye dönük olarak planlanmış olması, verilerin toplanması ve değerlendirilmesinde yalnızca dosya bilgilerinden yararlanılmış olması, dosyalardaki eksiklikler nedeniyle bazı verilere ulaşılamamış olması, ilaç kullanan okul öncesi yaş dönemindeki olgu sayısının az olması en önemli kısıtlılıklarımızdandır. Bu kısıtlılıklara karşın özellikle Türkiye deki okul öncesi yaş grubuna ait verilerin çok sınırlı olması ve aynı klinikte farklı zaman dilimlerinde ilaç kullanımına ilişkin özelliklerin karşılaştırılarak tartışılması nedeniyle çalışma bulgularının önemli olduğu düşünülmüştür. Ancak bu alanda yapılacak ileriye dönük olarak planlanmış izlem çalışmalarına gereksinim vardır. Sonuç olarak, erken çocukluk döneminde psikiyatrik durumların değerlendirilmesi ve tanılanması aşamalarında, çocuğun gelişimsel süreçlerinin anlaşılması uygun tedavi planının oluşturulması için gerekli bir ögedir. Bu yaş grubundaki çocuklarda psikofarmakolojik ajanların, hızlı bir biçimde gelişen beyin üzerine olan etkileri ve yan etkileri henüz net olarak tanımlanamamaktadır. Aynı zamanda bu ilaçların okul öncesi çocuklardaki metabolizmasına ilişkin veriler de kısıtlıdır. Bu nedenle de okul öncesi yaş grubundaki çocuklarda düzenli izlem ile birlikte, kullanılması planlanan ilaçlara düşük dozda başlanması ve yavaş doz artımlarının yapılması önerilmektedir (Gleason 2011). Bir çalışma grubu tarafından yayınlanan kılavuzda okul öncesi yaş grubundaki çocuklarda psikofarmakolojik tedavi uygulamaları için bazı öneriler oluşturulmuştur (Gleason 2007). Kapsamlı bir değerlendirme sürecinin yapılması, ilaç tedavisi öncesinde özellikle kanıta dayalı psikoterapötik yaklaşımların uygulanması, orta ya da şiddetli düzeyde belirtileri ve işlevsellikte bozulması olan çocuklarda ilaç tedavisinin dikkatli bir biçimde kullanılması ve ilaç kullanımı ile belirtilerdeki düzelmelerin düzenli ve sık takip edilmesinin gerekli olduğu belirtilmiştir. 25

VAROL TAŞ VE ARK. KAYNAKLAR AAP Committee on Drugs (2002) Uses of drugs not described in the package insert (off-label uses). Pediatrics 110: 181-182. Amerikan Psikiyatri Birliği (1994) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü baskı (DSM-IV) (Çev. ed.: E Köroğlu) Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1995. Biederman J, Mick E, Hammerness P ve ark. (2005) Open-label, 8-week trial of olanzapine and risperidone for the treatment of bipolar disorder in preschool-age children. Biol Psychiatry 58: 589-594. Cesena M, Gonzalez-Heydrich J, Szigethy E ve ark. (2002) A case series of eight aggressive young children treated with risperidone. J Child Adolesc Psychopharmacol 12: 337-345. DeBar LL, Lynch F, Powell J ve ark. (2003) Use of psychotropic agents in preschool children. Arch Pediatr Adolesc Med 157: 150-157. Egger HL, Angold A (2006) Common emotional and behavioral disorders in preschool children: presentation, nosology, and epidemiology. J Child Psychol Psychiatry 47: 313-337. Fanton J, Gleason MM (2009) Psychopharmacology and preschoolers: a critical review of current conditions. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 18: 753-771. Gleason MM, Egger HL, Emslie GJ (2007) Psychopharmacological treatment for very young children: context and guidelines. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 46: 1532-1572. Gleason MM (2011) Psychopharmacological treatment in preschoolers. Pediatric Psychopharmacology, Principles and Practice içinde, Martin A, Scahill L, Kratochvil CJ (ed) 2. baskı, Oxford University Press, New York, s: 646-656. Greenhill L (1998) The use of psychoactive medications in preschoolers: indications, safety and efficacy. Can J Psychiatry 43: 576-581. Koelch M, Prestel A, Singer H ve ark. (2009) Psychotropic medication in children and adolescents in Germany: prevalence, indications, and psychopathological patterns. J Child Adolesc Psychopharmacol 19: 765-770. Lavigne JV, Arend D, Rosenbaum D ve ark. (1998) Psychiatric diagnoses with onset in the preschool years: I. Stability of diagnoses. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 37: 1246-1254. Luby J, Mrakotsky C, Stalets MM ve ark. (2006) Risperidone in preschool children with autistic spectrum disorders: an investigation of safety and efficacy. J Child Adolesc Psychopharmacol 16: 575-587. Fombonne E (2007) Epidemiology. Lewis s Child and Adolescent Psychiatry, A Comprehensive Textbook içinde, Martin A, Volkmar FR (ed) 4. baskı, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, s: 150-171. Masi G, Cosenza A, Mucci M ve ark. (2003) A 3-year naturalistic study of 53 preschool children with pervasive developmental disorders treated with risperidone. J Clin Psychiatry 64: 1039-1047. Gilliam WS, Mayes LC (2007) Clinical assessment of infants and toddlers. Lewis s Child and Adolescent Psychiatry, A Comprehensive Textbook içinde, Martin A, Volkmar FR (ed) 4. baskı, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, s: 309-322. Nagaraj R, Singhi P, Malhi P (2006) Risperidone in children with autism: randomized, plasebo-controlled, double-blind study. J Child Neurol 21: 450-455. Olfson M, Crystal S, Haung C ve ark. (2010) Trends in antipsychotic drug use by very young, privately in- 26

Erken Çocuklukta Psikotrop Kullanımı sured children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 49: 13-23. Olfson M, Marcus SC, Weismann MM ve ark. (2002) National trends in the use of psychotropic medications by children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 41: 514-521. Özbek A, Gencer Bozabalı Ö (2003) Okul öncesi çocuklarda psikotrop ilaç kullanımı. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 13: 57-64. Patel NC, Crismon ML, Hoagwood K ve ark. (2005) Trends in the use of typical and atypical antipsychotics in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 44: 548-556. Sevilla-Dedieu C, Kovess-Masfety V (2008) Psychotropic medication use in children and adolescents: a study from France. J Child Adolesc Psychopharmacol 18: 281-289. Staller JA (2007) Psychopharmacologic treatment of aggressive preschoolers: a chart review. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 31: 131-135. Zito JM, Safer DJ, DosReis S ve ark. (2000) Trends in the prescribing of psychotropic medications to preschoolers. JAMA 283: 1025-1030. Zito JM, Safer DJ, Dosreis S ve ark. (2003) Psychotropic practice patterns for youth: a 10-year perspective. Arch Pediatr Adolesc Med 157: 17-25. Rappley MD, Mullan PB, Alvarez FJ ve ark. (1999) Diagnosis of attention deficit hyperactivity disorder and use of psychotropic medication in very young children. Arch Pediatr Adolesc Med 153: 1039-1045. Zito JM, Safer DJ, Valluri S ve ark. (2007) Psychotherapeutic medication prevalence in Medicaid-insured preschoolers. J Child Adolesc Psychopharmacol 17: 195-203. 27