1... :fhjx.jgjnn~ SiNiR VE KAS HASTALIKLARINDA NOROFiZYOLOJiK DEGERLENDiRME: YQNTEMLER VE STRATEJiLER Etkinlik TIB-STE taraf~ndan 14 kredi puam ile kredilendirilmi~tir.
Organizasyon ~ :-t«0$fj';}j2?ydi8y!r/2ij'ffl)j!~~+v61z0!:0>2\is<i1?~ ~~ -::=.t:/ ExcEllENT MEETINGS & INCENTIVES Adres: Bagdat Cad. <;:marl1 Sok. Tiirel Apt. 9/3 Suadiye, Istanbul Tel: (0216) 411 92 74 Faks: (0216) 411 92 26 info@emitour.com www.kongre-emi.com Tasanm ve Uygulama L2idB20" 0..'1'Ji}'i/iPPJ!J?:C:ti'.'!b:~1: :~:;s.-'0!!-2tg)}?!!i(f<;'@; ANI MAVi ileti~im 48 Ada Mimoza 2/3 D: 3 81120 Atajehir, Kad1k6y(istanbul Tel (0216) 456 40 00 (pbx) Faks: (0216) 456 39 95 lnfo@maviiletisim.com www.maviiletislm.com.~
i<;indekiler KONU BA~LIGI Ge~ Yamtlar Ozel Teknikler ~ Sinire Yakm Kq_y1t YOntemi - Otonom Sinir Sistemi Fonksiyon Testleri - Refleksler Referans Degerler Strategies: Polyneuropathy Strategies: Entrapments YAZARADI SAYFA NO Prof. Dr. A. Emre Oge 1-15 Prof. Dr. Zeki Odaba l 16-21 Do~. Dr. Mehmet Demirci 22-25 Do~. Dr. Hilmi Uysal 26-28 Uzm. Dr. <;aqn Temuc;in 29-31 Luca Padua MD, PhD 32-35 ---------------------------------------- Luca Padua MD, PhD 36-47 Tremorda NOrofizyolojik DeQerlendirme Motor Onit SayJSI Tahmininde KullandanTeknikler ve Klinik Uygulamalan Olgu Ornekleri.. - Periferik NOropati: Olgu Ornekleri - Bas1 Parezilerine Hassas Herediter NOropati Olgusu -Bilateral Torasik <;1k1 Sendromu Elektromiyografi ve Kay1t Prensipleri EMG Sinyallerinin Kantitatif Analizi Motor Noron Hqstaligmda Elektrofizyolojik lnceleme Miyopatide EMG Ardl lk Sinir Uyanm1 ve MG Ku kusunda Stratejiler Tek Lif EMG Parametreleri Motor NOron Hastallgmda Stratejiler Radikulopatilerde Stratejiler Miyopoti incelemelerinde Stratejiler EMG' de Rapor Yazma EMG'de Standartlar ve Egitim Stratejileri Doc;. Dr. Mehmet Demirci 48-52 Do~. Dr. Arzu On 53-65 Prof. Dr. H. Reha Kuruoglu 66-77 Uzm. Dr. Hacer Erdem Tilki 78-80 Uzm. Dr. Hacer Erdem Tilki 81-84 Do~. Dr. Ban Baslo 85-87 Do~. Dr. Ban Baslo 88-96 Prof. Dr. Nilgun Ara~ 97-102 Do~. Dr. Burhanettin Uludag 103-110 Prof. Dr. Feza Deymeer fll-118 Prof. Dr. Mustafa Erta 119-123 Prof. Dr. H. Reha Kuruoglu 124 Prof. Dr. Nilgun Ara~ 125-129 Prof. Dr. Kubilay Varli 130-133 Prof. Dr. H. Reha Kuruoglu 134-135 Prof. Dr. Yakup Sanca 136-140
GE<; YANiTLAR Prof. Dr. A. Emre Oge i.o. istanbul T1p FakOitesi, Noroloji ABD aemreoge@superonline.com hakk1nda bilgi verebilir. 11'ablo 1'de farklt gee; yan1tlann aymc1 ozellikleri gorulmektedir. ----~----, Fdolgw Htcllek<i Sobi! li<ili l()o ~iddotlidon c Dej)ijken Dcgi;J<cn(S IOm<) 30 100 Tom liy<tnmn bc1)1> Sobit 100 D~iik Tabla 1. Gee; yan1tlann karakteristik ozellikleri (Kaynak 2' den) Periferik sinirlerin distalden uyanlmas1 ile ortaya 9kan eksitasyonun sinirin proksimaline do ru yaytlmast, proksimal bir noktadan kaynaklan1p hedef kastan kaydedilebilen ge<; latansli yandlann ortaya 9kmas1na yol a~ar. Bunlardan H ve T refleksleri ile F dalgalan fizyolojik artlarda goru!orken A dalgalan genellikle patolojik bir durumu yanstt1r. Ge<; yan~tlann afferent ve efferent yollan ile bunion ortaya c; karan fizyolojik I fizyopatolojik sure-;ler goz Online ahnarak, bu yamtlonn elektrofizyolojik incelemeye O OQ1daki katkilan saglamas1 beklenebilir: o Ge~ yamtlann afferent ve efferent yol!an, periferik sinir sisteminin rutirl motor ve duyusal iletim incelemelerinde ula llamayan proksimal kesimlerinden (pleksuslar, sinir kokleri) gec;er. Bu nedenle, s6z konusu anatomik boigelere s1mrll alan yo do buralan daha aq1rl1klt olarak!ulan patolojik surec;ler gee; yamtlarla ortaya konabilir. o Ge~ yamtlan ortaya ~!koran elektriksel potansiyeller, periferik sinir sisteminin c;ok geni bir boiumunu kat eden uzun bir yo! izlerler. Hafif bir periferik n6ropatinin motor ve duysal iletim incelemeleri ile ortaya konamayan iletim kusuru, bu uzun yo! boyunca birikerek gee; yamtlarda goru!or hale gelebilir. H vet refleksleri il~ F dalgalan medulla spinalisin uyanm gonderdiqimiz segmentinden, bir baktma periferik ve merkez sinir sisteminin kar tla hqt arayozden kaynaklantr. Bu nedenle, s6z konusu g~ yanrtlar bize merkez sinir sistemini ilgilendiren fizyolojik ve fizyopatolojik surec;ler FDALGASI Fizyolaji o Motor iletim incelemeleri strastnda periferik sinirin supramaksimal uyanmtyla ortodromik olarak yaydan eksitasyon M yamtmt ortaya c;tkanrken, antidromik yonde yaydan On boynuz hocrelerinden geriye yanstyarak F da/gasm1 olu!urur. Yani F dalgas1 refleks bir yam! degildir, bu yanttln afferent ve efferent yolunu motor sinir lifleri olu!urur (~ekil1 ). o Periferik sinirin supramaksimal uyanmma ragmen, Onboynuz hocrelerinin c;ok koc;uk bir ktsmt geriye yanstyan bir yantt olu turur. Bu hocreler uyanmdan uyanma deqi tiqinden, birbirini izleyen uyanmlarla kas Ozerindeki yijzeyel kay1! elektrodlanm1z latans, ampli!od ve ekli degi en F dalgalan kaydeder (~ekil 2). Baz1 uyanmlardan sonra hie; F dalgast kaydedilmeyebilir. Sir F dalgasmm amplitodo normalde bile ik kas aksiyon potansiyeli amplitudunun %5'inden azdtr. Hemen her kastan F dalgalanm kaydetmek mumkundiir. Pratikte daha c;ok intrensek el!ayak kaslanndan kay!lama ve el/ayak bileginden uyanm ile ger~ekle tirilen F dalgas1 c;ali malan yapthr. Kaytt kast ve/veya uyanm yeri ile omurilik arasmdaki mesafe k1sald1k~a (proksimol kastan kaydlama ya da distal kastan kayi!lama yap1hrken aksilla gibi proksimal bir noktadan uyarma gibi) F dalgas1 bile ik kas aksiyon potansiyeli ile birle erek ay~rd edilemez hale gelir. Bu durum, F dalgastnt gozlemleyebilmek ic;in 11 collision"
yontemleri tammlanm1 olmakla birlikte-soz konusu loka!izasyonlarda incelemenin pratik kullamm1n1 k1s1tlar 12 ' 13 Kay1tlama o Kay1t: Motor iletim iletim incelemelerinde oldugu gibi, yozeyel elektrodlarla, kas karmtendon baglanhlanyla yap1hr. Uyanm: Bipolar yozeyel elektrodlarla supramaksimal iddette yap1l1r. Uyanm suresi 0.1-0.2 ms (H refleksinde oldugu gibi uzun uyanm soreleri gereksizdir), uyanm frekans1 0.5 Hz veya daha seyrektir (Onceki uyanm1n arkadan gelen uyanmla olu an yamtlan etkilememesi amac yla). Genellikle teorik planda anlam1 olan anodal bloktan sakmmak ic;:in stimulator katod proksimalde olacak,ekilde yerle tirilir. Ancak, motor iletim incelemesi s1rasmda distal tarafta clan katodun F dalgas1 c;:aij mas! ic;:in proksimale dogru c;:evrilmesinin F yamt1 incelemesine pratik bir avantaj saglamadtqj gosterilmi fir 25 Yine de F dalgast incelemesinde elektrodun yono deqi firilmek isteniyorsa, katod sabit tutularak anodun dondoruimesi, boylece a aq1daki formoiierde F latans1 ile birlikte kullandacak M latanstmn aym nokta uyanm1 ile elde edilmi olmas1 saglanmaya ~ah,llmahd~r. o Toprak elektrodu: Kay1t ve uyanm elektrodlan aras1na yerle tirilir. o Filtre: Motor i!etim incelemesindeki filtre degerleri kullomlabilir. Ancak bazen olt frekons filtresinin 100 Hz' e c;:tkanlmasl M yamtmdan sonraki traseyi daha dgzgon hale getirerek F dalgast latanslanmn daha iyi belirlenmesini sogloyabilir. Bu durum M yomh ve F dolgalan aras1ndaki sgrenin k1sa oldugu incelemelerde ozellikle ge~erlidir (Fasiyal sinir F yamtlan, all ekstremitelere crania Ost ekstremiteler) (~ekil 3). Duyarllk: 200-500 V/divizyon. Bu duyarhk dozeyi F dalgolanno oranla ~ok yoksek amplitodio olan M yanthnm tumonun goroimesini engellediqinden, gongmgzde kullandan EMG cihazlanmn bir c;:oqunda trase Ozerinde M ve F yamtlanntn bulundugu zaman dilimlerini farkh duyarllkla gosteren ve istendiqinde devreye sokulup 9kanlabilen program sec;:enekleri mevcuttur. o Tarama suresi: Bilek uyanmt ile el ve ayak kaslanndan kaydedilen F dalgas1 latansi Ost ekstremiteler i~in genellikle 25-30, Ost ekstremiteler ic;:in 40-60ms arasmda oldugundan, ulnar ve ve median F dalgas1 incelemesinde 50, tibial ve peroneal F dalgast incelemesinde ise 100 ms toplam tarama soresi yeter!idir (Tablo 2). Hi~ F dalgas1 kaydedilemiyorsa, c;:ok uzun latansl! yamtlann olup olmad1qmdan emin olmak i~in tarama soresi iki kahna ~1kanlmahd~r. F yamtlan genellikle kay1t kas1 istirahat halindeyken kaydedilir. Ancak hafif istemli kas1 F dalgalanmn insidanstnt arthnr ve Ozellikle az SO)'lda F dalgas1n1n kaydedilebildigi durumlarda incelemeyi htzlandmr. Buna kar JI!k kuwetli istemli kas1 F dalgast ortaya c,;:~kt tnt inhibe eder ve yamtlara H refleksinin kan masma neden olabilir 13 Yablo 2. Laboratuvanmtzm F dalgas1 normal degerleri (n=24, Yo : 29.7±5.6, VOcul boyu: 166.9±6.1 em) ~~_sinir Ulnar I Kay1t.Kas1 ADM Ortalama En klsa ~) jms) :f>ersistans Ko! boyu ~~- U11alama to,16 24,98 99,16 66.7 SD 1.41 1,38 2,82 3,67 Min-max 23.6-29.3 22.8-~.6 90-100 62-75~ Ortalama 25,33 24,1 97,5 66,7 SD I,6 I,54 6,07 3.67! Min-max 21.6-29.5 20-27.4 80-100,_62-75 I Ortalama '17,12 45,17 100 93,16 1 I i SD 3,05 3.35 0 5,14 i in:max 39.2-53.2 37.3 50.4 J00-100 85-103 Peronea!~ 1 ~ EDB Orta!ama 45,35-13,74 81 93,33 SD 2,9 2,97 22.21 5,03 I Min-max 39.5-51.5 36.8-50.4 30-100 85-103 *: DOrt denekte hie; koydedilmemi~tir. F Dalgas1 Parametreleri F dalgalan uyanmdan uyanma latans, amp!itod ve ekil farkhi!qt gosterdiginden incelenen kas/sinir i~in ~ok say1da F dalgas1 kaydedilir ve elde edilen yan1tlardan o kas ic;:in soz konusu olan F dalgas1 popuiasyonunu tammlayan
parametreler belirlenmeye <.;aij iltr. Pratikte genel olarak bir kas/sinir i<.;in ard arda 10-20 uyanm yap1larak F dalgalan degerlendirilir. inceleme s1rasmda cihaz kaskad {raster) mod una ahnarak bu 10-20 yamt alt alta kaydedilir. GereQinde yanttlar superimpoze edilir. BOylece F yamtlannm gene! daqdjmt, tekrarlayan F dalgalan ('repeater') ve A dalgalan kolayca gozlemlenir. o l.atans (minimum, ortalama, maksimum): Latans uyanm ba langlcmdan F yantfmtn ba lang1c1na (pozitif veya negati~ kadar olsulur. F dalgas1 latanst, bu yamtt olu furan eksitasyonun kat ettigi uzun yo! nedeni ile en sok vucut (ya do ekstremite) uzunluguna bag1mhdw. Bu nedenle F latanslanmn patolojik olup olmad1qjna kararvermek i<.;in s6z konusu uzunluklara QOre haz1rlanmt dozeltme ce!vellerini kullanmak gerekir (Tablo 3). latans deqerleri ya la daha az oranda deqi ir. K1rk ya ln uzerinde yakio Ik dekad ba lna 0.5 ms latans uzamas1 gozlenir 7 Tek yanh pato/ojik bir sorecin ara tlnldjqi hastalarda en ktymetli latans parametresi, iki taraf arastndaki latans farklmn normal asimetri Stn1nn1 a IP O mad!qtdtr (ust ekstremite distal kaslan isin yakla 1k 2, ayak kaslanndan kay1tlanan F dalgalan isin 4 ms) 9 17 ' Benzer ama<.;la aym ekstremitenin iki siniri arasmda kar da hrma da yaptlabilir 13 o Minimum F lotanst en <.;ok kullamlan F dalgas1 parametresidir. Kayttlanmt <_;ok saylda F dalgas1 aras1nda kolayca olsulur. Bir bak1ma en h1zh ileten motor sinir liflerindeki iletim htztm yans1tttqmdan F dalgas1 ve M yamt 1 latanslannln birfikte ele ahndtqj formojierde ku!lantmt uygun g0r0nmektedir 13 PolinOropatilere bagh sinir iletim kusurlanmn ortaya konmasmda yuksek duyarhhg1 oldugu g6sterilmi tir 1, e Ortalama F dalgas1 latansmm, tek bir en ktsa F latanst Ol<.;menir: getirebilecegi teknik hatadan korudugu ve daha tekrarlanabilir degerler elde edilmesini saqiadjqt ileri si.iru/mo tor 9 0 DoQru F latans1 degerlerinin elde edilebilmesi isin 16-20 F dalgas1mn (20 uyanm) degerlendirilmesinin uygun oldugu hesaplanmt hr 8 ' 9. (I f Dalgcas1 iletim Htzl: Forklt ekstremite uzunlugu alan ki ilerde proksimal segmentlerdeki iletim h1ztntn kar tla tlnlmast i<.;in y~rarhdtr. Ancak uzunluk OI<.;OmUnden kaynaklanacak hatalonn ve merkezi gecikme suresinin tam olarak bilinmemesinin iletim hjzt ile ifade edilen incelemede yanll hklaro neden olaca9t ileri suruimo tor 3 13 17 '. F dalgas1 iletim hizi: 20/(F-M-1) formoiu ile hesaplamr {D= uyanm noktasjndan C7 veya T12 vertebra spinoz <.;tktnhsma kadar mesafe, mm: F= minimum F dalgastlatans1, ms; M= Dtrekt kas yonttt lotanst, ms; 1 = merkezi gedkme soresi) 12 ' 13 a Persitans: F dalgast elde edilen uyanm saytsmm tom uyanmlann saytsma (yozde ol~rak) oran1d1r. Yakla lk 8-1 0 lane idantifiye edtlebtlen F yaml1n1n kaydedilebildigi bir serinin (1 0 uyonm) persistans konusunda iyi fikir verdigi hesaplanmt flr, Laboratuvanmtztn normal F dolgast persistans deqerleri abductor pollicis brevis ve abductor digiti minimi i<.;in %80-100, abductor hallucis ;,;n% 100, extensor digitorum brevis i<.;in % 0-1 00 arasmdad 1 r (gen, ki ilerde bile peroneal F dalgas1mn elde edilememesinin kendi ba tna patolojik bir degeri yoktur, (Tablo 2) o Kronodispersiyon ve Takidispersiyon: Kronodispersiyon en do Uk ve en yoksek F dalgas1 latanslan arasmdaki farkttr, F yanttlanm ileten farkh motor sinir lifleri arasmdaki iletim htztm~ far.ktnt yanstflr. <;ok artm 1 kronod1sperstyonu sodece iki adet F yantft ile bile gostermek momkondor. Buna kar thk kronodisersiyon konusunda tom F dolgast popoiosyonunu yans1tacok kodar Ornek toplamak i'in 45-55 F yan1!1ntn degerlendirilmesi (50-60 uyanm) gerektigi hesaplonml ftr 8 ' 9 ' 20 Takidispersiyondo ise uygun bir formo!ie ardlstra F dalgolonntn iletim htzlon hesoplantr, bu iletim htzlonntn ortolomalon ve daqtltmi degerlendirilir. Bu iki y6ntemin konvansiyonal sinir iletim incelemeleri ile ortoya konomoyan hafif polinoropatileri saptamada duyarh olduklon One soruimuc:.tor 20,24 '$
F Amplitiidii: Pikten-pike olarak ol~ulur, genellikle F/M ampli!gd oram olarak ifade edilir ve bu oran %5'ten kd<;;uktor. Artl l Onboynuz motor noron havuzundaki eksitabilite artl lnl yans1hr (Ost motor noron hastahklan, tetanus, 'stiff-person' sendromu) 13 17 ', o Tekrarlayan F Dalgalan ("repeater"): Birbirinin aym gordnomde F dalgalanmn artmj orondo kaydedilmesidir. Antidromik impulsa yan1l verebilecek -motor noron say1s1mn azald1q1 motor noron hastahklan ve servikal miyelopati gibi norojen otrofi ile giden durumlarda daha stk goroigr 3 o Proksimal segmentlerdeki iletim h1z1m ara!jtlrma ama~l1 parametreler 13 : o Sinir Gzerinde uyanm yap1lan nokta distalden proksimale dogru kayd1nld1gmda, bekleneceqi Uzere, M yamflmn latans1 uzarken F latansi k1sahr. Distal (bilek) ve proksimal (dirsek, aksilla) birer noktadan uyanm yap1larak M ve F yamtlan kaydedildiginde, bu noktalara ait M ve en k1sa F yamtlanmn latanslannm toplam1 gene! olarak e ittir: F(D)+M(D)~F(P)+M(P), (D~distal, P~proksimal). F oram: [(F-M-1 )/2]!M~F-M-1/2M formuiune gore hesaplamr (k1soltmalar yukandaki F dalgas1 iletim h1z1 formgigndeki gibidir). Uyanm noktas1mn proksimalinde kalan segmentlerdeki iletim yava lomosl hakk1ndo bilgi verdigi dg OnUIOr. Tablo 3. Normal F dalgas1 lalanslan (minimum latonslar i.;in Qst Slnlr deqerleri, ms, +2SD) VUcu! boyu _(Oil) i--- 150 160 1Median 25.0 26.5 nar 25.0 26.8-27 roneal 43-43.5 46.0-47.8 45.4-4& ~ bi~l-.. i!.j-44 Klinikte Kullamm PolinOropatiler 0 Periferik sinirler ve sinir koklerinde uzun bir yo! kat eden F yamtlan polinoropatilere 4 bagl1 yaygm iletim kusurlanm g6stermekte olduk<;o hassaslir. Haflf polinoropatilerde, daha motor ve duysal iletim incelemelerinde patolojik bulgular ortaya ~1kmadan once F dalgas1 anormallikleri ortaya <;;1kabilir 1 9 13 ' ' ' :w. Ancak en s;ok kullandan minimum F latanslann1n aksonal n6ropatilerde patolojik bulunma oranlan duysal sinir iletim incelemelerindekinden daha yoksek degildir. Bununla birlikte, distal uyanmla elde edilen F latanslanmn polinoropatili bir hastamn (ve tedavi etkisinin) izlenmesinde deger to JYOn ve teknik nedenlere bagh degi kenligi az olan bir eleklrofizyolojik parametre oldugu du UnUIUr. Kronodispersiyon, takidispersiyon gibi F dalgas1 paramelreleri baz1 hafif polin6ropatileri ortaya koymada latans degerlerinden daha duyarhd1r 20 24 ' Aksonal noropatilerde F dalgalan (eger kaydedilebiliyorlarsa) hafif latans uzamas1 g6sterirler. AQ1r aksonal hasar nedeniyle distal kaslardan F yamtlan kaydedilemiyorsa ekstremitelerin daha proksimal kaslanndan kay1t yapllarak proksimal sinir segment!eri hakkmda fikir edinmeye ~ali dabilir. 0 Demiyelinizan noropatilerde, beklenecegi Uzere ve eqer kaydedilebiliyorlarsa, F dalgas1 latonslon belirgin derecede uzun bulunabilir (Periferik sinir demiyelinizasyonunu yans1tan F dalgas1 parametreleri: iki veya daha <;;ok sinirde kaydedilemeyen yo do uzun latanslt F dalgalan [> 125% normal Gst sm1n, M amplitodo >80% normal alt smm ise; veya > 150% normal Ost stmn, M amplitodo <80% normal alt Slnlrl ise] 6 ). 0 Tan1smda F dalgasmdan en <;;ok -----------, yararlandan polin6ropatiler edinsel demiyelinizan polinoropatilerdir no - rw -19-o - 13 ' 17 Periferik sinir sisteminin en proksimal segmentleri bu 28 28.5 29.6-30.0 31.1-32.0 n6ropatilere bagh lezyonlann en <;;ok yerle tigi 28.5-29 30.2 31.0 32.0-33.0 49.0-52.0 51.0-56.2 54.0-60.5 boigeler oldugundan, F dalgas1 anormalligi 49.6-53.0 53.8-57.0 58.0-62.0 s1k olarak gorgigr. Ozellikle Guilla in-barre sendromunda, periferik sinir iletim incelemesi bulgulanmn normal olduqu ilk gonler i<;;inde saptanan patolojik F yamtlan tam i<;;in boyuk de9er ta tr. Bu grupta gozlenen ba hca a normal bulgular, kaydedilemeyen yo da do Gk li
persistansll F yamtlan ile daha nadir olarak artm1 kronodispersiyon ve uzun latanstrr (~ekil 4). Bu bulgulara distal stimulasyonlo kaydedilen normal amplitgdig bile ik kas aksiyon potansiyellerinin e lik etmesi demiyelinizan po\in6ropati tantsinl destekleyen bir bulgudur. Guillain-Barre sendomunun erken a amamdaki izole F dolgosi koyb1mn proksimol segmentlerdeki demiyelinizasyondan ~ok aksonal disfonksiyonu yansttf! 11 ileri suruimu tiir 16. F yamtlanntn gene! kaybmm hipotonik/arelleksik kos kuwetsizligi olan bir hastada herzaman Guillain-Barre sendromunu g6stermedigini ak1ida tutmak ve hastamn diger klinik/laboratuvar 6zelliklerine gore tanwa vormok gerekir (~ekil 5). Radikiilopotiler Disk protruzyonlan ve diger nedenlere bagll monoradikuiopatilerde F yan1tlann1n tan1ya katk1s1 stmrhd1r. Bunun nedenlerinin, (1) ko~ok bir segmentteki radiks lezyonunun yol a~hg1 iletim yava lamasln!n olduk<.;;a uzun F latans1mn i'inde gorgnmez hale gelmesi, (2) F yamtlanmn kaydedildigi kaslann bir ka, segmentten innejvasyon alma ian oldugu du OnOIOr 3 ' 9 Bu tor lezyon!arda bir F dalgas1 anormalligi, eger ortaya 9karsa, daha ~ok azalml persistans, artmt kronodispersiyon ve bazen hafif latans uzamasj eklinde gorgigr (!iekil 6) " 23 Pleksopoti/er Geni <.;;e sinir segmentlerini tutan ve <.;;ok hafif olmayan pleksopatilerde radikulopatilere gore daha ygksek oranda F dalgasi anormalliklerinin g6r0lmesi beklenir 13 Ba hca klsltlay!cl etken, rutin olarak intrensek el kaslanndan kaydedilen F yamtlannm brakial pleksusun sadece alt kesimlerini yans1tmas1d!r. N6rojenik toraks 9k1 1 sendromunda ulnar F yamt1 latans1ntn uzad191 g6sterilmi olmakla birlikte, s6z konusu sendromun el~ktrofizyolojik tan1s1nda -duysal ve motor sinir iletim iricelemeleri ve i9ne elekromiyografisine dayonon tan1 kriterleri olduk,a iyi belirlenmi oldugundan- F dalgalannm incelemesine genellikle ba vurulmoz. 5 Tuzak Noropatileri <;e illi tuzak noropatilerinde farkh F dalgasi parometrelerine ait anormallik!er bildirilmi olmakla birlikte, bu bulgulann klinik pratige katk1s1 stmrh g6r0nmektedir 13 ' 19 Merkez Sinir Sistemi l.ez.yonlart Merkez sinir sitemi hasan olan hastalarda F dalgas1 parametrelerinde degi iklikler gorulebilir. Ancak bu degi iklikler, Gst motor n6ron tutulmost i<.;;in H refleksine oranla daha az duyarltllk ve tutarhhk g6sterir 3 9 ' Bu nedenle hastanm klinik ozellikleri ile birlikte degerlendirilmeleri gerekir. Spostisitesi olan hastolarda F dalgalannm persitans, ortalama amplitod ve soreleri artabilir, latanslannda ise uzama gozlenebilir (daha yava ileten ku,ok motor Onitlerin doha boyi.ik orondo aktive olmastna bagh) 13 Spinal Okta ise F dalgalanmn kayboldugu, akut hemiplejide tendon reflekslerinin azaldt9t donemde etkilenen ekstremitelerde amplitod ve persistanslanmn dg t090 g6sterilmi tir. ADALGALARI l'izyoloji Genelllikle F dalgast <.;;ah mosi strastnda lotans ve ekilleri sabit orta ve ge' latansh dalgalar olarak kay1tlamrlar. iki farkh tip A dalgas1ndan s6z edilebilir: Akson Refleksi (Fullerton ve Gilliatt, 1965): Kaylt trasesinde M yamh ile F dalgast arasmdo kaydedilen latans, amplitud ve ekli sabit bir polansiyeldir. Ger,ek bir refleks yan1t degildir. Uyanm boigesinin proksimolindeki bir noktada kollateral filizlenme nedeni ile iki dala aynlan oksonun bir dalmda antidromik olarak proksimale ilerleyen eksitasyonun, dallanma noktasindan diger dala g~ip ortodromik yonde ilerleyerek kasa ula mas'yia kaydedilir (~ekil 7A). Genellikle submaksimal iddette uyanm yapddigtnda elde edilir. Uyanm iddeti ygkseltildik'e akson refleksinin latansi k1sal1r ve yam! giderek kaybolur (yuksek iddetteki uyanmda akson refleksinin efferenti alan akson do distalden uyanlacak ve bu akson Ozerinde ontidromik olarak ilerleyen eksitasyon akson
refleksini engelleyecekfir, $ekil 7B). Uyanm noktas1 sinir Ozerinde proksimale dogru kayd1nldlk<_;a akson refleksinin latans1 k1sal1r 1 eqer uyanm noktas1 sinirin dallanma yerinin proksimaline ge<_;erse kaybolur. Rutin sinir ve F dalgas1 <;ah malannda supramoksimal uyanm iddetleri kullamldtgtndan gen;ek bir akson refleksine nadir olarak rastlamr. Olu um mekanizmast nedeniyle, kaydedildiginde uyanm noktasmm proksimalinde yerle en bir "norojenik" hasan do OndOrOr. o A Dalgas1: Akson refleksinin aksine uyanm iddeti arthnld1kc;;:a SetyiSI artan bir yam1t1r. Bu nedenle F yamtlannm ara f1nld1q1 supramaksimal uyanm iddetlerinde kolayhkla gozlemlenir. Latans ve ekli sabit {latans degi,kenligi < 1.5 ms), persistanst %30-1 00 arastndadtr (Tabla 1, ~ekil 8) 2 Alt ekstremitelerde daha stkltkla gozlemlenir. Latanst genellikle M yamli ve F dalgasmm aras1ndad1r. Ancak bazen F dalgalanmn Uzerine soperpoze olabilir {veya onlann yerini alabilir). Nadiren F dalgalanndan daha uzun latans1 olarak to kaydedilebilir. A dalgalanmn uyanlan aksonun bir ekstra de arjmdan, akso~aksonal yo do miyo-aksanal ephapslardan kaynaklandiklan do OnUIOr 2 ' 13 Normal ki ilerde nadir olarak tibial sinir uyanm1 ile intrensek ayak kaslanndan A dalgalan kaydedilebilir,,. Diger sinirlerde kaydedilmeleri (ozellikle Ost ekstremitede) potolojik bir durumu gosterir. ~agtda belirtilecek alan klinik kullamm ozellikleri ba l.co ikinci tipteki A dalgalan i,in get;erlidir. K<:IJflflama F dalgast ic;in oldugu gibidir. Klinikle Kullamm 0 A dalgalan en fazla polinoropatilerde, bunlar arasmda da en stk olarak demiyelinizan tipte olanlarda goroior (A dalgast saptanan hastalar (lrasmda aksorial ve demiyelinizan polinoropati oram strastyla:% 11.5 ve %66.i 1 ). 0 Guillain-Barre sendromunda Ozellikle ilk hafta it;inde yoksek orondo goroiur, bazen kaybolan F dalgalannm yerini alabilir, bazen de multipl A dalgalan olarak gozlenebilirler (~ekil 4, 9). Bazt hastalarda ilk gunlerde g6r0len A dalgalan, hastahgm sonraki donemlerinde kaybolabilir. A dalgalan bu Ozellikleri ile Guillain-Barre sendromunun erken donemdeki tantstnda Onem ta trlar 2 ' 14 A dalgalanntn gorulebildigi diger noromuskoier hastaltklar motor noron hastah 1 ve postpolio sendromudur. <;e ifli serilerdeki miyopati olgulartnda A dalgastna rastlanmamt ttr 2 ' 21 $ Fokal sinir lezyonlan arasmda radikulapatilerde ve daha nadir olarak distal mononoropatilerde g6r01ebilirler 2 ' 11 H REFLEJ<Si ilk tammlayan ki inin ad1yla andan (Paul Hoffman, 1918) spinal bir reflekstir. Fizyaloji ilk yo i,indeki bebeklerin el kaslan dahil bir,ok kastndan kaydedilebilirken, eri kinlerde istirahat strastnda ancak tibial sinir uyanm1 ile gastrocnemius-soleus (GC-S), median sinir uyanmt ile flexor carpi radialis (FCR) kaslanndan kaydedilebilir ' ". Diger bir,ak kastan (istemli kast yapltrmak gibi) kolayla ltrtct manevralarla elde edilmesi momkondor (vastus media listen ve daha nadiren taban kaslanndan hafif istemli kast strastnda oldukc;a kolayhkla kaydedilir) ". Eri kinlerde istirahat s1rasmda, normalde kaydedilemedigi el kaslan ve tibialis anterior gibi gibi kaslardan kayttlanmast merkez sinir sistemini etkileyen bir patoloji sored (spostisite ile giden durumlar vb.) do Ondurur. o Afferent yolu htzh ileten Ia kos igcigi afferentleri olu lurur (ljekil 1). Eksitasyon muhtemelen monosinaptik olarak efferent yolu olu turan -motor n6rono ve b6ylece koso ula hnhr. Uyonm strostndo grup lb afferentleri de aktive olur. H refleksinin tendon refleksinden fark1 periferik sinir govdesinin elektriksel olarak uyanlmast, b6ylece refleks ork1nda kas igciginin devre dt btraktlmt olmastd.r. H refleksi c;ah mos1nda Ia liflerini se!ektif o!arok uyormak omocwlo uzun uyanm sureleri (0.5-1 ms) kullantltr.
o H refleksi submaksimal iddette elektriksel uyanmla elde edilir. Uyanm iddeti yava yava arthnhrken genellikle H refleksi M yamtmdan Once ortaya 9kar. Uyanm iddeti arttmld1k~a, ba /ang1~ta M yamtmm ve H refleksinin amplitudo buyur. Uyanm iddeti daha fazla arttrnldrgmda M yamtr buyumeye devam ederken H refleksi kot;oimeye ba lar ve supramaksimal iddetlerde kaybolur, yerini genellikle F dalgalan ahr (liekil1 0). Uyanm iddeti hafiften iddetliye dogru degi tirilirken hit; olmazsa bir noktoda H refleksi amplitodo M yanrtr ampli!odonden boyoktor. Bu, medulla spinalise ula an eksitasyonun burada boyo!oidogonun, yani refleks bir yam! elde edildiqinin kamtlanndan biridir ve refleks yamtm F dalgalanndan ay1rd edilmesinde yararlamlmas1 gereken bir kriterdir. H refleksinin supromaksimal.uyonm iddetlerinde kaybolma nedenlerinin, (1) motor noron aksonlanndaki antidromik aktivitenin refleks impulsla 'collision' yapmas1, (2) akson hunisinin antidromik impulsun ge~i ini izleyen refrakter donemi, veyo (3)Renshaw inhibisyonu olabilecegi do OnUIUr 13 e H refleksinin amplitodo uyanm sore ve iddeti ile motor noron eksitabilitesini deqi tiren faktorlere baglr olarak degi mekle birlikte lotansr oldukt;o sabittir (F yamtlanmn aksine) istirahatte H refleksi latans1 aym kastan kaydedilen F dalgalannm latansrndan bir kat; ms daha k1sad1r 13 ' 17 Ancak istemli kas1 ile ortaya t;rkarrlabilen H refleksleri ise F yamtlanndan biraz daha uzun laton sa sahiptir 13 Kaylllama Kay1t: GC-S: (l)aktif: Gastrocnemius kasrmn O il tendonuna birle tigi yer, Referans: 3-5 em distal, (2) 1 h Dizardr-it; malleol mesafesi arlo hat, Referans: 3-4 em distal, (3) '12 Dizardr-it; malleol mesafesinde tibio mediali, Referans: a il tendonu. ilk elektrod.yerle tirmesi ile yamt yeterli ekilde kaydedilemiyorsa alternatif yerle tirme ekli/leri denenmeli, hastanm ekstremite pozisyonunda duzeltmeler yaprlmahdrr. Kayrtlanan H refleksi daha t;ok soleus kasmdan kaynaklamr, bu nedenle 7 gastrocnemius Ozerine yerle tirllen elektrodlardan genellikle pozitif ba langr<;h bir potansiyel olarak kaydedilir 5 13 17 FCR: YOzeyel elektrod: (1) Aktif ve referans kas karn1 Ozerine (medial epikondilradial stiloid meosfesinin Ost 1 /3-alt 2/3 birle me noktasrna), (2) Aktif: kas kamr, referans: tendon veya ulnar stiloid Ozerine. igne e!ektrod: Kas i~ine yerle tirilen konsantrik iqne elektrodla kay1tlamr 9 ' 18 ' 22 Uyanm: Submaksimal iddette, GC-S it;in dizard1ndan tibial sinir, FCR i~:;in biceps tendonu media Iinde median sinir uyanm1. Uyanm soresi 0.5-1 ms (Ia liflerini selektif olarak uyarmak amacryla). Bu liflerin motor liflere oranla daha do Ok iddetle uyanlmasm1 saglamak amac1yla stimulator katodunun bacagm kar l tarafma konmas1 Onerilmi tir 5 ' 13. Ancak, pratik uygulamada katod proksimale gelecek ekilde yerle tirilmi (daha t;ok teorik anlamr clan anodal bloktan sakrnmak amacryla) yuzeyel bipolar elektrodlar yeterli olur. Uyanm frekansr 3-5 saniyede 1 'den az olmahdrr ('do Okfrekans depresyonu'ndan sakmmak amacwla) 5. Toprak elektrodu: Uyanm ve kayji elektrodlan aras1na yerle tirilir. Duyarlrk: 200-500 ms/divizyon ile ba lanrp H refleks yanrt amplitodo boyodokt;e duyarhk do Orulebilir. M yanrtr ve H refleksinin farklr duyarhkla izlenebildigi 'split' ekron set;enekleri burada da yararlr olabilir. o Tarama siiresi: 50-1 00 ms. liikstremitenin Pozisyonu: GC-S H refleksi hasta supin veya pron pozisyonda iken incelenebilir. Pron pozisyon bacaklara uygun pozisyonun veri/ebilmesi, iki yanh simetrik kaylf ve uyanm noktalanmn belirlenebilmesi i~in daha uygundur. Kay1t kas1 1erilmesinin engellenmesi H refleksi -... c;~kl lnl kolayla lrrdrgrndan bac +-, ~qar fleksiyona getirilir {p,~q ':)~Q "'"---"' altrna bir yastrk terle ~ }!, -if ~ 0 d ' 20 k d f 0 #: ~Q I>{ FCR H refleksi in "Q"t ')'o:-;:;.<::'.'r. c::~'-4."' gerilmesini e ~ o"' o 0 c>~ 1'-'-1"-o"'i...-.. fleksiyon po ~ '9'':'> _.,. genellikle ;;,QP kaydedn_ _.f~ ogru a or 9.~ ~ ~- :.._, o "'::'-'_c-
~ yap!inlarak, GC-S ve FCR kaslannda refleksin ortaya 9k1~1 kolayla~linlabilir (daha du~ok uyanm ~iddeti, daha do~ok amplitodio M yamt1, H latansimn daha net belirlenmesi) yo do H refleksinin istirohatte e!de edilemediqi kaslarda refleks yam! kaydedilebilir. H Refleksi Parametreleri GC-S ve FCR H refleksleri hemen tom normal ki~ilerde kaydedilir. Aneak GC-S in ya li ki ilerde iki yanli olarak kaydedilemez olmas1 (a il tendon refleksinin iki yanl1 kaybmda oldug,u gibi) patolojik bir anlam IO Imayabilir ' 3. FCR H refleksinin,e itli fizyolojik/teknik nedenlerle normal ki ilerde kaydedilememesi mumkundor. Bu nedenle tek tarafh lezyon ara hnlan hastalarda Once saglam taraf FCR H refleksinin incelenmesi, burado yoni!in kaydedilebildiginin g6sterilmesinden sonra kar J torafa ge~ilmesi tedbirli bir davram olur. Periferik sinir hastahklan ac;tsmdan patolojik anlamlthgt en fazla olan parametreler, H refleksinin latansmm uzamas1 ya do tek tarafli olarak koydedilememesidir. H refleksinin kayjt!anamamasl santral eksitabilitenin kaybolmas1 veya periferik refleks orkinln bozulmasjndan kaynaklonjr. Refleks arkmm afferent kolunda iletimin desenkronizasyonunun periferik sinir sisteminden kaynaklanan H refleks kaybmtn en 6nemli nedeni oldugu du UnOIUr. o!.atans: Uyanm ba lang1cmdan H refleksinin ilk defleksiyonuno kodar ol,olor. Latans F yamtlanndo oldugu gibi en boyok orondo ekstremite veya vi.icut boyuna, daha hofif dereeede de ya a bagh olarak degi ir. GC-S H refleksi i'in ortalamo lotans 30 ms, Ost smtr 35 ms, FCR H refleksi i~in ortalama latans 16 ms, Ust smtr 21 ms olarak verilebilir. Tek yon!! lezyon ara hnlan hastalar it;in astl Onemli o!an taraflar aras1 latans farktdtr ~Ust stmr GCHS i~in 2 ms, FCR ic;in 1.5 ms). o VGcut boyu ve yo i~in ~~saplanm1 multipl regresyon e itlikleri ' : FCR H refleks /atans1= -0.44 + 0.0925 X voeut boyu (em) + 0.0316 X yo (y1l) ± 0.83 (SD); GC-5 H refleks /atansi=3.00 + 0.1419 X vocut boyu (em) + 0.0643 Xya~(yil) ± 1.47 (SD). Ampliliid: Maksimal H refleks yam! amplitodunun maksimal M yantt ampli!odone oram olarok ifode edilir (H/M). H refleksi bir ~ok fizyolojik durumo (istemli kast, Jendrassik monevrast, uyantkltk durumu, vestibg\er refleksler) ve merkez sinir sistemini ilgilendiren pato\ojik sorece bagh olarak degi ir. Bu ozelligi refleks eksitabilite degi ikliklerini olu!uron fizyoloiik surec;leri ara ttrma olanaqt saglarken, amplitgd degerlerinin periferik sinir hastahklannda kullamlma olanaqmt stmrlar. H/M orom GC-S i~in norma Ide 0.5-0. 7 arastndadtr 3. Aktivasyon manevralan ile ve spastisitede artarak l.o'e yakla tr. Klinikte Kullamm Polinoropatiler Polinoropotilerde H refleksinin koydedilememesi veyo uzun latansll olmost ile stk kor do thr. Bu durum tendon reflekslerinin azalmast ve kaybt ile poralellik gosterir ve polinoropotilerin 'ogundo H refleks incelemesi duyusal ve motor sinir iletim incelemelerinin verdiqinin Otesinde bir katkt saglamaz 17. Ancak, Guillain-Barre sendromunun erken doneminde (ilk hofta) H relleks koybmm -F yan1tlonndoki anormallik oramnt do a an en duyarlt elektrolizyolojik bulgu oldugu (30/31 olgu); kaytp H refleksi, onormal F yamtlan, Ost ekstremitelerde anormal duysal aksiyon potansiyelleri ve normal sural duysal iletimin bu donem ic;in karakteristik oldugu bildirilmi tir 10 Bazt kronik inflamatuvar demiyelinizon polin6ropoti olgulannda tendon refleksleri intakt iken H refleksinin a normal olabildigi g6sterilmi tir 15. Adie sendromu ve tabes dorsaliste de periferik sinir iletimleri normolken H refleksinin kaydedilemedigi goruiur 17 8 flodikiilopatiler Protik elektrofizyoloji uygulomosmdo H refleksi incelemesine en sok ba vurulan alan muhtemelen radikuiopotilere yonelik aro lirmalord~r. GC-5 H refleksi 51, FCR H refleksi ise C6-C7 radikoiopatilerinin ara tmlmostnda kulland1r. Bu amac;lo refleksin tek torofli koyb1 yo do uzun latonsh olmasmdon yarorlanli1r {normal Ost smmm o an taraflor orosi latons fork1) (~ekil 11, 12). Burada unutulmamas1 gereken, soz konusu H reflekslerinin refleks ork1 Uzerinde yer alan herhongi bir sinir lezyonundan etkilenebileeegi, mutloko bir disk protrgzyonuna baqit radiku\opatiyi gostermiyor olabilecegidir juzunca kullamm yillan boyuneo GC-S H re leksi bir bak1ma 51 radikulopotisi ile ozde le mi!ir). H refleksinin istirahatte koydedilemedigi koslaro aktivasyon monevra!an A
uygulanarak refleksin kaydedilebilmesi ve boylece diqer radikslerin tutulma!annt ara tmnak mumkondor. F dalgalan konusunda taril tldtqt gibi, k1sa bir radiks segmentinde ortaya c;tkan iletim kusuru uzun refleks latanstnr patolojik deqerlere ta tmak ;,in yetersiz olabilir. Bu ama,la GC-S H refleksi sinir k6kon0n elektriksel veya manyetik uyanmt ile elde edilerek refleks yay1 kisal!llmaya,ahjihr ve taraflar arast H~M latans farkt degerlendirilir (~eki113) ". 1'/eksopati/er Radyasyon pleksopatisinde FCR H refleksinin kaydedilemedigi ya da uzun latansh oldugu bildirilmijlir 18 Bu refleksin, brakial pleksus alent Ozerine radyoterapi uygulanmt, norolojik a9dan asempomatik olgularda olduk,a y(jksek orondo (%45) potolojik bulunmas1, hofif segmental demiyelinizasyonla seyreden lezyonlan gostermede duyar/1 bir yontem olduqunu do GndOrmektedir 4 1 REfLEKSD H ref!eksi ile aynt refleks yaymt izleyen monosinaptik bir reflekstir 17 Ref/eks c;;ekici ile tendono vuruldugundo,,eki, bogli oldugu EMG cihazmm sopormesini tetikler ve hedef kas Ozerine yerle tirilmi olan kaytt elekrodlan ile refleks yam! koydedilir. Elektrofizyoloji laboratuvannda yapdan, klinik n6rologun gozledigi refleks degijikliklerini ol,olebilir, bozen de doho koloy soptonlf hole getirmektir. T refleksinin H refleksinden bojhco fizyolojik forkhhg1, H refleksi refleks yoymdo kos igcigini devre dt t btraktrken T refleksinin kas igciklerindeki gerilme resept6rlerinden ba lamastd!r. Bazen H vet ref/ekslerinden biri almabilirken diqeri kaydedilemeyebilir 9 ' 17 T refleksi anormalliklerinin radikoiopatilerin saptanmasmda oldukc;;a hassas oldugu bildirilmij!ir. Tendon refleksleri ohnmokta olon CIDPii olgulordo uzun T-refleksi lotonsmm hastai1q1n demiye!inizan OzelliQini ortaya koymada faydalt oldugu g6sterilmi~tir 15 Merkez Sinir Sistemi H refleksi motonoronol eksitobilite degijikliklerini orojlirmok i,in,ok degerli bir norofizyolojik ara ttrma y6ntemidir. H refleksinin normalde olmomodlgl kosloro yoygmlojmosl ve F/M orammn artmast Ost motor n6ron tipi tutulma}'l gosterebilir. Spinal jok doneminde, beklenecegi gibi, kaybolan H refleksinin sonraki a amada ortaya <;~kttqt ve H/M orammn giderek artttqt goro!or 9 ' 13 H refleksinin amiyotrofik lateral sklerozda onormol yoygmlojmosmm bu hostohklo olt motor noron sendromlannm aynlmasmda kullomlobilecegi bildirilmijlir. "Stiff person" sendromunda F/M orant belirgin derecede artarak tantya yardtmct olur 17 H refleksi toporlanmo egrisi gibi forkli parametreler ve ara ftrma protokoleri ile sinir sistemi fizyoloji.si ve merkez sinir sistemini tutan potolojik sure,ler (distoniler gibi) hokkmdo bilgiler edinilebilmektedir. Ancok bunlonn goniok pratige yanstmalan smtrltdtr. 9
l ~-o~;<:w~ r;hnh.'t.t;rwol W F ~ H 'b- F ~ ll>o;l~~ ~ekil 1. Ge<; yamtlann afferent ve efferent yollan. ~ekil 3. 'Faswal sm1nn uygun d~! dahmn uyanm1 ile nasalis kasmdan kaydedilen F dalgalan (F). B c ~ekil 2. Ulnar sinirin bilekten. abductor digiti minimi kasmdan kaydedilen degi ken F dalgalan soperimpoze edilmi olarak gorulmekte (F/. ~eklin solunda aym kastan kaydedilen bi e ik kas aksiyon potansiyeli (M yamt1) izleniyor.,,, M:i"*\' fh.'c.\' J! )r.; \II "' ''I> '-1 ;'"' '\' l ;,,.,_, '"'" '" llekil 4. Be inci gononde Guillain-Barre sendromu. A. DO Ok persistansh sag ulnar F yamtlan, B. Sag median F yan1tlan kaydedilemiyor, onlann yerine bir A dolgas1 gozlenmekte, C. Sag tibial F incelemesinde multipl A dalgalan gozleniyor (B ve C' de traseler soperpoze edilmi;?tir}. "'' \1.'(>_,._, :--:; 1 n;~'-' """' \1/ '"= \...!.'-1> ".'"'"'' I,,_,-~,\ Hh-, R Ttbiol 10 $ekil 5. Eri ikin ya ta hastqpa aqjr paraparezi ile seyreden poliomiye!it. Ust ekstremitede do Ok persistanslr, altta kaydedilemeyen F yamtlan... J
~ ~r I ~...0... ~~ : : :: M' ~ -~ ~sr ]...,.,. ::: 'I ~~ "--'-- ~. :...,.. 'f. v... ~~ ~...,...-.. ~- ~- s-~~ ~ekil 6. L4-L5 disk protruzyonuna bagl1 ve 'du Gk ayak'a neden olmu sag L5 radikoloj:lotisi. F dalgalan iki yanh peroneal sinirin bilekten uyanm1 ile extensor digitorum brevis kaslanndan kay1tlanm1. Sagdaki yanttlann sola oranla do Ok persistansh olu una dikkat ediniz. ~kil 7. Al<son refleksi. oo,ok uyaran iddetinde yamlin ortaya 9k1 1n1n (A) ve uyaran iddeti artlinlmca kaybolujunun (B) mekanizmalan.
~ekil 8. Tibial sinirin ayak bileginden uyanlmas1yla abductor hallucis kasmdan kaydedilen F dalgalan ve A dalgas1. ~ekil 9. ilk hafta i~inde incelenen Guillain Barre sendromunda iki yanh tibial sinir uyanm1 ile abductor hallucis kaslanndan kay1tlanan multipl A dalgalan. 12
~ ~].... '.,, H '~; ' i\1 M -{,. r'- ~ " IV H ~- "; H H' ~:.,. ' "-. '.~ ~ekil 10. A GC-S H refleksi ara~t~r~l!rken yukandan a~agwa dogru traselerde uyanm ~iddeti giderek art!lrlliyor. B. Aym incelemede maksimum amplitodde H refleksi elde edildiginde soperpoze edilmi~ traselerde refleks yamt1n sa bit latans ve ~ekli izleniyor (Bu hastamn kar~1 farafmda GC-S H refleksi disk protrozyonuna bag I! S 1 radikoiopafisi nedeniyle kaydedilememi~tir. lvl L ~ekil11. Sag Sl radikoiopatisi. Sagda GC-S H refleksi ge~ latansl! ve do~ok ampli!odlo olarak kaydedilmi~.
:~. ~.,...-... ~--~-~ ~--~--'--'- M H 50ms1mV 4m,s. ~ekii 12. Konsantrik igne elektrodla kaydedilmi sag FCR H refleksi. Aym hastan1n kar l tarafmda akut donemdeki C? radikoiopatisine bag I! olarak refleks yamt kay1tlanamamj hr. M r,.. DA ELK 2mV/5ms -~- ~\- -~> --:: ~~~~:::: t I.. t\ M r }H\\/.. -... ~ v vii\/ "' I ).!\ {~ ~ 1mVt5ms rj r\\l.-~~~~~~ns M I ~ JH\ -~-~ ~- - - ' II j \ l (.<;:,. /~, rx?wfl;:.::}<:;:c., ~.-~r~ ->~. $ekil 13. Manyetik sinir koku uyanm1 ile kaydedilen GC-S H refleksi. Os!teki trasede dizard1ndan supramaksimal elektriksel uyanmla kaydedilen M yamt1 goriiiuyor. 2.-4. traselerde yuvarlak manyetik koil, merkezi L4-Sl spinoz prosesleri Ozerinde olacak ekilde yer deqi tiriyor (uyanm iddeti:% 1 00}. 5. trasede kortikal uyanmla kaydedilen kas yamtlan goro!mekte. 14....-1
KAYNAKLAR 1 Andersen H, Stolberg E, Falck B. F-wove latency, th.e most sensitive nerve ~onduction parameter in patients with diabetes mellitus. Muscle Nerve 1997; 20, 1296-1302. 2 Bischoff C, Stolberg E, Folck B, Puksa L. Significance 0 f A waves recorded in rout~ne nerve co_nduction studies. Electroencephologr Cl1n Neurophys1ol 1996; 10L 528-533 3 Bischoff C. Neurography: Late responses. Muscle Nerve 2002; 11,s59-S65 4.Boyae~yon A, 6ge AE, YaziCI J, Aslay!, Boslo A. Eledrophysiologicol findings in patients who received radiation therapy over the brachial pl~xus. A mogne_tic stimulation study. Electroenceph Cltn Neurophys1ol 1996; 101' 483-490. 5.Burke D, Hollett M, Fuhr P, Pierrot-Deseillgny E. H reflexes from the tibial and median nerves. In: G Deuschl, A Eisen (Ed} Recommendations for the Practice of Clinical Neurophysiology: Guidelines of the International Federation of Clinical N eu rophys iologyamsterda m : Elsevier; 1999:259-262. 6.Cornblath DR, Asbury AD, Albers JW, et al. Ad hoc subcommittee of the American Academy of Neurology AIDS task force. Research Criteria for diagnosis of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP). Neurology 1991;4L 74-75. 7.Eisen A, fisher M. The f wave. In: G Deuschl, A Eisen (Ed) Recommendations for the Practice of Clinical Neurophysiology: Guidelines of the International Federation of Clinical Neurophysiology. Amsterdam: Elsevier; 1999: 255-257. 8.fisher MA, Hoffen B, Hultman C: Normative F wove values and the number of recorded F waves. Muscle Nerve 1994; ]7, 1185-1189. 9.Fisher MA. H reflexes and F waves. Fundamentals, normal and abnormal patterns. Neural Clin N Am 2002; 20, 339-360. J O.Gordon PH, Wilbourn AJ: Early electrodiognostic findings in Guillain-Borre syndrome. Arch Neural 2001; 58, 913-917. 1 l.g6zke E, C:elebi D, 06rtcan N, Deniz E, Us 0, AkyOz G. A-waves and electrophysiologically established diagnoses. Electromyogr Clin Neurophysiol 2003; 43: 33-35 12.Kimuro J. F-wave velocity in the central segment of the median and ulnar nerves. A study in normal subjects and in patients with Charcot Marie-Tooth disease. Neurology 1974; 24: 539-546. Oxford; 2001' 439-494. 14.Kornhuber ME, Bischoff C, Mentrub H, Conrad B. Multiple A waves in Gu"dloin-Barre syndrome. Muscle Nerve 1999 ;22,394-399 15.Kuruoglu HR, Oh SJ. Tendon reflex testing in chronic demyelinating polyneuropathy. Muscle Nerve 1994; ]7, 145-150. 16.Kuwobara S, Ogaworo K, Mizobuchi K, Kogo M Mori M, Hattori T, Yuki N. Isolated absence off waves and proximal axonal dysfunction in Guilloin-Barre syndrome. with ontigonglioside antibodies. J Neural Neurosurg Psychiatry 2000; 68: 191-195. 17.0h S. Clinical Eledromyogrophy. Nerve Conduction Studies. 3. Ed.Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2003, 446-503, 390-446. 18.0ngerboer de Visser, B.W., Shimsheimer, R.J. and Hart, A.A. The H reflex of the flexor carpi radialis muscle; o study in controls and radiation induced brachial plexus lesions. J. Neural. Neurosurg. Psychiot., 1984,47, 1098-1101. 19.bzgeA, <;omelekoglu 0, Totaroglu C, Yal9nkoya DE, Akyatan MN. Subtypes of carpal tunnel syndrome: median nerve F wove parameters. Clin Neural Neucosurg 2002; 104, 322-327. 20.Panayitopoulos CP, Chroni E: F-woves in clinical neurophysiology: a review, methodological issues and overall value in peripheral neuropathies. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1996; 101: 365-374. 21.Rowin J, Meriggioli M: Eledrodiognostic significance of supramaximally stimulated A-waves. Muscle Nerve 2000; 23, 1117-1120. 22.Schimsheimer RJ, Ongerboer de Visser BW, Kemp B: The flexor carpi radialis H-reflex in lesions of the sixth and seventh cervical nerve roots. J Neural Neurosurg Psychiatry 1985; 48: 445-449. 23.Tong LM, Schwartz MS, Swash MS: Postural effects on F wave parameters in lumbosacral root compression and canal stenosis. Brain 1988; 111: 207-213. 24.TOzUn E, 6ge AE, Erto~ M, Boyaciyan A, Dint;;ag N, Yozici J: f wove parameters and F tacheodispersion in mild diabetic neuropathy. Electromyogr Clin Neurophysiol 2001; 41: 273-279. 25.Young MS, Triggs WJ. Effect of stimulator orientation on F-wave persistence. Muscle Nerve 1998; 21: 1324-1326. 13.Kimura J. Electrodiagnosis in Disease of Nerve and Muscle: Principles and Practice. 3. Ed. New York:
SiNiRE YAKIN KAYIT YONTEMi (Near-ne!VerecordingJ Prof. Dr. Zeki Odaba l GATA Noroloji A.D. odabasi@gata.edu.tr Duyu sinir fenksiyenu, kullanilan teknik yo do c;oh 1lon sinire bogh elorok ertedremik yo do ontidremik elorok iki farkh ekilde degerlendirilir. Ancak sinire yakm elektrod tekniqi uygulond1q1ndq, iletim daima ortodromik olarak c;oh 1hr. Bu teknigi ilk kez 1966 }'lhnda Buchthol ve Rosenfalck insan duyu sinirlerinde uygulod,klannl bildiren bir makole yoymloml lord~r. 0 zomandon bu yona ozellikle Avrupo k1tosmdo daha yoygm elmok Ozere EMG protiginde kullon~lmoktod~r. Bu teknigin yozeyel elektredlo elde edilemeyecek onemli ve c;ek degerli bilgi soglod1g1na Ophe yektur. Ancok yine de farkh tekniklerin avantoi ve dezavontojlan goz OnOne almmal1 ve metod sec;imi tetkikin goniok pratikte mi yoksa tam deqerini artmnak ic;in mi kullamhp kullanllmayocaqma gore belirlenmelidir. Sinire yokm elektred ile koy1t tekniginin yozeyel elektredlo kor lla llrllmosl Table 1 'de gosterilmi lir. Table 1. Param.etro "yuzeyel Elektrnd Sinire yakm elektrod Telulik Agn Agr!S!Z Agr!h Tetkik SUresi K1sa Uzun Impedan~ Yo..lcsek Dil~ilk (gfuilltil2 3 kez daha at ve sinyallgurultu oran1 5 kat daha fazlad1r) Proksimal sinir iletimi Ka 1tzor Ka 1tkola d1r Stimulus ~iddeti Fazla A' Sinir iletim h!zt 20 mlsn den SNAP genellikle kaydedilmez!letim hlll hesap!anabilir I vavas oldu8,unda SNAP $eki1 Monofazik veya difazik, ilk Trifazik, ilk pozitifpik pozitifpik bclirgin degil, belirgin ve latans O!~Umu net latans O!~Umil net olmaz ($ekil-l) (cildin low-pass filtre etkisi yok) Amplitud Kuyuk, tekrarlanan tetkiklerde 2-4 k~t daha buyllk, stabil tekrarlanan tetkiklerde amplitlld degi~kcnlisi olabilir Ku9Uk komponentler Kaydedilmez H1zh ve yava;; (14~m-4~m) ileten normal lif1erin iletimi kaydedilir ve minimum NCV hesaplanabilir Anormal temporal Genellikle kaydedilemez Demyelinize, rcmyelinize ve dispersiy<:>n rejenere liflerden gden potansiyeller kolayhkb kaydedilir ($ekil-2) Tabloyu Ozetleyecek olursok sinire yokm koy1t tekniqinin Onemli OstUniDkleri yanmda dezavantajlan iqne giri inin verdiqi rahats1zllk, sinir govdesinin delinmesi olas1iiq1 ve daho uzun zaman olmasjdlr. _j
'--- ~-~-"'-20 (;vt 2 msic ~ekil 1. Ostteki!rase sinire yak1n elektrod ile alttaki!rase ise yozeyel elektrod ile 2. parmak uyanm1 ile bilekte median sinirden kaydedilmi!ir. Her iki kay1tta duyarl1hkaaym olmas1na kar tn sinire yakm kay1t!a SNAP ampli!odunun boyok!ogo ve ba lang1c; pozitif fepesi dikkat c;ekmektedir ~ekil 2. Yuzeyel elektrod ile kaydedilemeyen ve sinire yakm kay1tla elde edilen Oc; farkh hastadan elde edilen duyu potansiyelleri gorulmektedir. Kay1tlarda ileri derecede dispersiyon izlenmektedir. Herbir kaylf iki kez tekrarlanarak kuc;uk ve dispers potansiyeller doqrulanml flr. 17 Sinire yakon elektrod kayo! teknig; Sinire yakm teknikte 0.7 mm c;apmda etraf1 izolasyonlu ve uc;lan 3-5 mm 9plak olan iqne elektrodlar kullamhr. Elektrod goroitusono minimale indirmek ic;in kay1t elektrodlannm impedansmm mumkun olan en az duzeyde olmas1 Onemlidir, boylece elektrod gurgitgsu mimimale iner, sinir aksiyon potansiyeli daha az bozulur ve SNAP elde etmek ic;in averajlama gerektiginde rezoigsyonu artar. Elektrolitik tedavi ile elektrod impedans1 yuksek frekanslarda 50 kohmdan 1 kohma kadar azalabilir ve gorulto 1 V tan 0.35V Ia azalir (1 0-5000 Hz). Elektrolitik tedavi, EMG cihazmm stimulator c;tkl l ile yap1labilir. Elektrod c;ifti serum fizyolojik dolu bir kap ic;ine konur ve elektrod kablosu stimulator C$fki lno baglamr. Stimulus suresi 1 sn, 50 rna ak1m iddeti 20 Hz frekansfa 30 sn ve negatif polaritede ak1m verilir. Sonra 80 ma ak1m iddeti aym sure ve frekansta, pozitif polaritede 30 sn. daha ak1m verilir. IS/elctrod yer/e tirilmesi: Referans elektrod sinire yakm elektroda transvers 30-40 mm uzakhga inaktif bir bolgeye yerle lirilir. Birinci parmak uyanlarak median sinirde duyu iletimi yapdacaksa ulnar tarafa, 4. parmak uyardarak yap1lacaksa radial farafa yerle tirilmelidir. Aktif iqnenin yerle tirilecegi yer, Oncelikle yi.izeyel bir stimulator ile belirlenebilir. En do Uk stimulus iddetinde sinirin uyanlabildigi yere iqne yerle tirilir. Duyusal sinirlerde ise en dg Ok iddette sinirin duyu alanma yoydon bir elektriklenme oldugu yer belirlenir. Buraya aktif elektrod ile girilir, eqer sinire dokunulursa sinir boyunca yay1lan bir elektriklenme olur. igne ile kuc;uk oynamalarla 0.2 ms sure ve 1 ma alhnda stimulus iddeti ile kastan aksiyon potansiyeli elde edilirse sinire yakla 1lm1 demektir. Bundan sonra bu elekhod stimulator yerinden <;~karhlarak kay1t elektrodu olarak kullandacakt1r. StimUiasyon ve averajlamo: Duyu sinirleri parmaklara sanlan yozeyel elektrodlar yada sinire yakm yerle tirilen igne elektrodlar ile uyanl1r. 0.05-0.2 ms sgresindeki stimoiasyon saniyede 1 slkilkta verilir. Maksimal uyanm ic;in en az 40mA, 0.05 ms sore veya 20 ma-0.2 ms
sure stimulus iddeti gereklidir. Averajlama olmaks1zm SNAP gorulebiliyorsa amplitudun artmad1g1 ak1m ~iddetinin %30-50 kadar us!unde bir ak1m ~iddeti verilerek kay1t yap1lir. Averajlama yapmaks1zm SNAP goroiemiyorsa duyu e iqinin 3-5 katt iddetinde stimoiasyon vermek gerekmektedir. Hie;; potansiyel altnamworsa 60-70 ma ~iddetinde uyarmak gerekir. NOropatili olgularda normal\ere gore daha fazla stimulus ~iddeti gerekmektedir. Duyu sinir aksiyon potansiyelinin (SNAP) komponentleri: HIZI1 ileten liflerin iletim h1z1 SNAP'm ilk pozitil pik latansmdan hesaplamr, bu pik ~ap1 13-14 m olan myelinli lifler taraf~ndan olu turulur. Yava ileten liflerin iletim htzt ise SNAP'in en son komponentinden hesaplantr. Bu komponent 500-1 000 yan1t averajlama ile elde edilirve ~ekil olarak sabit kalmahd1r. Sural sinirde minimum iletim htzt 15 m/s ve alt stntr 11 m/s dir. Hangi ku<;uk komponentlerin dikkate ahnacaqt konusunda tam bir goro birligi yoktur. En buyuk potansiyelin %1 O'u kadar olanlanntn hesaba kattlmast,nt Onerenler oldugu kadar superimpozisyondo Ost Oste gelen boton potansiyellerin dikkate altnmast gerektigini belirtenler de vardtr. 500 ila 1000 stimulus sonras1 0.05V luk bir duyu potansiyeli elde etmek ic;;in en az~ndan 1 0 odet normal ileten sinir lifine ihtiyac;; vardtr. Yuzeyel elekfrodla kay1t i~in en azmdan 400 life ihtiya~ vard1r. SNAP ampli!udu sinir lif say1s1 ile (ozellikle 1 OV Ozerindekilerle olmak Ozere) oranlt olarak artar. Sural sinirde SNAPin ana komponentinin ampli!udu ~a plan 9-14m clan yakla~1k 1600 (normal sm1r 1 00-2500) myelinli liften olu~ur. Sonraki komponentler t;apt 4-7 m olon liflerden olu~ur. Sinire yakm eleklrod tekniginin klinik uygulamalar1 Sinire yaktn ka}'lt tekniqinin rutin pratikte daha oz kullamhr hale geldiqi bir gen;ektir. Finnerup ve ark. yapt1klan bir ~ah mada 1989-1996 ytllan arasmda 6 Avrupo Glkesinde, 7 klinik 18 noroflzyologun yaphklan 266'sl polinoropatili (PNP) haste olmak uzere top lam 1 030 EMG incelenmi ve bu hekimlerin ilk ve son yopttklan 12 PNP hasla EMG'Ieri degerlendirilmeye almm1~. Yuzeyel elekfrodlarla yap1lan duyu, motor sinir iletim t;all malan ve kos incelemelerinde soytso! olarok bir deqi iklik olmozken sinire yoktn koytt incelemelerinde belirgin bir ozolma gozlenmi tir. Sinire yakm ka)'lllarla tam konma olas1hgl daha fazla olmosmo kar m oynt hasta grubundo yozeyel ve sinire yakm kayttlarlo ilgili kor tlo hrmall c;;alt malar son derece ozd1r. Hemen her hasta grubunda sinire yok1n teknik uygulonabilir olmostna kar ln a aqtdo protikte s1k kar.;lla~1lan ve daha <;ok aym haste grubuna her iki tekniqin uygulandtqt c;;oll malardon s6z edilecektir. Fokal noropatiler Travmatik yo do tuzok n6ropatilerin c;;oqunda, lezyon yeri motor iletim yerine duyu iletimi yapmakla daha dogru olarak saptanabilir. Karpal tiinel sendromu: Kay1t i<;in yuzeyel elektrodlar kullanddiginda KTS li olgulann %20-70 inde duyu potansiyeli elde edilemez. Tersine Buchthal ve ark. 111 KTS li hastada sinire yak1n kaytt ile hepsinde duyu potansiyeli elde edebilmi~lerdir. Bundan ba~ka motor iletimi nonnal olan %25 olgudo duyu iletiminde anormallik soptanmt ve 1. ve 3. parmak stimoiosyonu He aynt orondo anormallik bulunmu tur. Ancak sodece bir parmak stimoiosyonu ile KTS li olgulann %1 O'u atlanabilir. Olgulann V4 Onde parmak-bilek segmentinde iletim normal olmostna kor ln avuc;; i<;i-bilek segmentinde ileti yavo lomast saptamr. Smith'in yaphg1 bir ~ah mada 82 klinik olarak KTS semptomlu olgu ( kliniklerine gore %75 hafif, %25 oqtr) hem yozeyel hem de sinire yoktn elektrod ile incelenmi tir. Bu c;;oh modo bilek-2.parmak antidromik yuzeyel, 1 ve 3. pannak-bilek sinire yakm teknik ile incelenmi tir. Sin ire yok1n teknik ile %51, yozeyel koyttta %43 (avu~i~i-bilek dikkate ahnd1g1nda %49) orantnda KTS tontst konulmu tur. l I t _j