1. AMAÇ: Kritik tıbbi gereçler ve malzemelerin uygulanacakları hastaları enfeksiyonlardan korumak amacıyla; aletlerin kullanım alanından transferi, ön-temizlik ve dekontaminasyonu, hazırlık ve bakım alanına taşınması, sayımı-bakımı ve kontrolü, paketlenmesi, steril edilmesi depolanması, kullanım anına kadar sterilliği korunarak saklanmasına dair usul ve esasların belirlenmesidir. 2. KAPSAM: Hastanemiz sterilizasyon birimini kapsar. 3. KISALTMALAR: 4. TANIMLAR: Sterilizasyon: Bir madde ya da cismin ihtiva ettiği her türlü canlı ve aktif mikroorganizmalardan kabul edilebilir sterilite güvence düzeyini sağlayacak ölçüde (SAL 10 üzeri eksi 6) ortamın mikroorganizmalardan arındırılması işlemidir. Dekontaminasyon: Çalışanların korunması amacıyla ısı ya da orta düzey bir dezenfektan yardımıyla sterilizasyondan önce yapılan bir ön uygulamadır. 5. SORUMLULAR: Başhemşire yardımcısı, sterilizasyon ünitesinden sorumlu hemşire, sterilizasyon ünitesi personelleri. 6. FAALİYET AKIŞI: GENEL 6.1. MSÜ daimi çalışanları sterilizasyondan sorumlu hemşire ve sterilizasyondan sorumlu hizmetli personellerdir. 6.2. MSÜ sorumlu hemşiresi ameliyathane hemşireleri içinden başhekimlik onayı ile tayin edilir. 6.3. Göğüs Cerrahisi ve Kalp Damar Cerrahisi ameliyatlarının yapıldığı D-Blok ta Sterilizasyonu gereken her türlü malzemenin sterilizasyonu MSÜ de gerçekleştirilir. 6.4. Sorumlu hemşire; personel çalışma program ve listesini aylık olarak hazırlar. 6.5. Çalışma listesi baştabiplikçe onaylanır. 6.6. MSÜ hizmetleri 08.00-23.00 saatleri arasında iki vardiya olarak gerçekleştirilir. 6.7. Kıyafet: Personel giysileri; giyilmesi ve çıkartılması kolay, rahat, konforlu ve yumuşak, kısa kollu bir gömlek ve pantolondan oluşan iş elbisesidir. Tüm ünitede çalışan personel saçları içine alan disposable bir kep takmalıdır. Dekontaminasyon odasında çalışan personel tüm dekontaminasyon işlemi sırasında saçılma ve sıçramalardan korunmak için koruyucu gözlük, koruyucu sıvı geçirmez önlük, eldiven ve maske kullanmalıdır. Rahat, ayağı destekleyen ve koruyan bir ayakkabı/önü kapalı terlik giyilir. Terlikler yıkanabilir özellikte olmalıdır. Personel giysileri günlük olarak yıkanır. Sterilizasyon ünitesi dışına çıkılırken forma üzerine uzun laboratuar önlüğü giyilerek çıkılır ve üniteye dönüldüğünde çıkarılır. 6.8. Sağlık Kontrolleri: İşe yeni başlayan elemanların muayeneleri, rutin tetkikleri yapılır ve sonuçlara göre Hepatit B ve tetanoz aşıları uygulanır. Sağlık kontrolleri her yıl tekrarlanır. Kesici delici alet yaralanmalarında personel takibi enfeksiyon hemşiresi tarafından yapılır. 6.9. Sorumlu hemşire ünitede 18-22 C ve % 35-60 nem düzeyinin günlük takibini ve ünitenin günlük-haftalık temizliğinin yapılmasını sağlar. Dök.No: STE.PR.01 YayınTarihi:06.11.2008 Revizyon Tarihi:15.10.2013 Revizyon No:01 Sayfa No: 1/1
6.10. Sorumlu hemşire sterilize edilecek ürünlerin kayıtlarını, dekontaminasyonu ve paketlenmesini denetler. 6.11. Sorumlu hemşire otoklav ve etilen oksit cihazlarının sterilizasyon öncesi günlük ayarlarını kontrol eder. 6.12. Ön Temizlik ve Dekontaminasyon Uygulamaları: 6.13. Kirli malzemelerin mekanik temizlik ve dekontaminasyonu ameliyathanede ve bronkoskopi laboratuarında gerçekleştirilerek TEMİZ olarak MSÜ ne gelir. 6.14. Cerrahi Aletlerin Sayım, Bakım ve Kontrolü: Cerrahi aletler yapılan ameliyatlara göre kullanılacak setler halinde gruplanılır. Ameliyatlarda kullanılan setler halindeki cerrahi aletler ALET YIKAMA ODASI na alınır, sayımı yapılarak yıkamaya teslim edilir. Yapılan sayımlar alet defterine teslim eden ve teslim alan şeklinde kaydedilir. Aletler eklem yerleri açık şekilde alet yıkama cihazının sepetlerine yerleştirilir. Yerleştirilen aletler uygun yıkama programında yıkanmalıdır. Yıkanan setler etiket ve set adlarına göre alet yıkama kağıdına kaydedilir, kirlilik testi zımbalanır. Yıkanmış olan cerrahi aletler PAKETLEME ODASI na alınır, kurulanıp yağlanan aletler yine sayılarak setler halinde konteynır yada paket halinde sterilizasyona gönderilir. Uygun şekilde steril edilen set ve paketler ameliyathanede STERİL ALET ODASI na yerleştirilir. Uygun olan ameliyata göre seçilen setler alet odasından ameliyat odalarına alınır. Ameliyatta açılan setler içindeki kayıtlara göre sayımı yapılır, indikatörü kontrol edilir, tarih ve indikatör etiketi sarf malzeme formunun üstüne yapıştırılır. Ameliyat sırasında bozulan, kırılan aletler yedekte yenileri varsa onlarla değiştirilir. Bozulan ve kırılan aletler tamiri mümkünse tamir edilir, tamiri olmazsa hurdaya ayrılır. Setleri ayırmak için kullanılan renkli etiketler 6(altı) ayda bir değiştirilir. 6.15. Fiziksel kontrol Yöntemleri: Cihaz üzerindeki program döngüsü çizelge kaydedicileri-bilgisayar çıktıları, sıcaklık ve basınç ölçme cihazları, nem ölçerler göstergeler fiziksel kontrolleri kapsar Cihaz üzerindeki göstergeler kontrol edilir. Elektronik ve mekanik sensörlerden gelen veriler değerlendirilir. Cihaz çıktıları kontrol edilir ve kayıt sisteminin bir parçası olarak kullanılır. Cihaz zamanla duyarlılığını yitirdiğinden ve yıprandığında kalibre edilmesi gerekir. 6.16. Kimyasal Kontrol Yöntemleri: Kimyasal indikatörlerin kullanılma amacı; yanlış ambalajlama, sterilizatörün yanlış yüklenmesi veya sterilizatörün arızalarından kaynaklanabilecek muhtemel sterilizasyon hatalarını belirlemektir. Kimyasal test sonuçları mikrobiyolojik sterilite göstergesi olarak algılanmaz, sterilizasyon işleminin aranan parametrelerinin tam olarak uygulandığının göstergesi olarak kabul edilir. Renk değişikliği olmaması durumunda, yük yeniden en baştan işleme alınmalıdır. 6.17. Biyolojik Kontrol Yöntemleri: Biyolojik Kontrol; (EN866, ISO 11138) Sterilizasyon hatalarını erken dönemde yakalar, sterilizasyon hakkında direkt bilgi vererek, sterilizasyon işleminin biyolojik ölümü gerçekleştirmede yeterli olup olmadığını gösterir. Dök.No: STE.PR.01 YayınTarihi:06.11.2008 Revizyon Tarihi:15.10.2013 Revizyon No:01 Sayfa No: 2/1
Biyolojik indikatörler içerisinde sterilizasyona en dayanıklı olduğu bilinen bakteri sporları kullanılmaktadır. Biyolojik indikatörler ayrı bir paket veya bohça içerisine konularak, sterilizatörün kapak, kösele ve vakum çıkışları gibi sterilizasyon işleminin en zor gerçekleşeceği düşünülen bölgelerine yerleştirilir. Çevrim sonunda, üretici firma önerileri doğrultusundaki süre bitiminde üreme varlığı değerlendirilerek, sterilizasyon işleminin biyolojik ölümü sağlayıp sağlamadığı hakkında bilgi edinilir. Biyolojik indikatörlerle ilgili olarak, kimyasal indikatörlerde olduğu gibi, üretici firmadan ürünün saklanması, tutulması, kullanımı ve mikrobiyolojik teste tabii tutulması konusunda bilgi alınmalıdır. Buharlı ve etilen oksit cihazlarda her gün her çevirimde bir adet biyolojik indikatör kullanılmalıdır. Biyolojik kontrol ile ilgili kayıtlar tutulmalıdır. 6.18. Sterilizasyon Yöntemi: Ameliyathane önlük, bohça, kompres, spanç ve çamaşırları otoklavda, diğer ürünler etilen oksit cihazında sterilize edilir. 5 er adet olarak kompres, 10 ar adet olarak spançlar paketlenir ve içerisine kimyasal indikatörü konulur, paketleme makinası ile tarih atılır. Çamaşırhaneden alınan tüm yeşil kompres vb. ünitede katlanarak, dıştan içe doğru wrap kağıdı yeşil kompres ve malzeme olacak şekilde bohça hazırlanır. İçerisine kimyasal indikatör konulur bohça kapatılarak maruziyet bandı yapıştırılır ve paketleme makinası ile etiket basılır. Bohçalar günlük ameliyat sayısına göre hazırlanır. Ameliyathanede kullanılan setler ameliyathane personeli tarafından dezenfekte edilir. Sorumlu hemşire tarafından setler listeye göre dizilir, etiketi yazılıp takılarak sterilizasyon ünitesine teslim edilir. Teslim alınan konteynerin filtreleri değiştirilir. Yeni kimyasal indikatör konulur ve konteynır etiketi kontrol edildikten sonra steril edilmek üzere sterilizatör arabasına yüklenir. Acil ihtiyaç duyulan malzemeler kullanılacağı zaman flash otoklavlar kullanılır. Malzeme ile birlikte kimyasal indikatör ve flash için kullanılan biyolojik indikatör konulur. İşlem sonunda kimyasal indikatör dönmüşse malzeme kullanılır. Bu arada biyolojik indikatör de inkübatöre konulur. 3 saat sonra çıkan sonuç diğer tüm bilgiler ile birlikte flash sterilizatör takip formuna yazılır. MSÜ MATERYALİN GİRİŞ-ÇIKIŞI 6.19. MSÜ çalışmaları kontrollü giriş ve çıkışı mevcut bir bölümde gerçekleştirilir. 6.20. Kontamine aletlerin MSÜ ne Transferi Açılmış her set ve malzeme açıldıktan sonra kullanılmamış bile olsa, kontamine sayılır. Cerrahi aletler bekletilmeden sterilizasyon ünitesine teslim edilmeli, hemen teslim edilemiyorsa serviste bekletiliyorsa enzimatik içeren dezenfektan/ enzimatik solüsyon içinde bekletilmelidir. Malzemeler ameliyathane ve servislerden örtü ile kapatılmış arabayla hava akımı engellenmiş kutularda asansör ile gönderilir. Dışarıdan gelen malzemeler, sorumlu hemşire tarafından sayılarak alınır ve MSÜ Sterilizasyon Kabul Defterine kaydedilir. Transferde kullanılan araba ve kutular her kullanım sonrasında dezenfektan ile silinir ve tekerleklerine dezenfektan spray sıkılır. Dök.No: STE.PR.01 YayınTarihi:06.11.2008 Revizyon Tarihi:15.10.2013 Revizyon No:01 Sayfa No: 3/1
Aletlerin birbiri ile temas eden uçları açık pozisyona getirilir. 6.21. Paketleme: Tekstil paketleme malzemesi kullanılacaksa, kullanım öncesi yıkanmış olmalı, Paket buharın içine giriş ve çıkısına uygun olmalı, Paketin bütünlüğü bozulmamış olmalı, Yırtılmaya ve delinmeye dirençli olmalı, Toksik olmamalı, Sterilizasyon metodu ile uygun olmalı, paket, içindekileri hasardan korumalı, sterilize edilecek tıbbı malzemeyi kontaminasyondan koruyacak etkili bir bariyer oluşturmalı. 6.22. Paketleme Malzemeleri ve Özellikleri: Kumaş örtüler Kağıt, plastik disposable poşetler Konteyner sistemleri Kumaş Örtüler Sadece buhar sterilizatörde steril edilecek malzemeleri paketlemek için kullanılır. Tekrar kullanılabilir özelliktedir. Tekstil paketleme malzemesi kullanılacaksa, kullanım öncesi yıkanmış olmalıdır. 6.23. Sterilizasyon Poşetleri: Bir tarafı kağıt, diğer tarafı şeffaf, Isı ile kapatılan, Tek kullanımlık poşetlerdir. 6.24. Konteyner Sistemleri: Metal filtreli kutulardır. Neme dirençlidir. İçinde su buharının birikmesine izin vermeyecek yapıdadırlar. Sterilizanın konteyner içine nüfuz edebilmesi için filtreli bölümleri olmalıdır. Filtreleri üretici firmanın önerisi doğrultusunda değiştirilmelidir. 6.25. Paketleme Malzemelerinin Standartları: Kullanılacak paketleme malzemeleri TSE standartlarına uyumlu malzemelerden üretilmelidir. Paketleme standartlarına uymayan kağıt malzeme sterilizasyonda kullanılamaz. 6.26. MSÜ Depolama ve Kayıt: Steril edilen malzemeler paket bütünlüğü, işlemin yapıldığı ve son kullanım tarihleri kontrol edilerek depolanır. Kullanımda ilk steril edilip depolanan malzemeler öncelikle kullanılır. Üretici firmanın önerileri doğrultusunda raf ömrü belirlenir, sterilizasyon poşetleriyle paketlenen paketler 6 ay, çift kat tekstil ile paketlenmiş malzemeler 30 gün olarak belirlenir. Kumaş örtüler için bu süre bir haftadır. 6.27. MSÜ ne gönderilen malzemeler MSÜ sterilizasyon kabul defterine, indikatörler sterilizasyon indikatörleri defterine, cihaz kontrol ve bakımları sterilizasyon teknik bakım dosyasına kayıt edilir. 6.28. Steril Malzemelerin MSÜ den Transferi Malzemeler günün herhangi bir saatinde ilgili birim personeline teslim edilir. Teslim edilen malzemeler MSÜ Sterilizasyon Kabul Defterine kaydedilerek ilgili personele teslim edilir. Dök.No: STE.PR.01 YayınTarihi:06.11.2008 Revizyon Tarihi:15.10.2013 Revizyon No:01 Sayfa No: 4/1
Steril malzemelerin transferi, ilgili birimlere; cerrahi aletler konteynır içinde ve diğer paketli ürünler kapalı transfer kutularında, üstü yeşil örtü ile kapalı transfer arabaları vasıtasıyla gerçekleştirilir. 6.29. MSÜ Temizliği ve Genel Bakımı: Her sabah zemin temizliği (dezenfeksiyonda iki renkli çift kova sistemi) yapılmalıdır. Birinci kova temiz (mavi) ikinci kova dezenfektan su (kırmızı) şeklinde hazırlanmalıdır. İkinci kova dezenfektan ile hazırlanmalıdır. Uygulamadan önce su dolu kovaya batırılan paspas sıkıldıktan sonra dezenfektanlı kovaya batırılmalıdır. Paspastan sonra koridor kendiliğinden kurumaya bırakılmalıdır. Paspaslar uygulama alanı dışında kesinlikle kullanılmamalıdır. Paspastan sonra kirli su kirli lavabo giderine dökülmelidir. Paspas kovası yıkanmalı ve temizlenmelidir. Paspas püskülü yıkanmalı, durulanmalı ve kurumaya bırakılmalıdır. Yüzey dezenfektanı ile tüm yüzey silinmelidir. Buhar otoklav ile etilen oksit cihazları hergün temiz su ile silinir. Camlar ve kapılar haftada bir kez temizlenmelidir. Duvarlar ayda bir silinmelidir. MSÜ nde oluşabilecek her türlü arıza ve bakım gerektiren durum sorumlu hemşire tarafından günlük olarak tespit edilir, arıza talep formu düzenlenerek teknik servise bildirilir. Yılda bir kez tüm cihazlar genel bakıma alınır, kullanılamaz durumda olanlar ayrılarak tutanak tutulur. Hurdaya ayrılır. Yenileri ile değiştirilir. MSÜ nden çıkan tüm çöpler tıbbi ve evsel atık toplama talimatına göre toplanır. 7. İLGİLİ DÖKÜMANLAR: 1. Malzeme Teslim Formu 2. Sterilizasyon İndikatörleri Defteri 3. Tıbbi ve Evsel Atık Toplama Talimatı Dök.No: STE.PR.01 YayınTarihi:06.11.2008 Revizyon Tarihi:15.10.2013 Revizyon No:01 Sayfa No: 5/1