Akut anterior omuz ç k n n de erlendirme ve tedavisi

ACTA ORTHOPAEDICA et TRAUMATOLOGICA TURCICA Acta Orthop Traumatol Turc 2005;39 Suppl 1:40-47 Akut anterior omuz ç k n n de erlendirme ve tedavisi The evaluation and treatment of acute anterior shoulder dislocation Hayrettin KESMEZACAR stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal Anterior omuz ç k en s k görülen ve tekrarlama olas - l yüksek olan bir ç k k oldu undan, her zaman ortopedi ve travmatolojinin ilgi çekici konular ndan biri olmufltur. Günümüzde de bu patolojiye yaklafl m ve tedavi konusunda görüfl birli i yoktur. Özellikle ç k n yerine konmas ndan sonra tespit yöntemleri ve süreleri bir merkezden di erine de iflmektedir. Tart fl lan baflka bir konu ise, tekrarlay c instabiliteyi önlemek amac yla öne sürülen erken cerrahi endikasyondur. Bu yaz da, anterior omuz ç k na yaklafl m anlat ld ve tedavi seçenekleri tart fl ld. Anterior shoulder dislocation is the most common dislocation in the human body with a high recurrence rate and thus, has been one of the interesting subjects in orthopaedics and traumatology. There is still controversy about its evaluation and treatment. In particular, the type and duration of immobilization after reduction of the shoulder vary among centers. Another matter of debate is the indication of acute repair of the capsulolabral structures to prevent late instability. This review aims to provide an outline of current knowledge about the management and treatment alternatives of anterior shoulder dislocation. Akut anterior omuz ç k, tarihin çok eski dönemlerinden beri bilinen bir sorundur. Gerek Eski M s r da, gerekse Hipokrat zaman nda bu patoloji tan mlanm fl ve çeflitli redüksiyon manevralar uygulanm flt r. On dokuzuncu yüzy l n sonlar na do ru dikkatler tekrar bu konunun üzerine çevrilmifl ve kadavra çal flmalar yla patoloji ayd nlat lmaya çal fl lm flt r. Travmatik anterior omuz ç k na e ilim yaratan faktörler, ç k n mekanizmas, ç - k k s ras nda oluflan patolojiler ve ç k n tekrarlama olas l çok iyi bilinse de, tedavi konusunda henüz kesin bir sonuca ulafl lamam flt r. Günümüzde de, ç k n redüksiyonundan sonra tedavinin konservatif mi, yoksa cerrahi mi olaca tart fl lmaktad r. [1-3] Son y llarda, konservatif tedavide bile, klasik yöntemlerin tam tersi uygulamalar öne sürülmüfltür. [4,5] Bu kar fl kl k omuz eklemi yap s n n karmafl k olmas ndan kaynaklanmaktad r. Eklem stabilitesinin kemik yap lar n uygunlu undan çok, yumuflak dokulara ba l olmas ve eklem gevflekli i gibi kifliye ba l faktörlerin bu stabiliteyi etkilemesi tedavi baflar s nda rol oynamaktad r. Bu yaz da, akut anterior omuz ç k n n etyopatogenezi, mekanizmas, tan ve ilk tedavisi gözden geçirildi; ilk tedaviden sonraki güncel yaklafl mlar de erlendirildi. S n flama ve oluflum mekanizmas Travmatik anterior omuz ç k klar n n en s k görülen tipi subkorakoid ç k kt r. Klasik mekanizma, omzun abdüksiyon, ekstansiyon ve d fl rotasyona zorlanmas d r. Bu pozisyonda kuvvet, kapsülün ön bölümüne, ön glenohumeral ba lara, glenoid ön kenar na ve rotator manflete binmekte; humerus bafl ise bu zorlanmayla glenoidin önüne ve korakoid ç k nt - n n alt na geçmektedir. Subkorakoid ç k k tipi d fl nda, daha az da olsa subglenoid, subklaviküler ve intratorasik ç k klar da görülebilmektedir. Ancak, bu ç k klar genelde yüksek enerjili yaralanmalar s ras nda meydana gelmektedir. Yaz flma adresi: Dr. Hayrettin Kesmezacar. Abide-i Hürriyet Cad., Rüyam Palas, No: 144/16, 34381 fiiflli, stanbul. Tel: 0212-414 34 38 Faks: 0212-414 34 38 e-posta: hkesmezacar@yahoo.com

Kesmezacar. Akut anterior omuz ç k n n de erlendirme ve tedavisi 41 Tan Fizik muayene Hasta, omuzda a r yla baflvurur; kolunu di er eliyle hafif abdüksiyon ve d fl rotasyonda tutar. Omuz hareketleri oldukça a r l ve k s tl d r. Muayenede omuz çevresi kaslar nda spazm saptan r. Omuz ön k sm nda humerus bafl palpe edilebilir ve yandan bak ld nda akromiyon alt nda çukurluk gözlenir (apolet belirtisi). Anterior omuz ç k klar nda nörovasküler yaralanmalar s k gözlendi inden, redüksiyondan önce üst ekstremitenin nörolojik muayenesi yap lmal d r. Sinir komplikasyonlar farkl oranlarda (en yüksek %30) bildirilmifltir. [6-10] Aksiller sinir en s k etkilenendir. Sinir lezyonu s kl yaflla artmaktad r. Sinir lezyonlar n n hemen hemen tümü traksiyon yaralanmas fleklinde oluflmakta ve zamanla iyileflmektedir. [7] Radyolojik de erlendirme Omuz ç k düflünüldü ünde, mutlaka üç yönlü radyografi çekilmelidir: Gerçek omuz ön-arka (skapular plana göre), skapula Y radyografisi ve aksiller radyografi. Böylece, hem ç k n yönü hem de efllik eden k r klar de erlendirilebilir (fiekil 1). Tan ve kemik patolojileriyle ilgili flüpheler direkt radyografilerle giderilemezse, bilgisayarl tomografi (BT) çok yararl olacakt r. Özellikle glenoid ön-alt bölümündeki dudak k r klar ve humerus bafl arka-d fl bölümündeki Hill-Sachs lezyonu BT de veya üç-boyutlu tomografide görülebilmektedir. Di er tan yöntemleri Muayenede vasküler bir yaralanmadan flüphelenilirse, yaralanma olup olmad n de erlendirmek ve yerini saptamak için Doppler ve anjiyografiye baflvurulmal d r. Ayr ca, nörolojik muayenede motor veya his kusuru varsa redüksiyondan sonra elektromiyografi incelemesi yararl olacakt r. Redüksiyondan sonra güç kayb saptan rsa, sinir yaralanmas n n ay r c tan s nda, ileri yafltaki hastalarda omuz ç k na efllik edebilen rotator manflet y rt da göz önünde bulundurulmal ve de erlendirme için manyetik rezonans görüntüleme (MRG) istenmelidir. Tedavi Redüksiyon Akut travmatik anterior ç k kta, tan konup nörolojik de erlendirme yap ld ktan sonra ilk tedavi kapal redüksiyondur. Omuz, bir an önce ve nazikçe redükte edilmelidir. E er tan hastaneden uzak bir yerde, ç k k olur olmaz konmuflsa, redüksiyon, omuz çevresi kaslar nda spazm oluflmadan traksiyonla nazik bir flekilde yap lmal d r. Bu durumda da, redüksiyon öncesi ve sonras nda nörovasküler de erlendirme unutulmamal d r. (a) (b) fiekil 1. (a) On dokuz yafl ndaki hastada travmatik anterior omuz ç k. Humerus bafl posterolateral bölgede Hill-Sachs lezyonu görülmekte. (b) Redüksiyon sonras ön-arka grafi.

42 Acta Orthop Traumatol Turc Suppl Nörovasküler yap lar n bir an önce gergin pozisyondan kurtar lmas, redüksiyonu engelleyebilecek kas spazm n n önlenmesi ve kilitlenmifl ç k klarda, yani humerus arka-d fl bölümünün ezilerek glenoid ön kenar na oturdu u durumlarda, humerus bafl ndaki defektin büyümesinin önlenmesi bak m ndan ç k - n erken yerine konmas önemlidir. Redüksiyonun kolay olup olmamas, ç k n oluflumundan sonra geçen süreye, kaç nc ç k k oldu una ve ç k k yaratan travman n fliddetine göre de iflir. Akut dönemde ç k k redüksiyonu, birçok kez analjeziye gerek kalmadan sa lanabilmektedir. Ancak, kas spazm geliflmifl, kilitlenmifl ç k k olmuflsa, hastan n a r s n n giderilmesi ve kaslar n gevfletilmesi gerekir. Bu amaçla ya brakiyal pleksus blo u gibi rejyonal anestezi ya da genel anestezi uygulanabilir. Özellikle genel anestezi uygulanan olgularda redüksiyondan sonra a r uyaran n n ortadan kalkmas na ba l olarak solunum depresyonu geliflti inden, genel anestezi yerine eklemiçi analjezi önerilmifltir. [9] Bu analjezi fleklinde omuz lateralinden spinal kanül ile ekleme girilmekte, hemartroz boflalt ld ktan sonra, en fazla 20 ml %1 lik lidokain enjekte edilmektedir. Bu flekilde analjezi yap lan 40 omzun hepsinde redüksiyon sa lanm fl ve komplikasyonla karfl lafl lmam flt r. [9] Oldukça etkili olan eklemiçi analjezi hem maddi hem de zaman yönünden avantaj sa lamaktad r. [11] Çok eski tarihlerden bu yana redüksiyon için birçok manevra tarif edilmifltir: Hipokrat tekni i: Hipokrat n orijinal tekni i olan bu manevra halen geçerlili ini korumaktad r. [9] Hekimin aya, aksiller k vr mlar n medialine, gö üs duvar na do ru yerlefltirilerek, karfl traksiyon için kullan lmaktad r. Nazikçe uygulanan traksiyon uygulanarak, iç ve d fl rotasyon hareketleriyle humerus bafl n n serbestlefltirilmesi sa lan r. Stimson tekni i: Bu yöntemde redüksiyonda yerçekimi etkisinden yararlan l r. Hasta muayene masas n n kenar na yüzüstü yat r l r ve ç k k olan kol muayene masas ndan afla sark t l r. El bile ine 6-8 kg a rl k as larak kendili inden redüksiyon beklenir. [9] Kocher tekni i: Bir manivela tekni i olan bu yöntemin ilk aflamas nda, kol abdüksiyonda iken, dirsek 90 fleksiyona getirilerek traksiyon yap l r. Traksiyon devam ederken, omza yavafl yavafl d fl rotasyon yapt r l r. Bu flekilde redüksiyon sa lanamazsa, traksiyona devam edilirken, kola d fl rotasyonda adduksiyon yapt r l r ve son aflamada da kol, el karfl omza gelecek flekilde iç rotasyona getirilir. Bu teknikte kapsül y rt lmas, rotator manflet y rt ya da humerus bafl k r oluflabilece i için dikkatli olunmal d r. Traksiyon-karfl traksiyon tekni i: Rockwood taraf ndan tarif edilen bu teknik, oldukça güvenli ve etkili bir yöntemdir. Bu teknikte, hekim kola traksiyon uygularken, bir yard mc, koltuk alt ndan geçen, gö üs ve skapulay kavrayan bir kompres beziyle karfl traksiyon yapar. [12] Bunlar n d fl nda daha birçok redüksiyon yöntemi tarif edilmifltir. Genel anestezi alt nda yap lan redüksiyon, genelde basit bir traksiyonla sa lanmaktad r. Redüksiyondan sonra nörovasküler muayene ve ön-arka ve yan (skapula Y radyografisi) radyografilerle redüksiyon kontrolü yap lmal d r. Bu de erlendirme, ilk grafilerde atlanan ya da redüksiyon s ras nda oluflan k r klar belirlemek için önemlidir. Ayr ca, rotator manfletin bütünlü ü abdüksiyon, iç ve d fl rotasyon kuvvetlerine bak larak araflt r lmal d r. Tespit ve koruma Akut anterior omuz ç k n n en s k görülen komplikasyonu tekrarlayan glenohumeral instabilite oldu undan, redüksiyondan sonra hem yaralanan yap lar n iyilefltirilmesi, hem de omzun stabil pozisyonda tutulmas amaçlan r. A r ve ödemin azalt lmas için, omzun tespiti d fl nda, so uk, s cak, ultrason ve eletriksel uyar c lar gibi fizik tedavi araçlar da uygulanabilir. Ayr ca, non-steroid antienflamatuvar ilaçlar a r n n hafifletilmesinde ve enflamasyonun geriletilmesinde etkilidir. En çok tart fl lan konulardan biri, redüksiyon sonras nda uygulanacak tespit flekli ve süresidir. Reeves, [13] maymunlarda yapt araflt rmada, subskapularis tendon ve kapsül tamirinden sonra kapsül kollajen yap s n n normale dönmesinin üç ay sürdü- ünü göstermifltir. Bu sürenin tendon için befl ay oldu unu; gerilme kuvvetinin ise dört-befl ay sonra kazan ld n belirtmifltir. Tespit süresinin bu kadar uzun olamayaca aç kt r. Yak n zamana kadar ve hatta günümüzde de birçok merkezde standart uygulama, omzun ask ya da Velpeau bandaj yla iç rotasyonda tespitidir. Bunun amac, omzun ç kma pozisyonuna, yani d fl rotasyona gelmesini önleyerek ç k-

Kesmezacar. Akut anterior omuz ç k n n de erlendirme ve tedavisi 43 ma s ras nda yaralanan kapsül ön bölümünün yeterli bir flekilde iyileflmesini sa lamakt r. Birçok çal flmada tespit tipi ve süresinin ç k n tekrarlama olas l n etkilemedi i bildirilmifltir. [9,14] Buna karfl n, üç haftadan uzun süren tespitin ç k n tekrar oluflumunu azaltt n savunanlar da vard r. [9,15] Aronen ve Regan, [16] üç haftal k ask tespitinden sonra üç ay yo un bir rehabilitasyon uygulad klar 20 genç hastan n üç y ll k izleminde, sadece iki hastada subluksasyon saptad klar n, hiçbir hastada tam ç - k k oluflmad n bildirmifllerdir. Hovelius ve ark.n n [14] 10 y l takipli prospektif çal flmas nda sabitleme süresinin ç k k tekrar n ya da omuz stabilitesini etkilemedi i belirlenmifltir. Bu çal flmada ilk ç k kl 247 hastan n yar s nda ç k k 10 y l içinde tekrarlam fl; tekrarlayan ç k klar n yar s na cerrahi tedavi uygulanm flt r. Ayr ca, izlem sonunda tüm olgular n %11 inde orta derecede dejenerasyon saptanm flt r. [14] Üç haftal k tespit s ras nda, omuz hareketlerini tümüyle k s tlamayan yöntem uygulayanlar da vard r. [9] Bu süre içinde 90 fleksiyon ve 0 d fl rotasyona kadar hareketlere izin verilmekte ve günde birkaç kez tam ekstansiyon yapt r larak omuz sertli i önlenmektedir. Tespit süresi ile tekrarlama oran aras nda anlaml bir iliflki bulunmamas na karfl n, en düflük tekrarlama oran n n üç ile dört hafta tespit uygulanan hastalarda elde edildi i bildirilmifltir. [9] Ayr - ca, tekrarlayan ç k klar n %70.5 inin ilk iki y l içinde, %18.7 sinin ise 2-5 y l aras nda olufltu u saptanm flt r. Ç k n tekrarlama riskinin ilk iki y lda yüksek oldu u, daha sonraki y llarda ise çok azald belirtilmifltir. [7,17] Tespit süresinin belirlenmesinde hastan n yafl da önemlidir. Omuz eklem sertli i otuz yafl ndan sonra artt ndan, ilerleyen yaflla tespit süresi de k salt lmal d r. [9] Ayr ca, 40 yafl üzeri hastalarda ç k k tekrar daha az olmaktad r. [6,9,14,18] Hovelius ve ark.n n [14] ortalama 10 y l takipli çal flmas nda, 30 yafl ndan küçük hastalarda bu risk %30 civar nda iken, 30-40 yafllar aras nda %10 a düflmektedir. Baz çal flmalarda çok yüksek ç k k tekrarlama oran (%92) bildirilmifltir. [19,20] Yafl n, ç k k tekrar na etkisi Te Slaa ve ark.n n [21] çal flmas nda da vurgulanm flt r. Befl y l takipli prospektif çal flmalar nda instabilitenin tekrarlama oran %55 iken, 18 yafl ndan küçük olgularda %71 e ç kmaktad r. Baflka bir çal flmada, 20 yafl ndan küçük hastalarda ilk ç k klarda tekralama s kl - n n %64 oldu u bildirilmiflir. [6] Son y llarda, özellikle Itoi ve ark.n n [4,5] çal flmalar ndan sonra, d fl rotasyonda tespit yöntemi üzerinde tart fl lmaya bafllanm flt r. Y llard r uygulanan klasik iç rotasyonda tespitin tam aksinin savunulmas, omuz instabilitesiyle ilgili bilgilerimizin hangi aflamada oldu unu göstermesi aç s ndan önemlidir. Itoi ve ark. [4] taraf ndan ilk olarak ve MRG ile, ç k k s ras nda oluflan labrum ön bölümünün glenoidden ayr lan k sm n n, d fl rotasyonda iç rotasyon pozisyonuna göre eski yerine daha iyi adapte oldu u gösterilmifltir. An lan çal flmada, 15.5 ayl k izlem s ras nda klasik iç rotasyonda tespit edilen ç k klar n %30 u tekrarlam fl, d fl rotasyonda tespit edilen ç k klarda tekrarlama görülmemifltir. [5] Spora dönme oranlar ise s ras yla %58 ve %82 olmufltur. Bu sonuçlar destekleyen baflka bir çal flma da Hatrick ve ark.na [22] aittir. Kadavra üzerinde biyomekanik incelemede 60 iç rotasyonda labrumla glenoid aras nda temas kuvvetinin oluflmad gösterilmifl; bu temas kuvvetinin nötral rotasyondan d fl rotasyona do ru giderek artt - ve 45 d fl rotasyonda en yüksek de ere ulaflt bildirilmifltir. Kuvvetlendirme Tespit sonland r ld nda, hareket aç kl n n sarkaç egzersizleriyle hemen kazand r lmas amaçlanmal d r. Deneysel ve klinik çal flmalarda ilk ç k ktan sonra, omuzlar n büyük bir bölümünde Bankart lezyonu ve kapsül yaralanmas olufltu u gösterildi inden, [21,23,24] omuz stabilitesini art ran faktörlerin kuvvetlendirilmesi gerekmektedir (fiekil 2, 3). Bu nedenle, iç rotator ve adduktor kas gruplar n n güçlendirilmesi için izometrik egzersizlere bafllanmal ve hastadan abdüksiyon-d fl rotasyon pozisyonundan kaç nmas istenmelidir. zometrik hareketler a r s z olarak yap labildi i zaman izotonik egzersizlere geçilebilir. Ayr ca, glenohumeral stabilitenin sa lanmas nda rotator manflet kaslar n n kuvvetlendirilmesi çok önemlidir. [9] Birçok yazar taraf ndan skapula stabilizasyonunu sa layan kaslar n kuvvetlendirilmesi ve dengelenmesinin önemi üzerinde durulmufl; bu kas gruplar n n kuvvetlendirilmesinin humerus bafl n n glenoid karfl s nda normal rotasyonda durmas n sa lad ve rotator manflete afl r yük binmesini önledi i belirtilmifltir. [25,26] Kuvvetlendirmeden sonra, dayan kl l k ve koordinasyonu sa lamak amac yla alt nc haftada yüzme egzersizleri yararl d r. Spora dönüfl için, normal ro-

44 Acta Orthop Traumatol Turc Suppl tator manflet kuvvetinin kazan lmas, öne fleksiyonun rahat ve tam olmas ve omuz hareketlerinden güvensizlik hissi duyulmamas gerekir. Erken cerrahi endikasyonlar Tart fl lan bir baflka konu da, ilk omuz ç k nda erken cerrahi uygulan p uygulanmayaca d r. Kapal redüksiyonun yumuflak doku interpozisyonu nedeniyle gerçeklefltirilememesi, tüberkülum majus k r - n n efllik etti i ç k klarda redüksiyon sonras nda k r k fragman n deplasman ve genifl glenoid dudak k r n n olmas cerrahi için kesin endikasyonlard r. Bunlar n d fl ndaki endikasyonlar görecelidir. Robinson ve ark. [17] ilk ç k ktan sonra alt hafta içinde tekrarlayan ç k klar incelemifller; bu durumun ilk travmaya neden olan enerjinin yüksekli i, efllik eden ro- (a) (b) fiekil 2. (a) lk travmatik omuz ç k sonras manyetik rezonans aksiyel kesitinde anterior kapsülolabral yap larda yaralanma, eklemde hemartroz görülmekte. (b) Ayn hastadaki ç k kla beraber oluflan Hill-Sachs lezyonu. (a) (b) fiekil 3. (a, b) lk ç k k sonras nda, humerus posterolateral bölgedeki kemik dokusunda ezilme ve kemik ili i ödemi.

Kesmezacar. Akut anterior omuz ç k n n de erlendirme ve tedavisi 45 tator manflet y rt veya glenoid dudak k r ile ilgili oldu unu saptam fllar; ileri derecede instabil kabul edilen bu omuzlarda erken cerrahi stabilizasyonun yararl olaca n öne sürmüfllerdir. lk ç k ktan hemen sonra artroskopik lavaj yap lmas n n, ç k k tekrar n azaltt ve daha genifl hareket aç kl sa lad saptanm flt r. [27,28] Ancak, bu yöntemle ilgili izlem süreleri kesin bir sonuca varmak için yeterli de ildir. Ayr ca, lavaj n sonucu etkilemedi ini bildiren yay nlar da vard r [21] Erken artroskopik stabilizasyonun (fiekil 4) tedavide baflar l oldu u öne sürülmüfltür. [29-32] Salmon ve Bell, [29] daha önce omuz flikayetleri olmayan 17 sporcuda ilk ç k k sonras nda erken artroskopik tamir uygulam fllar ve 2-4 y ll k takipte bunlar n %94 ünde tatminkar sonuç elde etmifllerdir. Bir hastada tekrarlayan ç k k görüldü ünü, 10 hastada ise a r flikayeti oldu unu bildirmifllerdir. Baflka bir çal flmada, erken stabilizasyon yap lan hastalarda iki y l sonra instabilite tekrarlama oran %12.7 olarak bildirilirken, müdahale yap lmayan olgularda bu oran %85 bulunmufltur. [30] De Berardino ve ark. [32] ilk ç k kl 49 genç hastaya akut dönemde artroskopik primer tamir uygulam fllar ve ortalama 37 ay sonunda sadece %12 sinde tekrarlay c instabilite gözlemlemifllerdir. Askerlerde yap lan bu çal flmada, stabilizasyon uygulanan hastalar n hepsinin eski sportif seviyeye geldi i belirtilmifl; baflar s z sonuçlar n, ameliyat s - ras nda da belirlenen kapsülolabral yap lar n zay fl - ndan kaynakland öne sürülmüfltür. Buna karfl n, olgular n birço unda erken stabilizasyonun gereksiz oldu u yönünde görüfller de vard r. [7] Saragaglia ve ark. [7] ortalama yafl 42 olan hastalarda tekrarlay c ç k k oran n, ortalama 38 ay takip sonunda %24 olarak bildirmifllerdir. Ayr ca, olgular n %58 inin konservatif tedaviyle tamamen iyileflti ini ve birçok hastada, henüz sadece erken sonuçlar bilinen acil cerrahi giriflimlerin endike olmad n öne sürmüfllerdir. Özellikle 40 yafl üstü hastalarda, anterior omuz ç k ile birlikte rotator manflet y rt n n da oluflmas nadir de ildir. Bu oran yaflla beraber artmaktad r. K rk yafl üstündeki olgularda, ç k kla beraber rotator manflet y rt görülme oran %30 larda iken, 60 yafl üzerinde bu oran %80 lere ç kmaktad r. [19,33] Redüksiyon sonras nda hastan n a r s n n devam etmesi, abdüksiyon ve d fl rotasyon zay fl rotator manflet y rt n akla getirmelidir. Sonnabend, [33] ç - k ktan üç hafta sonra kuvvetsizlik ve a r flikayeti olan hastalar n %85 inde rotator manflet y rt saptam flt r. Abdüksiyondaki zay fl n aksiller sinir lezyonunda da görüldü ü unutulmamal d r. [8] Böyle durumlarda, yumuflak dokular n durumunu de erlendirmede MRG yard mc olacakt r. Ç k kla birlikte manflet y rt olan hastalarda artroskopik ya da aç k cerrahi tamir düflünülmelidir. Itoi ve Tabata [19] rotator manflet tamiri yapt klar hastalarda %73 oran nda baflar l sonuç bildirmifllerdir. Özellikle subskapulariste y rt olan hastalarda omuz stabilitesini korumak için primer tamir endikasyonu vard r. [34] (a) (b) fiekil 4. (a) lk ç k k sonras erken artroskopik görüntüde Bankart lezyonu, (b) artroskopik primer tamir sonras görünüm.

46 Acta Orthop Traumatol Turc Suppl Sonuç Son yay nlarda, d fl rotasyonda uygulanan üç hafta süreli tespitle elde edilen erken klinik sonuçlar n ümit verici oldu u belirtilmektedir. Ancak daha güvenli bir yorum yapmak için orta ve uzun dönem sonuçlar n bilinmesi gerekir. Bu konuda yap lacak prospektif ve karfl laflt rmal çal flmalar akut omuz ç k sonras ndaki tedavi flekli konusuna fl k tutacakt r. Erken cerrahi stabilizasyonun her olguda uygulanmas n savunanlar olsa da, konservatif tedaviyle al nan baflar l sonuçlar da gözard edilemez. Hatta baz yazarlar, zaman içinde tekrarlay c ç k klarda kendili inden iyileflme oldu unu öne sürmekte; bu nedenle, erken ameliyat edilen olgular n %50 sinde müdahalenin gereksiz oldu unu düflünmektedirler. [14] Ülkemizde omzu ilgilendiren spor ve egzersizlerin uygulanmas çok yayg n olmad ve düzenli olarak spor yapanlar n oran n n baflka ülkelere göre çok daha düflük oldu u göz önüne al nd nda, her omuz ç k nda erken cerrahi tedaviye baflvurma fazla tedavi gibi görünmektedir. Ancak, aktif ve düzenli olarak spor yapanlar n, özellikle kolu ilgilendiren sporlardaki profesyonellerin spor yaflam na bir an önce dönmeleri aç s ndan erken Bankart tamiri ya da stabilizasyon düflünülebilir. Kaynaklar 1. Eriksson E. Should first-time traumatic shoulder dislocations undergo an acute stabilization procedure? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2003;11:61-2. 2. Arciero RA. Acute arthroscopic Bankart repair? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2000;8:127-9. 3. Wintzell G. Reply to Dr. RA Arciero [Letter]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2000;8:129. 4. Itoi E, Sashi R, Minagawa H, Shimizu T, Wakabayashi I, Sato K. Position of immobilization after dislocation of the glenohumeral joint. A study with use of magnetic resonance imaging. J Bone Joint Surg [Am] 2001;83:661-7. 5. Itoi E, Hatakeyama Y, Kido T, Sato T, Minagawa H, Wakabayashi I, et al. A new method of immobilization after traumatic anterior dislocation of the shoulder: a preliminary study. J Shoulder Elbow Surg 2003;12:413-5. 6. te Slaa RL, Wijffels MP, Brand R, Marti RK. The prognosis following acute primary glenohumeral dislocation. J Bone Joint Surg [Br] 2004;86:58-64. 7. Saragaglia D, Picard F, Le Bredonchel T, Moncenis C, Sardo M, Tourne Y. Acute anterior instability of the shoulder: shortand mid-term outcome after conservative treatment. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2001;87:215-20. [Abstract] 8. de Laat EA, Visser CP, Coene LN, Pahlplatz PV, Tavy DL. Nerve lesions in primary shoulder dislocations and humeral neck fractures. A prospective clinical and EMG study. J Bone Joint Surg [Br] 1994;76:381-3. 9. Matsen FA III, Titelman RM, Lippitt SB, Rockwood CA Jr, Wirth MA. Glenohumeral instability. In: Rockwood CA Jr, Matsen FA III, Wirth MA, Lippitt SB, editors. The shoulder. 3rd ed. Philadelphia: W. B. Saunders; 2004. p. 655-794. 10. Pasila M, Kiviluoto O, Jaroma H, Sundholm A. Recovery from primary shoulder dislocation and its complications. Acta Orthop Scand 1980;51:257-62. 11. Miller SL, Cleeman E, Auerbach J, Flatow EL. Comparison of intra-articular lidocaine and intravenous sedation for reduction of shoulder dislocations: a randomized, prospective study. J Bone Joint Surg [Am] 2002;84:2135-9. 12. Rockwood CA Jr, Thomas SC, Matsen FA III. Subluxations and dislocations about the glenohumeral joint. In: Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW, editors. Rockwood and Green s fractures in adults. 3rd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott; 1991. p. 1021-79. 13. Reeves B. Experiments on the tensile strength of the anterior capsular structures of the shoulder in man. J Bone Joint Surg [Br] 1968;50:858-65. 14. Hovelius L, Augustini BG, Fredin H, Johansson O, Norlin R, Thorling J. Primary anterior dislocation of the shoulder in young patients. A ten-year prospective study. J Bone Joint Surg [Am] 1996;78:1677-84. 15. Detrisac DA, Johnson LL. Arthroscopic shoulder capsulorrhaphy using metal staples. Orthop Clin North Am 1993;24:71-88. 16. Aronen JG, Regan K. Decreasing the incidence of recurrence of first time anterior shoulder dislocations with rehabilitation. Am J Sports Med 1984;12:283-91. 17. Robinson CM, Kelly M, Wakefield AE. Redislocation of the shoulder during the first six weeks after a primary anterior dislocation: risk factors and results of treatment. J Bone Joint Surg [Am] 2002;84:1552-9. 18. Wheeler JH, Ryan JB, Arciero RA, Molinari RN. Arthroscopic versus nonoperative treatment of acute shoulder dislocations in young athletes. Arthroscopy 1989;5:213-7. 19. Itoi E, Tabata S. Rotator cuff tears in anterior dislocation of the shoulder. Int Orthop 1992;16:240-4. 20. Simonet WT, Cofield RH. Prognosis in anterior shoulder dislocation. Am J Sports Med 1984;12:19-24. 21. te Slaa RL, Brand R, Marti RK. A prospective arthroscopic study of acute first-time anterior shoulder dislocation in the young: a five-year follow-up study. J Shoulder Elbow Surg 2003;12:529-34. 22. Hatrick C, O Leary S, Miller B, Goldberg J, Sonnabend D, Walsh W. Should acute anterior dislocation of the shoulder be treated in external rotation? Trans Orthop Res Soc 2002; 27:830. 23. Cooper ME, Hutchinson MR. The microscopic pathoanatomy of acute anterior shoulder dislocations in a simian model. Arthroscopy 2002;18:618-23. 24. Suder PA, Frich LH, Hougaard K, Lundorf E, Wulff Jakobsen B. Magnetic resonance imaging evaluation of capsulolabral tears after traumatic primary anterior shoulder dislocation. A prospective comparison with arthroscopy of 25 cases. J Shoulder Elbow Surg 1995;4:419-28. 25. Burkhead WZ Jr, Rockwood CA Jr. Treatment of instability of the shoulder with an exercise program. J Bone Joint Surg [Am] 1992;74:890-6. 26. Tibone JE, Bradley JP. The treatment of posterior subluxation in athletes. Clin Orthop 1993;(291):124-37. 27. Wintzell G, Haglund-Akerlind Y, Tidermark J, Wredmark T, Eriksson E. A prospective controlled randomized study of arthroscopic lavage in acute primary anterior dislocation of the shoulder: one-year follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1996;4:43-7.

Kesmezacar. Akut anterior omuz ç k n n de erlendirme ve tedavisi 47 28. Wintzell G, Haglund-Akerlind Y, Nowak J, Larsson S. Arthroscopic lavage compared with nonoperative treatment for traumatic primary anterior shoulder dislocation: a 2-year follow-up of a prospective randomized study. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:399-402. 29. Salmon JM, Bell SN. Arthroscopic stabilization of the shoulder for acute primary dislocations using a transglenoid suture technique. Arthroscopy 1998;14:143-7. 30. Arciero RA, St Pierre P. Acute shoulder dislocation. Indications and techniques for operative management. Clin Sports Med 1995;14:937-53. 31. Bottoni CR, Wilckens JH, DeBerardino TM, D Alleyrand JC, Rooney RC, Harpstrite JK, et al. A prospective, randomized evaluation of arthroscopic stabilization versus nonoperative treatment in patients with acute, traumatic, first-time shoulder dislocations. Am J Sports Med 2002;30:576-80. 32. DeBerardino TM, Arciero RA, Taylor DC, Uhorchak JM. Prospective evaluation of arthroscopic stabilization of acute, initial anterior shoulder dislocations in young athletes. Twoto five-year follow-up. Am J Sports Med 2001;29:586-92. 33. Sonnabend DH. Treatment of primary anterior shoulder dislocation in patients older than 40 years of age. Conservative versus operative. Clin Orthop 1994;(304):74-7. 34. Neviaser RJ, Neviaser TJ, Neviaser JS. Anterior dislocation of the shoulder and rotator cuff rupture. Clin Orthop 1993;(291): 103-6.