Bu belgenin İngilizce sürümü ile çeviri sürümü arasındaki her türlü anlaşmazlık halinde İngilizce sürümü geçerlidir. 2013 UC Eklentisi İngilizce Dil ve Uluslararası Eğitim Programları Uluslararası Öğrenci Sağlık Sigortası Planı Teminatı Veren: United States Fire Insurance Company by Fairmont Specialty, Crum and Forster'ın bir parçasıdır. SAĞLIK HİZMETLERİ REFORMU HAKKINDA BİLDİRİ Crum and Forster'ın bir parçası olan United States Fire Insurance Company by Fairmont Specialty şirketinin sunduğu öğrenci sağlık sigortanızın kapsamı, yıllık dolar limitleri ile ilgili kurallar bakımından Sağlık Hizmetleri Reformu kanunundaki minimum standartları karşılamayabilir. Yıllık dolar limitleri, müşterilerin yıllık poliçe dönemi boyunca yeterli miktarda tıbbi yardıma ulaşabilmelerini temin etmektedir. Grup ve bireysel sağlık sigortası kapsamı için yıllık dolar limitleri 23 Eylül 2012'den önceki yılların sigortaları için 1.25 milyon dolardır ve 23 Eylül 2012'de başlayan ve bu tarihten sonra olan ancak 1 Ocak 2014'ten önceki sigortalar için 2 milyon dolardır. Öğrenci sağlık sigortası kapsamı için yıllık dolar limitlerinin sınırlamaları, 23 Eylül 2012'den önceki yılların sigortaları için 100,000 dolardır ve 23 Eylül 2012'de başlayan ve bu tarihten sonra olan ancak 1 Ocak 2014'ten önceki sigortalar için 500,000 dolardır. Öğrenci sağlık sigortanız, her koşulda yıllık 1 milyon dolar limit uygulamaktadır. Bu bildirim ile ilgili sorularınız veya endişeleriniz olduğunda, 1-800-468-4343 telefon numarası yoluyla Personal Insurance Administrators, Inc. ile irtibata geçin. 26 yaşının altındaysanız, ebeveynlerinizin işverenin grup sağlık planı kapsamındaki sigorta veya ebeveynlerin bireysel sağlık sigortası poliçesi için uygun olabileceğinizi unutmayın. Daha fazla bilgi için ebeveynlerin işveren planının yöneticisi veya ebeveynlerin bireysel sağlık sigortası düzenleyicisi ile iletişime geçin. Sağlık Hizmetleri Reformunun okulunuzdaki 2013 Uluslararası Öğrenci Sağlık Sigortası planını nasıl etkileyeceği ile ilgili detaylı bilgi için www.4studenthealth.com/extension adresini ziyaret edin.
Uygunluk Öğrenciler Üniversitesi aracılığıyla tam zamanlı eğitim etkinlikleri düzenlenirken daimi ikametgah statüsü verilmemiş, geçici olarak kendi ülkesi dışında oturan, güncel pasaportu veya öğrenci vizesi (örneğin (F-1, J-1, M-1, or B-1/B-2 visa) olan uluslararası öğrenci, ziyaretçi öğretim üyesi, bursiyer veya diğer kişilerin Sigorta Sözleşmesi ile sigortalanması gerekmektedir. Üniversite, önceden başka hükümet veya elçilik destekli planların kapsamında sigortalananlara muafiyet tanıyabilir. Seçmeli Uygulamalı Eğitim (OPT) veya Zorunlu Uygulamalı Eğitim (CPT) kapsamındaki öğrenciler de şu koşullar altında bu sigorta kapsamında yer alabilir: 1) öğrencilerin OPT/CPT'si bir müfredat programının hemen arkasından başladığında ve 2) öğrenci OPT/CPT'sinin süresi 12 aydan uzun olmadığı takdire. Detaylar için Uluslararası Öğrenci Ofisi ile iletişime geçiniz. Bu Sigorta kapsamında yer alabilmek için, öğrenci gereken primi ödemelidir ve adı, öğrenci numarası doğrum tarihi Üniversite veya Yönetici Acente tarafından Sigortacıya yapılan beyanda belirtilmelidir. Öğrenciler sigortanın satın alındığı tarihten itibaren en az ilk 31 gün boyunca veya daha kısa ise sigortanın satın alındığı tüm süre boyunca sağlık sebepleri ile katılamama durumu dışında, faal olarak derslere katılmalıdır. Şirket, sigorta gerekliliklerinin karşılandığını doğrulamak için öğrencinin (ve Aile Bireyleri) durumunu ve derslere katılma kayıtlarını teftiş etme hakkını saklı tutar. Şirket, sigortaya uygunluk gerekliliklerinin karşılanmadığını tespit ederse ve tespit ettiğinde, tek yükümlülüğü önceden ödenmiş sigorta tazminatları çıkarıldıktan sonra kalan primi geri ödemektir. Aile Bireyleri Kayıt yaptırmaya hak kazanan öğrenciler uygun Aile Bireylerini de sigorta ettirebilir. Sigortalı öğrencinin Aile Bireyleri, başka sigortalarının olmaması durumunda aile bireyi haline geldikleri, Amerika'ya vardıkları veya diğer sigortalarının bittiği tarihten itibaren 31 gün içinde kaydettirilmelidir. Hiçbir koşul altında sigorta, ilgili Aile Bireylerinin sigorta süresi öğrencinin sigorta süresinden uzun olamaz. Sigortalı bir öğrencinin çocuğu olursa, bu çocuk da şu tarihlerden sonraki ilk 31 gün içinde plan kapsamında sigortalanır: 1) yeni doğan çocuğun doğum tarihi; 2) çocuğun öğrenci tarafından evlat edinilme tarihi; veya 3) evlat edinme için çocuğun öğrencinin yanına yerleştirildiği tarih. Bu çocuğun sigortası tıbbi olarak teşhisi konan doğumdan gelen kusurlarını, doğum anormalliklerini, erken doğumu ve yeni doğan kreş bakımını kapsar. Öğrencinin sigortası 31 günlük sürenin bitmesinden önce sonlanırsa, yeni doğanın sigortası öğrencinin sigorta bitiş tarihinden sonrasına uzatılmayacaktır. Sigortalı öğrenci, çocuğu için sigortayı 31 günden daha fazla uzatma hakkına sahip olacaktır. Sigortayı devam ettirmek için sigortalı öğrenci doğum, evlat edinme veya evlat edinilen çocuğun yerleştirilmesinden sonraki 31 gün içinde şunları yapmalıdır: 1) kayıt formunu doldurarak teslim etmeli ve 2) sigortanın devamı için gerekli ek primleri ödemelidir. Sigortalanan öğrenci burada belirtilen hakkını kullanmazsa, bu çocuk ile ilgili sigorta doğum, evlat edinme veya evlat edinilen çocuğun yerleştirilmesinden sonraki ilk 31 gün sonunda sonlanacaktır. Kayıt ve Muafiyet Prosedürü Muafiyet talep edilmez ise uygun öğrenciler Üniversite tarafından otomatik olarak kayıtta SHIP'e yazılır ve okul programı boyunca sigorta kapsamında yer alır. Sigortadan feragat etme veya Aile Bireylerini kaydettirme konusunda daha detaylı bilgi için okulla iletişime geçin. Uygun Aile Bireyleri, öğrencinin kayıt olduğu gün veya doğumdan, evlat edinmeden, evlilikten, ABD'ye geldikten veya diğer sigortanın bitiş tarihinden itibaren 31 gün içinde kaydettirilmelidir (tarihin kanıtı istenebilir).
Sigortanın Süresi Uygunluk şartları karşılandığı takdirde sigorta şu tarihlerden en geç olanında sabah saat 12:01'de başlar: 1) Poliçenin yürürlüğe girdiği tarih (12/31/12); 2) Üniversite veya Plan Yöneticisi tarafından sigorta süresinde belirtilen sigorta başlangıç tarihi; 3) Prim veya tamamlanmış başvuru formunun Plan Yöneticisi, Üniversite veya Plan Yöneticisinin Yetkili personeli tarafından teslim alındığı günü takip eden gün. Ayrıca, Uluslararası Öğrencilerin ve Öğretim Üyelerinin sigortası, sigortalanan kişi kendi ülkesinden veya daimi ikametgahından ayrıldığı tarihte gece saat 12.01'de şu koşullarda başlayacaktır: 1. Sigortalanan kişi doğrudan Üniversitenin sponsor olduğu programa seyahat ediyorsa ve 2. Bu seyahat, primin ödendiği mevcut sigortanın yürürlüğe girme tarihinden sonraki 72 saat içinde başlıyorsa, ve 3. Seyahat doğrudan daimi ikametgah ülkesinden kampüse yapılıyorsa, ve 4. Bu seyahat 48 saatten daha uzun sürmüyorsa. Sigorta şu tarihlerden en erken olanında sabah 12:01'de sonlanır: 1) primin ödendiği son gün; 2) Sigortalanan Kişinin bu sigorta için uygunluğunun sona erdiği tarih; 3) Poliçe kapsamındaki sigortanın sonlandığı tarih (12/31/13); 4) primin ödendiği Aile Bireylerinin burada tanımlandığı şekli ile Aile Bireyi olmayı sonlandırdığı günden sonra Aile Bireyi için ödenen primin kapsadığı zaman diliminin son günü; 5) Sigortalanan Kişinin askerlik hizmetine başladığı tarih, bu durumda Sigortalanan Kişiye belirli bir oranda prim geri ödemesi yapılacaktır. Primlerin geri ödenmesi sadece askeri hizmete başlanması durumunda mümkündür. Aile Bireyinin sigortası, Hakların Uzatılması koşulu altında özellikle belirtilenler hariç öğrencinin sigortasından önce veya sonra etkin olmayacaktır. Sigortayı yenilemek için prim ödemesinin yapıldığı her seferde uygunluk şartları sağlanmalıdır. Sonlandırmadan Sonra Hakların Uzatılması Bu Poliçede sunulan sigorta, Sona Erme Tarihinde sona erer. Ancak Sigortalanan Kişi Sona Erme Tarihinden önce ilgili tazminatın ödendiği bir Yaralanma veya Hastalık ile ilgili olarak Sona Erme Tarihinden sonraki 30 gün içerisinde sağlık harcamasıyla karşılaşırsa, bu tür Hastalıklar ve Yaralanmalar için Sigorta Kapsamındaki Harcamalar Sona Erme tarihinden sonra 13 haftayı aşmamak koşulu ve ilgili hastalık veya yaralanmanın devam ettiği süre boyunca ödenecektir. "Sigortanın Sona Ermesinden Sonra Hakların Uzatılması" koşullarının geçerlilik tarihi dolduktan sonra, tüm haklar sonlanır ve hiçbir koşulda daha fazla ödeme yapılmayacaktır. Sonlandırma Tarihinden önce ve sonra bu tür durumlar için Sigortalanan kişi adına ödenen toplam miktar asla azami tazminat bedelini aşmayacaktır. Sigortalanan Kişi de sigortalıya düzenlenen daha sonraki poliçe kapsamında sigortalanmışsa, "Hakların Uzatılması" maddesi uygulanmayacaktır. Hakların Uzatılması maddesi sadece Sigortalanan Kişinin sigortayı takip eden dönem için bu veya başka bir öğrenci sağlık sigortası ile sigortalanmamış olması durumunda uygulanır. Sigortalı öğrencinin Hakların Uzatılması sürecinde yeni edindiği aile bireyleri bu hüküm kapsamındaki haklardan yararlanamaz.
Öğrenci Sağlığı Merkezi (SHC) Öğrencilere, kampüs dışında sağlık harcaması yapmadan önce ayakta yapılan tedaviler için öncelikle Üniversitenin Öğrenci Sağlık Merkezine (UCLA öğrencileri UCLA Tıp Merkezine gitmelidir) başvurmaları önemle tavsiye edilir. Orada sunulan hizmetler genelde ücretsizdir veya normal bir Doktorun muayenehanesinden veya Hastaneden daha ucuz olabilmektedir. Ayrıca, ilk olarak Üniversitenin Öğrenci Sağlık Merkezinde tedavi görürseniz ve/veya oradan gönderilirseniz Kesinti miktarını ödemeniz gerekmeyecektir (bu durum Aile Bireyleri için geçerli değildir). SHC kapalı olduğunda veya kampüsten uzakta olduğunuzda en yakın PPO Doktorunun muayenehanesine, acil servise veya Hastaneye gitmelisiniz. İmtiyazlı Tedarikçi Kuruluş Kimden veya hangi gruptaki sağlık hizmetleri tedarikçisinden hizmet alabileceğinizi öğrenmek için lütfen aşağıdaki bilgileri okuyun. Bu planda, İmtiyazlı Tedarikçilerin (PPO) İlk Sağlık Ağına (FHN) erişim sigorta kapsamındadır. İmtiyazlı Tedarikçiler; belirli sağlık hizmetlerini uzlaşılan bedeller üzerinden sağlaması için kendisiyle sözleşme imzalanan doktorlar, hastaneler ve diğer sağlık hizmetleri tedarikçileridir. Poliçe, FHN PPO'ları için en yüksek kapsamı sunmaktadır. Bu nedenle, Sigortalanan Kişiler FHN PPO'ları kullanarak en büyük oranda tasarruf edecektir. Bu plan için FHN PPO'ların kısmi listesi aşağıdaki sayfalarda belirtilmiştir. Ağ erişimi, ağ tedarikçileri tarafından yapılan tedavilerde Yaralanma ve Hastalık için ülke çapında PPO masraflarının tamamını karşılar. Ağ içinde olmayan tedarikçiler tarafından tedavi edildiğinde Normal, Makul ve Mutat (URC) masrafların %50'si Sigorta Kapsamındaki masraflar dünya çapında karşılanmaktadır. Sadece şu hizmetler için ağ içinde olmayan tedarikçi tarafından sağlanan tedavi için URC'nin tamamı ödenecektir: yatarak tedavi hekimlik ücretleri, radyoloji hizmetleri (ayakta tedavi ve acil müdahale odası radyoloji masrafları dahil) ve radyoterapi masrafları. Ayrıca, Tıbbi Acil Durumlardan kaynaklanan Sigortalı Masraflarının tamamı ödenecektir ve eğer bölgenizde Tercih Edilen bir Tedarikçi bulunmuyorsa (25 mil içerisinde), PPO dışındaki tedarikçiler için de tüm masraf tazmin edilecektir. Aksi takdirde, PPO olmayan tedarikçi veya tesis kullanılırsa, Sigortalanan Kişinin Sorumlu olduğu %50 risk paylaşımı uygulanır. Hastane faturasından PPO indirimi düşüldükten sonra, sigorta tazminatını aşan tüm masraflar Sigortalanan Kişinin sorumluluğundadır. Hastane acil servis odası yerine acil servis kliniğini kullanmanız durumunda Sigortalı Kişinin cebinden çıkacak giderlerin azalabileceğini unutmayın. Acil servis klinikleri, acil müdahalenin gerektiği ufak Yaralanma veya Hastalıklarda tıbbi bakım hizmeti sağlamaktadır. Yerel acil servis kliniklerini öğrenmek için, FHN internet sayfasına girin ve sayfanın sol alt tarafındaki "Tedarikçiler" başlığının altında "Acil Servis Merkezlerini" seçin. Acil servis kliniklerinin listesi, Öğrenci Sağlık Merkezinde sunulmaktadır. Tedarikçiye bakılmaksızın, Sigortalı Kişinin kendisinden kesilecek bedelleri ödemesi kendi sorumluluğundadır ve Kesintiler ödenene kadar ilgili sigorta haklarından faydalanamayacaktır. FHN tesislerinin kısmi listesi aşağıdadır. PPO Hastane ve Doktor tesislerinin tam listesi için 1-800-226-5116 numaralı telefonu arayın veya www.myfirsthealth.com sitesini ziyaret edin. Sigortalanan Kişi akut, ciddi kronik rahatsızlık, hamilelik, yeni doğan veya ölümcül hastalık için tedavi görüyorsa ve Tedarikçisinin sözleşmesi sonlanıyorsa, Sigortalanan kişi bazı koşullara bağlı olarak PPO bedeli üzerinden Tedarikçi ile tedaviye devam etme hakkına sahip olabilir. Detaylar için hasar yöneticisi ile irtibata geçin. Sigortalanan Kişi bir PPO Hastanesinde tedavi görüyorsa, bu hastanedeki tüm tedarikçilerin PPO tedarikçisi olmayabileceğine dikkat edilmelidir. Ayrıca, Sigortalanan Kişi PPO tedarikçisi tarafından başka bir tedarikçiye veya tesise gönderilirse bu, Sigortalanan Kişinin gönderildiği tedarikçinin veya tesisin de PPO tedarikçisi olduğu anlamına gelmez.
Ön Kabul Sertifikası Azami faydayı sağlarken sağlık hizmeti masraflarını mümkün olan en düşük düzeyde tutmak için masraf sınırlayıcı özellik Plana eklenmiştir. Bu, Sigortalanan Kişiyi ve Tıbbi Acil Durum Teşkil Etmeyen Hastane kabulleri için ön izin alan Doktorunu ve Hastanesini kapsamaktadır. Tüm hastanede yatma süreleri belgelendirilmelidir. Sigortalanan Kişi bu plan için gereken ön kabul sertifikası hakkında Doktorunu bilgilendirmelidir: 1. Tıbbi olmayan Acil Durum Hastaneye Yatışlarının Ön Belgelendirilmesi: Hasta, Doktor veya Hastane planlanan kabulden en az beş (5) gün önce 1-800-468-4343'ü aramalıdır. 2. Tıbbi Acil Durum Kabullerinin Bildirimi: Hasta, hastanın temsilcisi, doktor veya Hastane kabulden sonraki iki (2) iş günü içerisinde 1-800-468-4343'ü aramalıdır. ÖNEMLİ: Ön belgelendirme, hakların ödeneceğinin bir garantisi değildir. Hakların Planlanması Şirket, aşağıda belirtilen Sigorta Kapsamındaki Giderleri şu sınırlara göre ödeyecektir. Azami Tazminat: Birleşik tüm koşullar için poliçe yılı başına 1,000,000$ Kesinti: Yaralanma ve Hastalık başına 75$ Şirket tarafından tazminat ödenmesine başlanmadan önce Sigortalanan Kişinin onaylanan Üniversitenin Öğrenci Sağlık Merkezi (SHC) tarafından veya aşağıda belirtiği gibi tedavi edilmesi veya sevk edilmesi dışındaki durumlarda listelenen kesinti miktarını ödemesi gerekmektedir. Bu Aile Bireyleri için geçerli değildir. Sigorta Kapsamındaki Giderler aşağıda veya yukarıda belirtilen kısıtlamalara tabi olmak üzere şunları içermektedir: ÖNLEYİCİ/YAŞAM KALİTESİNİ ARTIRICI HİZMETLERİ PPO PPO OLMAYAN Rutin Fiziksel Muayene kanser, yüksek kolesterol, depresyon, diyabet, obezite ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar gibi belirli durumlar için ABD Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bölümünün tavsiye ettiği taramaları içermektedir Aşılar arasında bunlarla sınırlı olmamak kaydıyla ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezlerinin önerdiği şekilde grip aşısı, tetanos, difteri, boğmaca, dtb, hepatit A, hepatit B, HPV, kızamıkkızamıkçık-kabakulak, zatürre, su çiçeği, meningokoksik yer almaktadır Kontraseptifler Doktorun belirlediği şekilde FDA onaylı kontraseptif (doğum kontrol) yöntemleri KESİNTİ UYGULANMAZ KESİNTİ UYGULANMAZ KESİNTİ UYGULANMAZ diğer Hastalıklar gibi ödenir diğer Hastalıklar gibi ödenir diğer Hastalıklar gibi ödenir YATARAK TEDAVİ PPO PPO OLMAYAN Hastanede Kalma/Oda ve Kurul ve Hastane Muhtelif günlük ortalama yarı özel oda bedeli ve Hastane tarafından sağlanan genel bakım hizmeti; ameliyat odası, laboratuvar testleri, röntgen incelemeleri ile profesyonel masraflar, anestezi, fizik tedavi, haplar (evde kullanılmak için yazılan haplar hariç) veya ilaçlar, terapi hizmetleri ve malzemeleri gibi Muhtelif Hastane Giderleri. Yoğun bakım dahildir. Bu hak altında ödenecek günlerin sayımına hastanın kabul ediliş günü dahil edilir ancak taburcu edilme günü edilmez.
Hastanede bulundukları sürece Gebelik ve Rutin Yeni Doğan Bakımı doğumdan hemen sonra 48 saate kadar (sezeryan doğumlarda 96 saat) sunulan rutin çocuk bakımı diğer Hastalıklar gibi ödenir Kayıtlı Hemşire Gideri özel görevli hemşirelik bakımı Fair Health, Inc. tarafından sağlanan verilere göre Cerrah Ücretleri Yardımcı Cerrah Yataklı cerrahi müdahalelerde anestezi uzmanının hizmeti Tedavi PPO tesisinde PPO olmayan bir tedarikçi tarafından sağlandığında Radyoloji Hizmetleri %100 sigorta kapsamındadır Doktor Ziyaretleri günde bir adet ile sınırlıdır; bu kural ameliyat ile ilgili ziyaretlerde uygulanmaz; bir PPO tesisinde PPO olmayan tedarikçi tarafından sunulan tedavi %100 sigorta kapsamındadır Alkol ve uyuşturucu kullanımı tedavisi de dahil olmak üzere Zihinsel veya Sinir Hastalıklarının tedavisi Devamlı 10 güne kadar oluşan masrafların %100'ü; minimum ek 35 güne kadar %50'si Ayakta Tedavi Gören Hasta PPO PPO OLMAYAN Tıbbi Acil Müdahale Giderleri acil müdahale odasının ve eşyalarının kullanımı; PPO olmayan tedarikçiler PPO tesisinde gerçekleştirildiğinde radyoloji için %100 sigorta kapsamındadır; PPO olmayan tedarikçilerin meydana gelen bakım Doktor harcamaları PPO tesislerinde %100 sigorta kapsamındadır Acil Bakım Fair Health, Inc. tarafından sağlanan verilere göre Cerrah Ücretleri Yardımcı Cerrah Ayakta cerrahi müdahalelerde anestezi uzmanının hizmetleri Çeşitli Günü Birlik Cerrahi Müdahaleler Ameliyat veya fiziksel tedavi ile ilgili Doktor Ziyaretlerine uygulanmaz; akupunktur uzmanlarını kapsar; PPO tesisinde hizmet veren PPO olmayan acil Bakım Doktor masrafları için %100'dür Fizik Tedavi Alkol ve uyuşturucu kullanımı tedavisi de dahil olmak üzere Zihinsel veya Sinir Hastalıklarının tedavisi Tedavi PPO tesisinde PPO olmayan bir tedarikçi tarafından sağlandığında Radyoloji Hizmetleri %100 sigorta kapsamındadır İmtiyazlı Giderlerin %50'si
Laboratuvar Hizmetleri Tedavi PPO tesisinde PPO olmayan bir tedarikçi tarafından sağlandığında Radyasyon Tedavisi %100 sigorta kapsamındadır Kemoterapi Testler ve İşlemler doktor ziyaretleri, fizik tedavi, röntgen ve laboratuvar prosedürleri dışında doktor tarafından gerçekleştirilen tanı hizmetleri ve tıbbi prosedürler DİĞER PPO PPO OLMAYAN Ambulans Hizmetleri en yakın hastaneye servis Dayanıklı Tıbbi Ekipmanlar/Diş Telleri ve Cihazlar/Protez Aletler diyabet yönetimi ve tedavisi için gereken ekipmanları ve malzemeleri kapsar; hangisi daha az ise bu ekipmanların kiralanması veya satın alınması; tazminat talep edildiğinde yazılı bir reçete de sunulmalıdır; diş tellerinin ve cihazların değiştirilmesi sigorta kapsamında değildir Rehabilitasyon Hizmetleri sigorta kapsamındaki bir Hastalık ve Yaralanmadan kaynaklanan vücut fonksiyonu kayıplarını düzeltmek için Tıbben Gerekli müdahale; konuşma terapisi, iş terapisi ve kardiyak terapi Diş Tedavisi sadece doğal diş yaralanmalarında; diş başına 100$ ve yaralanma başına 500$'a kadar Bir Yaralanmanın doğrudan sonucu olarak gerektiğinde Gözlüklerin, Kontak Lenslerin, İşitme Cihazlarının Tamiri Bir Çocuğun Ağır Zihinsel Hastalığı veya Ciddi Duygusal Rahatsızlığı Doğum komplikasyonları ile birlikte Doğum diğer Hastalıklar gibi ödenir diğer Hastalıklar gibi ödenir Poliçe yılı başına azami 500$'a kadar İsteğe Bağlı Hamilelik Sonlandırma Tıbbi Tahliye 25.000$ Ülkesine Geri Dönme 10.000$ AYAKTA MÜDAHALE GÖREN HASTALARIN REÇETELİ İLAÇLARI Diyabet hastalığının kontrol altına alınması ve tedavisi için kullanılan ilaçlar da dahil gerçek masrafların %50'si (reçeteli kontraseptiflerin %100'ü) Ek Haklar California Eyaleti, aşağıdaki maddelerin sigorta kapsamında yer almasını zorunlu kılmaktadır: 1) diyabet ekipmanları, malzeme ve ayakta tedavi gören hastaların kişisel bakım eğitimi; 2) Doktor tarafından yazılan dış formüller ve diyetin bir parçası olan özel yemekler dahil fenilketonuri (PKU); 3) Ağır Zihinsel Hastalıkların tedavisi; 4) diş tedavilerinde belirli
şartlar altında anestezi ve tesis masrafları; 5) Amerikan Pediatristler Akademisi tarafından uygulanan Koruyucu Pediatrik Sağlık Bakımı için Tavsiyelere göre 16 ve 16 yaşından küçük çocukların koruyucu bakımı; 6) yaygın gelişim bozukluğu veya otizm için davranış sağlığı tedavisi; 7) mamogramlar; 8) prostat, kolorektal ve servikal kanser görüntülemesi ve genelde tıbbi olarak kabul gören kanser görüntüleme testleri; 9) göğüs kanseri görüntüleme, teşhis ve tedavisi; 10) Sigortalı veya Doktor tarafından istenen ikinci görüş; 11) Genişletilmiş Alfa Feto Protein (AFP) programına katılım; 12) larenjektomide arızi konuşma yönteminin düzeltilmesinde prostetik cihazlar; 13) osteoporoz teşhisi, tedavisi ve yönetimi; 14) kanser için klinik uygulamalar; 15) HIV testi; 16) AIDS aşısı; 17) belirli şartlar altında estetik ameliyat; 18) teletıp tıbbi hizmetleri; 19) kontraseptif ilaçların veya cihazların reçetelendirilmesi (ilacın yararı ile ilgili bir reçete varsa ); 20) dietilstilbestrole maruz kalma sonucu ortaya çıkan koşulların tedavisi; 21) çene kemiği için Tıbben Gerekli cerrahi müdahaleler (TMJ); ve 22) CA Sigorta Kanunu Bölüm 10123.87 (a)'da sunulan gebelik hizmetleri. Daha fazla bilgi için Üniversitenin dosyasındaki Poliçeye bakınız. Koruyucu ve Yaşam Kalitesi Hizmetleri Koruyucu/yaşam kalitesi hizmetleri sınırlı olmamak kaydıyla şunları içermektedir: 1) Sağlıklı Bebek ve Çocuk Bakımı Haklar aşağıdaki maddelere göre değerlendirilecektir: a) Amerikan Pediatrist Akademisinin uyguladığı Koruyucu Pediatri Sağlık Bakımı için Tavsiyeler; b) Amerikan Pediatristler Akademisi, Hastalık Kontrolü ve Önlenmesi için Aşı Uygulama Merkezlerinde Bulunan Tavsiye Komitesi ve Amerikan Aile Hekimleri Akademisinin ortaklaşa uyguladığı Tavsiye Edilen Çocuk Aşısı Planının en güncel versiyonu; c) Birleşik Devletler Koruyucu Hizmetler Görev Kuvvetinin mevcut tavsiyelerinde 'A' veya 'B' derecesinde etkili olan kanıtlanmış ögeler ve hizmetler; d) Ek kanıtlar: Sağlık Kaynakları ve Hizmetleri Yönetiminin desteklediği kapsamlı kılavuzlarda temin edilen bilinçli Önleyici bakım ve tarama hizmetleri. Sigorta Kapsamındaki Giderler sınırlı olmamak kaydıyla şunları içermektedir: Periyodik sağlık değerlendirmeleri; Aşılar; Periyodik sağlık değerlendirmeleri ile ilgili laboratuvar hizmetleri; Amerikan Pediatri Akademisi tarafından tavsiye edildiği gibi işitme taraması; Poliçe yılı başına bir (1) görme taraması. 2) Sağlıklı Yetişkin Bakımı Haklar aşağıdaki maddelere göre değerlendirilecektir: a) Hastalık Kontrolü ve Önlenmesi Merkezlerinin Aşı Uygulamalarında Tavsiye Komitelerinin uyguladığı Tavsiye Edilen Yetişkin Aşı Takviminin en güncel versiyonu; b) Birleşik Devletler Koruyucu Hizmetler Görev Kuvvetinin mevcut tavsiyelerinde 'A' veya 'B' derecesinde etkili olan kanıtlanmış ögeler ve hizmetler; c) Kadınlar için, Sağlık Kaynakları ve Hizmetleri Yönetiminin desteklediği kapsamlı rehberlerde sunulan ek koruyucu bakım ve görüntülemeler. Sigorta Kapsamındaki Giderler sınırlı olmamak kaydıyla şunları içermektedir: Rutin fiziksel muayeneler; Yıllık servikal kanser görüntülemeleri de dahil rutin jinekolojik bakım; Aşılar; Doktor tarafından reçetelendirildiği şekli ile tüm FDA onaylı gebelik önleyici yöntemler, sterilizasyon prosedürleri ve hasta eğitimi ve doğurma yetisi olan tüm kadınlar için rehberlik. Federal koruyucu hizmet gereklilikleri altında nelerin bulunduğuna dair daha fazla bilgi edinmek için www.healthcare.gov adresini ziyaret edin.
Kaza Sonucu Ölüm ve Uzuv Kaybı Bir Yaralanma sonucu Sigortalanan Kişi bu Yaralanmadan sonraki 365 gün içinde bir kayıp yaşarsa, Şirket bu kayıp için uygun tazminatı ödeyecektir. Kayıplar için; Tazminat Miktarı Ölüm... 10,000 $ Tek el... 5,000 $ Tek ayak... 5,000 $ Tek göz veya tek ayak ve tek gözün tüm görme yetisi... 5,000 $ Bir kaza nedeniyle yukarıda belirtilenlerin birinden fazla kayıp olması durumunda...10,000 $ El ve ayak kaybı, el veya ayak bileğinden veya bileğin üstünden meydana gelen kayıplar anlamına gelir. Göz kaybı, tüm görme yetisinde geri dönülemez kayıp anlamına gelir. Yukarıda belirtilen miktarlardan sadece biri, bir Kazada meydana gelen Yaralanmalar için ödenecektir. Bu şekilde ödenecek tutar, geçerli olan en yüksek tutar olacaktır. Sınırlamalar ve İstisnalar Bu sınırlamalar ve istisnalar GENEL İSTİSNALARA ilave edilmiştir. Bu madde aşağıdaki durumlardan kaynaklanan veya aşağıdaki durumların sebep olduğu kayıpları kapsamaz: 1. Fiziksel veya zihinsel hastalık; sadece Poliçenin kapsadığı bir Hastalığa gerektiği için cerrahi müdahale uygulanmasına sebep olan tedaviler dışında tıbbi veya cerrahi müdahaleler; veya 2. Sadece ve yalnızca sigorta kapsamındaki Kazalardan kaynaklanmayan bir enfeksiyon. Tıbbi Tahliye Gideri Bir Yaralanma veya Hastalık sonucu Sigortalanan Kişi hastaneye kaldırıldığında, Şirket kişinin kendi ülkesindeki tedavi ve bakım için ilgili kanunlara göre kişiyi evinden veya ülkesinden veya ABD'deki diğer bir tıbbi tesisten almak için ödeme yapacaktır. Bu tür eylemler Poliçenin Tazminat Yöneticisinin tavsiyesi ve ilgili Doktorun onayına göre yapılmalıdır. Şirket, karşılaşılan fiili gideri ödeyecektir ancak bu gider 25,000$'ı veya daha az ise Poliçenin Azami Tazminat Miktarını aşmayacaktır. Yaşanılan ülkeden tıbbi nedenlerle ayrılma, bu Poliçe kapsamındaki başka sigortaları sonlandıracaktır. Cenazenin Ülkesine İade Edilme Masrafları Bu Poliçe kapsamındayken Sigortalanan Kişinin ölmesi durumunda, Şirket cenazenin anavatanına veya daimi ikametinin bulunduğu ülkeye gönderilmesi ile ilgili fiili hazırlık ve taşıma masraflarını ödeyecektir. Uygun durumlarda bu tür eylemler uluslararası gerekliliklere göre yapılacaktır. Şirket, 10,000$'ı veya Poliçenin Azami Tazminat miktarını aşmamak kaydıyla, hangisi daha azsa, oluşan asıl giderleri ödeyecektir. Cenaze nakil için hazırlanmadan önce tüm masraflar Poliçenin Tazminat Yöneticisi tarafından onaylanmalıdır. Genel İstisnalar Şu durumlardan kaynaklanan kayıplar ve masraflar için tazminat ödenmeyecektir: 1. Sigorta Sahibinin öğrenci sağlık merkezi, reviri veya hastanesi tarafından normalde ücretsiz olarak sağlanan hizmetler veya tazminat hukuku, işverenin mali sorumluluğu kanunu, meslek hastalığı kanunu veya benzeri kanunlar veya yasalar ile kapsanan her türlü kayıp; 2. Biyolojik geri bildirim; biyolojik geri bildirim ile ilgili hizmetler ve tedarikler; 3. Yeni doğan veya evlat edinilen bakmakla yükümlü oldukları çocukların durumları hariç doğuştan gelen koşullar; sünnet; 4. Estetik prosedürler, a) tazminatının bu poliçe kapsamında ödenebilir olduğu bir Yaralanmayı düzeltmek için yapılan estetik ameliyat; b) travma, enfeksiyon veya ilgili bölgenin diğer hastalıkları ile ilgili veya bunlara sebep
olan ameliyattan sonra yapılan estetik ameliyat; veya c) bakılmakla yükümlü olunan yeni doğanlar için öngörüldüğü üzere doğuştan gelen hastalık veya anormallik için yapılan estetik ameliyat; 5. Haklar Çizelgesinde özellikle öngörülenler dışında kalan diş tedavisi; 6. Tazminatı bu poliçe kapsamında ödenebilir olan bir Yaralanmayı düzeltmek için yapılan İsteğe bağlı ameliyat ve isteğe bağlı tedavi (isteğe bağlı tedavi bunlarla sınırlı olmamakla birlikte deneysel ve araştırmayla ilgili tedavi; akne; göğüs implantı; göğüs küçültme; sünnet; sigorta kapsamındaki akut iltihaplı sinüzit tedavisi dışında yamuk nazal septum; jinekomasti; hasta kontrollü anestezi (PCA); uyku testi de dahil uyku bozuklukları; ve cinsiyet değiştirme ameliyatı); 7. Kötü huylu olmayan siğiller, et benleri ve lezyonlar; saç uzamasının yerini değiştirme veya kaldırma, aşırı kıllanma, kellik; 8. Şu durumlarda ortaya çıkan yaralanmalar; a) okullar arası, üniversiteler arası veya profesyonel spor müsabakalarına veya yarışmalarına katılırken; b) yarışmacı olarak bu tür spor müsabakalarına veya yarışmalarına giderken veya oradan gelirken; veya c) bu tür spor müsabakaları veya yarışmaları için çalışma veya kondisyon programlarına katılırken; 9. Sigorta Kapsamındaki Gider olarak ödenmesi gereken miktar bu sigorta ile kapsanan Hastalık veya Yaralanma ile ilgili değilse göz muayeneleri, reçeteler veya gözlüklerin ve kontak lenslerin reçetelendirilmesi veya uyması veya diğer görsel sorunlar ve kusurlar için tedavi; 10. Sigorta Kapsamındaki Gider olarak ödenmesi gereken miktar bu sigorta ile kapsanan Hastalık veya Yaralanma ile ilgili değilse işitme testleri veya işitme cihazları veya işitme kusurları ve sorunları için diğer tedaviler 11. Kasten kendi kendine yapılan yaralanmalar, intihar veya her türlü intihar teşebbüsü; 12. Organ nakilleri; 13. Bir isyana veya sivil ayaklanmaya katılım; cinayet işleme veya cinayete teşebbüs; 14. Şunlarla sınırlı olmamakla birlikte doğum/kısırlık hizmetleri: üreme testleri; gebelik başlatma amacıyla veya niyetiyle alınan her türlü hizmet veya tedarik dahil kısırlık (erkek veya kadın) (dölleme prosedürlerinin örnekleri, ovülasyon indüksiyonu, tüpte dölleme, embriyo transferi veya üreme yeteneğini artıran veya çoğaltan benzer prosedürler); iktidarsızlık, bedene ait veya diğer türlü; vazektomi; cinsiyet değiştirme ameliyatı; 15. Üniversitenin reviri, çalışanları veya Üniversite için çalışan Doktorlar tarafından normalde ücretsiz olarak sağlanan hizmetler ve malzemeler; 16. Temporomandibüler eklem disfonksiyon (TMJ) da dahil bir veya iki çene kemiğinin iskelet bozuklukları, cerrahi müdahale hariç; 17. Paraşütle atlama, tüplü dalış, tüpsüz dalış, yarış veya hız müsabakaları, paraşüt veya bungee jumping, yelken kanat ile uçma, planör uçuşu, deniz paraşütü, yelkenli ile seyahat planı veya ticari bir hava aracının düzenli tarifeli uçuşunda bir yolcu olma durumu dışında her türlü hava aracı ile uçuş; 18. a) hizmetler Tıbbi Acil Müdahale olarak verilmemişse ve b) sigortanın olmadığı durumda verilen hizmetler için Sigortalanan Kişi adına yapılan masraflar için yasal sorumluluk yükümlülük bulunmuyorsa Asker veya Gazi Hastanelerinde veya ulusal hükümet veya onun organları ile sözleşmeli veya onlar tarafından yönetilen Hastanede tedavi; 19. İlan edilen veya edilmeyen savaş veya her türlü savaş eylemi veya herhangi bir ülkenin askeri hizmetlerindeyken; ve 20. Kilo yönetim hizmetleri ve obezite tedavisi ile ilgili malzemeler. Gebelik Testi İşbu poliçe kapsamında olmayan Doktorlar tarafından rutin olarak gerçekleştirilebilen belirli gebelik testleri vardır. Daha fazla bilgi için lütfen 1-800-468-4343'ten şikayet departmanını arayın. Ek Sigorta Ana Poliçe, başka geçerli ve tahsil edilebilir sigorta tarafından sağlanan haklar ölçüsünde tüm kendi hükümlerine uygun haklar sunar. Sigortalanan Kişi, diğer geçerli ve tahsil edilebilir sigorta ile sigortalanmışsa, bu sigorta ile ödenebilecek 25,000$'a kadar olan tüm tazminatlar Ana Poliçe tarafından ödenmeden önce belirlenecektir. Ana Poliçe, ilk ödeyici durumunda olan başka bir sigortadan sonra ikinci sıradadır veya hiçbir bağlantısı yoktur veya haklar hükmünün kopyası değildir.
Sigortalanan Kişi, diğer sigortaya ek olan grup veya genel sigorta ile sigortalanmışsa, bu plan ödenecek tazminatların azami %50'sini öder. Ana Poliçe tarafından ödenecek tazminatlar şunları aşmayacaktır: 1) Uygulanabilir Poliçenin azami sınırlarını; 2) diğer geçerli ve tahsil edilebilir sigorta ile ödenen tazminatlarla birleştirildiğinde ortaya çıkan telafi edilebilir giderlerin %100'ü. Tanımlar Aşağıdaki önemli tanımlar bu plan için geçerlidir: Kaza doğrudan veya başka bir sebep ile öngörülmeyen, niyet edilmemiş ve beklenmeyen Yaralanmaya sebep olan belirli bir durum anlamına gelir. Sigorta Kapsamındaki Harcamalar şu masrafları tanımlar: 1) Normal, Makul ve Mutat olanı aşmayan masraflar; 2) Tazminat Tablosunda gösterilen hizmet başına ödenebilecek azami tazminat tutarını aşmayan masraflar; 3) Bu poliçe kapsamında bulunan tıbbi hizmetler ve malzemeler için yapılan masraflar; ve 4) Tıbbi Olarak Gereken hizmetler ve Malzemeler için yapılan masraflar. Sigortalanan Kişi sigortalı öğrenci ve bu poliçe kapsamında sigortalanan Aile Bireyleri anlamına gelir. İndirim bu poliçe kapsamında tazminatın ödenebilir olmasından önce Sigortalanan Kişinin ödemek zorunda olduğu Sigorta Kapsamındaki Harcamaların miktarıdır. Aile Bireyi sigortalı öğrencinin 70 yaşının altındaki kanuni eşi ve 1) 26 yaşının altındaki çocuğu olup 2) herhangi bir grup veya kişisel sağlık hakları planı, grup sağlık planı, kilise planı veya sağlık hakları planı altında olan veya Sosyal Güvenlik Kanunu, Kamu Hukuku 89-97, 42 U.S.C. bölüm 1395 ve sonrasındaki XVIII Başlığına kayıtlı belirlenen bir abonelik, Sigortalılık, üyelik veya Sigortalanan Kişi kapsamında sigortası bulunmayan veya 3) herhangi bir yaşta ve tıbbi olarak bir doktor tarafından zihinsel veya fiziksel sakatlığı belgeli ve Sigortalı Öğrenciye bağlı bulunan kişi anlamına gelmektedir. Çocuk üvey evladı, evlatlık çocuğu, yasal olarak evlat edinilen çocuğu ve evlat edinme sürecinin sonuçlanmasını bekleyen ailenin evlat edindiği çocuğu ve öz çocuğu kapsar. Doktor pratisyen hemşire uygulamasının kanun kapsamında hizmetleri gerçekleştiren sertifikalı pratisyen hemşireler de dahil lisansı kapsamında iyileştirme sanatını uygulayan lisanslı hekimdir. Doktora şunlar dahil değildir: 1) Sigortalı öğrenci; 2) Sigortalı öğrencinin eşi, çocuğu, anne babası, erkek kardeşi veya kız kardeşi; ya da 3) genelde sigortalı öğrenci ile birlikte kalan bir kişi. Hastane: 1) Kanunlar uyarınca 2) Öncelikle ve devamlı olarak tıbbi bakım ve yatılı tedavi görecek hasta ve yaralı kişilere; 3) Doktor ekibinin denetimi altında tedavi sunulması; 4) Diplomalı kayıtlı hemşirenin denetimi altında veya bu denetimle 24 saat bakım hizmetlerinin sağlanması (R.N.) amacıyla işletilen; 5) Kendi binalarında tıbbi, tanılayıcı ve tedavi edici tesisleri ve büyük cerrahi tesisleri bulunan; a) veya b) Önceden düzenlenmiş bir şekilde bunları sunan ve 6) Hizmetleri karşılığında ücret alan bir işletmedir.
Yaralanma doğrudan ve bağımsız olarak hastalık veya vücut ile ilgili durumlardan bir Kazadan kaynaklanan vücut hasarı. Bir Kazada aynı kişinin başına gelen tüm yaralanmalar, bununla ilgili tüm durumlar ve Yaraların tekrar eden semptomları tek yaralanma olarak kabul edilecektir. Tıbbi Acil Durum kendini şiddetli akut semptomlarla (şiddetli ağrı dahil) gösteren tıbbi durumun meydana gelmesi ve sağlık ve ilaç konusunda ortalama bilgisi olan dikkatli normal bir insanın derhal tıbbi müdahale edilmediğinde aşağıda belirtilen durumlarla sonuçlanabileceğini bildiği durumlar anlamındadır 1) Kişinin (hamile kadın için yeni doğan bebeğin sağlığı da dahil) sağlığını ciddi derecede tehlikeli duruma sokma; 2) Vücut fonksiyonlarının ciddi derecede bozulması; veya 3) Vücut organlarının veya bölümlerinin ciddi fonksiyon bozukluğu. Tıbbi acil durumdan kaynaklanan harcamalar, yukarıdaki şartları gerçekleştiren Hastalık veya Yaralanmalar için ödenecektir. Bu masraflar, küçük Hastalıklar ve küçük Yaralanmalar için ödenmeyecektir. Tıbbi Gereklilik aşağıdaki belirtilen Hastane veya Doktor tarafından sağlanan veya reçetelendirilen hizmetler ve malzemeler anlamına gelir. Doktor ve Hastane, 1) Hastalık veya Yaralanmanın semptomları ve tanılanması veya tedavisi için gereklidir; 2) Hastalığın veya Yaralanmanın teşhisi veya doğrudan bakımı ve tedavisi için sağlanır; 3) iyi tıbbi uygulama standartlarına uygundur; 4) Sigortalının veya sigortalının Doktorunun uygunluğu için öncelikli değildir; ve 5) güvenli bir şekilde sunulan en uygun malzeme ve hizmet seviyesidir. Tercih Edilen Ödenek ağ sağlayıcısının Sigorta Kapsamındaki Giderler için tam olarak ödemeyi kabul ettiği miktardır. Bir ÇocuğunCiddi Duygusal Rahatsızlığı 18 yaşın altındaki şu özelliklere sahip çocuğun tedavisi anlamına gelir: 1) Beklenen gelişim normlarına göre çocuğun yaşına uygun olmayan davranışlarla sonuçlanan birincil madde kullanım bozuklukları veya gelişim bozukluklarından başka Zihinsel Hastalıkların Tanılayıcı ve İstatistik Kılavuzunun son baskısında tanımlanan daha fazla zihinsel hastalıktan mustarip; ve 2) Sağlık ve Kurumlar Kanununun 5600.3 Bölümünün (a) alt bölümünde paragraf (2)'deki kriterleri karşılar. Ağır Akıl Hastalığı 1) şizofreni; 2) şizoafektif bozukluk; 3) bipolar bozukluk (manik depresif hastalık); 4) büyük depresif rahatsızlıklar; 5) panik bozukluğu; 6) obsesif kompulsif bozukluk; 7) yaygın gelişimsel bozukluk veya otizm; 8) anoreksiya nevroza; ve 9) blumiya nevroza. Hastalık rahatsızlık veya marazdır ve hamilelik ile hamilelik komplikasyonlarını içerir. Hastalıkla ilgili tüm ilgili koşullar ve meydana gelen semptomlar tek bir Hastalık olarak düşünülecektir. Normal, Uygun ve Alışılan (URC): Şu durumlardan daha az olan tıbbi hizmetler veya malzemeler için ücretler ve giderleri anlatır: a) hizmet veya malzemeyi veren tedarikçilerin normal masrafları; veya b) hizmet veya malzemenin alındığı alandaki hizmet veya malzeme için ödenen ortalama tutar; ve Verilen hizmet veya malzemeye ve koşulların şiddetine bağlı olan uygun tedavi ve medikal hizmet. Tazminat Talebi Prosedürü 1) Mümkünse, Üniversitenin Öğrenci Sağlık Merkezinden tedavi alın (UCLA'daki öğrenciler için UCLA Tıp Merkezi). Öğrenciler için İndirimden vazgeçilecektir. 2) Acil Tıbbi Müdahale olması durumunda, 911'i arayın veya en yakın acil bakım kliniğine veya acil bakım odasına gidin. Hastanenin acil servis odası yerine acil bakım kliğini kullanmanın cebinizden çıkacak parayı azaltabileceğini unutmayın. Yerel acil bakım kliniğini bulmak için, FHN internet sayfasını ziyaret edin ve sayfanın üst sağ tarafındaki "Acil Bakım Merkezi Bul"u seçin. Acil bakım kliniklerinin bir listesi de Öğrenci Sağlık Merkezinde bulunabilir. Aksi durumda en yakın Doktor veya Hastaneden tedavi alın. Herhangi bir Doktoru veya Hastaneyi seçebilirsiniz ama İlk Sağlık Ağı (PPO) içerisinde bulunan Doktorları ve Hastaneleri kullanmak giderlerinizi azaltabilir. PPO Hastaneleri ve Doktor tesislerinin tam listesi için 1-800-226-5116'yı arayın veya www.myfirsthealth.com'u ziyaret edin.
3) Bir Doktorun muayenehanesine veya Hastaneye gidiyorsanız, sigorta kimlik kartınızı gösterdiğinizden emin olun. Plan kapsamında bulunan Aile Bireylerinin, ayrı kimlik kartları olmaz ve tedavi görmek için sigortalı öğrenci Kimlik Kartını kullanabilir. Doktor veya Hastane, Aile Bireylerinizin sigortasını doğrulamak isterse, Onların Personal Insurance Administrators, Inc.'i 1-800-468-4343 aramasını sağlayın Sigorta kimlik kartınızı her zaman yanınızda taşıyın. 4) Listelenen tüm faturaları ve diğer tüm harcamaları aşağıdaki adreste bulunan Personal Insurance Administrators, Inc.'e gönderin. Bunları gönderirken listelenen tüm faturaları ekleyin. Grup poliçe numaranızı (kimlik kartınızda gösterildiği gibi) eklediğinizden emin olun. Personal Insurance Administrators, Inc. P.O. Box 6040 Agoura Hills, CA 91376-6040 Ücretsiz Hat 1-800-468-4343 www.piaclaims.com Listelenmiş bir tıbbi fatura, Hastanenin veya Doktorların muayenehanesinden gelen ilgili harcamaların işlem ve hizmetlerin listesidir. LİSTELENEN TIBBİ FATURALAR; KAYIP TARİHİNDEN İTİBAREN 90 GÜN İÇERİSİNDE ŞİRKETE TESLİM EDİLMELİDİR: İtirazlar için her zaman teslim edilen tüm belgelerin bir kopyasını saklayın. Dış İnceleme Hakkı Sağlık bakım hizmetleri uygun olmayan bir şekilde reddedilmişse, düzenlenmişse veya ertelenmişse bağımsız tıbbi inceleme talep etme hakkınız vardır.