METODOLOJİK TİPTE (YÖNTEMSEL) EPİDEMİYOLOJİK ARAŞTIRMALAR: GENEL ÖZELLİKLERİ ve KULLANIM ALANLARI DÜTF HSAD Nisan 2010 1
Dersin Amacı: Bu dersin sonunda öğrencileri metodolojik tipte (yöntemsel) epidemiyolojik araştırmaların diğer araştırma yöntemleri arasındaki yerini tanıyacak ve bu tipteki araştırmaların genel özellikleri ile kulanım alanları konusunda bilgi sahibi olacaklardır. DÜTF HSAD Nisan 2010 2
Öğrenim Hedefleri: Geçerlilik ve güvenilirlik kavramlarını tartışabilecek, Bir testin duyarlılık (sensitivite) değerini hesaplayabilecek ve yorumlayabilecek, Bir testin seçicilik (spesifisite) değerini hesaplayabilecek ve yorumlayabilecek, Bir testin pozitif prediktif değerini hesaplayabilecek ve yorumlayabilecek, Bir testin negatif prediktif değerini hesaplayabilecek ve yorumlayabilecek, Bir test ile elde edilen yanlış pozitif ve yanlış negatif değerlerinin ne ifade ettiğinin açıklayabileceklerdir. DÜTF HSAD Nisan 2010 3
Hastalıkların teşhisinde, Tarama programlarında, Hastalarla sağlamların ayırt edilmesinde çeşitli fizik muayene ve/veya laboratuar yöntemleri kullanılır. Bu yöntemlerin hepsi kesin doğru tanı koymakta aynı düzeyde başarılı değildir. Ayrıca bu yöntemleri kullanan kişilerden kaynaklanan farklılıklar da olabilir. DÜTF HSAD Nisan 2010 4
Bu yöntemlerin kişiye doğru tanı koymada ne kadar geçerli ve bu yöntemleri kullanan kişilerden kaynaklanan gözlem/ölçüm hatalarının boyutunun ne olduğunu, yani gözlem ve ölçümlerin kalitesini belirlemek için yapılan araştırmalara metodolojik (yöntemle ilgili) araştırmalar adı verilir. Bir tanı yönteminin validitesini belirlemek için ondan daha doğru ölçtüğü bilinen diğer bir yöntem referans test (standart test gold test) olarak kullanılmalıdır. DÜTF HSAD Nisan 2010 5
Örnek Anemi tanısı koymak için standart olarak hastadan venöz kan alınır ve laboratuarda otomatik hemometrede hemoglobin düzeyi ölçülür. Hemoglobin düzeyi sağlık ocağı şartlarında sahli cihazı ile de ölçülebilir. Bu iki yöntemin geçerliliğini karşılaştırabiliriz. DÜTF HSAD Nisan 2010 6
Bu referans yönteme göre hasta tanısı alanlara yeni tanı yönteminin hasta olarak tanı koyma boyutuna yeni yöntemin sensitivitesi (duyarlılığı) denir. DÜTF HSAD Nisan 2010 7
Aynı şekilde referans yönteme göre sağlam tanısı alanlara yeni yöntemin de sağlam tanısı koyma boyutuna yeni yöntemin spesifitesi (seçiciliği) denir. Toplum taramalarında kullanılan tanı yöntemlerinin mümkün olduğu kadar duyarlılık ve seçiciliğinin yüksek olması arzu edilir. DÜTF HSAD Nisan 2010 8
Metodolojik araştırmaları; Herhangi bir saha çalışmasına başlamadan önce kullanılacak yöntemin ne ölçüde doğru sonuç vereceğini görmek için, Gözlemleri ölçümleri yapacak kişilerin birbirleriyle ve kendileriyle ne ölçüde tutarlı olduğunu bulmak için Tanı tedavi yönteminin kullanıma geçip geçemeyeceğine karar vermek için DÜTF HSAD Nisan 2010 9
Bir gözlemin veya ölçümün niteliği iki bileşenle ölçülebilir: 1. Geçerlilik (validite) (tanı yöntemlerinin ne kadar doğru tanı koyduğunu belirleme) 2. Güvenilirlik/tutarlılık (gözlem/ölçümü yapan kişilerin, gözlemcilerin kendi kendileri veya birbirleriyle ne kadar tutarlı gözlem ve ölçüm yaptıklarını belirleme) DÜTF HSAD Nisan 2010 10
VALİDİTE (Geçerlilik): Gözlem veya ölçüm yapılırken kullanılacak test/yöntem kimin gerçekten hasta, kimin gerçekten sağlam olduğunu ayırt edebilmeli, saptayabilmelidir. Ölçtüğümüz değişkenin değerini ne denli iyi ölçtüğümüz, testin geçerliliğini gösterir. Geçerliliği ölçmek için bir referans testle karşılaştırılması gerekir. DÜTF HSAD Nisan 2010 11
Geçerliliğin iki bileşeni Sensitivite = duyarlılık = hassasiyet Spesifisite = seçicilik DÜTF HSAD Nisan 2010 12
Bir test/yöntemin geçerliliğini saptayabilmek için öncelikle geçerliliği daha önceden saptanmış, kabul edilen, bir test (altın standart, referans test) gereklidir: yeni testin geçerliliği ancak bu referans testten elde edilen sonuç(lar) ile karşılaştırılarak saptanabilir. DÜTF HSAD Nisan 2010 13
Geçerliliğin iki bileşeni vardır: SENSİTİVİTE (Duyarlılık): Geçerliliği belirlenecek ölçüm yönteminin gerçekten hasta olanlardan ne kadarını hasta olarak saptayabildiğidir. Yeni test ile hasta olarak saptananların (doğru pozitifler), referans teste göre saptanan toplam kişi sayısına oranı testin duyarlılık değerini gösterir. DÜTF HSAD Nisan 2010 14
GEÇERLİ (REFERANS) TEST Hasta Sağlam Yeni test Hasta (a) doğru pozitifler Sağlam (c) yanlış negatifler (b) yanlış pozitifler (d) doğru negatifler toplam a+c (toplam hasta) b+d (toplam sağlam) Sensitivite = a / a+c x 100, doğru pozitifler / referans teste göre toplam pozitifler Spesifisite = d / b+d x 100, doğru negatifler (yeni teste göre sağlamlar) / toplam sağlamlar DÜTF HSAD Nisan 2010 15
Otomatik cihaz anemi(+) Otomatik cihaz anemi(-) Toplam Sahli anem(+) Sahli Anemi(-) a (20) b(10) a+b(30) c (5) d (65) c+d(70) Toplam a+c (25) b+d(75) a+b+c+d (100) Sahli yönteminin sensitivitesi= 20/25x100=80 DÜTF HSAD Nisan 2010 16
Geçerliliğin iki bileşeni vardır: SEÇİCİLİK (Spesifisite): Geçerliliği saptanacak test/ölçüm yönteminin sağlam olanlardan en kadarını doğru olarak (sağlam) saptayabildiğinin ölçütü seçicilik adını alır. Yani, yeni test ile sağlam bulunanların (doğru negatifler) referans teste göre sağlam olan kişiler içindeki oranı, testin seçiciliğini verecektir. DÜTF HSAD Nisan 2010 17
Otomatik cihaz anemi(+) Otomatik cihaz anemi(-) Toplam Sahli anem(+) Sahli Anemi(-) a (20) b(10) a+b(30) c (5) d (65) c+d(70) Toplam a+c (25) b+d(75) a+b+c+d (100) Sahli yönteminin sipesivitesi=65/75x100=86,7 DÜTF HSAD Nisan 2010 18
GEÇERLİ (REFERANS) TEST Hasta Sağlam Yeni test Hasta (a) doğru pozitifler Sağlam (c) yanlış negatifler (b) yanlış pozitifler (d) doğru negatifler toplam a+c (toplam hasta) b+d (toplam sağlam) Sensitivite = a / a+c x 100, doğru pozitifler / referans teste göre toplam pozitifler Spesifisite = d / b+d x 100, doğru negatifler (yeni teste göre sağlamlar) / toplam sağlamlar DÜTF HSAD Nisan 2010 19
Sensitivite = a / a+c x 100, doğru pozitifler / referans teste göre toplam pozitifler Kısaca testin hastaları ayırma yeteneğidir Spesifisite = d / b+d x 100, doğru negatifler (yeni teste göre sağlamlar) / toplam sağlamlar Testin sağlamları ayırma yeteneği DÜTF HSAD Nisan 2010 20
Testin yararlılığı (efficiency) Doğru sonuçların tüm sonuçlara oranı olup, buna toplam geçerlilik de denir. = a+d / a+b+c+d x 100 DÜTF HSAD Nisan 2010 21
Otomatik cihaz anemi(+) Otomatik cihaz anemi(-) Toplam Sahli anem(+) Sahli Anemi(-) a (20) b(10) a+b(30) c (5) d (65) c+d(70) Toplam a+c (25) b+d(75) a+b+c+d (100) Sahli yönteminin yararlılığı Eefficiency (toplam geçerliliği =20+65/100x100=85.0 DÜTF HSAD Nisan 2010 22
Sensitivite arttıkça, kaçırılan hasta (yani yanlışlıkla test denip atlanan hasta) sayısı azalacaktır. Buna karşın sağlamları hasta olarak görme oranı artacaktır. Spesifisite arttıkça hastalığı olmayanların pozitif bulunma oranı düşecek, sağlamları atlama oranı azalacak, ancak hastaları da sağlam gösterme oranı artacaktır. DÜTF HSAD Nisan 2010 23
Genel olarak kullanılacak testin hem sensitivitesi, hem spesifisitesinin yüksek olması istenir. Sürekli değişken türü ölçümlerde, kişileri sağlam ve hasta olarak ayırırken belirlenen sıfır noktası (eşik değer) testin sensitivite ve spesifisitesini etkiler. Sensitivitenin artışı, spesifisitenin düşmesine (ve tersi) neden olur DÜTF HSAD Nisan 2010 24
Sensitivitesi yüksek testin tercih edilebileceği durumlar Hastalığın yayılma riski Ciddi hastalık Kesin tedavisi yapılabiliyorsa Kesin testlerin maliyeti çok değilse Bir üst basamakta hastalar yüklenmeye neden olmayacaksa Toplumda taranan hastalık erken teşhis edildiğinde yeterli tedavisi varsa veya ilerlemesi durdurulabiliyor, komplikasyonları önlenebiliyorsa Spesifisitesi yüksek testin tercih edilebileceği durumlar Erken tanının fazla yarar getirmediği durumlar Kesin tanı için pahalı ve invazif teknikler kullanılması gerektiğinde Şüpheli hastalık kişi ve aileyi sarsacaksa Taranan hastalığın tedavi olanakları sınırlı veya tedavisi yoksa, Hastalığın erken tanısı konulmasının tedavi ve prognoz üzerinde olumlu bir etkisi yoksa, DÜTF HSAD Nisan 2010 25
Toplumda hastalığın görülme sıklığı (prevalans) düşükse, en seçici yöntem bile fazla sayıda sağlam kişiyi yanlışlıkla hasta olarak tanımlayacaktır. Çünkü hastalık sıklığı azaldıkça toplumda sağlam sayısı daha çok olacaktır. Bu durumda geçerlilik prediktif değerlerle betimlenir. Öngörü değeri, test orantıları da denebilir Satır toplamları üzerinden hesaplanır. Bunlarda iki türlüdür : DÜTF HSAD Nisan 2010 26
Pozitif prediktif değer : yeni teste göre hasta olanların (a+b), ne kadarının gerçekten hasta (referans teste göre) olduğunu gösterir. = a / a+b x k, doğru pozitifler / toplam pozitifler (yeni teste göre) x k Negatif prediktif değer : Yeni teste göre sağlam olanların ne kadarının gerçekten sağlam olduğunu gösterir. = d / c+d x k, doğru negatifler / toplam negatifler (yeni teste göre) x k DÜTF HSAD Nisan 2010 27
Otomatik cihaz anemi(+) Otomatik cihaz anemi(-) Toplam Sahli anem(+) Sahli Anemi(-) a (20) b(10) a+b(30) c (5) d (65) c+d(70) Toplam a+c (25) b+d(75) a+b+c+d (100) Sahli yönteminin Pozitif prediktif değeri =20/30x100=66,7 Sahli yönteminin negatif prediktif değeri= 65/70x100=92,8 DÜTF HSAD Nisan 2010 28
Testin prediktif değeri, testin uygulandığı toplumdaki prevalans ile doğrudan ilişkilidir. Prevalansı düşük hastalıklarda sensitivite ve spesifisite ne kadar yüksek olursa olsun pozitif prediktif değer çok fazla artmamaktadır. Buna karşın prevalansın etkisi çok fazladır. Tarama testinin pozitif prediktif değerini arttırmak için prevalansı ve spesifisiteyi arttırmalı, bunun içinde yüksek riskli kişilere uygulanmalıdır. DÜTF HSAD Nisan 2010 29
DÜTF HSAD Nisan 2010 30
Örnek: A streptokokların hızlı tanısında latex aglutinasyon testinin boğaz kültürüne göre geçerliliği ne kadardır? Gold standart olarak kültür alındığında 572 boğaz kültürü yapılan hastaya aynı zamanda latex agglutinasyon testi yapılıyor. Kültürde 160 pozitif 412 negatif sonuç alınıyor. Latex agglutinason testinde 202 pozitif, 370 negatif sonuç alınıyor. Gerçek pozitifler (a)=143 Yalancı pozitif (b)= 59 Yalancı negatif (c)= 17 Gerçek negatif(d)= 353 DÜTF HSAD Nisan 2010 31
Latex agg. testi pozitif Referans test (kültür) negatif TOPLAM pozitif 143 59 202 negatif 17 353 370 TOPLAM 160 412 572 Sensitivite: 143/160=%89,4 Spesifisite: 353/412=%85,7 + prediktif değer:143/202=%70,8 - Prediktif değer: 353/370=%95,4 -Latex Agg. Testinin yararlılığı= 143+412 / 572= 97 DÜTF HSAD Nisan 2010 32
GÜVENİLİRLİK (Tutarlılık) (reliability): Gözlem veya ölçüm yapılırken elde edilen sonuçların doğru olması kadar farklı zamanlarda veya farklı kişilerce uygulandığında benzer sonuçlar elde edilmesi de önem taşır. Testler aynı koşullarda fakat farklı gözlemciler tarafından yapıldığında benzer sonuçlar alınmasında "gözlemcilerarası (inter-observer) tutarlılık ve Test aynı kişiler üzerinde, aynı koşullarda, aynı gözlemciler tarafından ancak farklı zamanlarda uygulandığında benzer sonuçlar elde edilmesine "gözlemci-içi (intra-observer) tutarlılık" adı verilir. DÜTF HSAD Nisan 2010 33
Tutarlılığı etkileyebilecek faktörler: Biyolojik varyasyon Ölçümde kullanılan araç ile ilgili faktörler Gözlemci içi varyasyon Gözlemciler arası varyasyon DÜTF HSAD Nisan 2010 34
Örnek: KC kist hidatiği olan 100 vakanın iki ayrı radyolog tarafından incelenmesi ve Gharbi tiplemesine göre sınıflandırılması 2. GÖZL EMCİ 1. GÖZLEMCİ Tip I Tip II Tip III Tip IV Tip V Toplam Tip I 15 2 1 0 0 18 Tip II 3 25 3 1 0 32 Tip III 1 3 24 0 0 28 Tip IV 1 0 2 12 2 17 Tip V 0 0 0 2 3 3 Toplam 20 30 30 15 5 100 DÜTF HSAD Nisan 2010 35
I.ve II. Gözlemci arasındaki tutarlılık koyu gözlerdeki rakamların toplamının yüzde ifadesidir. 15+25+24+12+3 / 100 =%79 İki gözlemci arasında USG ile KC kist hidatiği tiplendirmesinde %79 tutarlılık vardır denir. DÜTF HSAD Nisan 2010 36
Gözlem ve ölçümlerin tutarlılığını, güvenilirliğini artırmak, yani gözlemciler-arası ve gözlemci-içi varyasyonu azaltmak için yapılması gerekenler şunlardır: 1. Kullanılan araç ve gereçler bozuk olmamalıdır, 2. Kullanılan muayene ve ölçme teknikleri standart olmalı, aynı teknikler kullanılmalıdır, 3. Kullanılacak alet ve gereçlerin ön denemesi yapılmalıdır, 4. Gözlemcilerin çalışma öncesi eğitimi ve ön denemesi yapılmalıdır, 5. Gözlemciler uygulama sırasında sık olarak denetlenmelidir. DÜTF HSAD Nisan 2010 37