Genel Anestezi Altında Rijit Bronkoskopi Uygulamalarının Retrospektif Analizi

Genel Anestezi Altında Rijit Bronkoskopi Uygulamalarının Retrospektif Analizi Fatma ULUS, Mehtap TUNÇ, Hilal GÜNAL SAZAK, Eser ŞAVKILIOĞLU Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, ANKARA ÖZET Bu çalışmada, Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde 01.01.1995-30.07.2000 tarihleri arasında genel anestezi altında (GAA) rijit bronkoskopi uygulanan 912 hastanın anestezi takip formları retrospektif olarak incelenerek hastaların demografik özellikleri, bronkoskopi yapılma nedeni, anestezi süresi, indüksiyon ve idamede kullanılan ajanlar ve komplikasyonlar kaydedilmiştir. Araştırmanın yapıldığı süre içinde yaşları 10 ay-89 yıl arasında değişen 394 (%43.2) ü kadın, 518 (%56.8) i erkek 912 hastaya GAA rijit bronkoskopi uygulanmıştır. Olguların %43.8 i trakeobronşiyal yabancı cisim şüphesi, %44.9 u tanısal amaçla, %8.1 i postoperatif dönemde atelektazi gelişen hastalarda aspirasyon amacıyla, %3.2 si postoperatif kontrol amacıyla alınmıştır. Anestezi süresi ortalama 23.89 ± 11.33 dakikadır. Propofol; anestezi indüksiyonunda %72, idamesinde %68.9 ile en sık kullanılan ajan olarak saptanmıştır. Kas gevşetici olarak %94 süksinilkolin %3.8 mivakuryum kullanılmıştır. Süksinilkolin kullanılan hastalardan birinde psödokolinesteraz eksikliğine bağlı uzamış nöromusküler blok gözlenmiştir. Hastalardan 369 una işlem sırasında çeşitli nedenlerden dolayı (allerji, bradikardi, aritmi, hipertansiyon, bronkospazm, bulantı, metabolik asidoz) ek ilaç uygulanmıştır. Kanama veya trakeotomi gerektirecek hava yolu obstrüksiyonu gibi ciddi komplikasyonlara hiçbir olguda rastlanmamıştır. İki hastada yabancı cisim çıkarılamamış, torakotomi ile müdahale gerekmiştir. Bu araştırmada amacımız, hastanemizde GAA yapılan rijit bronkoskopi olgularında anestezik yaklaşımımızı, gelişen komplikasyonları ve bronkoskopi nedenlerini sunmaktır. ANAHTAR KELİMELER: Rijit bronkoskopi, genel anestezi, trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonu SUMMARY RETROSPECTIVE ANALYSIS OF RIGID BRONCHOSCOPY APPLICATIONS UNDER GENERAL ANESTHESIA Nine hundred and twelve patients underwent rigid bronchoscopy under general anaesthesia between 01.01.1995 and 30.07.2000 at Atatürk Respiratory Disease and Thorax Surgery Research and Education Hospital, in Ankara. The information about demographic data, indications for the procedure, duration of anesthesia, induction and maintenance agents and complications were obtained by retrospective analysis of anesthesia forms. There were 394 (43.2%) female and 518 (56.8%) male patients (range 10 months-89 years). Indications were 43.8% tracheobronchial foreign body, 44.9% etiological investigation, 8.1% aspiration for postoperative atelectasis and 3.2% postoperative control. The mean anesthesia duration was 23.89 ± 11.33 minutes. Propofol was the most frequent used agent with 72% for anaesthesia induction and 68.9% maintenance. Succinylcholine (94%) and mivacurium (3.8%) we- 137

Ulus F, Tunç M, Günal Sazak H, Şavkılıoğlu E. re use for muscle relaxation. One patient experienced prolonged apnea due to pseudocholinesterase deficiency. Three hundred and sixtynine patients received additional medication because of allergy, cardiac arrhythmias, hypertension, bronchospasm, nausea and metabolic acidosis. There were not any serious complication like bleeding or airway obstruction. In 2 cases, the foreign body could not be found and thoracotomy was necessary. In this retrospective study, anesthetic approach, etiologic indications for bronchoscopy under general anaesthesia and complications are presented. KEY WORDS: Rigid bronchoscopy, general anesthesia, tracheobronchial foreign body aspiration GİRİŞ Tanısal ve terapötik endikasyonları olan rijit bronkoskopi, trakeobronşiyal sistemin doğrudan gözle muayenesi işlemidir ve yirminci yüzyılın başlarında uygulamaya girmiştir. Tekrarlayan pnömoni varlığı, yabancı cisim aspirasyon hikayesi, hemoptizi, pozitif balgam sitolojisi, vokal kord paralizisi ve şüpheli hava yolu yapısı, torasik travma veya torakostomi tüp drenajına rağmen devam eden pnömotoraks varlığında, akciğer karsinomlarının tanısında ve evrelendirilmesinde, vena kava süperior sendromu veya hava yoluyla yakın komşulukta olan özefagusun karsinomlarında tanısal amaçlı bronkoskopi yapılmaktadır. Terapötik olarak; yabancı cisimlerin çıkarılmasında, genellikle postoperatif ya da posttravmatik olan sekresyonların birikmesine sekonder olarak gelişen atelektazilerde, refrakter akciğer apsesi drenajında rijit bronkoskopi uygulanmaktadır. Ayrıca malign solunum yolu obstrüksiyonlarında lazer, elektrokoter ve kriyoterapi gibi fiziksel yöntemler bronkoskop vasıtasıyla uygulanabilir. Bronkoskopiye ait kontrendikasyonlar daha çok rölatiftir. Majör rölatif risk faktörleri; kanama diatezi, irreversibl hipoksemi (parsiyel arteriyel oksijen basıncının 60 mmhg nın altında olması), ciddi kardiyak disritmiler ve yakında geçirilmiş miyokard infarktüsüdür (1). Bronkoskopi, lokal veya genel anestezi altında fleksibl ya da rijit bronkoskopla yapılabilir. Anestetik teknikler ve fleksibl enstrümantasyon, bronkoskopinin daha kolay ve kabul edilebilir hale gelmesini sağlamıştır. Genel anesteziyi fleksibl bronkoskopa kıyasla daha gerekli kılmasına, segmental görüntü ve segmental/periferal biyopsi konusundaki dezavantajlarına rağmen rijit bronkoskop kullanımı hala önemini korumaktadır. Bronkoskopinin kısa süren bir işlem olması, genel anestezide anestezik ajan ve nöromusküler bloker seçimine özellik kazandırır. Kısa etki süreli, hızlı indüksiyon ve erken derlenme sağlayan ajanlar seçilmelidir (1). Bu retrospektif çalışmada; genel anestezi altında rijit bronkoskopi uygulanan 912 hastanın anestezi takip formları retrospektif olarak incelenerek, bronkoskopi nedenleri, anestezi özellikleri ve komplikasyonlar değerlendirilmiştir. GEREÇ ve YÖNTEM Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde 01.01.1995 ile 30.07.2000 tarihleri arasında arasında genel anestezi altında rijit bronkoskopi uygulanan 912 hastanın anestezi takip formları incelenerek hastaların demografik özellikleri, bronkoskopi yapılma nedeni, anestezi süresi, anestezi indüksiyonu ve idamesinde kullanılan ajanlar ve izlenen komplikasyonlar (allerji, bradikardi, aritmi, hipertansiyon, bronkospazm, bulantı, metabolik asidoz) kaydedilmiştir. Premedikasyon uygulanmadan bronkoskopi odasına alınan tüm olgulara; periferik damar yolu açılıp, kalp atım hızı, kan basıncı ve periferik oksijen satürasyonu monitörizasyonları yapılmış ve rijit bronkoskopi öncesi intravenöz (IV) 1-2 mg/kg metilprednizolon verilmiştir. Anestezi indüksiyon ve idamesinde farklı ajanlar kullanılmış, tüm olgularda rijit bronkoskopun proksimal yan portuna bağlanan standart anestezi devresi yoluyla %100 oksijen ile intermittant pozitif basınçlı ventilasyon uygulanmıştır. SONUÇLAR Yaşları 10 ay-89 yıl arasında değişen 394 (%43.2) ü kadın, 518 (%56.8) i erkek 912 hastaya (yaş ortalaması 21.30 ± 8.88 yıl) genel anestezi altında rijit bronkoskopi uygulanmıştır. Hastalar yaşlara göre beş gruba dağılmıştır. Olguların %43.8 i trakeobronşiyal yabancı cisim şüphesi, %44.9 u tanısal amaçla, %8.1 i postoperatif dönemde atelektazi gelişen hastalarda aspirasyon amacıyla, %3.2 si postoperatif kontrol amacıyla alınmıştır. Tablo 1, olguların bronkoskopi amaçlarının yaşlara göre dağılımlarını göstermektedir. 138

Genel Anestezi Altında Rijit Bronkoskopi Uygulamalarının Retrospektif Analizi Tablo 1. Genel anestezi altında rijit bronkoskopi uygulanan olguların bronkoskopi amaçlarının yaşlara göre dağılımları. Amaç- hasta Hasta sayısı (%) sayısı 0-1 yaş 2-12 yaş 13-40 yaş 41-65 yaş 65 yaş üzeri Yabancı cisim-399 116 (%29.1) 153 (%38.3) 119 (%29.8) 7 (%1.8) 4 (%1) Tanı-410 16 (%3.9) 100 (%24.4) 106 (%25.9) 157 (%38.3) 31 (%7.5) Aspirasyon-74-43 (%58.1) 19 (%25.7) 10 (%13.5) 2 (%2.7) Kontrol-29-11 (%37.9) 14 (%48.3) 4 (%13.8) - Tüm hastalarda propofol; anestezi indüksiyonunda %72, idamesinde ise %68.9 ile en sık kullanılan ajan olarak saptanmıştır. İkinci sırada indüksiyonda %10.5, idamede %11.4 ile halotan kullanılmıştır (Tablo 2). Kas gevşetici olarak %94 süksinilkolin, %3.8 mivakuryum kullanılmıştır. Bu hastalarda genel anestezi süresi ortalama 23.89 ± 11.33 dakikadır (minimum-maksimum; 4-80 dakika). Yaşları 10 ay-12 yıl arasında değişen (yaş ortalaması 3.78 ± 3.58 yıl) 160 (%59.5) ı erkek olan 269 hastaya yabancı cisim şüphesiyle genel anestezi altında rijit bronkoskopi uygulanmıştır. Pediatrik grupta anestezi indüksiyonunda en sık kullanılan ajanlar %51.3 ile propofol ve %27.5 ile halotandır. Kas gevşetici olarak %96.3 süksinilkolin kullanılmıştır. Anestezi idamesinde ise en sık %46.5 ile propofol ve %28.3 ile halotan kullanılmıştır. Bu hastalarda genel anestezi süresi ortalama 24.97 ± 12.56 dakika bulunmuştur (minimum-maksimum; 5-80 dakika). Rijit bronkoskopi sonrası hem erkek hem de kız çocuklarında en sık rastlanılan yabancı cisim tanımlanamayan materyal (%21.3 ve %12.3), ikinci sıklıkla ise erkek çocuklarında ay çekirdeği (%9.0), kız çocuklarında iğne (9.3) idi (Tablo 3). Bu hastaların %11.9 (n= 32) unda yabancı cisim Tablo 2. Anestezi indüksiyonunda ve idamesinde kullanılan ajanlar. İndüksiyon Hasta sayısı % İdame Hasta sayısı % Propofol 657 72 Propofol 628 68.9 Halotan 96 10.5 Halotan 104 11.4 Tiyopental 87 9.5 Tiyopental 87 9.5 Sevofluran 39 4.3 Sevofluran 48 5.3 Diğer 33 3.7 Diğer 45 4.9 Tablo 3. Pediatrik yaş grubunda yabancı cismin niteliğinin dağılımı. Yabancı cisim Hasta sayısı % Yabancı cisim yok 32 11.9 Tanımlanamayan materyal 90 33.6 Kuruyemiş, fasulye, nohut 62, 11, 3 23.1, 4.1, 1.1 Limon çekirdeği, elma, havuç 1, 2, 2 0.4, 0.7, 0.7 Robot kapağı, kalem kapağı, kalem yayı 2, 7, 1 0.7, 2.6, 0.4 İğne, vida, metal para, boncuk 31, 1, 5, 1 11.5, 0.4, 1.9, 0.4 Diğer 18 6.5 Toplam 269 100 139

Ulus F, Tunç M, Günal Sazak H, Şavkılıoğlu E. tespit edilememiştir. Olguların hepsi en geç 24 saat sonra salahla taburcu edilmiştir. Bu süreç içinde yaşları 13-68 yıl arasında değişen 114 (%88) ü kadın, 16 (%12) sı erkek 130 erişkin hastaya yabancı cisim şüphesiyle genel anestezi altında rijit bronkoskopi uygulanmıştır. Hastaların yaş ortalaması 18.90 ± 8.88 yıl idi. Anestezi indüksiyon ve idamesinde farklı ajanlar kullanılmıştır. Propofol; anestezi indüksiyonunda %89, idamesinde ise %89.8 ile en sık kullanılan ajan olarak saptanmıştır. Kas gevşetici olarak %96.6 süksinilkolin kullanılmıştır. Bu hastalarda genel anestezi süresi ortalama 24.22 ± 13.19 dakikadır (minimum-maksimum; 5-80 dakika). Rijit bronkoskopi sonrası erkeklerde en sık rastlanılan yabancı cisim; tanımlanamayan materyal (%28.6), ikinci sıklıkla ise iğne (%14.3) ve kalem kapağı (%14.3) olarak tespit edilirken, kadınlarda; iğne (59.6) ve tanımlanamayan materyal (%16.3) idi. Tüm hastaların %2.3 (n= 3) ünde yabancı cisim tespit edilememiştir. Ayrıca 2 (%1.5) hastada yabancı cisim çıkarılamamış ve torakotomi ile müdahale edilmiştir. Hastalardan 369 una işlem sırasında gelişen çeşitli nedenlerle (sıklık sırasına göre; allerji, bradikardi, kalp ritm bozukluğu, hipertansiyon, bronkospazm, bulantı, metabolik asidoz) ek ilaç uygulanmıştır (Tablo 4). Araştırılan hasta grubunda komplikasyon olarak; süksinilkolin kullanılan hastalardan birinde psödokolinesteraz eksikliğine bağlı uzamış apne gözlenmiştir. Hasta entübe edilerek spontan solunumu dönene kadar kontrollü ventilasyon yapılmış ve beraberinde bir ünite taze kan transfüzyonu yapılmıştır. Yaşları 10 ay-12 yıl arasında değişen 269 olgudan oluşan pediatrik grupta süksinilkolinin ikinci dozunun kullanımına bağlı %12.2 (33 olgu) oranında bradikardi saptanmış ve IV atropin sülfat ile tedavi edilmiştir. Özellikle bronkoskopun ana bronşlardan birine yönlendiği sırada bazı olgularda bronkoskopun trakeaya çekilmesi ve ventilasyon desteği ile düzelen geçici hipoksi gözlendi. Kanama veya trakeotomi gerektirecek hava yolu obstrüksiyonu gibi ciddi komplikasyonlara hiçbir olguda rastlanmamıştır. TARTIŞMA Rijit bronkoskopi planlanan olguların preoperatif değerlendirmesinde, hava yolu obstrüksiyonunun derecesi önemlidir. Hava yolunun çok daraldığı olgularda işlem geciktirilmeden acilen yapılmalı, kronik obstrüksiyonlarda ise hastanın tıbbi sorunları varsa, çözülünceye kadar beklenmelidir. Hava yolunun kontrol altına alınması ve bronkoskopi işlemi boyunca bu kontrolün sürdürülmesi gerekir. Yabancı cisim aspirasyonu şüphesiyle gelen hastada, akut veya kronik bir hava yolu obstrüksiyonu vardır. Solunum sıkıntısı olan hastalarda aşırı premedikasyondan kaçınılmalı, solunumu deprese eden ilaçlar verilmemelidir (2). Kliniğimizde bronkoskopi işlemi öncesi hastalara premedikasyon uygulanmamıştır. Rijit bronkoskopi planlanan hastaların monitörizasyonunda kan basıncı, elektrokardiyogram ve puls oksimetri takibi genellikle yeterlidir. Pulmoner arter kateter ve arteriyel kan basıncı monitörizasyonu nadiren endikedir (3). Bu retrospektif analizde de olgulara standart monitörizasyon uygulanmıştır. Ayrıca spontan solunumu geciken nadir sayıda olgu arteriyel kan gazı alınarak değerlendirilmiştir. Bronkoskopi sırasında ventilasyonu sağlayabilmek için bronkoskopla apneik hastada intermittant ventilasyon, Venturi sistemi, trakea içine yerleştirilmiş bir sonda ile apneik hiperoksijenasyon, bronkoskopun geçişine olanak veren ince bir endotrakeal tüple entübasyon, yüksek frekanslı jet ventilasyon Tablo 4. Ek ilaç kullanma sebebi ve hastaların tüm hastalara göre yüzdesi. Ek ilaç kullanma sebebi Hasta sayısı* (n= 380) % Allerji 238 26.1 Bradikardi 57 6.2 Ritm bozukluğu 56 6.1 Hipertansiyon 17 1.9 Bulantı 9 1 Bronkospazm 3 0.4 * Bazı hastalara birden fazla ilaç uygulanmıştır. 140

Genel Anestezi Altında Rijit Bronkoskopi Uygulamalarının Retrospektif Analizi uygulanabilir. Rijit bronkoskop, proksimal yan portuna bağlanan standart anestezi devresi yoluyla da doğrudan anestezi cihazına bağlanabilmektedir. Böylece oksijen ve anestezik gazlar konvansiyonel veya yüksek frekanslı pozitif basınçlı ventilasyon ile verilebilir (4). Tüm olgularımızda bu yolla %100 oksijen ile intermittant pozitif basınçlı ventilasyon yapılmış ve gerektiğinde aynı yolla inhalasyon ajanları kullanılmıştır. Özellikle bronkoskopun ana bronşlardan birine yönlendiği tek akciğer ventilasyonu yapıldığı durumlarda ortaya çıkan hipoksi geçici olup, bronkoskobun trakeaya çekilmesi ve ventilasyon desteği ile düzelen nitelikteydi. Bronkoskopinin kısa süren bir işlem olması, genel anestezide anestetik ajan ve nöromusküler bloker seçimine özellik kazandırır. İdeal günübirlik genel anestezinin, hızlı ve düzenli bir başlangıç etkisiyle uyuma ve uyanma ile yeterli cerrahi koşulları sağlayacak derinlikte olması gerekir. Ayrıca kullanılan ajanların; intraoperatif amnezi ve analjezi sağlayan, kısa derlenme periyodu olanları tercih edilmelidir. Potent inhalasyon anestezikleri ve oksijen karışımı veya fraksiyone IV anestezikler, inhalasyon anesteziklerinin yerine veya ilave olarak kullanılmaktadır (5). Propofol kısa süreli olgularda, nonkümülatif olma özelliği ve inhalasyon anesteziklerine gereksinimi ortadan kaldırdığı için tercih edilen IV anesteziktir (6). Bizde de, anestezi indüksiyonunda %72, idamesinde ise %68.9 ile propofol en sık kullanılan ajandı. Bronkoskopi sırasında ıkınma ve öksürük, kas gevşetici kullanılarak veya derin inhalasyon anestezisi ile engellenmelidir. Bu nedenle süksinilkolin en sık kullanılan kas gevşetici ajandır (5). Olgularımızda kas gevşetici olarak %94 süksinilkolin, %3.8 mivakuryum kullanılmıştır. Daha yeni bir ajan olan mivakuryum da kısa etki süreli bir kas gevşetici olarak bu tür olgularda tercih edilebilir, ancak araştırdığımız ilk yıllarda kullanıma girmediğinden sayıca az kullanılmış görünmektedir. Literatürlerde süksinilkolin kullanılan hastalarda psödokolinesteraz eksikliğine bağlı uzamış apne olabileceği bildirilmektedir (7,8). Bizde de olgulardan birinde bu komplikasyon gözlenmiş ve psödokolinesteraz düzeyinin düşük olduğu tespit edilmiştir. Süksinilkolin, özellikle tekrarlanan dozlarından sonra daha fazla olmak üzere, bradikardi ve asistole neden olabilir. Bu etki küçük çocuklarda daha sık görülmektedir (9). Çalışmamızda yaşları 10 ay-12 yıl arasında değişen pediatrik grupta süksinilkolinin tekrarlanan dozlarının kullanımına bağlı %12.2 oranında bradikardi saptadık. Çocuklarda hava yolundaki yabancı cisimlerin çıkarılması için rijit bronkoskopi genel anestezi altında yapılmalıdır. Anestezi indüksiyonunda genellikle küçük çocuklarda ve bebeklerde inhalasyon yolu kullanılır (9). Halotan ve son zamanlarda da sevofluran pediatrik yaş grubunda tercih edilen inhalasyon ajanlarıdır (10). Büyük çocuklarda ise IV yolla indüksiyon uygulanabilmektedir (2). Bizim de pediatrik olgularımızda en sık kullanılan inhalasyon ajanı halotan, IV ajan ise propofol idi. Rijit bronkoskopi işlemi öncesinde veya işlem sırasında rutin olarak steroid verilmesi konusunda fikir birliği olmamakla birlikte, hem yabancı cisme hem de bronkoskopik işleme bağlı olarak gelişebilen ödem ve inflamasyonun kontrolünde yararlı olabileceği bildirilmektedir (2). Bazı araştırmacılar kortikosteroidlerin kullanımının, acil trakeotomi gerektirecek postoperatif subglottik ödem insidansını belirgin derecede azalttığını ileri sürmektedirler (11). Olgularımızın hepsinde rijit bronkoskopi öncesi IV 1-2 mg/kg metilprednizolon uygulanmıştır. Genel anestezi altında rijit bronkoskopi sırasında manipülasyona bağlı ventilasyon bozukluğu gelişebilir (1). Hipoksemi, bronkoskopi ile ilgili olarak en sık karşılaşılan komplikasyonlardan biridir (12). Bazı olgularımızda, özellikle bronkoskobun ana bronşlardan birine yönlendiği dönemlerde bronkoskobun trakeaya çekilmesi ve ventilasyon desteği ile düzelen geçici hipoksi gözlendi. Laringoskopi ve trakeal entübasyon; taşikardi, hipertansiyon, aritmiler ve artmış plazma katekolamin konsantrasyonları ile sonuçlanabilmektedir. Rijit bronkoskopi de laringoskopi ve entübasyona benzer nitelikte hatta çoğunlukla daha büyük ve uzun süreli pressör yanıta neden olmaktadır. Bu yanıtların IV opiyoidler, vazodilatörler, kalsiyum kanal blokerleri ve beta-blokerlerle azaltılabileceğini bildiren yayınlar vardır (13). Anestezinin yüzeyel olması, hipoventilasyon, hipoksi ve hiperkapniye bağlı sempatik tonus artışı kardiyak ritm bozukluklarına, miyokard iskemisi, hipotansiyon ve kardiyak arreste neden olabilmektedir (2,12). Bronkoskopi yapılan hastaların %3-11 inde majör kardiyak aritmilere rastlanmaktadır (12). Olgularımızın 141

Ulus F, Tunç M, Günal Sazak H, Şavkılıoğlu E. %6.1 inde medikal tedavi gerektirecek aritmi gözlenmiş ve tedaviye yanıt alınmıştır. Caputi ve arkadaşları, 11.000 den fazla rijit bronkoskopi olgusunun sadece ikisinde ölüm rapor etmişlerdir (14). Bizim analizimizde, olgulardan hiçbirinde mortaliteye rastlanmadı. Carluccio ve Romero nun yaptığı bir araştırmada, yabancı cisim aspirasyonlarının çocuklarda üç yaş altında pik yaptığı ve kız/erkek oranının 2/1 olduğu ve en sık inhale edilen yabancı cismin %31.5 organik materyal, bunların da %58.6 sının yerfıstığı olduğu rapor edilmektedir (11). Pediatrik gruptaki hastalarımızın yabancı cisim aspirasyonlarında, 160 (%59.5) ı erkek olan 269 hastadan hem erkek hem de kız çocuklarında en sık rastlanılan yabancı cisim tanımlanamayan materyal (%21.3 ve %12.3), ikinci sıklıkla ise erkek çocuklarında ay çekirdeği (%9.0), kız çocuklarında iğne (%9.3) idi. Materyallerin tanımlanamamasının nedeninin inflamatuvar granülasyonların yabancı cismin etrafında yerleşmesi olabileceğini düşünmekteyiz. Şenkaya ve arkadaşları, ağızlarında nesneleri tutma eğilimleri nedeniyle trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonlarına çocuklarda sıklıkla rastlandığını ve aspirasyon hikayesi olmasına rağmen bronkoskopi sonrası olgularının %3.4 ünde negatif sonuç aldıklarını bildirmektedirler (15). Bless ve Plinkart; %84 üne yabancı cisim şüphesiyle diğerlerine ise uzun süreli entübasyon sonrası gelişen lezyonlar veya trakeobronşiyal ağacın konjenital displazileri nedeniyle endikasyon koyarak rijit bronkoskopi ile değerlendirdikleri 103 pediatrik hastanın %69 unda bir veya daha fazla yabancı cisim tespit etmişler, bir iğne dışında diğer yabancı cisimlerin rijit bronkoskopi ile çıkarılabildiğini rapor etmişlerdir (16). Bizde bu gruba giren hastaların bir kısmı diğer hastanelerde tedavi edilmelerine rağmen, uzun süre sebat eden infeksiyonun altında yatan nedeninin yabancı cisim olabileceği şüphesiyle rijit bronkoskopi yapılmış ve olguların %11.9 unda yabancı cisim tespit edilememiştir. Erişkinlerde trakeobronşiyal sistemde yabancı cisimlere nadir rastlanmaktadır. Bu cisimler hastaların büyük kısmında fleksibl veya rijit bronkoskopla başarıyla çıkarılabilmektedir. Debeljak ve arkadaşları, retrospektif olarak araştırdıkları 62 trakeobronşiyal yabancı cisim olgusunda hastaların 42 sinde fleksibl, dördünde rijit ve 16 sında her iki bronkoskobu kullanmışlar, 31 kemik parçası, on sebze, sekiz bronkolit, yedi diş protezi parçası, iki endodental iğne, iki metalik bir plastik partikül, bir trakeostomi tüpü ve bir kibrit tespit etmişlerdir (17). İki (%3) olgu dışında diğerlerinde yabancı cisimleri çıkartmışlardır. Bizim 130 erişkin yabancı cisim olgumuzun rijit bronkoskopi sonrasında; erkeklerde en sık rastlanılan yabancı cisim; tanımlanamayan materyal (%28.6), ikinci sıklıkla ise iğne (%14.3) ve kalem kapağı (%14.3) olarak tespit edilirken, kadınlarda; iğne (59.6) ve tanımlanamayan materyal (%16.3) idi. Erişkin gruptaki hastaların %88 inin kadın olmasının sebebi ise ülkemizde türban iğnesi aspirasyonlarına sık rastlanmasıdır. Hastanemiz göğüs hastalıkları ve cerrahisi dalında branş hastanesi olması nedeniyle, hastanemizde Ankara içinden ve civar illerden sıklıkla gelen hastalara tanısal veya terapötik amaçla rijit bronkoskopi yapılmaktadır. Bu çalışmada; hava yolunun cerrahi ile ortak kullanılması ve ortaya çıkabilecek sorunları en aza indirgemek için iyi monitörizasyon ve yakın takip gerektirmesi nedeniyle, günübirlik anestezi uygulamaları içinde yer alan genel anestezi altında rijit bronkoskopi uygulamalarının önemini vurgulamak istedik. Özellikle pediatrik aciller içinde önemli bir yer tutan trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonu genel anestezi altında rijit bronkoskopi gerektirmekte, bu işlemlerde zaman zaman ciddi komplikasyonlar gözlenmekle birlikte çoğu zaman hayat kurtarıcı olmaktadır. KAYNAKLAR 1. McElvein RB. Bronchoscopy. In: Baue AE, ed. Glenn s thoracic and cardiovascular surgery. London: Prentice- Hall International Inc, 1995;169-81. 2. Esener Z. Klinik anestezi. İstanbul: Çiftbay Matbaası, 1991;473-570. 3. Michael LA, John FB. Flexibl bronchoscopy in the twenty-first century. Clin Chest Med 2001;22:355-64. 4. Benumof JL. Anesthesia for thoracic surgery. Philadelphia: WB Saunders Company, 1995;500-4. 5. White PF. Outpatient anesthesia. In: Miller RD, ed. Anesthesia. New York: Churchill Livingstone, 1994;2213-47. 6. Litman RS, Ponnuri J, Trogan I. Anesthesia for tracheal or bronchial foreign body removal in children: An analysis of ninety-four cases. Anesth Analg 2000;91:1389-91. 7. Berry M, Whittaker M. Incidence of suxamethonium apnoea in patients undergoing ECT. Br J Anaesth 1975;47: 1195-7. 142

Genel Anestezi Altında Rijit Bronkoskopi Uygulamalarının Retrospektif Analizi 8. Pasquariello CA, Schwartz RE. Plasma cholinesterase deficiency in a neonate. Can J Anaesth 1993;40:529-31. 9. Esener Z. Pediatrik anestezi. Ankara: Feryal Matbaacılık, 1995;167-367. 10. Meretoja OA, Taivainen T, Raiha L, et al. Sevoflurane-nitrous oxide or halothane-nitrous oxide for pediatric bronchoscopy and gastroscopy. Br J Anaesth 1996;76: 767-71. 11. Carluccio F, Romeo R. Inhalation of foreign bodies: Epidemiological data and clinical considerations in the light of a statistical review of 92 cases. Acta Otorhinolaryngol Ital 1997;17:45-51. 12. Suhail R, Sandeep M, Udaya BP. Role of bronchoscopy in modern medical intensive care unit. Clin Chest Med 2001;22:241-61. 13. Prakash N, Mcleod T, Gao Smith F. The effects of remifentanil on haemodynamic stability during rigid bronchoscopy. Anaesthesia 2001;56:576-80. 14. Caputi M, Bellissimo U, DiMatteo L, et al. Complications during bronchofiberscopy and rigid bronchoscopy. Panminerva Med 1986;28:271-7. 15. Senkaya I, Sagdic K, Gebitekin C, et al. Management of foreign body aspiration in infancy and childhood. A lifethreatening problem. Turk J Pediatr 1997;39:353-62. 16. Bless D, Plinkert PK. Removal of foreign bodies from the tracheobronchial system in childhood. HNO 1998;46: 799-803. 17. Debeljak A, Sorli J, Music E, Kecelj P. Bronchoscopic removal of foreign bodies in adults: Experience with 62 patients from 1974-1998. Eur Respir J 1999;14:792-5. Yazışma Adresi Fatma ULUS Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Keçiören/ANKARA e-mail: uluss@yahoo.com 143