D YOPAT K PARS YEL EP LEPS LER

.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Epilepsilerde Tan ve Tedavi Sempozyumu 9 Ekim 1998, stanbul, s. 31-38 Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu D YOPAT K PARS YEL EP LEPS LER Uzm. Dr. Veysi Demirbilek Uzun y llar boyunca nörologlar parsiyel epilepsilerin ve parsiyel epilepsi nöbetlerinin kortikal lezyonlara ba l oldu unu düflünmüfllerdir. 1950 li y llar n bafl nda Gastaut prerolandik deflarjlar n mutlaka fokal bir lezyonun belirtisi olmad n bildirmifltir. 1950 li y llar n sonlar na do ru rolandik epilepsi tan mlanm fl ve böylece idiyopatik parsiyel epilepsi ( PE) kavram epileptoloji literatürüne girmifltir. PE ler genetik özelli i oldu u düflünülen, çocukluk ça na özgü, fokal epilepsi nöbetlerinin ve fokal EEG bulgular n n görüldü ü, iyi gidiflli epilepsi sendromlar d r. Gösterilebilir anatomik bir lezyon yoktur, nöbetler belirli bir yaflta spontan olarak ortadan kalkar. En s k rastalanan PE sendromlar n ilk tan mlanan sentro-temporal dikenli selim çocukluk ça epilepsisi (SDÇE) (rolandik epilepsi) ile oksipital paroksizmli çocukluk ça epilepsisi (OPÇE) oluflturmaktad r. Bu iki sendrom d fl nda primer okuma epilepsisi de uluslararas epilepsi sendromlar s n flamas nda yerini alm flt r. Ayr ca araflt rmac lar yukar da belirtilen sendromlara ek olarak di er idiyopatik parsiyel epilepsi sendromlar n n varl na dikkat çekmifllerdir. Arafltarmac lar tüm PE sendromlar nda görülen ortak özelliklerle ilgili çal flmalar yapm fllar ve PE lerde genel özellikleri bildirmifllerdir. PE lerle ilgili genel özelliklerin bilinmesi tan mlanm fl sendromlara yaklafl m m z kolaylaflt raca gibi henüz tan mlanmam fl, ancak PE özelliklerini gösteren epilepsi tipleri karfl s nda yol gösterici olabilir. 31

DEM RB LEK, V D YOPAT K PARS YEL EP LEPS LERLERDE GENEL ÖZELL KLER Klinik özellikler - Çocu un gelifliminin, nörolojik muayenenin ve nöropsikolojik de erlendirmenin normal olmas. - Ailede epilepsinin s k görülmesi. - Nöbet bafllama yafl n n 18 ayl ktan sonra olmas (18 ayl ktan önce bafllayan nöbetlerde idiyopatik parsiyel epilepsi tan s dikkatle konulmal d r). - Nöbetlerin seyrek ve k sa süreli olmas (Bafllang ç döneminde s k tekrarlayan nöbetler olabilir). - S kl kla bir hastada ayn tip nöbetlerin gözlenmesi. Polimorf ve tonik nöbetlerin görülmemesi. - Epileptik statusun görülebilmesi (özellikle OPÇE de bafllang ç bulgusu olabilir). - Tedaviye iyi yan t al nmas. - Vakalar n ço unda, nöbetlerin ergenlik ça nda spontan olarak kaybolmas. EEG özellikleri - Temel aktivitenin normal olmas. - Uykunun organizasyonunun normal olmas. - Sentro-temporal, parieto-temporal veya parieto-oksipital bölgelerde fokal diken-dalga paroksimlerinin görülmesi. - Uykuda fokal anomalinin s kl n n artmas. Bu art fla ra men uykunun fazik elemanlar n n normal olarak izlenmesi. SENTRO-TEMPORAL D KENL SEL M ÇOCUKLUK ÇA I EP LEPS S SDÇE hala PE ler için model oluflturmay sürdürmektedir. Epilepsili çocuklar n % 15-20 sini kapsar. Vakalar n % 30 unda aile öyküsünde epilepsi veya febril konvulsiyon bildirilmektedir. Çocuklar n psiko-motor geliflimleri normaldir. Nöbetler 2-13 yafllar aras nda bafllamaktad r (en s k 9 yafl civar ). Nöbetler yanak içleri, difl etleri ve dudaklar içeren duysal bulgularla bafllar, sonra fluur tutulumu olmaks z n ayn bölgelere lokalize motor bulgular ortaya ç kar. Motor bulgular farenks ve larenks kaslar na yay l m gösterebilmekte, böylece dizartri, konuflman n kesilmesi ve salya sal n m geliflmektedir. En tipik nö- 32

D YOPAT K PARS YEL EP LEPS LER betde çocuk a z n ya da bo az n göstererek konuflamaz bir halde ailesinin yan na gider, a z bir tarafa do ru çekilmifltir ve salyas n tutamaz; sonra o yüz yar s nda bazen de ayn taraf üst ekstremitesinde birkaç kez atmalar görülür. Tüm nöbet birkaç dakika sürer, bazen sekonder jeneralizasyon görülebilir. Nöbetlerin % 80 i uykudad r dolay s yla jeneralize olan nöbetlerin parsiyel bafllang ç dönemi gözden kaçabilir. nter-iktal EEG tetkikinde ünilateral veya bilateral sentro-temporal bölgelerde diken aktivitesi görülür. Bu aktivite k sa aral klarla tekrarlar, izole ya da diziler halindedir, bazen yüksek amplitüdlü difazik keskin-yavafl dalgalar fleklindedir. Tan mlanan deflarjlar uykuya dal fl s ras nda ve uyku fazlar nda, ayn morfolojik özelliklerini koruyarak, art fl gösterir. Hastalar n % 30 unda EEG bulgular sadece uyku s ras nda kaydedilebilir, bu nedenle klinik tan kuflkulu ve uyan kl k EEG incelemesi karar verdirici de ilse uyku EEG tetkiki yap lmald r. Sentro-temporal bölgelerdeki dikenlere ek olarak jeneralize diken-dalga deflarjlar ve özellikle oksipital bölgede olmak üzere fokal diken aktivitesi de kaydedilebilir. Tipik klinik ve EEG özellikleri görülerek SDÇE tan s alan çocuklarda serebral lezyon görülmedi i için etyolojik tetkik yapt rmak teorik olarak gereksizdir. Ailelere, nöbetlerin bazen s klaflmas ve EEG bulgular n n belirginleflmesi durumunda bile, bu epilepsinin en geç pubertede olmak üzere mutlaka iyileflece i ve sekel b rakmayaca özenle anlat lmal d r. SDÇE tan s kolay görünmesine karfl n yan lt c durumlar olabilir. Gece gelen nöbetler jeneralize nöbetler gibi alg lanabilir. Gündüz uyan kl kta görülen nöbetler bazen kompleks parsiyel nöbetlere benzerlik gösterir. Görsel ve abdominal semptomlu nöbetler ve abanslar tipik rolandik nöbetlere efllik edebilir. Selim karakterli bu epilepsi tipinde aileye ve çocu a bu özellikler iyice anlat larak tedaviye bafllamak için ikinci, hatta üçüncü nöbet beklenebilir. laç tedavisi gerekiyorsa monoterapi uygulanmal d r. Antiepileptiklerin ço u etkilidir, karbamazepin (CBZ) ve valproat (VPA) en iyi tolere edilenlerdir. Baz yazarlar nadir de olsa CBZ ile nöbetlerde ve EEG bulgular nda artma bildirmifllerdir. Tedavi epilepsinin kendili inden ortadan kalkaca yafla kadar uzat labilir ya da nöbetsiz geçen iki y ldan sonra kesilebilir. D YOPAT K OKS P TAL LOB EP LEPS LER Okispital paroksizmli çocukluk ça epilepsisi Ifl a duyarl idiyopatik okisipital lob epilepsisi (ID OE) 33

DEM RB LEK, V Oksipital paroksizmli çocukluk ça epilepsisi OPÇE 1980 li y llar n bafl nda Gastaut taraf ndan ayr nt l olarak tan mlanm flt r. Nöbetler 15 ay - 17 yafl aras nda bafllamaktad r. Hastalarda nöropsikolojik de erlendirme normaldir. Ailede 1/3 oran nda epilepsi, 1/5 oran nda migren bildirilmektedir. OPÇE de görsel semptomlu nöbetler ve bunu izleyen hemiklonik, kompleks parsiyel, jeneralize tonik-klonik nöbetler karakteristiktir. Daha nadir olarak disfazik ve adversif nöbetler de bildirilmektedir. Görsel semptomlu nöbetler: negatif fenomenli olanlar (amoroz, hemianopsi) ve pozitif fenomenli olan (elemanter görsel - fl k çakmas -), kompleks görsel (renkli top, kelebek görme), görsel illüzyon (makropsi, mikropsi) fleklindedir. nter-iktal EEG de normal temel biyoelektrik aktivite zemininde, oksipital ve posterotemporo-oksipital bölgelerde diken-dalga paroksizmleri kaydedilir. Diken-dalga aktivitesi SDÇE de görülen özellikleri gösterir (yüksek amplitüdlü, düzenli). Paroksizmler göz açma ile kaybolur ya da belirgin flekilde bask lan r; göz kapamadan 1-20 saniye sonra tekrar ortaya ç kar. Hiperventilasyon ve aral kl fl k uyaran etkisizdir. Hastalar n 1/5 inde uykuda paroksizmlerde artma dikkati çeker. Hemisferlerin arka bölgelerinde izlenen tipik EEG bulgusuyla birlikte sentro-temporal dikenler (%40) ve jeneralize dikendalga paroksizmleri de kaydedilebilir. ktal EEG de üni/bilateral oksipital bölgelerden kaynaklanan deflarjlar görülür. OPÇE de pos-iktal bafla r s, bulant ve kusma s kt r. Hastalar n 2/3 ünde nöbetler kolayl kla kontrol alt na al nmaktad r. Tedavide valproat veya karbamazepinle monoterapi önerilmektedir. Prognoz SDÇE deki kadar iyi de ildir. Hastalar n %5 inde adolesan ça ndan sonra vizüel semptomlular d fl ndaki nöbetler devam edebilir. Gastaut nun tan mlad sendromdaki özellikleri gösteren ancak prognozun iyi olmad olgular, hatta oksipital kalsifikasyonlar ve mental gerili in eklenmesi ile seyreden özel bir ensefalopati sendromu da bildirilmifltir. Liteatürdeki bu tart flma göz önüne al narak OPÇE tan s konulurken dikkat edilmesi gerekmektedir ve OPÇE tan s alan olgularda prognoz konusundaki belirsizlik unutulmamal d r. SDÇE nin tersine OPÇE düflünülen hastalarda nöroradyolojik inceleme gerekmektedir. Ay r c tan da lezyonel oksipital epilepsi, baziler migren, Celiac hastal, Sturge-Weber sendromu, Lennox-Gastaut sendromu, MELAS, MERRF düflünülmelidir. Panayiotopoulos OPÇE nin iki ayr klinik formu oldu unu ileri sürmüfltür. Bu görüfl daha sonralar di er araflt rmac lar taraf ndan destek görmüfltür. 34

D YOPAT K PARS YEL EP LEPS LER Erken bafllang çl tip: - Nöbet bafllang ç yafl : 1-10 yafllar aras (3-7 yafllar aras s k). - Özellikle gece uykuda gelen nöbetler. - Seyrek nöbet (%30 tek nöbet). - Nöbet özelli i: tonik göz (%80) ve bafl deviasyonu (% 35), kusma. Göz deviasyonu ile birlikte uzun süreli fluur tutulumu. - Parsiyel epileptik statusun s k olmas (% 44) ve bu hastalar n yaklafl k 1/5 inde sekonder jeneralizasyon görülmesi. -EEG de Gastaut nun tan mlad klar na ek olarak % 85 olguda bulgular n uykuda art fl göstermesi. - Nöbetlerin en geç 12 yafl nda sona ermesi. Geç bafllang çl tip: - Nöbet bfllang ç yafl : 8-10 yafllar aras. - Diürnal nöbetler. - Nöbet özelli i: görsel semptomlar, hemiklonik ve kompleks parsiyel nöbetler. - Post- iktal bafla r s n n s k görülmesi. - Prognozun erken bafllang çl tipdeki kadar iyi olmamas. Ifl a duyarl idiyopatik oksipital lob epilepsisi Genellikle fl a duyarl l n jeneralize epilepsilere özgü oldu u düflünülmektedir. Ancak fl a duyarl parsiyel epilepsilerin de görüldü ü bildirilmifltir. ID OE de nöbetler 5-17 yafllar aras nda bafllar. Televizyon, atari, ani ayd nl k nöbetleri uyarmaktad r. Nadiren spontan nöbetler de görülebilir. Nöbetler elemanter vizüel semptomlar, bafl ve göz deviasyonu, bafla r s, kusma, ve sekonder jeneralizasyonla flekillenir. nter-iktal EEG de aral kl fl k uyaran ile oksipital bölgelerde ya da jeneralize fotoparoksizmal yan t kaydedilir. ktal EEG de oksipital bölgeden bafllayan deflarjlar dikkati çeker. Hastalarda nörolojik muayene ve nöroradyolojik görüntüleme incelemesi normaldir. Nöbetler ço unlukla kolayl kla kontrol alt na al n r. Ay r c tan da OPÇE (refleks nöbet ve foto-paroksizmal yan t yoktur), migren, lezyonel epilepsi, hiperglisemi, lafora hastal ve Celiac hastal dikkate al nmal d r. 35

DEM RB LEK, V PR MER OKUMA EP LEPS S Genetik özelli i çok belirgindir. Adolesan ça nda ve eriflkinlerde görülür. Erkeklerde daha s kt r. Nöbetler özellikle yüksek sesle okuma s ras nda bazen de konuflurken veya yazarken ortaya ç karlar. Nadiren spontan nöbetler de görülebilir. Nöbetler yüzde larenks ve farenks kaslar nda duysal ve motor semptomlarla bafllar, k sa sürede sekonder jeneralize olabilirler. nter-iktal EEG tetkiki hastalar n % 80 inde normaldir. Geri kalan hastalarda, bilateral dikendalga deflarjlar ya da temporal bölgelerde diken aktivesi görülür. Nöroradyolojik tetkiklerde patolojik bulgu saptanmamaktad r. Bu tip nöbetleri olan hastalar okumay b rakarak jeneralize nöbetlerin geliflmesini engelleyebilirler. Bu bilgi fl nda tedavi gerekmeyebilir. Valproat tedavide etkilidir. Tedavi edilmeyen vakalarda bile tablo baflka tip nöbetlerin ortaya ç kmad ve zekan n normal kald bir geliflme gösterir. SEL M PS KOMOTOR EP LEPS S 2 ile 9 yafllar aras nda bafllar. Nöbetler gece uykuda görülür ve afektif komponent a r basar. Ani bafllayan korku veya terörü izleyen otomatizmler (çi neme, yutkunma) gözlenir. EEG tetkikinde genellikle normal biyoelektrik aktivite zemininde fronto-temporal veya parieto-temporal bölgelerde yüksek amplitüdlü dikenler kaydedilir. Pavor nokturnusla ay r c tan s nda zorlan labilir. ÇOCUKLUK ÇA I SEL M FRONTAL LOB EP LEPS S Nöbetler seyrektir. Uyku s ras nda absans benzeri, versif veya sekonder jeneralize nöbetler bildirilmektedir. nter-iktal EEG tetkikinde bazen SDÇE de görülen bulgular bazen de sadece fokal yavafl dalgalar izlenir. ktal EEG tetkikinde frontal bölgede deflarjlar kaydedilir. ÇOCUKLUK ÇA I AT P K SEL M PARS YEL EP LEPS S SDÇE nin alt grubu olarak kabul edilebilir. Hastalarda SDÇE de görülen tipik fokal motor nöbetler veya jeneralize tonik-klonik nöbetler izlenir. Ayr - ca atipik nöbetlere (absans, miyokloniler, atonik nöbetler) rastlan r. Çocu un psikomotor geliflimi normaldir. nter-iktal EEG tetkikinde uyan kl kta fokal diken ve diken-dalgalar, uykuda sürekli diken-dalga deflarjlar kaydedilir. Anti-epileptik ilaçlara direnç gözlenebilir ancak 9-12 yaflalar nda remisyon geliflir. 36

D YOPAT K PARS YEL EP LEPS LER SÜT ÇOCUKLU U ÇA ININ D YOPAT K FOKAL EP LEPS S Genel olarak idiyopatik parsiyel epilepsilerin 18 ayl ktan sonra bafllayaca- kabul edilmektedir ancak 1980 li y llar n sonunda baz araflt rmac lar taraf ndan 3 ile 20. aylar aras nda ortaya ç kan yeni bir idiyopatik parsiyel epilepsi sendromu bildirilmifltir. Bu sendromda etrafla iliflkide azalma, bofl bakma, dalg nl k, otomatizmler fleklinde parsiyel nöbetler ve sekonder jeneralize tonik-klonik nöbetler görülmektedir. Birçok yazara göre inter-iktal EEG kay tlar normaldir. Son dönemlerde, inter-iktal EEG tetkikinde, gözden kaçabilecek mikro-dikenlerin varl bildirilmifltir. Monoterapiyle veya tedaviye bafllamadan nöbet kontrolü sa lanabilir. Bu sendromda prognozun iyi oldu una dikkat çekilmektedir. ADELOSAN ÇA I D YOPAT K FOKAL EP LEPS S Epidemiyoloik çal flmalar adolesan döneminde epilepsi insidans n n yüksek oldu unu göstermektedir. Bu hastalar n önemli bir bölümünde tek nöbet veya k sa bir dönemde gruplar halinde nöbetler bildirilmektedir. Bu gözlemlerden yola ç k larak adolesan dönemine özgü idiyopatik parsiyel epilepsi kavram ortaya at lm flt r. Bu sendrom adolesan ça nda bafllayan tüm parsiyel epilepsilerin % 25 ini oluflturmaktad r. Nöbetler basit parsiyel, kompleks parsiyel veya sekonder jeneralize tipdedir. EEG tetkiki normal olabilir veya fokalizasyon göstermeyen yavafl aktivite kaydedilebilir. Bildirilen hastalar n % 80 inde tek nöbet gözlenmifltir. FAM L AL TEMPORAL LOB EP LEPS S lk olarak monozigot ikizlerde tan mlanm flt r. Bafllang c genellikle erken eriflkin dönemindedir. Nöbetler, temporal lobdan kaynakland düflünülen, afektif komponetli psiflik semptomlarla karakterize basit parsiyel tipdedir. Nadiren kompleks parsiyel ve sekonder jeneralize tonik-klonik nöbetler de görülebilir. Nöbetler kolayl kla kontrol alt na al nabilir. Otozomal dominant geçiflli oldu u düflünülmektedir. SONUÇ PE ler s k görülür. 2-13 yafllar aras nda bafllayan epilepsilerin yaklafl k % 20 sini ve tüm parsiyel epilepsilerin % 50 sini olufltururlar. Tan için gerekli kriterlerin tamam n n tüm hastalarda görülmesi gerekmez ancak bir hastada bu kriterlerden ne kadar fazlas varsa tan dan o derecede emin olunur. 37

DEM RB LEK, V PE tan s koyulmakta zorlan lan durumlar söz konusudur. Özellikle gece gelen sekonder jeneralize tonik-klonik nöbetlerde parsiyel epilepsi akla gelmeyebilir. OPÇE nin erken bafllang çl tipinde fluur tutulumu ve hipotoniyle flekillenen nöbetlerde epilepsi d fl durumlarla (senkop, merkezi sinir sistemi [MSS] lezyonu, MSS infeksiyonu gibi) ay r c tan da zorlan labilir. Bafla r s ve görsel sempomlar n ön planda oldu u geç bafllang çl OPÇE nin migrenden ayr lmas sorun yaratmaktad r (bu iki hastal n birlikte görülmesi de s k olarak bildirilmektedir). PE tan s n n en önemli özelliklerinden biri, bu sendromlarda her zaman ilaç kullanmaya gerek duyulmad için, tedaviye bafllarken acele etmemek gerekti inin hat rlanmas d r. Anti-epileptik ilaç kullan lan baz hastalarda özellikle CBZ olmak üzere ilaçlar n nöbetleri ve EEG bulgular n artt rabilece i bildirilmektedir. Son y llarda yap lan ayr nt l nöropsikolojik de erlendirmeler içeren baz çal flmalarda, OPÇE ve SDÇE tan s alan çocuklarda, normal çocuklara oranla daha yüksek düzeyde ö renme güçlükleri ve kognitif tutuluma rastlan ld - ileri sürülmektedir. PE ler aras nda hala SDÇE genifl ve belirgin bir yer kapsamaktad r. Tan mlanmaya çal fl lan PE sendromlar n n bir bölümü SDÇE nin alt gruplar olarak düflünülebilir. Ancak özellikle OPÇE olmak üzere baz sendromlar SDÇE den ba ms z olarak düflünmek gerekmektedir. Hastalar ve aileleri yap lan klinik ve EEG incelemelerine dayanarak moleküler genetik çal flmalar için önemli bir materyal oluflturmaktad r. Genetik çal flmalar ilerledikçe PE lerin s n fland r lmas belki de iflim gösterecek ve daha kolaylaflabilecektir. KAYNAKLAR 1. Berkovic SF, Howel R A, Hoper JL. Familial temporal lobe epilepsy:a new syndrome with adolescent/adult onset and a benign course. In: Epileptic seizures and syndromes. Ed. P Wolf. London, John Libbey, pp. 257-263, 1994. 2. Dalla Bernarina B, Sgro V, Fontana E, Colamaria V, La Selva L. Les epilepsies partielles idiopathiques de l enfant. In: Les syndromes epileptiques de l enfant et de l adolescent. Eds. J Roger, C Dravet, M Bureau, FE Dreifuss & P Wolf. London, John Libbey, pp. 173-188, 1992. 3. Dravet C. Çocukluk ça n n idiopatik parsiyel epilepsileri. Epilepsi 1995; 3: 101-108. 4. Gastaut H. Epilepsie benigne de l enfance evec paroxysmes occipitaux. In: Les syndromes epileptiques de l enfant et de l adolescent. Eds. J Roger, C Dravet, M Bureau, FE Dreifuss & P Wolf. London, John Libbey, pp. 201-217, 1992. 5. Genton P, Guerrini R. (1994): Idiopathic localization related epilepsies: the non-rolandic types. In: Epileptic seizures and synromes. Ed. P Wolf. London, John Libbey, pp. 241-256, 1994. 6. Lerman P. Epilepsie partielle benigne a pointes centro-temporales. In: Les syndromes epileptiques de l enfant et de l adolescent. Eds. J Roger, C Dravet, M Bureau, FE Dreifuss & P Wolf. London, John Libbey, pp. 189-200, 1992. 7. Michelucci R, Tassinari CA. Television-induced occipital seizures. In: Occipital seizures and epilepsies in children. Eds. F Andermann, A Beaumanoir, L Mira, J Roger & CA Tassinari. London, John Libbey, pp. 141-144, 1993. 38