1 2 Gebelerde Resüsitasyon Gebelerde Resüsitasyon Dr. Özgür Karadeniz 14 Eylül 2010 İki hastanız birden olmuştur Fetüsü yaşatmanın yolu anneyi yaşatmaktır Gebelikteki fizyolojik değişiklikleri bilmek gerekir 3 4 Sunum Planı Gebelerde resüsitasyonla ilgili fizyolojik değişiklikler Temel yaşam desteğinde farklar İleri yaşam desteğinde farklar Ayırıcı tanı Acil histerotomi Gebelikle İlişkili Ölüm İçin Risk Faktörleri İleri anne yaşı Irk Çok doğum yapmış olmak Doğum öncesi bakımın olmaması Evlilik öncesi gebelik 5 6 Kardiyak debi 20. hf dan itibaren %30-45 artar ve doğuma kadar böyle devam eder MAP ilk 2 trimesterde tedrici olarak azalırken termde bazal değerine döner Bu değişiklikler pulmoner ve uteroplasental dirençteki azalmaya bağlıdır 2. trimesterden itibaren uteroplasental kan akımı annenin perfüzyon basıncı ile pasif olarak belirlenmektedir 20. haftadan sonra uterus supin pozisyonundayken büyük damarlara bası yapar Vena cava inferior ve abdominal aorta Diyaframın altındaki seviyelerden damar yolu önerilmez
7 8 Progesteronun solunum merkezini uyarması nedeniyle kronik solunumsal alkaloz gelişir Kompanse etmek için HCO3 düşer Asidoz gelişirse tamponlama kapasiteleri azdır Artmış O2 tüketiminin de katkısıyla solunum arrestinde PO2 hızla düşer Progesteron gastrik boşalımı geciktirir ve alt özefagus sfinkter basıncını azaltır Artmış aspirasyon riski Anne PO2 si %60 ın üzerindeyse fetal PO2 normalken bu değerin altına indiğinde hızla düşmeye başlar Hipoksi kısa sürerse fetüs etkilenmiyor 9 10 Arrest Öncesinde Tedaviler Sol lateral dekübit pozisyon %100 O2 Damar yolu ve bolus sıvı Bilinen hastalıklar ve tedavi edilebilir arrest nedenleri 11 12 Temel Yaşam Desteğinde Farklar 20 hf üzerindeki gebeliklerde uterusun vena cava inferiora ve abdominal aortaya bası yapması kalbe venöz dönüş ve kardiyak outputu azaltır. Bu durum ciddi hastalarda hipotansiyon ve arreste neden olabilir. Ayrıca göğüs basısının etkinliğini azaltır Hastanın 15-30 sol yana çevrilmesi ya da uterusun sola doğru çekilmesi basıyı azaltır (Class IIa) Sağ kalça altı ya da lomber bölgeye destek koyularak Temel Yaşam Desteğinde Farklar Havayolu (A) ve solunum(b): Hormonal değişiklikler gastroözefageal sfinkter fonksiyonunu etkileyerek regürjitasyonu kolaylaştırır PPV sırasında sürekli krikoid bası
13 14 Temel Yaşam Desteğinde Farklar Dolaşım (C): Abdominal organlar ve diyafram daha yukarda yerleşmiştir Göğüs basısı sternumun ortasının hafifçe yukarısından yapılmalıdır Defibrilasyon (D): Dozlarda değişiklik yok Fetal kalbin etkilendiğine dair bulgu yok Fetal monitör şoktan önce ayrılmalıdır İleri Yaşam Desteğinde Farklar Hava yolu (A) ve Solunum (B) Hava yolu güvenliğini erken sağlayın Sürekli krikoid bası Hava yolu ödemi nedeniyle 0,5-1 mm küçük tüp gerekebilir 15 16 Hava yolu ile ilgili en sık sorun başarısız entübasyon ve gastrik aspirasyondur Daha çok acil sezeryanlarda anestezi ilişkili ölümün en sık nedenidir Maske ile ventilasyon zor ve sıklıkla etkin değil Hipoksi hızlı gelişir Gebelikte genel olarak ödem olur, dil ve supraglottik bölge de etkilenir Kalınlaşmış mukozanın kanaması da kolaydır Dişler genelde tamdır Obezite sıktır, boyun görece kısadır Gebelerde entübasyonu en tecrübeli doktorun yapması öneriliyor İlaçlar ve dozlarında değişiklik yoktur Başarısız entübasyonda alternatif yöntemler hazırda bulunmalı LMA Fiberoptik Krikotirotomi 17 18 Entübasyon sonrası tüpün yerinin doğrulanmasında muayene ve ekshale CO2 cihazları öneriliyor Özefageal dedektör cihazlar yanlış olarak özefageal entübasyon gösterebiliyor Ventilasyon hacmi biraz azaltılabilir PCO2 30 civarında tutulur Aşırı hiperventilasyondan uterin kan akımını azaltacağından kaçınılmalıdır İleri Yaşam Desteğinde Farklar Dolaşım (C) 20 hf nın üstündeki gebelerde (ya da fundus umblikus üzerinde ise) pozisyon ver Damar yolu diyafram altında bir seviyede olmamalı Vasopressör ilaçlar uterin kan akımını azaltıyor ancak alternatif olmadığından endike olduğunda kullanılmalı
19 20 İleri Yaşam Desteğinde Farklar Defibrilasyonun fetal kalbi etkilediğine dair bulgu yok Arrest olmaksızın hipotansiyonda efedrin (5mg IV 5 dk aralarla) öneriliyor HCO3 kullanımı tartışmalı Fetal asidozu arttırabilir 21 22 CPR Komplikasyonları Anneye ilgili komplikasyonlar Karaciğer laserasyonu Uterus rüptürü Hemotoraks Hemoperikardiyum Fetal komplikasyonlar Defibrilasyona ve ilaçlara bağlı fetal disritmi İlaçlara bağlı SSS toksisitesi Maternal hipoksi, asidoz ve vazokonstriksiyona bağlı azalmış uteroplasental kan akımı Geri dönüşümlü arrest nedenleri (6H6T) Gebelikte riskin arttığı durumlar Tedavi komplikasyonları 23 24 Aşırı doz magnezyum sülfat Özellikle oligürik eklampsi hastalarında iyatrojenik olarak Tedavi kalsüyum glukonat (1amp ya da 1gr) Ampirik olarak uygulanması hayat kurtarabilir Akut koroner sendrom Fibrinolitikler relatif kontrendike olduğundan STEMI da PCI reperfüzyon stratejisi Diğer ilaçlarda değişiklik yok Pre-eklampsi, eklampsi 20. haftadan sonra ciddi hipertansiyon ve yaygın uç organ hasarına neden olur Tedavi edilmediğinde maternal ve fetal mortalite ve morbidite nedenidir Aort diseksiyonu Gebelik spontan diseksiyon için risk faktörüdür
25 26 Pulmoner emboli ve inme Masif emboli ve iskemik inme için başarılı fibrinolitik kullanımları bildirilmiş Amnion sıvı embolisi Literatürde kardiyopulmoner bypass sonrası yaşatılan olgular var Travma ve ilaç aşırı alımı Kazalar ve psikiyatrik hastalıklardan bağışık değil Ev içi şiddet, intihar ve cinayet Acil Histerotomi Endikasyonuna erken karar verilmelidir (gebe arrest olduğunda) BLS ve ACLS sonrası spontan dolaşımı dönmeyen gebe Yaşama şansı olan infantı kurtarabilir ve annenin resüsitasyonuna katkıda bulunur İyi sonuçlar infant 24-25 hf nın üzerindeyse ve işlem 5 dk içinde yapıldığında bildirilmiştir 27 28 Acil Histerotomi Kararı 1) Gebelik haftasını değerlendir Fetal sağ kalım 24-25. haftalarda başlar < 20 hf endikasyon yok 20-23 hf annenin resüsitasyonu için değerlendir >24-25 hf anne ve infantın resüsitasyonu için Gebelik haftasının tahmininde US kullanılabilir 29 30 Acil Histerotomi Kararı 2) Arrest nedenini değerlendir Şu durumlarda infantın yaşam şansı daha fazla Arrest ve doğum arasında kısa süre olması Annenin arrest öncesi hipoksisinin olmaması Arrest öncesinde fetal distres olmaması Annenin etkin resüsitasyonu Yenidoğan yoğun bakım ünitesinin varlığı Acil Histerotomi Kararı 3) Ekibini ve malzemeni değerlendir Gerekli malzemen var mı? Tecrübe ve becerin yeterli mi? İnfantın resüsitasyonu yapılabilecek mi? (özellikle pretermse) Doğum sonrası anne dönerse kadın doğumcu var mı? Hastaneler bu girişimi yapıp yapamayacaklarına karar vermeli buna göre hazırlık yapmalıdır
31 32 Hatırlatmalar Gebeler kronik hastalıklarının komplikasyonuna bağlı arrest olabilir Ayrıca PTE, aort diseksiyonu gibi arrest nedenleri için gebelik risk faktörüdür Hemorajik şok, amniyon mayi embolisi gibi doğumla ilgili komplikasyonlar gelişebilir Başarısız entübasyon ve aspirasyon arrestin en sık nedenidir Hatırlatmalar Havayolu kontrolü özellik arz ediyor Hipoksi erken gelişir Aspirasyon riski fazladır krikoid bası PPVden kaçının Entübasyon zor olabilir Maske ile solutmak zor ve sıklıkla inefektiftir Hasta supin pozisyondayken sağ kalçayı erkenden yükseltin 33 34 Hatırlatmalar Gebenin resüsitasyonunda sıklıkla birçok branştan hekim bulunur ve genelde ACLS kılavuzlarına hakim değildirler. Acil tıp uzmanı resüsitasyonu yönetmede etkin olmalıdır. Perimortem C/S kararı erken verilmeli, BLS ve ACLS e yanıt yoksa hemen uygulanmalıdır Kaynaklar ACLS 2005 Tintinalli 6th ed. Resuscıtatıon Issues in Pregnancy