İdrar Yolu Enfeksiyonunda Tanı ve Tedavi

İdrar Yolu Enfeksiyonunda Tanı ve Tedavi Ahmet Yılmaz, Mehmet Halis Tanrıverdi,Tahsin Çelepkolu GENEL BİLGİLER Tanım ve Epidemiyoloji İdrar yolu enfeksiyonu (İYE); üriner ürotelyumun iltihabı olup mesanede asemptomatik bakteriyel kolonizasyon durumundan, sepsis ile seyredebilen ciddi morbidite ve mortaliteye neden olabilen ileri derecede klinik durumları ifade eden genel bir terimdir. Poliüri, pollaküri, dizüri, urgency, piyüri, ateş, böbrek ağrısı gibi semptomların bir veya birkaçı eşlik edebilir1. Üriner ürotelyum; hemen altında lamina propria adı verilen bir bağ dokusu içeren mesane içerisinin kaplı olduğu histolojik doku katmanına verilen isimdir. Sağlıklı bireylerde üriner sistemde bakteri bulunmaz, normalin dışında asendan yol ile alt idrar yollarından gelen patojen etkenler; idrar yolu enfeksiyonuna yol açabilir. DOI: 10.4328/DERMAN.4494 Received: 21.03.2016 Accepted: 09.06.2016 Published Online: 12.06.2016 Corresponding Author: Ahmet Yılmaz, Aile Hekimliği A.D. Polikliniği, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Sur, Diyarbakır, Türkiye. GSM: +905395653893 F.: +90 4122488001

2 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ İYE; morbiditeyi arttırabilmekte iken komplikasyon gelişmemesi durumunda kalıcı renal parankim hasarı nadiren gelişir. Predispozan faktörlerin varlığında, vücut immün sistemi zayıfladığında, üriner sistemde obstrüksiyon gelişimi ile; etken olan bakteri yükü anlamlı düzeye ulaşması vücutta İYE gelişimiyle sonuçlanabilir. İYE; bir çok şekilde sınıflandırılmaktadır. Enfeksiyonun yerine göre; üretranın enfeksiyonuna üretrit, mesanenin enfeksiyonuna sistit, üreterlerin enfeksiyonuna üreterit ve böbrek enfeksiyonuna piyelonefrit denir2 ayrıca; üst-alt, komplikekomplike olmayan, semptomatik- asemptomatik şeklinde sınıflamalar da vardır. Bu tanı grupları bir arada görülebileceklerinden bu sınıflamalardan günlük pratikte çok kullanacaklarımıza değinmek istiyorum. Komplike olmayan İYE; sağlıklı insanlarda yapısal ve fonksiyonel olarak normal üriner sistem varlığında geçirilen enfeksiyondur3. Etiyolojisinde %70-95 oranında Escherichia coli (E.coli) en sık etkili olan mikroorganizmadır. Bunun yanında daha az sıklıkla Staphylococus saprophyticus (%5-10) ve daha nadir olarak da Proteus mirabilis ve Klebsiella türleri gibi enterobacteriaceaelar İYE etkeni olarak karşımıza çıkar4. Komplike olmayan İYE lerin poliklinik şartlarında tedavileri mümkündür. Komplike İYE, bakterinin yayılmasını kolaylaştıran, tedaviye yanıtı zorlaştıran faktörlerin varlığında meydana gelmektedir. Hastada baskılanmış immün sistem ve/veya patojen bakterinin virülansının artmış olması durumunda komplike İYE den bahsedilir5. Tüm bakteriyel enfeksiyonlar içinde en sık görüleni İYE dir. Kadınlarda hayatlarında en az bir kez İYE geçirme öyküsü oranı %40 civarındadır, bu oranın da yaklaşık %25 i takip eden bir yıl içinde tekrarlamaktadır. İYE her yaş grubundan insanları etkileyebilmektedir. Risk faktörleri yaş gruplarına göre değişiklik göstermektedir. Ürolojik girişimler, prostat hiperplazisi, kataterizasyon gibi işlemlerin 35-65 yaş grubu erkek ve kadın hastalar için sırasıyla %20 ve % 35 gibi yüksek sıklıkta İYE gelişmesine neden olduğu öngörülmektedir6.

DERMAN MEDICAL PUBLISHING 3 Risk Faktörleri Kadınlar erkeklere göre üriner sistemin anatomik yapısından dolayı İYE gelişmesine daha yatkındırlar. Ayrıca yaşlı bakım hastaları, immün yetmezlik ve ek hastalıkları olanlar, genç kadın hastalar riskli gruplardandır. Premenopozal dönemdeki kadınlar için spermisit maruziyeti, daha önceden geçirilmiş İYE öyküsü, annede İYE hikayesi ve/ veya çocuklukta İYE hikayesi varlığı, post menopozal kadınlarda; üretral kateterizasyon, mental durum bozukluğu, idrar kaçırma, kronik bakım hastası olma akla gelen diğer risk faktörlerindendir. Yaş gruplarına göre İYE nin diğer bazı risk faktörleri tablo 1 de özetlenmiştir7. Tablo 1. Yaşlara Göre İdrar Yolu Enfeksiyonu Görülme Sıklığı ve Risk Faktörleri Risk faktörleri Prepisyum derisi varlığı, anatomik genitoüriner anomaliler Erkek Sıklık (%) Kadın Yaş (yıl) 2.7 0.7 <1 Anatomik genitoüriner anomaliler 0.5 4.5 1-5 Fonksiyonel genitoüriner anomaliler 0.5 4.5 6-15 Cinsel ilişki, diafram kullanımı 0.5 20 16-35 Ürolojik cerrahi, prostat hiperplazisi, kataterizasyon 20 35 35-65 İdrar kaçırma, kataterizasyon, prostat hiperplazisi 35 40 >65 İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI İLE İLGİLİ KLİNİK TERİMLER VE LABORATUAR DEĞERLENDİRME Bakteriüri: idrarda enfeksiyon olmaksızın bakteri varlığıdır. Santrifüj edilmemiş idrar numunesinde mikroskobik incelemede büyük büyütmede her alanda bir bakteri görülmesi, santrifüj edilmiş idrarda 15 ve üzeri bakteri görülmesi bakteriüri kabul edilmektedir3,8. Sistit; ani başlayan, idrar yaparken yanma, idrara sıkışma hissi gibi bulguların bulunduğu alt üriner sistem enfeksiyonunu düşündüren tanımlamadır. Fizik muayenede vücut ısısı normalin üzerinde seyretse de 38,5 0C nin üzerine çıkmaz, suprapubik hassasiyet vardır, C reaktif protein(crp) ve eritrosit sedimantasyon hızı (ESH) genel-

4 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ likle normal düzeylerdedir9. Piyüri: idrarda lökosit bulunmasıdır, orta akım idrar numunesi alınması sonrası santrifüj edilmemiş idrarda büyük büyütmede ml de 8 ve üzeri, santrifüj edilmiş idrarda 2-5 lökosit görülmesi durumunda bu tanımlama kullanılmaktadır10. Pyelonefrit; komplike olmayan İYE de; belirtilere toksik görünüm, kosta-vertebral açı hassasiyeti, yan ağrısı, yüksek ateş eşlik ediyorsa böbrek pelvisini ve parankimini tutan enfeksiyöz ve enflamatuar bir durum olan pyelonefrit düşünülmelidir. Üşüme, titreme, bel-karın ağrısı, kostavertebral açı hassasiyeti ile vücut ısısının 38,5 0C nin üzerinde seyredebilir11,12. Akut üretrit: genellikle heteroseksüel erkeklerde sık görülen cinsel yolla bulaşan hastalıktır, enfeksiyon çoğunlukla asemptomatik seyreder13. Relaps: aynı etkene bağlı olarak bir ay içinde enfeksiyon bulgularının tekrar ortaya çıkması olarak tanımlanır. Reenfeksiyon: idrar yolu enfeksiyonunun; 6 ayda 2 ve daha fazla, 12 ayda 3 ve daha fazla sayıda geçirilmesidir. Aynı yıl içinde 3 veya daha fazla atak görülmesi durumunda anatomik bozukluk, neoplastik değişimler veya renal sistemde taş olasılığı düşünülmelidir. İYE için tanı koydurucu semptomlar; sık idrara çıkma (pollaküri), acil idrara çıkma isteği (urgency), idrar yaparken ağrı hissi gelişmesi (dizüri), suprapubik ağrı, makroskopik hematüri ve rahatsızlık hissinden oluşur, belirtilere çeşitli düzeylerde ateş eşlik edebilir14. İYE sırasında laboratuar bulgusu olarak; lökositoz, artmış CRP ve yüksek ESH bulunabilir. Üriner dipstick kullanılması, üriner mikroskopi yerine kullanılabilecek yaygın tanı yöntemidir15. Aile hekimlerimiz görev yaptıkları aile sağlığı merkezlerinde (ASM) ve diğer poliklinik şartlarında imkan dahilinde idrarın mikroskopik incelemesi ile İYE tanısı koyabilirler. Spot idrar tahlili için; günün herhangi bir saatinde idrar numunesi alınabilse de; daha konsantre olduğu için sabah ilk veya ikinci idrarın orta kısmının alınması tercih

DERMAN MEDICAL PUBLISHING 5 edilebilir. İdrar numunesi verme sırasında hasta öncelikle ellerini yıkamalıdır. İdrar kabı dışından tutularak ilk idrarın ilk birkaç milimetrelik bölümü dışarı atıldıktan sonra devam eden idrar akımının numune kabına akması sağlanmalı, işlem bitimiyle numune tüpünün kapağı kapatılmalıdır. Mikroskopik incelemede saptanacak piyüri ve bakteriüri İYE nin iki önemli bulgusudur. Üriner sistem enfeksiyonlarının tanısında altın standart uygun şekilde alınmış orta akım idrar kültüründe patojen olan bakterilerin üretilmesidir. Hastanın şikayetleri doğrultusunda uygun şartlarda alınan orta akım idrar örneğinin mikroskobik incelemesi ve dipstick testleri birinci basamakta komplike olmayan üriner sistem enfeksiyonunun tanısında kısa zamanda yapılabilen basit ve ucuz tanı yöntemleridir2. Akut pyelonefritten şüphelenilmesi, İYE tedavisine başlanmasına rağmen 2-4 hafta içinde düzelmeyen semptomlar ve şikayetlerin artması durumlarında, atipik semptom sergileyen kadın ve gebeler, epidemiyolojik risk faktörlerinin bulunması, uzun süreli kateteri olan hastalar ve çocuklarda İYE tanısında idrar kültürü yapılması gerekmektedir 16. Üriner sistem enfeksiyonlarında akılda bulunması gereken birinci basamak şartlarında eldeki imkanlar dahilinde aile hekimlerimizin bilgileri dahilinde olması gereken radyolojik görüntüleme yöntemleri kısaca şu şekildedir; DÜSG (Direkt Üriner Sistem Grafisi) İlk akla gelen, uygulanan radyolojik yöntemdir. Radyoopak taşlar (tüm taşların % 80-85 i) saptanabilir. Ancak eskisi kadar kullanılmayıp ultrasonografi tercih edilmektedir. Renal Ultrasonografi: Radyasyon riski taşımamaktadır. Böbreğin fonksiyonları hakkında bilgi vermez, yapısal bozukluklarını gösterir. Uygulayan kişinin teknik bilgisi olması önemli ve gereklidir.

6 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ VCUG (Voiding Sistouretrografi) İlk kez ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiren çocuklarda vezikoüretral reflü (VUR) gelişebilmektedir. VUR saptanması için Voiding Sistouretrografi (VCUG) gereklidir. VCUG, İYE tedavisi bitimini takiben veya enfeksiyon riski nedeniyle profilaktik antibiyotik tedavisi devam ederken çekilmelidir. Mesaneye özel bir kateter yardımıyla ilaç verilerek skopi cihazı altında görüntüleme işlemi yapılır. Mesaneden üretere ve böbreklere idrar kaçışı hakkında bilgi edinilir, idrar yapma anında tüm üriner sistem görüntü grafileri elde edilir. IVP (İntravenöz Pyelografi) Kontrast maddenin damar yolu ile verildikten sonra çekilen filmlerle böbrek ve idrar yollarının görüntülenmesidir. Hangi durumlarda sevk yapılmalıdır İki aydan küçük bebek hastalar, immün supresif tedavi alanlar, oral yolla medikal tedavi uygulanamayanlar, pyelonefrit gelişen vakalar, ayaktan tedaviye yanıt alınmayan, ileri derecede malnutrisyonu olan ve anoreksia gibi durumlarda İYE; birinci basamak şartlarından ziyade hastaneye sevk edilerek, yatırılarak gözlem altında tedavi edilmelidirler17. Tedavi İYE de tedavinin amacı enfeksiyona sekonder gelişen semptomları gidermek, bakteriyi üriner sistemden eradike etmektir. Sıvı tüketiminin arttırılması, idrar yapma ve defekasyon alışkanlıklarının düzenlenmesi ilk uygulanması gereken konservatif yaklaşımlar olmalıdır, böylelikle antibiyoterapi etkinliği de arttırılabilir. Komplike olmayan İYE tedavisinde antibiyotik seçimi yaparken şu prensiplere dikkat edilmelidir: Antibiyotiğin spektrum ve duyarlılığına, neden olabilecek mikroorganizmanın paterni göz önünde bulundurularak karar verilmeli. Bunun yanı sıra antibiyotiğin tolerabilitesi, yan etkileri, maliyeti ve ulaşılabilirliği de dikkate alınmalıdır. Bu prensipler doğrultusunda komplike olmayan idrar yolu en-

DERMAN MEDICAL PUBLISHING 7 feksiyonu tedavisinde tek doz tedavi rejimi olarak fosfomisin trometamol 3gr ve nitrofurantoin 100 mg günde iki defa 5 gün süreyle uygulanacak ilk basamak tedavi olarak önerilmektedir18. Alternatif antibiyotik tedavisi olarak tek başına trimetoprim veya sulfonamid ile kombinasyonu ve florokinolonlar önerilmektedir. Ko-trimoksazol (160/800 mg) günde iki defa 3 gün süreyle veya trimetoprim sulfametoksazol (200 mg) 5 gün süreyle kullanılabilir. Bu tedavi rejimleri E. coli direncinin düşük olduğu bilinen bölgelerde uygulanmalıdır. Komplike olmayan İYE tedavisinde florokinolonlar ve sefalosporinler bakteriyel direnci artırmaları ve yan etkileri nedeniyle seçilmiş hastalar hariç kısa ampirik tedavide kullanılmamalıdırlar (tablo2) 19,20. Tablo 2. İdrar Yolu Enfeksiyonu Tedavisi Medikal Tedavi Tablosu Oral Tedavi Parenteral Tedavi Antibiyotik Doz Antibiyotik Doz Sefuroksim aksetil Sefprozil Sefiksim Sefdinir Sefpodoksim TMP-SMX 45mg/kg/gün 2 doz 30/mg/kg/gün 2 doz 30/mg/kg/gün 2 doz 10mg/kg/gün tek doz 14mg/kg/gün tek doz 9mg/kg/gün tek doz 10 mg/kg/gün 2 doz TMP-SMX =Trimetoprim-sulfametoksazol Amoksisilinklavulanat Ampisilinsulbaktam Sefuroksim sodyum Sefotaksim Seftriakson Seftazidim Sefepim Gentamisin 200mg/kg/gün 4 doz 150mg/kg/gün 3 doz 200mg/kg/gün 4 doz 80mg/kg/gün tek doz 150mg/kg/gün 3 doz 100mg/kg/gün 4 doz 7.5mg/kg/gün 3 doz Komplike olmayan akut piyelonefrit tedavisinde hafiforta klinik durumlarda 10-14 günlük oral tedavi genellikle yeterli olmaktadır. Eğer E.coli direnci %10 nun altında ise 7-10 günlük florokinolon tedavisi seçilecek ilk tedavi olarak önerilmektedir21,22.

8 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ Fakat giderek artan toplum kökenli florokinolon dirençli E.coli suşlarından dolayı ampirik tedavide ilk seçenek olarak kinolonların kullanımını zorlaştırmaktadır. Üçüncü kuşak oral sefalosporinlerden sefpodoksim proksetil veya seftibuten alternatif olarak kullanılabilir. Bazı çalışmalar bu ajanların siprofloksasin ile kıyaslandığında eşit klinik etkinlik gösterdiğini bildirmektedir23. Renal yetmezliği olan hastalarda antibiyoterapi renal ıtrahı azaltıcı etkisi olabileceğinden dikkatli seçilmelidir. GFR 20mL/dakika seviyesinin üzerinde seyrettiği sürece antibiyotik dozu herhangi kısıtlama olmaksızın uygulanabilir. Aminoglikozid gibi; nefrotoksik etkisi olabilen antibiyotikler renal hasar veya çeşitli derecelerde böbrek yetmezliği durumlarında çok dikkatli kullanılmalıdır. Furosemid gibi loop diüretikleri ve sefalosporin kombinasyonu nefrotoksik etki oluştururlar. Bu ilaçlar farklı seçeneklerin varlığında böbrek yetmezliğinde kullanılmamalıdır2. Uygulanacak diğer konservatif girişimler; Banyo yaparken küvet kullanılıyorsa bu yöntemden ziyade duş şeklinde banyonun tercih edilmesi Kabız kalınmaması, var ise giderilmesi İdrara sıkışık halde kalınmasının önlenmesi, bunun için idrar yapmaya teşvik edildiği eğitimin verilmesi (3-4 saatlik aralarla mesanenin boşaltılmaya çalışılması) Özellikle kadın hastalarda; uzun süreli izlemde tuvalet temizliğinin önden arkaya yapılması, değişik sabun, deterjan veya uygunsuz temizleme kağıtlarıyla genital bölgenin tahrişinden kaçınılması, tahriş etmeyen yumuşak pamuklu iç çamaşırı giyilmesi Sıvı alımının artırılması, diyetle C vitamini içeren meyve sularının alımı, kızılcık suyu tüketimi24,25. İYE tedavisini takiben hastalar düzenli kontrollere çağrılarak enfeksiyon tekrarı açısından izlenmelidir. Ayrıca ağrı artışı, kusma, ateş yüksekliği olursa beklenmeden yeniden başvurması önerilir. Aile hekimlerimiz; kendilerine kayıtlı nüfusun ve hasta popülasyonunun sağlık sistemiyle ilk temas noktası, vazgeçilmez temel unsurlarıdırlar. Her yaş

DERMAN MEDICAL PUBLISHING 9 grubunda hastalarına sağlık hizmeti sunmakta ve hasta grubu olarak İYE li hastalarla sıklıkla karşılaşmakta, takip-tedavilerini sağlamaktadırlar. Bu açıdan İYE tanısı konulması ve tedavisinin sağlanması konusunda aile hekimlerine önemli görevler düşmektedir. Kaynaklar 1. Lee JB, Neild GH. Urinary tract infection. Medicine. 2007;35(8):423-428. 2. Grabe M, Bishop M, Bjerklund-Johansen T, et al. Management of urinary and male genital tract infections. Update. 2008. 3. Wagenlehner FM, Hoyme U, Kaase M, Funfstuck R, Naber KG, Schmiemann G. Uncomplicated urinary tract infections. Deutsches Arzteblatt international. 2011;108(24):415-423. 4. Hooton TM, Stamm WE. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infectious disease clinics of North America. 1997;11(3):551-581. 5. Naber KG. Urogenital infections: The pivotal role of the urologist. European urology. 2006;50(4):657-659. 6. Winberg J, Bollgren I, Källenius G, Möllby R, Svenson S. Clinical pyelonephritis and focal renal scarring. A selected review of pathogenesis, prevention, and prognosis. Pediatric Clinics of North America. 1982;29(4):801-814. 7. Abrahamian FM, Moran GJ, Talan DA. Urinary tract infections in the emergency department. Infectious disease clinics of North America. 2008;22(1):73-87. 8. Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria in the elderly. Infect Dis Clin North Am. 1997;11(3):647-662. 9. Colgan R, Williams M. Diagnosis and treatment of acute uncomplicated cystitis. American family physician. 2011;84(7):771-776. 10. Willke Topçu A, Söyletir G, Doğanay M. Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. Baskı, İstanbul: Nobel Kitabevi. 2002:1043-1049. 11. Ha YE, Kang CI, Joo EJ, et al. Clinical implications of healthcare-associated infection in patients with community-onset acute pyelonephritis. Scandinavian journal of infectious diseases. 2011;43(8):587-595. 12. Winberg J, Bollgren I, Kallenius G, Mollby R, Svenson SB. Clinical pyelonephritis and focal renal scarring. A selected review of pathogenesis, prevention, and prognosis. Pediatr Clin North Am. 1982;29(4):801-814. 13. Maeda S, Tamaki M, Kubota Y, Nguyen PB, Yasuda M, Deguchi T. Treatment of men with urethritis negative for Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum and Ureaplasma urealyticum. International journal of urology : official journal of the Japanese Urological Association. 2007;14(5):422-425. 14. Rubin R, Shapiro E, Andriole V, Davis R, Stamm W. General guidelines for the evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of urinary tract infection. Clin Infect Dis. 1992;15(suppl 1):S216-S227. 15. Desforges JF, Stamm WE, Hooton TM. Management of urinary tract infections in adults. New England journal of medicine. 1993;329(18):1328-1334. 16. Foxman B, Brown P. Epidemiology of urinary tract infections: transmission and risk factors, incidence, and costs. Infect Dis Clin North Am. 2003;17(2):227-241. 17. Arısoy E, Yarış E, Çoşkun Ö. TC Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Tanı ve Tedavi Rehberleri. 2. Baskı. Ankara: Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi.

10 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ 2003:37-44. 18. Oteo J, Bautista V, Lara N, et al. Parallel increase in community use of fosfomycin and resistance to fosfomycin in extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)-producing Escherichia coli. The Journal of antimicrobial chemotherapy. 2010;65(11):2459-2463. 19. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson JR, Schaeffer AJ, Stamm WE. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clin Infect Dis. 1999;29(4):745-758. 20. Gupta K, Stamm WE. Outcomes associated with trimethoprim/sulphamethoxazole (TMP/SMX) therapy in TMP/SMX resistant community-acquired UTI. International journal of antimicrobial agents. 2002;19(6):554-556. 21. Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE. Cefpodoxime vs ciprofloxacin for short-course treatment of acute uncomplicated cystitis: a randomized trial. Jama. 2012;307(6):583-589. 22. Talan DA, Stamm WE, Hooton TM, et al. Comparison of ciprofloxacin (7 days) and trimethoprim-sulfamethoxazole (14 days) for acute uncomplicated pyelonephritis pyelonephritis in women: a randomized trial. Jama. 2000;283(12):1583-1590. 23. Naber KG, Bergman B, Bishop MC, et al. EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Health Care Office (HCO) of the European Association of Urology (EAU). European urology. 2001;40(5):576-588. 24. Koşar Y, Çelik M, Sucaklı MH. Renal ve Genitoüriner Aciller: Akut Böbrek Yetmezliği, İdrar Yolu Enfeksiyonları, Hematüri, Akut İdrar Retansiyonu ve Ürolojik Taşlar. Turkiye Klinikleri Journal of Family Medicine Special Topics. 2016;7(2):31-46. 25. Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi (STED), Cilt:15, Sayı:12,Aralık 2006, ISSN 1300-0853