HALK SAĞLIĞI UZMANLARI DERNEĞİ (HASUDER) Bulaşıcı Hastalıklar Çalışma Grubu. Kızamık Raporu

HALK SAĞLIĞI UZMANLARI DERNEĞİ (HASUDER) Bulaşıcı Hastalıklar Çalışma Grubu Kızamık Raporu 12 Mart 2013

İçindekiler Konu Sayfa No 1. Mevcut Durum 1.1. Giriş 1.1.1. Kızamık Salgınları 1.1.2. Eliminasyon Hedefi Ve Stratejiler 1.2. Türkiye de Durum 1.2.1. Olgu Sayıları 1.2.2. Bağışıklama 1.2.3. Sürveyans 1.2.4. DSÖ Verilerine Göre Türkiye de Durum 1.3. Avrupa Ülkelerinde Durum 1.3.1. Fransa da Kızamık Salgını 2008-2012 1.3.1.A. Salgının Özellikleri 1.3.1.B. Fransa Salgınından Çıkarılan Dersler 3-5 3-4 4-5 5-17 6-7 7-12 12-13 13-17 18-25 18-21 18-20 20-21 Dersler 1.3.2. Diğer Avrupa Ülkelerinde Durum Ve Çıkarılan 21-25 2. Şu Ana Kadar Yapılanlar, Yapılabilecekler Ve Varsa Geliştirilmesi Gereken Yönler 26-27 3. Önümüzdeki Süreçte Olası Riskler 27-28 4. Gelecekteki Beklentiler 28 HALK SAĞLIĞI UZMANLARI DERNEĞİ- HASUDER 1

Teşekkür Rapora önemli katkılarından dolayı Doç. Dr. Raika Durusoy, Yrd. Doç. Dr. Seval Alkoy, Yrd. Doç. Dr. Sema Alp Çavuş, Prof. Dr. Muzaffer Eskiocak, Doç. Dr. Tayyar Şaşmaz, Doç. Dr. Nur Aksakal ve Prof. Dr. Melikşah Ertem e teşekkür ederiz. HALK SAĞLIĞI UZMANLARI DERNEĞİ- HASUDER 2

1. Mevcut Durum 1.1. Giriş Kızamık, bulaştırıcılığı en yüksek olan enfeksiyonlardan biridir ve dünyadaki önemli morbidite ve mortalite nedenleri arasındadır (1). Bir hasta 16-18 kişiyi enfekte edebilir (2). Atak hızı duyarlı temaslı popülasyon için %75 tir. Erişkin dönemde komplikasyon hızı ve mortalitesi yüksek olan ciddi bir hastalıktır. Kızamık aşılaması öncesi döneme ilişkin bilgiler herkesin, her yaşta hastalığa duyarlı olduğudur (2). Aşılamanın yaygın olmadığı 1980 li yıllarda dünyada yılda kızamığa bağlı 2.6 milyon ölüm gerçekleşmekteydi (3). Kızamık hastalığı aşı öncesi dönemde 2-3 yılda bir salgınlar yapan bir hastalık iken aşılama ile birlikte salgınlar arası süre artmış ve hastalığa yakalanma yaşı yükselmiştir (2). Güvenli ve etkin bir aşısının olmasına karşın hala dünyada en önemli çocuk ölüm nedenlerinden birisi durumundadır. 2011 de çoğu beş yaş altı çocuk olmak üzere 158 000 kişi bu nedenle ölmüştür, başka bir deyişle günde 430, saatte 18 kişi ölmektedir (3). 2001-2011 arasında yüksek riskli bölgelerde 9 ay - 14 yaş arası bir milyar çocuk aşılanmıştır. Artan aşılama çalışmalarının kızamığa bağlı ölümleri azaltmada büyük etkisi olmuştur. Kitle aşılama kampanyaları ile 2000 yılından bu yana yüksek riskli ülkelerde yaşayan bir milyardan fazla çocuk hastalığa karşı aşılanmıştır. Bu dönemde küresel düzeyde kızamığa bağlı ölümler 548000 den 158000 e, %71 oranında azalmıştır (3). Kızamık fatalitesinin sanayileşmiş ülkelerde binde 0,5-1 olgu düzeyinde olduğu, ancak gelişmekte olan ülkelerde ortalama %7,4 gibi yüksek düzeylerde olabildiği, mülteci kampları gibi koşullar altında %32 gibi daha da yüksek düzeylere ulaşabildiği bildirilmiştir (1). 1.1.1. Kızamık Salgınları Kızamık virüsü bir toplumda dolaşmaya başladığında, eğer o toplumdaki bağışıklık hızları yüksek değilse, yüksek enfektivitesi nedeni ile hızla duyarlı kişileri etkiler ve salgınlara neden olur. Maternal antikorlarını tüketmiş bebekler ile aşılanmamış veya aşılanmış olmasına rağmen bağışıklık yanıtı gelişmemiş ve daha önceden kızamık geçirmemiş kişiler toplumdaki duyarlı kişileri oluşturur. Toplumdaki duyarlı kişiler ne kadar fazla, aşılama hızları ne kadar düşük ise o toplumda o kadar sık kızamık salgınları meydana gelmektedir. Kızamık aşısı uygulanmayan bir toplumda 2-3 yılda bir salgınlar meydana gelirken; toplumdaki aşılama hızları yükseldikçe, o toplumda iki kızamık salgını arasındaki süre uzamakta ve salgından etkilenen kişi sayısı azalmaktadır. Yeryüzünde kızamık virüsünün dolaşımı devam ettikçe, (yani kızamık eradike edilmedikçe) toplumun tümü aşılanmış olsa bile (aşılama hızları %100'e ulaşsa), uzun aralıklarla da olsa, kızamık salgınları görülecektir. Çünkü %100'ü aşılanmış bir toplumda da, aşı etkinliği %95 düzeyinde olduğunda, her yıl o toplumun %5'i kadar kişi duyarlı havuza eklenecek ve duyarlı havuz dolduğunda (virüsün dolaşabileceği yeterli sayıda duyarlı kişi biriktiğinde) salgın patlak verecektir. Nitekim Dünya'da kızamık eliminasyonu hedefine ilk olarak erişen Amerika kıtasındaki ülkelerde %100 aşılama hızlarına ulaşılmasına rağmen 1990'lı yılların sonlarında birbirini izleyen salgınlar ortaya çıkmıştır (4). Yüksek aşılama hızlarına ulaşmış ve böylece yerli virüs dolaşımını durdurmuş ülkelerde / HALK SAĞLIĞI UZMANLARI DERNEĞİ- HASUDER 3

bölgelerde salgınlar, o ülkenin bölgenin yerli virüsü ile değil, importasyon ile meydana gelmektedir. Örneğin Amerika kıtasında eliminasyon sonrası (2010 yılında) beklendiği üzere importe kızamık virüslerin neden olduğu küçük çaplı salgınlar ortaya çıkmıştır (5). DSÖ Avrupa Bölgesinde de 2010 yılında 30601 ve 2011 yılında (11 Mart 2011)' dek 389 kesin olgu bildirilmiştir. Bu salgınlardan, Avrupa'da dolaşan yerli kızamık virüsü (D6 genotipi) yanı sıra; başka bölgelere ait importe virüslerin de sorumlu olduğu saptanmıştır. Bu salgınlarda, yerli virüsler yanı sıra importe virüsler de toplumda dolaşmaya başlayıp; importe olgularla bağlantılı yerli olguların ortaya çıkışı ve salgın halini almasına neden olmuştur. Bu salgınlarda virüsün, genellikle dinsel veya felsefi görüşleri nedeniyle aşıyı reddeden veya azınlık/mülteci gibi yoksul ve düşük aşılama hızlarına sahip toplulukları etkilediği bildirilmiştir (6). 1.1.2. Eliminasyon Hedefi ve Stratejiler Bir hastalığın eradikasyonu için kriterler 1997 de Hastalık Eradikasyonu hakkında Dahlem Konferansında hastalığın bulaşabilmesi için insanın kritik rolünün olması, hastalık tanısını doğru koyduracak testler olması, etkili bir girişim olanağının varlığı ve geniş coğrafik alanda etkenin dolaşımını uzun süre kesebilmenin olanaklı olması olarak tanımlanmıştır (2). Kızamık, tek bir rezervuarının oluşu (insan) ve etkili bir aşının varlığı nedeniyle eliminasyonu ve ardından eradikasyonu mümkün olan bir hastalıktır. Kızamık hastalık yükünü küresel düzeyde azaltmak amacı ile ilk olarak 1989 yılında Dünya Sağlık Asamblesi nde ve 1990 yılında Dünya Çocuk Zirvesi nde aşılama öncesi döneme göre kızamık mortalitesinin %95, morbiditesinin ise %90 azaltılması hedeflenmiştir. Daha sonra DSÖ, UNİCEF, CDC ile birlikte Küresel Kızamık Stratejik Planını hazırlamıştır. Buna göre: Kızamık ölümlerinin 2005 yılında, 1999 yılına göre %50 azaltılmasını; 2000 yılında Amerika kıtasında, 2007 yılında Avrupa ve 2010 yılında Doğu Akdeniz Bölgelerinde kızamığın elimine edilmesini ve 2005 yılında kızamığın küresel olarak eradikasyonu olasılığının değerlendirilmesini hedeflemiştir (7). Küresel Kızamık Eliminasyonu Program kapsamında Küresel Kızamık Stratejisi: Rutin kızamık aşılama aktivitelerinin güçlendirilmesi (Tüm çocukların 9 ayda veya kısa bir süre sonrasında bir doz kızamık içeren aşı ile aşılanması) Kızamık bağışıklaması için ikinci fırsatın verilmesi (Rutin aşılama veya kampanyalar ile) Laboratuvar ile desteklenmiş etkili bir sürveyans ve aşılamanın kapsayıcılığının ve sürveyansın izlenmesi Kızamık olgularının daha iyi tedavi edilmesi olarak belirlenmiştir. Bu stratejiler doğrultusunda yürütülen aktiviteler sonucu, 2002 yılında DSÖ Amerika bölgesinde kızamığın endemik dolaşımını durdurma hedefine ulaşıldıktan sonra, Avrupa Bölgesi'nde HALK SAĞLIĞI UZMANLARI DERNEĞİ- HASUDER 4

2010 yılı sonuna kadar kızamık ve kızamıkçığın eliminasyonu ve konjenital kızamıkçık sendromunun (KKS) önlenmesi hedeflenmiştir. Ancak Avrupa da kızamık aşısı yaklaşık 30 yıldır çocukluk çağı takviminde yer almasına rağmen, birçok ülkenin 2010 yılında yüksek insidanslar ve salgınlar bildirmesi üzerine Eylül 2010 da DSÖ-Avrupa üye ülkeleri kızamık eliminasyonu hedefini 2015 e kaydırmaya hemfikir olmuşlardır. Bunun üzerine DSÖ aşıyla korunulabilir hastalıklar için 2015 yılı için küresel hedefleri belirlerken, kızamık için yeni hedefler olarak: Tüm ülkeler için rutin ilk doz kızamık aşısı ile aşılanma hızını %90 ve üzeri, tüm ülkelerin tüm bölgelerinde %80 ve üzeri aşılama hızına ulaşılmasını; Tüm ülkelerde Kızamık insidansının bir milyonda beş olgudan daha düşük değere düşürülmesini; Avrupa, Doğu Akdeniz ve Batı Pasifik Bölgeleri için 2015 veya daha erken dönemde; Afrika ve Güneydoğu Asya Bölgeleri için ise mümkünse 2020 yılında Kızamığın elimine edilmesini belirlemiştir (8). 2015 yılında DSÖ-Avrupa bölgesinde eliminasyon hedefine varmak için dört anahtar eylem alanı belirlenmiştir (1): 1. İki dozla rutin aşılamada %95 kapsayıcılığa ulaşılması ve bunun sürdürülmesi 2. Duyarlı nüfusları hedefleyen tamamlayıcı aşılama etkinliklerinin yapılmasını sağlamak 3. Olguların çevresindekilerin araştırılmasını ve biyolojik konfirmasyon da dahil olmak üzere sürveyansı güçlendirmek 4. Hem sağlık çalışanları hem de kamuoyunun erişebildiği kaliteli bilgiler sunmak Aşılama ile salgınların önlenebilmesi için %92-95 bir aşılama hızı ile toplum bağışıklığı oluşturmak gereği vardır. Yani aşısızlar bir bölge ya da grupta birikmeden, homojen bir dağılım göstermelidir. Orenstein, kızamık eradikasyonu hedefine gelecekte erişilip erişilemeyeceğini değerlendirdiği makalesinde eradikasyon için ayak bağı olabilecek öğelerden en önemlisi olarak politik istekliliği vurgulamıştır. Kızamık sorununun varsıl ülkeler için öncelikli olmayışının bir sorun olarak nitelendiği bu çözümlemede; ulusal hükümetler ve uluslararası örgütlerin istekliliğine kızamık aşılamasında yüksek hızlara erişim ve sürekliliğinin sağlanması, eradikasyonun başarılması için, kritik önem atfedilmiştir. Diğer ayakbağları olarak hastalığın erişkinler arasında dolaşımı, kentleşme, HIV epidemisi ve zamanla azalan bağışıklık sayılmıştır (2). 1.2. Türkiye de Durum 1.2.1. Olgu Sayıları HASUDER Yönetim Kurulunun girişimiyle Türkiye Halk Sağlığı Kurumundan temin edilen ve Bulaşıcı Hastalıklar Çalışma Grubuna 18.02.2013 tarihinde ulaşan bilgi notuna göre Türkiye de kızamık HALK SAĞLIĞI UZMANLARI DERNEĞİ- HASUDER 5

salgını ile ilgili kimi veriler aşağıda sunulmuştur (Tablo 1). Bilgi notunun tamamına HASUDER web sayfasından ulaşılabilir. Tablo 1. Türkiye de Kızamık Salgını (9) Kızamık salgınının başlangıcı İndeks olguların yeri ve zamanı: İstanbul için 2012, Romanyalı bir aile ve Suudi Arabistan ziyaretinden dönen TC vatandaşı bildirilmiştir (01.01.2012-31.12.2012 arasında 349, 01.01.2013-13.02.2013 arasında 656 olgu) Etkilenen yaş grupları Etkilenenlerin uyrukları Risk grupları Olguların aşı durumu Min: 1 ay, maks: 45 yaş, medyan 4 yaş 1980-1991 arasında doğmuş, asker: 150 olgu Diğer veriler için bkz.tablo 2. %92,7 TC uyruklu; 73 olgu yabancı uyruklu Sağlık çalışanı: 13 olgu (%1,3, biri beyana göre aşılı) Diğer risk grupları bildirilmemiş Aşılı: 230 olgu (%22,8), bunların % 30 u (69 olgu) beyana göre aşılı; Aşısız: 371 olgu (%36,9); bunların 248 i aşılanma zamanı gelmemiş bebek, Bilinmiyor: 404 olgu (%40,2) Salgının görüldüğü iller Etken genotipi En yüksek ve en düşük insidanslı iller Bu illerin güncel ve aile hekimliğine geçilmeden önce KKK aşı hızları 42 il; Olguların % 81,9 u (823 olgu) 7 ilde: Ankara. Gaziantep, İstanbul, Adana, Amasya, Batman, Şanlıurfa; Olguların kümelendiği diğer iller: Amasya, Ağrı, Diyarbakır, Elazığ, Kars, Kayseri, Konya, Kütahya, Samsun, Siirt, Van, Yozgat, Kilis, Muş, Iğdır, İzmir, Adıyaman, Hakkâri, Gümüşhane ve Osmaniye D8 ve B3 Bildirilmemiş Bildirilmemiş Sağlık Bakanlığı nın bilgi notunda belirtilen olguların yaş gruplarına dağılımı verileri kullanılarak Fransa salgınında olduğu gibi(1) salgın dönemine ait insidanslar farklı yaş grupları için hesaplanmıştır ve Tablo 2 de gösterilmektedir. Bilgi notunda 5-9 yaş ve 20-45 yaş olgu sayıları belirtilmediği için HASUDER Bulaşıcı Hastalıklar Çalışma Grubu nun 20 Şubat 2013 tarihinde düzenlediği telekonferansta paylaşılan 40 numaralı slaytta sunulan 4 Şubat tarihli olgu sayılarından yararlanılmıştır. Bu iki yaş grubunun verileri değerlendirilirken 4 Şubat ve 12 Şubat 2013 tarihli toplam olgu sayıları sırasıyla 816 ve 1005 olduğu ve olgu sayısında 189 artış görüldüğü göz önünde bulundurulmalıdır. HALK SAĞLIĞI UZMANLARI DERNEĞİ- HASUDER 6

Tablo 2. Olguların Yaş Gruplarına Dağılımı (%) ve Verisi İletilen Yaş Gruplarının Salgın Dönemine Ait İnsidans Hızları (Yüzbinde), 1 Ocak 2012-12 Şubat 2013 (9, 10) Yaş grupları Olgu sayısı % TÜİK 2013 nüfus İnsidans (yüzbinde) 0 yaş 248 24,7 1 213 229 20,4 1-4 yaş 261 26,0 4 936 347 5,3 5-9 yaş* >147* VY 6 243 132 >2,4* 10-14 yaş 44 4,4 6 358 456 0,7 15-19 yaş 15 1,5 6 464 723 0,2 20-45 yaş* >213* VY 31 057 674 >0,7* 46 ve üzeri 0 0,0 20 208 288 0,0 Toplam 1005 100,0 76 481 849 1,3 VY: Veri yok * HASUDER telekonferansında sunulan 4 Şubat 2013 tarihli olgu sayıları, bu yaş gruplarının minimum olgu sayısı olarak belirtilip insidansları 4 Şubat itibariyle hesaplanmıştır. Buna göre en çok etkilenen grup, rutin aşı takvimine göre henüz aşılama zamanı gelmemiş olan bir yaş altı nüfustur (olguların %24,7 si). Atak hızı olarak ikinci sırada 1-4 yaş grubu ve üçüncü sırada 5-9 yaş grubu yer almaktadır. Bu yaş gruplarının aşı durumlarının ve aile hekimi tarafından izlenme durumlarının değerlendirilmesi önemlidir. Asker olguların fazlalığı ve raporun diğer bölümlerinde incelenen Avrupa salgınlarında da genç erişkinlerde insidansın yüksek oluşu, 20-29 yaş grubunun önemli bir risk grubu haline gelebileceğini düşündürmektedir. Daha iyi bir değerlendirme yapılabilmesi için importe olgular da göz önünde bulundurularak primer ve sekonder atak hızlarının hesaplanmasında ve olguların aylara göre dağılımı incelenerek WHO Epi Brief raporlarında olduğu gibi epidemiyolojik yıl ölçütlerinin hesaplanması ve açıklanmasında yarar vardır. Sürveyans verisinin zamanında ve tam paylaşımı önemlidir. 1.2.2. Bağışıklama Kızamık Eliminasyon programı kapsamında 2002 yılından bu yana Türkiye de bu programın stratejileri doğrultusunda aktiviteler yürütülmektedir. Tablo 3 ve 4 de ülkemizdeki kızamık aşılama oranları görülmektedir. Kızamık eliminasyon programı kapsamında aşağıdaki aşılama çalışmaları planlanmıştır: Mop-up Aşılama/ Yakalama (Catch-up): Ulusal düzeyde kızamığa duyarlı kohortlardaki tüm bireyleri aşılamayı hedefleyen ve bir kez yapılan ek kızamık aşılama kampanyası. Bu aşılama çalışmaları, 2003 de Okul Aşı Günleri (OAG) ve 2004 de okul çağı öncesindeki çocuklar için Kızamık Aşı Günleri (KAG) olarak uygulanmıştır. İstanbul Sağlık Müdürlüğü, İstanbul'da 2003'deki Okul Aşı Günlerinde 1485125 çocuk aşılanarak %96 ve 2005'deki 9 ay-6 yaş grubunu hedefleyen KAG'de ise 1258647 çocuk aşılanarak % 94 aşılama hızlarına ulaşıldığını bildirmektedir. İstanbul'da 2003-2005 arası KAG'de aşılanamayan çocuk sayısı 171164 olup; bu çocuklardan ilköğretim öğrencisi olan 62 bin'i, ailesi kızamık aşısı HALK SAĞLIĞI UZMANLARI DERNEĞİ- HASUDER 7

yapılmasını reddettiği için aşılanamamıştır (11, 12). İstanbul örneğinde KAG'de il düzeyinde %94-96 gibi yüksek aşılama hızlarına ulaşılmış olmakla birlikte, bu aşılama hızları İstanbul'un her yerinde homojen olarak gerçekleşmemiş olabilir. Nitekim Torun ve ark.'nın Ümraniye ilçesinde yaptıkları bir araştırmada, 2005 KAG'de aşılanma hızı %79,3 olarak saptanmıştır. Bu çalışmada, İstanbul'a göç etmiş ailelerin ve daha düşük eğitimli babaların çocuklarında aşılama hızlarının daha düşük bulunduğu vurgulanmaktadır (13) Böyle ailelerin çocukları, bir salgında kızamık morbidite ve mortalite hızlarının yüksek olarak seyredeceği riskli grupları oluşturuyor olabilir. Van Isterdael de, Avrupa'daki salgınlarda virüsün, genellikle dinsel veya felsefi görüşleri nedeniyle aşıyı reddeden veya azınlık/mülteci gibi yoksul ve düşük aşılama hızlarına sahip toplulukları etkilediğini bildirmektedir (6). Sürdürme /Rutin (Keep-up) Aşılama: Aşılama hizmetlerinin temel hedefi olan sıfır yaş (0-11 ay) için hedef nüfus, o takvim yılındaki canlı doğum sayısı, ölen bebek sayısı ve iç-dış göç dikkate alınarak belirlenir. Türkiye Nüfus Sağlık Araştırması (TNSA) 2008'e göre Türkiye'de 5 yaş altı nüfusun %6,3'ü, 0-11 ay grubunun ise %12'si kayıtlı değildir (14). Sağlık Bakanlığı, son yıllarda hastane doğumlarını saptayarak hedef nüfus hesaplama yoluna gitmekte; kayıtsız lıktan doğan açığı kapatmaya çalışmaktadır. Ancak kır-kent/doğu-batı farkı olmakla birlikte doğumların %91,3'ünün hastanede yapılmaktadır (14). İzleme (Follow-up): Catch-up sonrası doğan kohortlar içinde biriken duyarlı çocukları bağışıklamak amacıyla periyodik olarak yapılan ek aşılama aktivitesi. Bilindiği kadarıyla bu çalışma yürütülmemiştir. 2011 de gerçekleşen salgın sırasında uygulanması, duyarlı havuzun dolmasını önleyebilirdi. Bu aktivitenin 2012-2013 salgınında yapılması da mümkündür ve yararlı olacaktır. HALK SAĞLIĞI UZMANLARI DERNEĞİ- HASUDER 8

Tablo 3. Türkiye de Tek Doz Kızamık Aşısı ile Aşılananların Hızı (%) (15) DSÖ-UNICEF tahmini Resmi bildirim DSÖ-UNICEF Aşı Uygulayıcı Anketi Saha araştırması (TNSA) Güven derecesi* 1997 79 76-78 2000 87 86 81 - ++ 2001 91 90 84 - ++ 2002 83 82 82 - ++ 2003 75 75 75 79 +++ 2004 81 81 81 - +++ 2005 91 91 91 - +++ 2006 98-98 - + 2007 96 96 96 89 +++ 2008 97 97 97 - +++ 2009 97 97 97 - +++ 2010 97 97 97 UD R+D+ 2011 97 UD UD UD +** * Güven derecesi: +++: Resmi Bildirim (R+); Birleşmiş Milletler Projeksiyonu payda (D+); Son 2 yılda survey ile desteklenmiş bulgular ++ : Yukarıdaki kaynaklardan en az ikisinden destek var, karşıt kaynak yok. + : Kaynak yok ya da karşıt kaynak var. ** : Değer resmi bildirim verilerinin ekstrapolasyonu ile tahmin edilmiştir. Güven derecesi için gözleme dayalı veri yoktur (No valid empirical data) HALK SAĞLIĞI UZMANLARI DERNEĞİ- HASUDER 9

Tablo 4. Türkiye de İki Doz Kızamık Aşısı İle Aşılananların Hızı (%) (16) 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Aşılama Hızı (%) 91 83 97 97 98 84 94 92 88 91 86 Tablo 5. Türkiye de 15-26 Ay Grubunda Kızamık Aşılama Hızları, 2008 (%) (14) Bölge Aşılama hızı (%) Batı 90 Güney 94 Orta 95 Kuzey 98 Doğu 78 TÜRKİYE 89 Bölgeler arasında görülen aşılama hızı farklılıkları, Avrupa salgınlarında önemi anlaşılan aşılanma hızının heterojen olması sorununun Türkiye de de bulunduğunu göstermektedir (Tablo 5). Aşılanma hızı %95 in altında bulunan bölgeler, gruplar vb, importe olgu durumunda virüsün yerli dolaşımına olanak sağlamakta ve eliminasyonu engellemektedir. Nüfusun ve seyahatlerin de fazlalığı düşünüldüğünde, Türkiye de eliminasyona ilerlerken ilk salgının İstanbul da çıkması tesadüf değildir. Aşılama hızı yüksek olan illerde ise eliminasyonun il bazında gerçekleşmiş olması ve importe vaka olsa da virüsün yerli dolaşımının olmaması/sınırlı olması beklenebilir. Tablo 6 da Türkiye de kızamık aşılama hızları ile duyarlı nüfus birikimi görülmektedir. Tablo 6. Türkiye de Kızamık Aşılama Hızları ve Duyarlılığın Birikimi (%) (15, 16) 1997 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 1.doz Aşılı 79 87 91 83 75 81 91 98 96 97 97 97 97 Bağışık 67,15 73,95 77,35 70,55 63,75 68,85 77,35 83,3 81,6 92,15 92,15 92,15 92,15 Duyarlı 32,85 26,05 22,65 29,45 36,25 31,15 22,65 16,7 18,4 7,85 7,85 7,85 7,85 2.doz Aşılı 91 83 97 97 98 84 94 92 88 91 86 Bağışık 86,45 78,85 92,15 92,15 93,1 79,8 89,3 87,4 83,6 86,45 81,7 Duyarlı 32.85 26.05 13,55 21,15 7,85 7,85 6,9 20,2 10,7 12,6 16,4 13,55 18,3 HALK SAĞLIĞI UZMANLARI DERNEĞİ- HASUDER 10

Türkiye de kızamık aşılamalarına dair notlar: 1. Türkiye de sistematik aşı uygulaması (GBP) 1985 aşı kampanyası ile başlamıştır. Kampanyada 1980 doğumlular ve daha küçükler hedeflenmiştir. 2. Kızamık aşısı 6 ayını doldurmuşlara yapıldığında %50 (salgın kontrol önlemi olarak uygulanır) ; 9 ayını doldurmuşlara yapıldığında %85 (2007 ye dek Türkiye deki uygulama zamanı); 12 ayını doldurmuşlara yapıldığında %90-95 dolayında bağışıklık bırakır. Tek dozun yeterli olmadığı anlaşılınca değişik zamanlama uygulamaları ile ikinci doz takvime eklenmiştir. İkinci dozun koruyuculuğu, birinci doza yanıt vermeyenler de dahil olmak üzere % 95 tir. Kızamık aşısının ikinci dozu 1998 yılından bu yana ülkemizde ilkokul/ilköğretim 1. sınıfta uygulanmaktadır. 3. Kızamık eliminasyon programı çerçevesinde 2003-2005 arasında 9 ay-14 yaş ve asker kışlalarında ek doz kızamık aşılaması sonrası Türkiye de Kızamık aşılaması takviminde değişiklik (2007) yapılarak ilk doz kızamık aşılaması 9 aydan 12 aya kaydırılmıştır. 4. Aşı Kampanyasında gezici hizmetlerle, politik kararlılık ve desteğin en açık ifadesi ve uygulaması ile ulaşılabilen aşılama hızı % 94 tür. Narlıdere Sağlık Eğitim ve Araştırma Bölgesinde topluma dayalı bir anlayışla sunulan bağışıklama hizmetlerinden ulaşılabilen kızamık aşılama hızı %98.8 dir (17). 5. Aile hekimliği uygulamasıyla bağışıklama hizmeti sunum biçimi topluma dayalı sunumdan başvuruya dayalı sunuma dönüşmüş, aile sağlığı çalışanlarına negatif performans ile % 97 nin altındaki aşılama hızları para kesintisi ile cezalandırılmaya başlanmıştır. 6. İkibin beş yılına dek % 90 ı yalnızca 3 kez aşabilen kızamık aşılama hızları Aile Hekimliği uygulamasına geçilen 2006 dan itibaren sürekli % 96 ve üzerinde bildirilmiştir. TNSA 2008 bulgularına (%89) göre bildirilen ile aradaki fark %7 dir. 7. Kızamık aşısının 2. dozu Toplum Sağlığı Merkezleri (TSM) tarafından yapılmaktadır. Bildirilen aşılama hızlarının birinci doza göreli düşüklüğünün yanı sıra, hedeflenen yaş grubundaki çocukların türlü nedenlerle (hastalık, devamsızlık, kayıtlı olmayış, mevsimlik tarım işçiliği, aşıyı red etme ) aşılama tarihinde okulda olmayış ve TSM lerinin personel yeterliliği nedenleriyle kapsama yeterlilik düzeyi ile kaygılanma gerektirir. 8. Aile hekimliği uygulamasıyla birlikte aşılamada hedef nüfusun tümüne erişim sorunu ortaya çıkmıştır( AH listelerinde olmayan, TC Kimlik numarası olmayanlar, kayıtlı olmayan gebelerin doğurdukları, listede olup izlenmemiş gebelerin doğurdukları, hastanede doğup AH kaydı aktarılmayanlar, aile hekimi dışından hizmet alıp aile hekimini bilmeyenler, aile hekimi pozisyonu boş ASM lerin listelerinde yer alanlar, listelerde olup başvurmayanlar ). 9. DSÖ 2012 verilerinde Türkiye nin kızamık içeren aşı ile aşılanma hızlarının güven derecesini düşük olarak vermiştir (Tablo 3). Güven düzeyinin tam olarak verildiği dönemden HALK SAĞLIĞI UZMANLARI DERNEĞİ- HASUDER 11

çıkışın nedenlerinin dikkatle değerlendirilmesi gereklidir ve güvenin yeniden sağlanması aşı ile önlenebilir hastalıklarla mücadelede önem taşımaktadır. 1.2.3. Sürveyans Sürveyans, halk sağlığı eylemlerinin planlanması-uygulanması ve değerlendirilmesinde kullanmak üzere spesifik verilerin sürekli olarak toplanması-analizi ve yorumlanması olarak tanımlanmaktadır. Hastalık sürveyansı, sürecin değerlendirilmesinde kızamık eliminasyonu çabalarının da kritik bir bileşenini oluşturmaktadır (18). Sürveyans kapsamında kızamık hastalığı geçiren birinin olgu olarak tanımlanabilmesi için birbirini izleyen aşağıdaki adımların atılması gerekir: 1. Kişide klinik belirti ve bulgular olmalı; 2. Bir sağlık kuruluşuna başvurmalı; 3. Burada klinik olarak Kızamık tanısı konmalı; 4. Kızamık olarak bildirimi yapılmalı; 5. Uygun örnek alınıp, uygun koşullarda laboratuvara gönderilip; kızamık tanısı laboratuar tarafından da doğrulanmalıdır. Bu adımların her biri eksiksiz olarak ve zamanında atıldığında ancak bildirim tamamlanmış olacak bu kişi ve kesin olgu olarak tanımlanabilecektir (19). Ancak ne yazık ki, bu adımların her biri, her zaman eksiksiz olarak atılamamaktadır. Van Isterdael, Hollanda'daki bir kızamık salgınında hekime başvuru hızının %30, hekimler tarafından bildirim hızının %30 (%0-62) ve bildirimin tamlığının %9 olduğunun belirtmektedir (6). Yani bildirilen olgular, buzdağının görünen kısmını oluşturmaktadır. Bu nedenle, özellikle salgınlar sırasında gerçek insidans, bildirilen olgulara göre hesaplanmış insidanstan çok daha yüksektir. Bu sakıncayı gidermek ve gerçek insidansı belirleyebilmek için sürveyans çalışmalarında eczacılar, geleneksel iyileştiriciler, toplum liderleri ve öğretmenler gibi kaynak kişilerden de yararlanılması önerilmektedir (18). DSÖ, salgın durumlarında kızamık mortalitesinin azaltılmasına ilişkin raporunda sürveyansın güçlendirilmesi başlığı altında kızamığı andıran benzer belirtili hastalıkların da izlenmesini önermektedir (20). Türkiye de de bu amaçla Mart-Nisan 2011 den itibaren kızamıkla ilgili yeni bir sürveyans etkinliği yürürlüğe girmiş ve sağlık kurumlarından haftalık olarak B05 Kızamık, B06 Kızamıkçık, P35.0 Konjenital kızamıkçık sendromu, B08.3 Eritema enfeksiyozum [beşinci hastalık], B08.2 Egzantema subitum [altıncı hastalık] ICD-10 tanı kodu girilen hasta olup olmadığını bildirmeleri, varsa gerekli formun doldurulup hastadan uygun numunenin alınması talep edilmektedir. Bu uygulama, bildirimi hekim tarafından yapılmamış olan olguların tespiti için yararlı bir girişimdir. Bu haftalık bildirimlere Akut Flask Paralizi (AFP) ile ilişkili ICD-10 tanı kodları da dahildir. Böylece hem polyomiyelit, hem kızamık/kızamıkçık/kks açısından aktif sürveyans yerine geçmektedir. Ancak bu bildirimlerin pasif olduğu, dolayısıyla her kurumda bu işlemin gerektiği gibi yapılmayabileceği unutulmamalı ve kimi hekimlerin hastalardan numune alıp göndermek ve form doldurmakla uğraşmamak için bu tanı kodlarını girmekten kaçınabildikleri göz önünde bulundurulmalıdır. HALK SAĞLIĞI UZMANLARI DERNEĞİ- HASUDER 12

Türkiye de aşı ile önlenebilir hastalıkların sürveyans etkinlikleri ne yazık ki sürveyans tanımının (Toplumsal programlarda planlama, uygulama, izleme ve değerlendirme yapabilmek için sistematik veri toplama, bu verileri analiz etme, yorumlama ve ilgili kurum / kuruluşlarla paylaşma işlemlerinin tümüdür.) ilgili kurum / kuruluşlarla paylaşma işlemlerinin tümüdür bölümünü sistematik bir biçimde içermemektedir. Bu nedenle bu raporun hazırlanmasına dayanak olan verilerin çoğu DSÖ kaynaklarından derlenmiş yakın geçmişe ait verilerdir. 1.2.4. DSÖ Verilerine Göre Türkiye de Durum Tablo 7. Dünya Sağlık Örgütü Verilerine Göre Türkiye de Kızamık, Aralık 2012 (21) 2001 200 2 200 3 200 4 200 5 200 6 200 7 200 8 200 9 201 0 201 1 201 2 Tek doz kızamık aşısı ile aşılananların hızı % İki doz kızamık aşısı ile aşılananların hızı % 84 82 75 81 91 98 96 97 97 97 98 91 83 97 97 98 84 94 92 88 91 86 Bildirimden sonraki 2 gün içinde araştırılan Kızamık/ kızamıkçık olgu sayısı Ortanca yaş 7 7 7 7 4 7 25 2 2 19.0 8 4.5 İnsidans (100 000 kişide) 47.2 7 11.9 3 8.8 1 13.2 8 9.1 0.0 5 0 0.01 0.01 0.01 0.15 0.5 Yıl içinde kızamık olgularının başlangıç ve bitişi arasında geçen süre 334 334 335 334 304 12 0 0 198 307 197 295 HALK SAĞLIĞI UZMANLARI DERNEĞİ- HASUDER 13

Hastaneye yatırılanların sayısı 1 1 8 7 35 28 Hastaneye yatış (100 olguda) 2.9 4 33.3 3 100 46.6 7 33.3 3 49.1 2 Kızamık nedeniyle ölüm (1000 olguda) Kızamık olmadığı için listeden çıkarılan olgular Ülke dışından gelen ve aşıya bağlı kızamık olguları dışında olgu sayısı Klinik olarak doğrulanmış olgu sayısı Epidemiyolojik bağlantısı olan olguların sayısı Ülke dışından gelen kızamık olgularla bağlantılı olguların sayısı Ülke dışından gelen kızamık olgularının sayısı 0.03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 7 94 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 8 11 47 Ulusal bildirime göre olgu sayısı 3050 9 781 0 584 4 892 7 620 0 34 3 4 4 7 111 Şüpheli ve 781 584 892 620 34 3 3 8 15 105 57 HALK SAĞLIĞI UZMANLARI DERNEĞİ- HASUDER 14

doğrulanmış olguların sayısı 5 4 7 0 İnceleme için örnek alınmış olguların sayısı 4 15 105 57 Ölüm sayısı 2 Laboratuvarda doğrulanmış olguların sayısı Laboratuvarda doğrulanmış olguların hızı 34 3 3 8 15 105 56 100 100 100 100 100 100 98.2 5 Kızamık (şüpheli ve doğrulanmış olguların) insidansı 11.9 4 8.8 1 13.2 8 9.1 0.0 5 0 0 0.01 0.02 0.14 0.08 İnfeksiyon kaynağı belirlenmiş olgular % 0 0 0 0 0 0 0 10.3 4 10.1 3 10.4 8 82.4 6 Laboratuvarca doğrulanmış ya da epidemiyolojik bağlantısı olan olguların sayısı 0 0 0 0 34 3 3 29 79 105 57 Sınıflandırılmayı bekleyen olguların sayısı 781 5 584 4 892 7 620 0 0 624 0 66 0 0 0 Başlamasından 60 gün sonra sınıflandırılmayı bekleyen olguların sayısı 0 0 HALK SAĞLIĞI UZMANLARI DERNEĞİ- HASUDER 15

Ülke dışından gelenle ilişkili kızamık/kızamık çık olgu sayısı 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Şüpheli Kızamık/ kızamıkçık olgu sayısı 781 5 584 4 892 7 620 0 34 627 3 95 79 105 57 Şüpheli Kızamık/ kızamıkçık insidansı 11.9 4 8.8 1 13.2 8 9.1 0.0 5 0.9 0 0.13 0.11 0.14 0.08 Tablo 7 deki verilerin değerlendirilmesi: 1. İki doz kızamık aşısı ile aşılananların hızıyla ilgili olarak; 2011 de okulda TdaPIPV aşılaması yapılamamıştır çünkü aşıyı TSM lerin mi, ASM lerin mi yapacağı konusu netleşmemiştir. KKK yapılmıştır. Bağışıklananların hızı %81 dir ve duyarlı havuz daha kısa sürede dolacaktır. 2. Bildirimden sonraki 2 gün içinde araştırılan kızamık/ kızamıkçık olgu sayılarının tabloda boş olması, filyasyon incelemelerinin zamanındalık yönünden değerlendirilmediğini düşündürmektedir. 3. 2006 da olguların %2,94 ü hastaneye yatarken 2008 den itibaren %30-40 lar düzeylerine çıkan hastaneye yatış hızları, hastaneye yatan olguların daha yüksek hızda bildirildiğini düşündürmektedir. 4. Ülke dışından gelen ve aşıya bağlı kızamık olguları dışında olgu sayısı 2009 dan itibaren 1, 7, 94, 10 (Tablo 7 de kırmızı ile işaretli) şeklinde belirtildiği halde Sağlık Bakanın meclis konuşmasında ve Türkiye Sağlık İstatistikleri yıllığında 0 olarak belirtilmektedir (22, 23). HALK SAĞLIĞI UZMANLARI DERNEĞİ- HASUDER 16

Tablo 8. Türkiye de Kızamık Olgularının Aylara Göre Dağılımı, Kasım 2011-Ekim 2012 (24) Toplam nüfus 73689680 Milyonda insidans hızı (Kas 11-Eki 12) 0.8 Toplam kızamık olgu sayısı (Kas 11-Eki 12) 56 Kas 0 Ara - Oca 2 Şub 0 Mar 0 Nis 0 May 0 Haz 7 Tem 21 Ağu 4 Eyl 6 Eki 16 DSÖ verilerine göre Türkiye de 2012 yılının ilk 10 ayında toplam 56 olgu görülmüştür (Tablo 8). THSK bilgi notuna göre 2012 yılında toplam olgu sayısı 349 olduğuna göre Kasım ve Aralık aylarında toplam 293 olgu, 01 Ocak - 12 Şubat 2013 arasında da 656 olgu görülmüştür. Bu sayılar salgın eğrisinin tırmanışta olduğunu, olguların daha da artabileceğini düşündürmektedir. Fransa daki gibi üçüncü yıl daha da büyük bir pik (Şekil 1) yaşanmaması için bu yıl alınacak önlemler çok önemlidir. Türkiye Halk Sağlığı Kurumunun kızamık olgularının görülmesinin hemen ardından Kızamık Bilim Danışma Kurulunu toplaması ve gerekli önlemleri bilimsel temellere göre planlaması olumlu bir yaklaşımdır. Bilim Danışma Kurulunda Halk sağlığı uzmanlarından yararlanması yine müdahalenin etkinliğini artırmıştır. Ayrıca kurumun kızamık salgını kontrolünde halk sağlığı uzmanı ya da doktoralıların görev alması toplumsal yaklaşımı sağlamıştır. Ayrıca özellikle İstanbul ve Ankara gibi illerde kızamık salgınlarını yönetme işi çok değerli halk sağlığı uzmanı arkadaşlarımıza ve onların ekip arkadaşlarına bırakılmıştır. Ülkemizdeki kızamık salgınının yönetiminde başarılı çalışmalarından dolayı tüm meslektaşlarımızı kutlarız. Bununla birlikte kızamık olgularının görüldüğü ilk günden itibaren Halk HALK SAĞLIĞI UZMANLARI DERNEĞİ- HASUDER 17

Sağlığı Kurumunun toplumu bilgilendirme konusunda isteksiz davranmıştır. Kamuoyu, ilgili kurum ve kuruluşların bilgilendirilmesi konusunda Türkiye Halk Sağlığı Kurumuna önemli bir görev düşmektedir. Bu bilgilendirme düzenli ve şeffaf olarak yapılmalıdır. 1.3. Diğer Avrupa Ülkelerinde Durum 1.3.1. Fransa da Kızamık Salgını 2008-2012 1.3.1.a. Salgının Özellikleri 2006 ve 2007 de Fransa da yıllık bildirilen kızamık olgu sayıları 50 nin altında ve bildirilen olguların insidansı DSÖ nün tanımladığı yüzbin nüfusta 0,1 in altında iken 2008 yılı başında Fransa da kızamığın yeniden artış gösterdiği belirlenmiş ve giderek daha fazla artarak Ocak 2007-Mayıs 2012 arasında yaklaşık 22.800 olgu belirlenmiştir. Olguların aylara göre dağılımı üç epidemi dalgası şeklinde gerçekleşmiş (Şekil 1) ve Ekim 2010-Eylül2011 arasını kapsayan üçüncü dalgadaki olgu sayısı, ilk dalga olan Ekim 2008-Eylül 2009 döneminden 10 kat daha fazla olmuştur (ilkinde 1774, üçüncüde 16.466 olgu). İlk dalgada insidans yüzbin nüfusta 2,7 olgu, ikincide yüzbinde 5,2, üçüncüde ise yüzbinde 25,6 olmuştur. Ülke topraklarının tamamı salgından etkilenmiştir. Birinci dalgada en yüksek insidans yüzbinde 12,8 ile Auvergne de, ikinci dalgada yüzbinde 15,7 ve 13,0 ile Midi-Pyrénées ve Limousin de görülmüştür. Üçüncü dalgada ise virüs özellikle Fransa nın güneydoğusunda ciddi bir yayılım göstermiş ve Rhône-Alpes, Provence-Alpes-Côte d Azur ve Languedoc-Roussillon illerinde insidans sırasıyla yüzbinde 97,2, 53,9 ve 48,3 düzeylerine ulaşmıştır. Şekil 1. Fransa da Aylara Göre Bildirilen Kızamık Olgu Sayıları, Ocak 2008-Mayıs 2012 (1) Fransa da olguların incelenmesi, hastalığın en ağır formda görüldüğü yaş dilimlerinde hastalığa yakalanma riskinin en fazla olduğunu göstermiştir çünkü olguların yarısından fazlası 15 yaşın üzerindedir ve bunların üçte biri hastaneye yatırılmıştır. İlk salgın dalgasında olguların ortanca yaşı 12 iken üç dalga boyunca giderek artarak üçüncü dalgada 16 ya ulaşmıştır. Diğer bir endişe verici özellik olarak maternal antikorlarla korunmayan ve aşılanması için de henüz çok erken olan bir yaş altı nüfusta çok yüksek bir insidansın izlenmesidir (Şekil 2). Bu olguların 13 ü neonatal enfeksiyondur. Ocak 2008-Mayıs 2012 arasında 4980 hastane yatışı, bu olguların 1023 ünde ciddi viral veya HALK SAĞLIĞI UZMANLARI DERNEĞİ- HASUDER 18

bakteriyel pnömoni gelişmesi, ansefalit ya da miyelit şeklinde 27 nörolojik komplikasyonun gelişimi ve 10 ölümle salgının bilançosu ağır olmuştur. Ölümlerin çoğu genç olgularda gözlenmiştir (dokuzu <30 yaş). Yedisinin immün sisteminde sorun bulunmaktadır ve dolayısıyla aşıyla korumaya alınmaları mümkün olmamıştır. Şekil 2. Yaşa Göre Yıllık Kızamık İnsidansları. Üç Epidemik Dalga Boyunca İlerleyiş, Ekim 2008-Eylül 2011 (1) Salgın ilk olarak aşı kapsayıcılık hızının çok düşük olduğu sonradan retrospektif olarak anlaşılan bir Özel Katolik Okulunda başlamış, buradan diğer okullara yayılmış ve ardından tüm halk etkilenmiştir. Salgının kaynağının göçebe azınlıklar ve Roman toplulukları olduğu belirtilmektedir (25). Fransa da olguların çoğu (%80) aşısızlarda görüldüğü halde önemli sayıda olgu da tek dozla aşılananlarda, özellikle de 20-29 yaş grubunda görülmüştür. Bu durum, Halk Sağlığı Yüksek Şurasının 2011 de 1980 sonrası doğumluların 2 doz KKK aşısıyla aşılı olmasını sağlayacak tamamlayıcı aşılama yapılması önerisinde bulunmasına yol açmıştır. Ulusal Doğrulama Merkezi (CNR), D4 genotipinin bir varyantının (MVs/Montaigu.FRA/43.08) bazı diğer nadir genotiplere baskın biçimde dolaşımda olduğunu göstermiştir (1). 2009 da genotiplendirilen olgularda D4 (%75), D3 (%20), D8, H2, B3 (%5) iken 2010 da baskın genotip D4 (%99) tür ve genetik analizde 2007 de İngiltere de belirlenen D4 varyantı ile benzer bulunmuştur (25). Merkez ayrıca özellikle üçüncü dalgada belli bir G3 genotipinin birçok Avrupa ülkesiyle birlikte ortaya çıktığını belirlemiştir. Bu suşun nasıl ortaya çıktığı tam bilinememektedir (1). Fransa salgınında uygulanan önlemler tamamlama aşıları ve temaslıların aşılanmasıdır. Broşür ve gazetelerle halk, tıp dergileri ile de sağlık çalışanları bilgilendirilmiştir. Göçebe topluluklardaki durum vurgulanarak sağlık bakanlığı temsilcileri, azınlık gruplarının temsilcileri ile görüşmüştür. Özellikle Nisan 2009 daki Avrupa Aşı Günleri ve 2010 yılında aşı konusuna odaklanılarak medya kampanyasının güçlendirilmesi salgının durdurulmasına katkı sağlamıştır (25). HALK SAĞLIĞI UZMANLARI DERNEĞİ- HASUDER 19

1.3.1.b. Fransa Salgınından Çıkarılan Dersler Fransa da 2006-2007 deki durum pre-eliminasyon fazını andırmakta iken gerçekte hastalığın yeniden ortaya çıkmasının öncesindeki bir balayı dönemi olduğu anlaşılmıştır. Fransa da kızamık aşısı kapsayıcılığının yetersizliği ve bunun da toplumda virüse duyarlı rezervuarın giderek artmasına yol açması nedeniyle hastalığın yeniden patlak göstereceğinin aslında öngörülebilir olduğu ve hatta modelleme çalışmaları ile öngörüldüğü belirtilmektedir. Fransa da Aralık 2011 itibariyle 24 aylık çocuklarda (2009 doğumlular) KKK kapsayıcılığı bir doz için %90 ve iki doz için %54 tür oysa eliminasyon hedefi için ulaşılması gereken kapsayıcılıklar bu yaşta 1. ve 2.doz için sırasıyla %95 ve %80 dir. İki yıldan bu yana aşıların tamamlanmasına çalışılmıştır ancak yine de okullarda yapılan araştırmalar 2.dozla aşılamanın halen yetersiz düzeyde olduğunu göstermektedir: 2006 da 6 yaş grubunda %44 ve 2008 de 11 yaş grubunda %85. Aynı gruplarda 1.doz aşılama hızları sırasıyla %93 ve %96 dır (1). Fransa da Sağlık Sürveyansı Enstitüsü nün (InVS) 2009-2010 yıllarında gerçekleştirdiği ulusal seroprevalans araştırması bu durumu doğrulamakta ve 6-29 yaş grubunda toplumun %8 inin kızamığa duyarlı olduğunu tahmin etmektedir. Bu da yaklaşık 1,5 milyon kişinin duyarlı olduğu anlamına gelmektedir. Birçok bileşen, zorunlu bildirimlere dayanan enfeksiyon insidansının olduğundan en az %50 hızında daha düşük tahmin edildiğini düşündürmektedir. Bildirimlerdeki bu yetersizlik, muhtemelen zaman içinde değişmiş ve daha da önemlisi yaş gruplarına ve olguların başvurduğu kuruma göre (hastane ya da özel) farklılık göstermiş olmalıdır. Öte yandan, hastanelere başvuran olguların bildirim hızının daha yüksek olması literatüre göre daha yüksek hızda saptanan ağır komplikasyon hızını da açıklamaktadır. Aynı yorumun tersi, kentsel alanda otit ve diyare gibi daha hafif komplikasyonların payının azlığını da açıklayabilir (1). Bir evde bir kişi kızamık tanısı aldığında sekonder olgular olasılıkla sağlık kurumuna getirilmemiş, başvurmamış olabilirler. Ayrıca ana laboratuvarlarda kızamık IgM i pozitif saptanan olgu sayısı da bildirilenlerden 1.5 kat daha fazladır (25). Son yıllarda Avrupa da birçok ülke kızamık salgınlarından etkilenmiştir. 2010 yılında 20.000 den fazla olgunun görüldüğü Bulgaristan ın ardından Fransa insidansın en fazla olduğu ikinci ülke olmuş ve 2011 yılında Avrupa da bildirilen tüm olguların %80 iyle en çok etkilenen ülke olmuştur. Fransa ile sınır komşuluğu olan İsviçre gibi ülkelerde 2011 başında kızamık olgu sayılarında artışlar gözlenmiştir. Fransa kızamığın Avrupa da birçok ülkeye eksportasyonuna katkıda bulunmakla kalmayıp kızamık eliminasyon sertifikası alma sürecinde olan Amerika kıtalarına da yayılmasına yol açmıştır. Bu bölgelerde kızamık sürveyansı ve her hastanın çevresindekilerin kontrolüne öncelik verilmesi gerektiği belirtilmektedir. Sonuç olarak Fransa da 2008 baharında okullarda ve bakımevlerinde kümelenen ilk olguların gözlenmesinin ardından sağlık otoriteleri ve halk sağlığı çalışanları, 2005 te hastalığın eradikasyonu planına uygun biçimde kızamığın yeniden ortaya çıkma riskine dair duyarlılaştırma etkinliklerine başlamıştır. Bu çalışmalar, genel toplumda giderek yayılım gösteren virüsün yayılımını durdurmada yeterli olmamıştır. Kızamığın yüksek bulaştırıcılığı nedeniyle sadece ilgili toplum/topluluklarda en az %95 aşılama hızına hızla ulaşılması salgınları kontrol altına alabilmektedir. HALK SAĞLIĞI UZMANLARI DERNEĞİ- HASUDER 20

2010 yılı sonundan bu yana ve özellikle 2011 sonbaharında genel topluma ve sağlık çalışanlarına yönelik ciddi bilgilendirme çalışmalarında bulunulması, bu bilgi mesajlarının aynı zamanda daha duyarlı olan grupları da hedeflemesi (yaş grupları veya coğrafi bölgeler) sağlanmıştır (http://inforougeole.fr/). Ağustos 2011 den itibaren bildirilen olgu sayılarında azalma gözlenmiş ve 2011-2012 kış-bahar döneminde ayda yaklaşık 100 olgu şeklinde stabil bir seyir izlemiş ve Mart-Nisan da diğer yılların aksine herhangi bir artış gözlenmemiştir. Yine de virüsün yayılımını sürdürecek düzeyde duyarlı kişilerden oluşan bir rezervuar kalmıştır ve Fransa nın 2015 te kızamık eliminasyon hedefine ulaşıp ulaşamayacağını kuşkuya düşürmektedir. Aslında bebeklerin aşılanma hızı %95 düzeyine erişmedikçe ve daha büyük yaştaki çocuk ve genç erişkin kohortlarında tamamlayıcı aşılama güçlendirilmedikçe balayı dönemleri ni izleyen salgın dalgalarının ortaya çıkma riski bulunmaktadır. Aşının kapsayıcılığını arttırmada hedef sadece aşılananların doğrudan korunması değil, aynı zamanda aşılanması mümkün olmayan duyarlı grupların kontamine olmasının kitle bağışıklığı yoluyla önlenmesidir (bir yaşından küçük çocuklar, immün yetmezlikli olgular, gebe kadınlar). Bu kitle bağışıklığı ancak güncel önerilerde hedeflenen nüfusların aşı kapsayıcılığı çok yüksek olmasıyla sağlanabilir (1). Fransa daki salgının durdurulmasında, aşı gerekliliği konusunda farkındalığı arttırmak amacıyla ülke çapında başlatılan güçlü medya kampanyasının büyük etkisi olmuştur. Yine salgında alınan derslerden birisi de bilgilendirme duyurularının, sosyal koşulları nedeniyle hassas gruplara ulaşmasının güç olduğu, salgınla mücadelede bu durumun dikkate alınması gerekliliğidir (25). Kızamık salgınlarının kontrolü oldukça maliyetlidir. Bu durum 2008 Arizona salgınında gösterilmiştir: İsviçre den gelen bir gezgin iki hastaneyi etkilemiş, toplam 7 olgunun görüldüğü salgının durdurulması için 800.000 dolar harcanmıştır, bu parayla gelişmekte olan ülkelerde 2.5 milyon doz kızamık aşısını karşılamak mümkündür (26). 1.3.2. Diğer Avrupa Ülkelerinde Durum Avrupa da DSÖ tarafından kızamık-kızamıkçık-konjenital kızamıkçık eliminasyon programı yürütülmektedir. Son yıllarda güçlü sağlık sistemleri olmasına karşın Avrupa ülkelerinde kızamık salgını yaşanmaktadır. Öyle ki, 2011 yılında dünyadaki neredeyse en büyük kızamık salgını Avrupa ülkelerinde yaşanmıştır. Avrupa daki salgında aşılanmamış olguların %90 dan fazlası adolesan ya da erişkin yaş grubunda olup aşı öyküsü belgelendirilemeyen kişilerdir. Salgında olguların yaş dağılımı Şekil 3 de gösterilmiştir. Fransa dakine benzer salgınlar 1/100.000 lik insidanslara (DSÖ nün eliminasyon kriterlerine göre yüksek bir insidans) ulaştığı diğer Avrupa ülkelerinden Bulgaristan, İrlanda, İsviçre de yaşanmış, ardından Almanya ve Yunanistan da etkilenmiştir (25). HALK SAĞLIĞI UZMANLARI DERNEĞİ- HASUDER 21

Şekil 3. Avrupa Ülkelerinde Yaş Gruplarına Göre Kızamık Bildirim Hızları, Aralık 2011-Kasım 2012 (Yaşı Bilinen 8286 Olgu) (27) Bulgaristan da 2009 yılı sonlarında 8 yıllık bir aradan sonra kızamık olgularında artış yaşanmış, 24253 olgu, 24 ölüm görülmüştür. Olgu-fatalite hızı batı ülkelerinden belirgin olarak yüksek seyretmiştir. Olguların % 70 i 15 yaş altındadır. Resmi kayıtlara göre ülke nüfusunun % 4 ü Roman etnik grubunda olmasına karşın bu salgında olguların %90 ının Bulgaristan ın Roman topluluğundan olduğu görülmüştür. Birinci basamakta ve hastanelerde aşılama hizmetleri temel paket içinde ve ücretsiz olmasına karşın olguların %95 i KKK aşı şemasını tamamlamamıştır. Salgın birkaç faktörün aynı anda ortaya çıkması ile oluşmuştur: Almanya dan virüsün girişi, sağlık siteminde reformlar, sosyo-ekonomik reformlar, sosyal marjinalizasyon, kalabalık ev yaşam koşulları, Roman halkının yüksek hareketliliği. Bu salgında komplikasyonların nedenlerinin araştırıldığı bir çalışmada anne eğitim düzeyinin en önemli belirleyici olduğu saptanmıştır. Bulgaristan da genel popülasyonu yansıtan bir serum bankasından alınan örneklerin incelendiği bir çalışmada, 2-4 yaş arasındakilerin %30 u kızamığa karşı seronegatif bulunmuştur. Sofya bölgesinde bir retrospektif analizde KKK kapsayıcılığında Bulgar halkı ile Roman grupları arasında %10 luk fark görülmüştür (28). Almanya, Belçika, İtalya, İspanya ve İsviçre de alınan kontrol önlemleri ile olgu sayılarında gerileme görülmüştür (29). Avrupa ülkelerinden bildirilen kızamık olgu sayısı bu ülkelerdeki kontrol önlemleri ile 2012 yılında azalmıştır (Şekil 4). HALK SAĞLIĞI UZMANLARI DERNEĞİ- HASUDER 22

Şekil 4. Avrupa Ülkelerinde 2011 ve 2012 Yılında Bildirilen Kızamık Olgu Sayıları ve 2012 de Olgu Bildiren Ülke Sayısının Aylara Göre Dağılımı (27) Romanya da olgu sayıları belirgin artış göstermemekle birlikte yüksek seyretmektedir, Birleşik Krallık ta, Polonya ve Rusya da artış göstermektedir (Tablo 9). Tablo 9. DSÖ Avrupa Bölgesi Ülkelerinde 2011, 2012 Kızamık Olgu Sayıları ve Kızamık İnsidansı (29). HALK SAĞLIĞI UZMANLARI DERNEĞİ- HASUDER 23

İngiltere ve Galler Bölgesi nde 2012 yılında doğrulanmış kızamık olgusu sayısı 2016 ya ulaşmıştır. Bu olgu sayısının 1994 yılından bu yana yaşanan en yüksek düzey olduğu belirtilmiştir (30). Olgu sayısında en dramatik artış Ukrayna da yaşanmaktadır (31): Ukrayna 2001-2006 yılları arasında kapsayıcılık hızını %95 in üzerinde bildirilmesine karşın 2006 da büyük bir kızamık salgını yaşanmış ve 44534 olgu bildirilmiştir. 2006 ya kadar aşı ile korunabilen hastalıklarda aşı kapsayıcılığı %98 iken sonrasında düştüğü görülmektedir: WHO-UNICEF 2010 raporunda, KKK1 %56.1, KKK2 %40.7, DBT3%52, Polio %58 olarak belirtilmiştir. Ukrayna yetkilileri, 2008 de KKK sonrası ölüm olayı ve birkaç hastaneye yatış olması nedeniyle güçlü bir aşı karşıtı hareket başladığını ve kapsayıcılık hızlarının düştüğünü bildirmişlerdir. Olgu sayısı 2011 yılında 1313 iken 2012 yılında 12508 e yükselmiştir. Olguların sayıca en fazla olduğu yer, bir doz aşı kapsayıcılığının %40 ın altında olduğu Lviv bölgesidir. Salgında etkili olan suşun Genotip D olduğu gösterilmiştir, dolayısıyla Avrupa daki salgınla ilişkilidir (31). Avrupa ülkelerinde Aralık 2011 Kasım 2012 arasında bildirilen olgu hızı Şekil 5 de gösterilmiştir. HALK SAĞLIĞI UZMANLARI DERNEĞİ- HASUDER 24

Şekil 5. Avrupa da Kızamık Bildirim Hızları, Aralık 2011-Kasım 2012 (27) Avrupa daki kızamık salgınından öğrenilenler: 1. Salgın öngörülebilirdi 2. Salgında temel olarak aşısız ve tek dozla aşılı çocuklar hastalanmıştır. 3. Risk etmenleri a. Dezavantajlı gruplar (Romanlar/Çingeneler; Bulgaristan ) (28) b. Annenin eğitim düzeyinin düşüklüğü (Bulgaristan) (28) c. Aşılanma hızı düşük dini gruplar (Fransa, İsrail) (32-34) d. Bebek/çocuk takibi eksik-yapılmamışlar (Almanya, İsrail) (34, 35) e. Üçten fazla kardeşi olanlar (Almanya, İsrail) (34, 35) f. Parçalanmış aile, Aşılama için zaman ayıramama (Almanya) (35) g. Aşılamaya kuşku ile bakış (Almanya) (35) h. Anne-babanın anadili resmi dilden farklı (Almanya) (35) HALK SAĞLIĞI UZMANLARI DERNEĞİ- HASUDER 25

2. Şu Ana Kadar Yapılanlar, Yapılabilecekler ve Varsa Geliştirilmesi Gereken Yönler Türkiye de 2010 da yayınlanan Kızamık, Kızamıkçık ve Konjenital Kızamıkçık (KKS) Sürveyansı Genelgesi ve hastanelere dağıtılan 20 Aralık 2012 tarihli Kızamık Bilim Danışma Kurulu Kararları, uluslararası önerilere uygun ve kanıta dayalı eliminasyon uygulamaları içermektedir. Genelgeyle birlikte ülkemizde de biyolojik konfirmasyon başlamıştır. İllerde kızamık olgusu saptandıktan sonra alınması önerilen kontrol önlemleri takdire değerdir: Temaslıların belirlenmesi (olgunun çevresindekilerin TSM tarafından, başvurduğu sağlık kurumlarında aynı saatte aynı birimde hizmet alanların sağlık kurumları tarafından İl Halk Sağlığı Müdürlüğü ne bildirimi) İlk 72 saat içinde ulaşılabilen temaslıların (sağlık personeli ve olgunun sağlık kurumuna başvurması halinde olgu ile aynı saatlerde aynı birime başvurmuş olan diğer hastalar ve yakınları dahil) aşılanması 72 saatten sonra ulaşılabilen temaslıların ve aşılanması mümkün olmayan temaslıların aile hekimleri tarafından 21. güne dek takibi Fransa da güncel aşı şemasında 12 ayda KKK ve 13-24 ay arası rapel bulunmaktadır. Tamamlayıcı aşıların hedefi sadece çocuk ve ergenler değil, aynı zamanda genç erişkinler ve sağlık çalışanlarıdır. Dolayısıyla 1980 den sonra doğmuş olan herkesin iki doz arasında minimum 1 ay süre bırakılarak 2 doz KKK ile aşılanmış olması gerekmektedir. Ülkemizde de aile hekimlerindeki aşı kayıtları değerlendirilerek, 2003-2005 döneminde gerçekleştirilen ek aşılama etkinliklerinde aşılanmamışlar dahil, genç erişkinlere yönelik tamamlayıcı aşılamanın yapılması düşünülebilir. CDC önerilerine göre eliminasyon hedeflenirken bir vaka dahi görülmesi salgın olarak kabul edilmelidir (36). DSÖ-Avrupa Bölgesi nde eliminasyon hedefine ulaşılabilmesi için yapılması gereken 4 anahtar eylemden dördüncüsü yani Hem sağlık çalışanları hem de kamuoyunun erişebildiği kaliteli bilgiler sunmak konusunda sıkıntı yaşanmaktadır. Salgının durumu ve epidemiyolojik özellikleri hekimlere duyurulmadığı için hekimler hastalara tanı koymakta gecikebilmektedirler. Örneğin bir hastanenin acil servisinde bir kızamık olgusu 4 saat geçirmiş, bu arada Dermatoloji konsültasyonu da istenmiştir. Ya da başka bir hastanede karaciğer enzimleri yüksekliği olan olgu tanı almadan hepatit etiyolojisi araştırılmak üzere hastaneye yatırılmış, ardından kızamık olduğu anlaşılmıştır. Ülkemizde her ilde Halk Sağlığı Müdürlüğü web sayfasında o ilde kızamıkla ilgili güncel durumun yayınlanması, haftalık olgu sayılarının belirtilmesi, hekimlerin ve kamuoyunun takip edebilmesi yararlı olacaktır. Yine durumun kamuoyuyla paylaşılması, kızamık şüpheli olguların sağlık kurumlarına başvurmasını da sağlayabilecektir. Özellikle İstanbul ve Ankara İl Halk Sağlığı Müdürlükleri ve diğer illerde yapılanlar ve gösterilen duyarlılık takdirle karşılanmaktadır. Kızamık olgusu saptandıktan sonra alınan ciddi önlemlerin de kamuoyuyla paylaşılması, hem aşıyı kabul etme hızlarını yükseltebilecek, hem de bakanlığın bu ciddi çabalarının daha fazla takdir görmesini sağlayacaktır. HALK SAĞLIĞI UZMANLARI DERNEĞİ- HASUDER 26

DSÖ nün Salgın İletişimi raporunda deneyimlere dayalı en iyi uygulamalar başlığı altında etkili iletişim için belirtilen maddelerden üçünün dikkate alınmasında yarar vardır (37): 1. Güven inşa edin (build trust) 2. Erken duyurun/ ilan edin (announce early) 3. Şeffaf olun (be transparent) 3. Önümüzdeki Süreçte Olası Riskler Aile hekimlerinin performansa dahil olmayan ek aşılama çalışmaları, temaslı takibi/temaslı aşılaması etkinliklerini yürütmede motivasyonunun düşük olma olasılığı bulunmaktadır. Çok yerinde ve takdire değer olan Kızamık Bilim Danışma Kurulu kararlarının hayata geçirilmesine yönelik olası sorunlar: o o yetersizliği, Salgın varlığına dair farkındalık düzeyi düşüklüğü, Toplum sağlığına yönelik tehdit ve önlemler için algı ve motivasyon o Anasınıfı aşılamaları yapılırken Milli Eğitim dışındaki kurumlara (işyerlerinin anaokulları vb) bağlı olan anaokullarında bulunan çocukların ve anaokuluna gitmeyen çocukların aşılanmasının organizasyonunda yaşabilecek sıkıntılar, Topluma dayalı bağışıklama hizmeti sunumunda yapısal sorunlar, aile hekimine kayıtlı olmayan nüfusun aşılanmaması Kızamık bildirdiği takdirde ek uğraşı gerektirmesinin hekimin bildirme motivasyonunu azaltma riski Kızamık/Kızamıkçık/KKS Sürveyansı 2010 Genelgesinin ekinde yer alan evde ve sağlık kurumunda izolasyon önlemleri konusunda sağlık personelinin bilgi yetersizliği veya hasta ve yakınlarına verdiği eğitimin evde uygulanmama olasılığı Hasta kişilerin işe, okula gitmeye devam etmeleri hastalığın yayılmasının artması gibi zararlı sonuçlara yol açabilecektir Salgının boyutu ve hastalığın riskleri hakkında bilgi sahibi olunmaması, gerekli durumlarda yapılması planlanan tamamlama aşılarına olan ilgiyi/uyumu da azaltabilir. HALK SAĞLIĞI UZMANLARI DERNEĞİ- HASUDER 27