DOĞUM İNDÜKSİYONU VE DOĞUMDA MÜDAHALELERE YÖNELİK KANIT TEMELLİ YAKLAŞIMLAR Prof. Dr. Yaprak ÜSTÜN Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı
Doğum indüksiyonu Destekleme (Augmentasyon) Servikal olgunlaşma Uterin kontraksiyon Uterin kontraksyion
ENDİKASYONLAR Öncelikli Preeklampsi 37 hf Maternal hastalık Stabil antepartum kanama Koryoamniyonit Şüpheli bozulmuş fetal durum PROM (GBS +) Diğer Postterm İkiz gebelik 38 hf DM IUGR Oligohidramnios IU fetal ölüm Gestasyonel HT 38 hf PROM (GBS -) Lojistik nedenler
Postterm Gebelik 41 0/7-42 0/7 Rutin indüksiyon (MFMC, NCC) (WHO, 2011) 42 0/7-42 6/7 İndüksiyon (ACOG, 2014) > 41 hf, haftada 2 gör
Term PROM ( 37 hf) Bekleme tedavisi yerine hemen indüksiyon Cochrane, 2014 Oksitosin ilk seçenek Cochrane, 2014 PGE 1, PGE 2 kullanılabilir ACOG, 2009
Şüpheli makrozomi TDA > 4000 g olan DM olmayan kadında doğum indüksiyonu uygulaması kabul edilemez SOGC Clinical Practice Guideline, 2013 WHO, 2011
Elektif Doğum İndüksiyonu Hasta ve doktor isteğine bağlı doğum indüksiyonu kabul edilemez Endikasyon mutlaka kayıt altına alınmalı SOGC Clinical Practice Guideline, 2013
< 6 Bishop skoru Maternal yaş İndüksiyon Öncesi Değerlendirme > 35 yaş Tahmini doğum ağırlığı > 4 kg Parite DM VKİ > 40 kg/m 2
Bishop skoru İndüksiyon başarısını öngörmek ve uygun metodu seçmek için serviks değerlendirilmeli Bishop skoru mutlaka kaydedilmeli
Servikal Olgunlaşma Farmakolojik Yöntemler - Prostaglandinler PGE 2 (dinoproston) PGE 1 (misoprostol) - Diğer ajanlar Mifepriston Östrojen Relaksin Hiyaluronik asit Oksitosin Nitrik oksit donörleri Mekanik Yöntemler - Balon kateter (Foley, ikili balon) - Laminarya - Ekstra-amniyotik infüzyon RCOG, 2011 Cochrane Database, 2011
Foley kateter CRP balon 16F, 30 cc 12-24h sonra ya da atınca oksitosin İlk tercih, güvenilir Enfeksiyon artmaz C/S oranı değişmez İkinci alternatif
PGE 2 C/S tır (WHO,2011) Doğumun aktif başlaması 30 dak sonrasında oksitosin başlanabilir (ACOG,2009) Uterin hiperstimüla syon Uygulamayı takiben 24 Taşisistol
PGE2 En az 30 dak yatmalı (ACOG, 2009) 30 dak 2 saat monitörize izlenmeli Regüler uterin aktivite süresince monitörizasyon (ACOG, 2009) Prospektüs: Devamlı monitörizasyon -10, -20 C de saklanmalı
PGE2 Membran rüptürü Doğumun aktif başlaması Uterin taşisistol (%5) Uygulamayı takiben 24 saat sonra (0.3 mg/saat) (EMR de salınım ) >3 miadında doğum yapanlar, PID de KE EMR, glokom, astım, >35 yaş, böbrek, KC hast, >40 hf durumunda dikkat!!! (Rölatif KE)
PGE 1 Güvenilir ama Onayı yok Vajinal 25 µg Oral 25 µg 3-6 saatte 1 2 saatte 1 Cochrane 2010 Cochrane 2014 WHO 2013 WHO 2013 12-24 saat uygula Oksitosin başlamak için son dozdan sonra en az 4 saat bekle ACOG, 2011
Oksitosin Doğum indüksiyonu ve augmentasyonu için FDA onaylı tek ajandır 1000 ml RL + 2 amp oksitosin (10 Ü) = %1 lik; 1 ml de (20 damla) 10 mu oksitosin bulunur. 1 damlada 0,5 mu oksitosin bulunur Maksimum doz 40 miu/dk
Aktif eylem başladıktan sonra oksitosine devam etmenin faydası yok, C/S BJOG, 2004
2014 9 çalışma, 2391 kadın 24 saat içinde vajinal doğum benzer İndüksiyondan doğuma kadar geçen süre benzer C/S doğum oranları benzer Yüksek dozla hiperstimulasyon riski artar
PG - sabah Oksitosin akşam başlanması önerilir
OKSİTOSİN Uterin aktivite ve FHR devamlı monitörize edilmeli Term fetal ölümde ilk tercih Term PROM da ilk tercih VBAC da kullanılabilir ACOG, 2009
Oksitosin indüksiyonu ½ ANTA 4 saatte 1 MR + ise ateş 2 saatte 1 Sayı yeterli değilse indüksiyon uygulanmamalı Taşisistol Hipotansiyon Taşikardi B-K, başağrısı Flushing Hemşire/Hasta ACOG, AAP Guidelines for perinatal care, 2007
Otizmde oksitosin yolağında bozukluk saptanmış Oksitosinle eylem indüksiyonu-otizm arasındaki ilişki net değil
FETAL ÖLÜM < 28 hf >28 hf PGE1 200-400 µg v, 4h Yüksek doz oksitosin Bishop skoru 6 Foley kateter Serviks olgun PGE1 25 µg Düşük doz oksitosin UpToDate, Aralık 2014 ACOG, 2009
VBAC Eylem indüksiyonu güvenilirdir AMNİOTOMİ En güvenilir FARMAKOLOJİK YAÖNTEMLER MEKANİK YÖNTEMLER Oksitosin 1. seçenek PGE2 Son seçenek PGE1 16 KAT ARTAR
VBAC Eylem indüksiyonu endikasyonu varsa Serviks olgun Bishop skoru 6 Amniotomi+oksitosin Mekanik yöntemler + amniotomi+oksitosin UpToDate, Aralık 2014
OLGU 37 y, 5G 3P 2Y, Mükerrer C/S Bebek hareketlerini hissetmemesi üzerine İl Doğum Hastanesi ne başvurmuş. 26. hafta ıu ex fetüs + anhidroamnios tanıları ve ailenin isteği üzerine aynı gün il Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesine sevk edilmiştir.
İl Tıp Fakültesi Hastanesi nde terminasyon için misoprostol kararı verilmiş ve saat 07.45 de 3x1/2 oral misoprostol Saat 14.00 de GD kötüleşmesi, solunum sıkıntısı olunca yapılan acil USG de uterin rüptür saptanmıştır. TAH+sol hipogastrik arter ligasyonu 4Ü erit + 4 Ü TDP Kardiak arrest-kaybedilmiş
BAŞARISIZ İNDÜKSİYON En az 24 saat MR de 12-18 h oksitosin Servikal değişiklik Düzenli kontraksiyon Servikal olgunlaşma için geçen süre dahil değil ACOG, SMFM Workshop, 2012
Operatif vajinal doğum OPERATİF VAJİNAL DOĞUM Uzamış 2. evre Güven vermeyen fetal durum Maternal, kardiyak nörolojik hastalık
Operatif vajinal doğum Baştan ayrılması zordur Preterm bebeğe uygulanabilir Rotasyona imkan sağlar Kolay uygulama Başa daha az kuvvet Fetal baş çapı artmaz Daha az anestezi > 34 hf maternal morbidite ----vakum önerilmekte
Epizyotomi Rutin epizyotomi uygulanmamalıdır Mediolateral epizyotomi Cochrane, 2000 ACOG, 2006 RCOG, 2007 ACOG, 2006 Perineal laserasyon riski Yumuşak doku distosisi Doğumun hızlandırılma gerekliliği
EVE GÖTÜRÜLECEK MESAJLAR Hasta ve doktor isteğine bağlı doğum indüksiyonu kabul edilemez İndüksiyon başarısını öngörmek ve uygun metodu seçmek için serviks değerlendirilmeli Oksitosin doğum indüksiyonu için FDA onaylı tek ajandır Geçirilmiş C/S ı olan gebede doğum indüksiyonunda PGE 1 KE
TEŞEKKÜRLER