Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Nöroloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 1 Aralık 2016 Perşembe Yandal Ar. Gör. Uzm. Dr. Bahriye Karamanlar
Ko aeli Ü iversitesi Tıp Fakültesi Ço uk Sağlığı ve Hastalıkları A a ili Dalı Nöroloji Bili Dalı Olgu Sunumu Aralık Perşe e Uzm. Dr. Bahriye Karamanlar
aş, kız hasta. Şikayet: Başı ı tuta a a, otura a a
Hikayesi: Doğduğu da eri hiç aşı ı tuta a ış, destekli ve a desteksiz otura a ış, za a za a gü içi de kol ve a akları da katılık, kasıl a, aşı da ve gövdesi de geri e doğru kasıl a oluşu or uş, fakat çoğu lukla ge el ir gevşeklik hali ev ut uş. Baze gözleri de ukarı a ve a a uvarla a şekli de hareketler oluşu or uş. Aşırı terle e ve özellikle ge eleri ola huzursuzluk akı aları ev ut uş.
Özgeç iş Prenatal: A e i iki i ge eliği. Ge eliği o u a düze li doktor ko trolü var. İkiz eşi olarak doğ uş. Diğer ikizi a e kar ı da ike. haftada e ol uş. Natal: 31 GH da, C/S ile, 1.520 g doğ uş. Postnatal: Solu u sal soru ları ede i ile e tü e edilerek a e idoğa oğu akı ü itesi de izle iş.
Özgeç iş: Besle e: ıl süre ile a e sütü al ış. Altı ı a da ek gıdalara geçil iş. D vit ve Fe kulla ış. Aşılar: Aşıları ta So geç iş: A e: aşı da, SS. Ba a: aşı da, SS. A e ve a a arası da. dere e akra alık ev ut. ço uk: aş kız, sağlıklı. ço uk: Hasta ız
Fizik Muayene: Vital bulgular: Ateş: C Tansiyon: 100/60 mm Hg Na ız: 104/dak DSS: 26/dak Antropometrik ölçümler: Baş çevresi: < p Boy: 65 cm (<3p) Ağırlık:, kg < p
Fizik Muayene: Genel durum: Ajite, huzursuz görünümde. Cilt: Turgor, to us doğal. İkter, si a oz, peteşi, purpura, öde ok. Baş boyu : Saçlı deri doğal. Saçları se rek. Boyunda LAP yok. Gözler: Ko jo ktivalar ve skleralar doğal. Bilateral pitozis mevcut. Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Orofare ks ve to siller doğal. Kardiyovasküler: S, S doğal, S ok, üfürü ok, KTA. İKA da Solunum sistemi: Her iki he itoraks solu u a eşit katılı or. Solu u sesleri doğal, ral, ro küs, ekspir u uzu luğu ok. Gastrointestinal sistem: Batı or al o elikte. Barsak sesleri normoaktif. Defans, rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali ok. Trau e ala ı açık. Genitoüriner sistem: Hari e kız.
Fizik Muayene: Nörolojik muayene: Bili i açık Gülü se esi var, göz te ası var, sese akı or fakat ismine ak ı or. Direkt-indirekt IR(+). Göz hareketleri her yöne serbest. Kranyal sinir muayenesi intakt, nistagmus yok. Deri te do refleksleri a lı, klo us ok, pla tar a ıtı ilateral fleksör. Gövdesel hipotonisitesi mevcut. Aşil te do ları gergi. Tü ekstre itelerde görüle fakat sağ üst ekstre itede daha elirgi ekle rijiditesi ve to us artışı ev ut.
Olağa dışı Bulgular: Prematürite (31 GH) İkiz eşi eksitus Doğu so rası solu u soru ları ede i le a eka ik ve tilas o desteği Baş tuta a a, otura a a Başı da arka a doğru kasıl a Gövdesel hipotonisite, ekstremitede hipertonisite ve distonik hareketler Aşırı terle e Gözlerde ukarı ve a a uvarla a hareketi Psikosos al gelişi geriliği
ÖN TANI???
Laboratuvar WBC: 5.900/mm3 ANS: 2.400/mm3 HgB: 11.2 g/dl PLT: 335.000/mm3 CRP: 1.07 mg/dl Sed.: 12 mm/saat B12: 740 pg/ml ft4: 6,6 μg/dl ft3: 3.01 μg/dl TSH: 3.6 μg/dl Kreatinin: 0.4 mg/dl Üre: 12 mg/dl AST: 31 U/L ALT: 47 U/L T. Protein: 7.9 g/dl Albumin: 4.2 g/dl Na: 141 meq/l K: 5.02 meq/l Ca: 10.3 mg/dl CPK: 47 mg/dl Seruloplazmin: 33 mg/dl A o ak, laktat, ka gazı: Nor al
Göz akısı: Nor al İşit e testi: Nor al İdrar orga ik asit incelemesi: Özellik yok Tandem MS MS: Normal Saç mikroskobisi: Normal EMG: Optimal olmamakla birlikte patoloji yok. Serum (Sabah) Prolaktin: 28.39 ng/ml EEG: Ya gı orga izas o ozukluğu
Kranyal MR
ÖN TANI???
Gövdesel hipotoni, ekstremite hipertonisi Ekstremitelerde distonik hareketler Aşırı terle e Okülojirik kriz Nörotrasnmitter Pitozis eksikliği Sa ah prolakti üksekliği
Nörotransmitter se tez ozuklukları L-aminoasid dekarboksilaz (AADC eksikliği Tirozin hidroksilaz (TH eksikliği Tetrahidro iopteri ozuklukları BH4 eksikliği dopa i taşıyıcısı eksikliği (DTD) Guanozin trifosfat siklohidrolaz-i (GTPCH-I eksikliği Sepiapterin redüktaz (SR eksikliği
Nörotransmitter se tez ozuklukları da kli ik spektrum Çok ağır for ; Prenatal ölüm Ağır for ; Erke e sefalopati i eşlik ettiği i fa til parki so iz, tru kal hipoto i, esle e güçlüğü, hipoki ezi, ekstremitelerde to us artışı, okülojirik kriz, pitozis, disto i, tre or, vü ut ısı regülas o u da soru lar eşlik ede ilir. Orta-hafif formlar; Parki so iz, geliş e geriliği, oto o disfo ksi o, spastik paraparezi ve hareket ozuklukları görüle ilir.
Nörotransmitter se tez ozuklukları da ta ı BOS nörotransmitter metabolitlerinin analizi HVA, 5-HİAA, MHPG, -metoksi tirozin, L-Dopa, 5-hidroksi-triptofan, VLA inceleme sabah 08:30- : arası da apıl alı 0- yaş: ilk 2 ml analiz edilmeli 2- yaş: ilk 5 ml rutin incelemeler, sonraki 3 ml HVA/5-HİAA içi > yaş: ilk 8ml rutin incelemeler, sonraki 3 ml HVA/5-HİAA içi ör ek hızla do durularak kuru buz içinde laboratuvara gönderilmeli
BOS pterin analizi inceleme sabah 08:30- : arası da apıl alı içinde 1 mg ditiotreitol ve 33 mg trikloro-asetik asid olan özel tüpe l BOS ör eği ko ulur BOS u ışık gör e esi içi tüpü alü i u fol o ile kapla ası gerekir BOS tüpe alı dıkta so ra, tüp hafifçe çalkala ır ör ek hızla do durularak kuru buz içinde laboratuvara gönderilmeli
Nörotra s itter eksikliği? Yurt dışı a BOS ör eği gö derildi BOS SONUÇ: HVA, MHPG, 5-HIAA çok düşük L-Dopa, 5-OH-triptofan, 3-metoksi tirozin yüksek Neopterin, biyopterin ve triptofan normal AADC eksikliği ile u u lu olarak sapta dı
Aromatik L-A i o Asit Dekar oksilaz Eksikliği Aromatik L-amino asit dekarboksilaz (AADC) serotonin, dopamin, epinefrin ve norepinefrin gibi nörotransmitterlerinin eta oliz ası da rol ala ir e zi dir. Enzim kofaktör olarak piridoksal-5'-fosfat gerektirir.
Dopa i eksikliği Parkinsonizm Distoni, tremor Okülojirik krizler DTR lerde a lılık Diür al değişi Epi efri ve orepi efri eksikliği Oto o ik işlev ozukluğu Pitoz, aşırı terle e Vü ut sı aklığı da düze sizlikler Postüral hipotansiyon Seroto i eksikliği U ku ozuklukları Psikiyatrik bozukluklar
Aromatik L-A i o Asit Dekar oksilaz Eksikliği Belirtileri aşla gı ı tipik olarak aşa ı ilk a ları da görülür ve ilk 6 ayda mutlaka belirti verir. Neo atal ulgular da ta ı la ıştır. Ye idoğa dö e i de, kas hipoto isi, e e güçlüğü, letarji, pitoz, hipota si o, hipoglisemi gibi problemli postnatal adaptasyon olabilir.
Aromatik L-A i o Asit Dekar oksilaz Eksikliği E elirgi kli ik özelliği şiddetli hareket ozukluğudur. Hastalar trunkal hipotoni, ekstremite hipertonisi, distoni, atetoz ve hipoki ezi ile aşvura ilirler. Neredeyse tüm hastalarda okülojirik krizler mevcuttur.
Aromatik L-A i o Asit Dekar oksilaz Eksikliği Art ış deri te do refleksleri Dili sık olarak ağız dışı a çıkarıp içeri e sok a Mi oklo ik sıçra alar Nefes tut a ile aşla a solu u stresi Hipersalivas o, uru tıka ıklığı, aşırı terle e ve gastroözofageal reflü hastalığı gi i oto o ik disfo ksi o el semptomlar U ku ozuklukları Emosyonel dengesizlik
Son çalış alar, nörotransmitter veya reseptörlerdeki gen polimorfizmlerinin bipolar ozukluk, şizofre i ve depresyon gibi psikiyatrik bozukluklara atkı lık arata ile eği i göster iş.
Ta ı BOS incelemesinde
Ta ı AADC'nin plazma veya hücrelerdeki enzim aktivitesini ölçmek. AADC geninin mutasyon analizini yapmak.
Tedavi Tedavi i ö eti i zorludur. İlaç tedavisi ile ilgili herha gi ir kılavuz ulu a aktadır. Hastalar, - AADC'nin kofaktörü olan vitamin B6, - Monoamin oksidaz inhibitörleri (selejilin, tiranilsipramin) - Dopamin agonistleri, - Antikolinerjikler, - Folinik asit - Melatonin ile tedavi edilebilir. Tedavi e a ıt değişke dir, ge el olarak a ıt etersiz kal aktadır. GEN TEDAVİSİ- gelecekte umut
Son durum: Hasta tedavisinin düzenlenmesi ve tedaviye a ıtı izle i içi servise atırıldı.