Nörojen Mesanede Tedavi Mantığı Dr. Esat Korğalı Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı
Alt üriner sistem fonksiyonu Düşük basınçla, yeterli kapasitede idrar depolama Uygun zaman ve ortamda koordine ve kontrollü olarak idrar boşaltma Bu durum için santral, periferik, otonom ve somatik sinir sisteminin kontrolü
Dengeli mesane Vesiko-uretral denge
Dengeli mesane 2. dünya savaşı sırasında mesane rehabilitasyonunun bir parçası olarak Dengeli mesane: Refleks işeme + PMR<100 Enfeksiyon, sepsis ve renal fonksiyon kaybını önleyemediği Düşük rezidü miktarına rağmen yüksek mesane basıncının sessiz renal hasara yol açtığı Bu durumun yeterli ve güvenli olmadığı
Vesikouretral denge Vesikouretral disfonksiyonun patofizyolojik sonuçlarını anlamamıza yardımcı Düşük basınçlı, normal, güvenli Normal vezikouretral fonksiyon için Depolama fonksiyonunu, çıkım fonksiyonunu veya her ikisini nasıl modifiye etmemiz gerektiğini gösterir. Bu açıdan bakıldığında ürodinamik çalışmalar esastır.
Nörojen Mesanede Tedavinin Amaçları Nörojenik alt üriner sistem tedavisinin primer amaçları, öncelik sırasına göre : 1. Üst üriner sistemin korunması 2. İdrar kontrolünün iyileştirilmesi 3. Alt üriner sistem fonksiyonunun restore edilmesi 4. Hastanın yaşam kalitesinin iyileştirilmesidir. Urinary Tract Dysfunction Association of Urology 2013 Guidelines on Neurogenic Lower European
Ek olararak Hastanın özürlülük durumu Maliyet- etkinlik Tekniklerin karmaşıklığı ve uygulanabilirliği Gelişmesi muhtemel komplikasyonlar Urinary Tract Dysfunction Association of Urology 2013 Guidelines on Neurogenic Lower European
Tedavi kararı esas olarak ürodinamik incelemelerin sonucuna göre Ürodinamik çalışmadan beklenen sonuçlar Mesane davranışı Uretra Davranışı İşeme Muhtemel sonuçlar Aşırı aktif, hipoaktif, kontraksiyonsuz Mesane kompliansı İlk işeme isteği hissi Sistometrik kapasite Postmiksiyonel rezidü Yüksek veya düşük basınçlı sistem Yüksek basınç sınırındaki mesane kapasitesi Hipertonik, hipotonik (istirahat anı UPP*) Unstabil (dolum fazında) Abdominal kaviteden basınç yansıması (kadınlarda) Sinerjik, dissinerjik İnfravezikal obstrüksiyon Detrusor kontraktilitesi
Rezervuar fonksiyonu değişiklikleri Hipoaktif veya kontraksiyonsuz detrusor Aşırı aktif mesane Çıkım fonksiyonu değişiklikleri Mesane çıkım tıkanıklığı Hipotonik mesane çıkımı
Hipoaktif veya kontraksiyonsuz detrusor Yardımlı mesane boşaltma teknikleri : Credé manevrası, Valsalva manevrası Alt abdomen basıncını ve intravezikal basıncı dıştan bası (Credé ) yada ıkınarak (Valsalva ) attırma yoluyla Bu yöntemlerle refleks sfinkter kontraksiyonu, mesanenin yetersiz boşalması Yüksek mesane içi basınç üst üriner sistem için tehdit Uzun dönem komplikasyonları Zayıf pelvik taban fonksiyonu==> stres tipi idrar kaçırma Ön şart : Düşük çıkım direnci İyi eğitim, yakın ürodinamik ve ürolojik izlem
Hipoaktif veya kontraksiyonsuz detrusor Temiz aralıklı kateterizasyon İlk olarak 2. Dünya Savaşı sırasında Guttmann ve Frankel steril şekilde Lapides sterilizasyonun şart değil Hastaların kendi kendine yada bakımlarını sağlayan birinin periyodik olarak uygulamaları Hipoaktif veya kontraksiyonsuz detrusor tanılı spinal kord hasarlı hastalarda en güvenli mesane tedavi metodudur.
Hipoaktif veya kontraksiyonsuz detrusor Temiz aralıklı kateterizasyon Ortalama günde 4-6 kez 12-16 Fr arasındaki kateterlerle İdeal olarak mesane kapasitesi 400-500 ml Temiz aralıklı kateterizasyonu rededen hastalarda kalıcı uretral kateter veya suprapubik sistostomi; komplikasyon ve idrar yolu enfeksiyonu riski artmış olarak uygulanabilir. Ancak mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.
Hipoaktif veya kontraksiyonsuz detrusor Farmakolojik tedavi Detrusorun motor innervasyonun temelde kolinerjik yolla olması mantığından hareketle Kolinerjik ilaçlar (betanekol and distigmin) Ancak teorik olarak beklenen başarı klinik olarak çok küçük oranlarda kalmıştır. İlaçların uygulama yolu ( intravezikal subkutan uygulandıklarında daha başarılı ) Oral vs SC karşılaştırmalı çalışmaları yok.
Hipoaktif veya kontraksiyonsuz detrusor Detrusorun transuretral elektrik stimulasyonu Uretral yolla yerleştirilen monopolar elektrodun detrusor kasını direkt olarak stimule etmesi yoluyla 60-100 ma sürekli akım mesanedeki mekanoreseptörleri uyararak refleks detrusor kontraksiyonunu provake eder. Sakral refleks ark intakt olmalı ve mesane duyusu özellikle işeme isteği duyusu hissedilebilmelidir.
Hipoaktif veya kontraksiyonsuz detrusor Detrusorun transüretral elektrik stimulasyonu Sakral sinir stimulasyonundan farkı bu yöntemle istemli işeme kontrolünün mesane rehabilitasyonu ile tekrar kazanılmasıdır. Nörojenik hipoaktif detrusor hastalarında intravezikal elektrostimülasyon işemeyi iyileştirebilir ve rezidü miktarını azaltabilir. %75 lere varan başarı oranları
Hipoaktif veya kontraksiyonsuz detrusor Sakralnöromodulasyon Sakral anterior kök stimülasyonun amacı detrusor kontraksiyonu oluşturmak Stimülasyon amplitüdü ağrı eşiği üzerinde olduğundan lezyon seviyesi üzerinde komplet lezyon olmalıdır. İyi seçilmiş vakalarda başarılı sonuçlar alınmıştır. Yüksek maliyet
Hipoaktif veya kontraksiyonsuz detrusor Detrusor myoplastisi Mesane duvarının çizgili kas flebi ile kuvvetlendirilmesi Doku mühendisliği teknikleri
Hipoaktif veya kontraksiyonsuz detrusor Özet: Günümüzde hipoaktif detrusor veya kontraksiyonsuz detrusorun en iyi tedavisi TAK tır. Bu grup hastaların farmakolojik manüplasyonları sınırlı başarı oranlarına sahiptir ve günümüzde gerçek endikasyonları yoktur İntravezikal elektrostimülasyon gittikçe değeri artan bir tedavi alternatifidir. Zaman gerektiren ve sınırlı endikasyonu nedeni ile geniş kullanım alanı bulamamakla birlikte bu hasta gurubu için literatürde olumlu sonuçlar mevcuttur. Sakral nöromodulasyon da bu hasta grubunda bir seçenektir ancak yüksek maliyet ve sınırlı endikasyonu kullanımını sınırlamaktadır.
Aşırı aktif detrusor Aşırı aktif detrusorun patofizyolojik sonuçları 1- Detrusor kontraksiyonlarının amplitüdü üretral kapanma basıncını aşarsa inkontinans gelişebilir. 2- İnhibisyonsuz kontraksiyonların sıklığı artarsa, amplitüdü 40cmH2O basıncı aşarsa ve /veya progresif mesane fibrozisi nedeni ile mesane kompliansı azalırsa düşük basınçlı sistem yüksek basınçlı sistem haline dönüşebilir. 3- Detrusor aşırı aktivitesinin sonucu olarak vezikoureteral reflü gelişebilir.
Aşırı aktif detrusor Detrusor aşırı aktivitesi ; Farmakolojik Elektriksel sinir stimülasyonları Cerrahi çalışılır. gibi yollarla kontrol edilmeye
Aşırı aktif detrusor Farmakolojik manipülasyonlar (Oral Tedaviler) Antimuskarinik ilaçlar: Nörojenik detrusor aşırı aktivitesinde (NDAA) birinci basamak tedavilerdir. M3 reseptörlerine etkileri ile parasempatik yolakları inhibe ederek mesane kapasitesini arttırırlar, idrar kaçırma ataklarının sayısını azaltırlar. M3 selektivite etkinliklerini arttırmaz ancak majör yan etkilerini özellikle ağız kuruluğunu azaltır. NDAA tanılı hasta grubunda uzun yıllardır kullanılmalarına rağmen antikolinerjikler ile yapılmış randomize klinik çalışmalar olmaması nedeniyle kanıta dayalı tıp açısından bulgular halen sınırlıdır.
Aşırı aktif detrusor Farmakolojik Manipülasyon (Oral Tedaviler) Erişkin NDAA hastalarında antimuskarinik tedavinin plaseboya karşı klinik ve ürodinamik açıdan etkin olduğunu gösteren tek meta analiz çalışması mevcuttur. Doz arttırımı veya değişik antimuskariniklerin kombinasyonu etkinliği arttırma amacı ile dirençli NDAA tedavisinde bir seçenektir. Yan etki sıklığının fazla olması erken tedavi bırakılmasıyla sonuçlanabilir.
Aşırı aktif detrusor Farmakolojik Manipülasyon (Oral Tedaviler) Oksibutinin, trospiyum, tolterodin ve propiverin NDAA uzun dönem tedavisinde etkindir ve iyi tolere edilirler. Son dönemlerde SKH ve MS a sekonder NDAA tedavisinde darifenasin ve solifenasin ile yapılan çalışmalar bu ilaçların da diğer ilaçlara benzer etkinliğe sahip olduğu göstermiştir. Fesoterodinin bu hasta gubunda henüz yayınlanmış bir verisi yok. Yan etki sıkıntılarını azaltmak için uzun salınımlı formlar ve transdermal preparatlar
Aşırı aktif detrusor Farmakolojik Manipülasyon (Oral Tedaviler Diğer ajanlar) PDE5 inhibitörleri: İn vivo ve pilot çalışmalar PDE5 inhibitörlerinin antimuskariniklerin alternatifi olabileceği veya antimuskarinik tedaviye destek olabileceği yönünde sonuçlar vermektedir. Beta3-adrenergik reseptor agonistleri: Aşırı aktif mesane tedavisinde değerlendirilmiş ve kullanıma girmiştir, ancak NDAA tedavisinde klinik deneyim sınırlıdır. Etkinlik ve güvenilirlik çalışmaları devam etmektedir. Trisikik antidepresanlar: Antikolinerjik ve detrusor üzerine direkt kas gevşetici etkilerinde faydalanılır ancak ciddi yan etki potansiyelleri mevcut. Gelecekte antimuskariniklerle kombinasyonları bir seçenek olabilir.
Aşırı aktif detrusor Farmakolojik Manipülasyon (İntravezikal tedaviler) Oksibutinin : Yan etkilerini azalmak amacı ile efferent yol üzerine etkili Vanilloidler, Kapsaisin ve rezinferatoksin, nörojenik hastalarda aktive olarak detrusor aşırı aktivitesine neden olan miyelinsiz C liflerini desensitize ederek aşırı aktiviteyi azaltırlar. Etkileri birkaç ay sürer. Rezinferatoksin kapsaisine göre 1000 kat daha potenttir ve instilasyonu sırasında daha az ağrıya neden olur. Kapsaisine dirençlilerde etkilidir. İdiopatik detrusor aşırı aktivitesi ve suprapontin patolojilerde etkili değillerdir. Vaniloidlerin Botilinum Toksini ile karşılaştırıldıkları klinik çalışmalarda Botilinum Toksini enjeksiyonuna göre etkileri daha sınırlıdır.
Aşırı aktif detrusor Farmakolojik Manipülasyon (İntratekal tedaviler) Ciddi spastisiteleri nedeniyle intratekal baklofen ve GABA infüzyonu uygulanan hastalarda aşırı aktivitenin gerilediği kompliansın arttığı gözlenmiştir. Ancak son 10 yılda NDAA tedavisinde konu ile ilgili yayın yoktur.
Aşırı aktif detrusor Mesaneye Botilinum toksin (BTX-A) Enjeksiyonu BTX-A yaklaşık 9 ay süren uzun süreli denervasyona yol açar. Detrusorda 30 ayrı bölgeye enjeksiyon yapılır. Dozaj kullanılan preparata göre ayarlanır. Nöroürolojik hastalardaki etkinliği faz 3 randomize klinik çalışmalarla kanıtlanmıştır. Tekrarlayan enjeksiyonlar gerektirebilir.
Aşırı aktif detrusor Nörostimülasyon İki mekanizma üzerinden etkili olur bunlardan ilki efferent sinir liflerinin aktivasyonu; ikincisi ise afferent liflerin aktivasyonudur. Pudendal sinir afferentlerinin elektrostimülasyonu işeme refleksini ve detrusor kontraksiyonunu güçlü bir şekilde inhibe eder. Bu uyarım daha sonra spinal veya supraspinal düzeyde eksitatör ve inhibitör uyarılar arasındaki denge restorasyonu destekleyebilir. Nörolojik hastalarda elektrik stimülasyonu ile ilgili bulgular az sayıda hastalar ile yapılmış pilot çalışmalardan elde edilmiştir.
Aşırı aktif detrusor Periferik geçici elektrostimülasyon Perkütan tibial sinir stimülasyonu ve ekternal (penil / klitoral) geçici elektrik stimülasyonu akut stimülasyon sırasında NDAA ni baskılar. MS, SKH hastalarında etkinliği gösterilmiştir.
Aşırı aktif detrusor Cerrahi tedaviler NDAA ve düşük komplianslı mesanenin cerrahi tedavisinde 2 ana yöntem mevcut 1- Otoaugmentasyon ( parsiyel detrusorektomi) 2- Enterosistoplasti Her iki tekniğinde amacı rezervuar kapasitesini arttırmak ve detrusor kontraksiyonlarının amplitüdünü düşürmek Anestezi altında maksimum mesane kapasitesi 300 ml altında ise enterosistoplasti tercih edilir. Sıklıkla detubularize distal ileum segmenti Mesane augmentasyonu tüm konservatif yöntemler denendi ve başarısız oldu ise geçerli bir seçenektir.
Aşırı aktif detrusor Cerrahi tedaviler Rekürren enfeksiyon, taş oluşumu, perforasyon, divertikül oluşumu, malignite gelişimi ve metabolik bozukluklar, mukus üretimi ve barsak fonksiyonlarında bozulma gibi komplikasyonlar gelişebilir. Diğer tüm tedavi seçenekleri başarısız oldu ise üst sistemin korunması ve hastanın yaşam kalitesinin iyileştirilmesi için üriner diversiyonlar uygulanmalıdır.
Aşırı aktif detrusor Özet NDAA tedavisinde ilk basamak oral farmakolojik tedavi olmalıdır. Oral tedavilere direnç söz konusu olur ise doz arttırımı, farklı antimuskariniklerin kombinasyonu yada antimuskarinikler ile diğer ajanların kombinasyonu düşünülebilir. Detrusora BTX-A enjeksiyonu etkilibir tedavi yöntemidir ancak tekrarı gerekir ve uzun dönem sonuçları henüz yeterli değildir. Nörostimulasyon cerrahi öncesi daha az invazif bir tedavi şeklidir ancak yüksek maliyeti nedeniyle kullanımı sınırlanmaktadır. Daha invazif cerrahi prosedürler olan mesane otoaugmentasyonun ve enterosistoplastinin, kabul edilebilir komplikasyon oranları ile iyi uzun dönem sonuçları mevcuttur. Tüm bu yöntemlerin başarısız olması durumunda üst sistemin korunması amacı ile diversiyon yöntemlerinin uygulanabileceği de akılda tutulmalıdır.
Mesane çıkım fonksiyonu değişiklikleri Mesane çıkım tıkanıklığı Mesane çıkım hipotonisitesi- idrar kaçırma
Mesane Çıkım Tıkanıklığı Farmakolojik Yaklaşım Teorik olarak alfablokerler işeme sırasında çizgili sfinkteri ve pelvik tabanı gevşeterek uretral direnci, işeme sonrası rezidü miktarını ve otonomik disrefleksi ataklarını azaltırlar. Detrusor hipoaktivitesi söz konusu ise kolinerjik ilaçlarla birlikte kullanımı monoterapiye göre daha kullanışlıdır. Bu hasta grubunda bu ilaçların rolünün değerlendirildiği randomize çift-kör çalışma yoktur. NO ve NO dönorlerinin istirahat halinde SKH ve detrusor-sfinkter dissinerjisi olan hastalarda mesane çıkım tıkanıklığını anlamlı olarak azalttığına dair bir çalışma mevcuttur.
Mesane Çıkım Tıkanıklığı Reversibl cerrahi seçenekler Sfinktere BTX-A enjeksiyonu 2 endikasyonu mevcut 1- Nörojenik detrusor- sfinkter dissinerjisi 2- Üriner retansiyonda TAK a alternatif Doz preparata göre değişir. Bir kaç ay dissinerji ortadan kalkar, tekrar gerektirir. Düşük yan etki oranı ile yüksek etkinlik Cochrane raporu bulgular sınırlı Enjeksiyon şekli, dozu belirsiz Etkinlik ve güvenilirlik randomize klinik çalışmalarla desteklenmeli
Mesane Çıkım Tıkanıklığı Reversibl cerrahi seçenekler Transuretral balon dilatasyonu: Erken dönemde iyi sonuçlar bildirilmiş ancak 1994 ten bu yana yeni veri yok. Uretral stentler: Üretral stentler yerleştirildiğinde mesane boynu yeterli kapanma sağlarsa kontinans devam edebilir. Uretral stentler kısa cerrahi süresi ve hospitalizasyon Ancak maliyet, komplikasyonları, tekrar girişim gerektirmesi kullanımını sınırlandıran faktörlerdir.
Mesane Çıkım Tıkanıklığı İrreversibl cerrahi seçenekler Transuretral mesane boynu/prostat insizyon/rezeksiyonu Mesane boynu fibrozisine sekonder değişikliklerde endikedir. Mesane boynu detrusor hipertrofisine sekonder kalınlaşmış ise önerilmez.
Mesane Çıkım Tıkanıklığı İrreversibl cerrahi seçenekler Sfinkterotomi: Maksimum uretral kapanma basıncı yüksek ise etkilidir. Aşamalı insizyonla uretral kapanma fonksiyonu tam kaybolmadan mesane çıkım direnci etkili şekilde azaltılabilir. Farklı teknikler, Lazer sfinkterotomi Birçok hastada düzenli aralıklarla tekrarlanması gerekebilir. Sfinkterotomi sonrası mesane boynu daralabilir, bu olgularda mesane boynu insizyonu eklenebilir.
Mesane Çıkım Tıkanıklığı Özet Oral alfa bloker tedavisi nörojenik hastalarda etkinliği daha az olmakla beraber ilk tedavi seçeneği olarak tercih edilir. Oral tedavi yetersiz kaldığında sfinktere BTX- A enjeksiyonu Mesane boynu insizyonu /rezeksiyonu ile birlikte veya tek başına sfinkterotomi en invazif yöntem olmasına rağmen obstrüktif erkek üretrasının tedavisinde halen altın standart tedavi yöntemidir. Bahsi geçen birçok tedavinin yanı sıra bu hasta grubunda da TAK önemli bir seçenektir.
Hipotonik mesane çıkımı- İdrar kaçırma Urtetropeksi ve sling operasyonları: Nörojenik hastada intrinsik sfinkter yetmezliği ve abdominouretral basınç iletimi yetersizliği gösterildiğinde uretropeksi ve sling operasyonları bir seçenektir. Değişik teknikler Değişik sling materyalleri Periuretral Enjeksiyonlar : Nörojenik hastalarda fazla deneyim yok Kontinans durumunu iyileştirebilir. Erken sonuçları iyi olmasına rağmen nörojenik hastalarda kontinansın daha çabuk kaybı söz konusudur.
Hipotonik mesane çıkımı- İdrar kaçırma Artifisyel üriner sfinkter: Erkeklerde sfinkter yetmezliğine bağlı idrar kaçırma tedavisinde altın standarttır. Nörojen mesaneli hasta grubunda da etkinliği ve güvenilirliği gösterilmiştir. Nörojenik hastalarda daha sık revizyon oranı söz konusu Yeni nesil cihazlar ile daha iyi sonuçlar
Hipotonik mesane çıkımı- İdrar kaçırma Fonksiyonel sfinkter augmentasyonu : Mesane boynu veya proksimal uretraya grasilis kası flebi çevrilerek fonksiyonel otolog sfinkter oluşturulur ve bu flebin elektriksel stimülasyonu fonksiyonu sağlanır. Mesane boynu ve üretra rekonstrüksiyonu: Young- Dees- Leadbetter mesane boynu rekonstrüksiyonu Kropp uretra uzatma, Salle prosedürü
Hipotonik mesane çıkımı- İdrar kaçırma Suprauretral derivasyon : Mesane boynu rekonstrüksiyonu ve uretral uzatma tekniklerinin uygulanması mümkün değilse Kontinan veya non kontinan abdominal stoma özellikle kadınlarda mesane boynu kapatma teknikleri birlikte uygulanmalıdır.
Hipotonik mesane çıkımı- İdrar kaçırma Özet: Erkek hastalarda sfinkter yetmezliği en iyi artifisyel üretral sfinkter ile tedavi edilir. Periuretral enjeksiyonun etkinliği azdır ve zamanla etkinlikleri daha da azalır. Kadınlarda ise özellikle TAK rejimindeki hastalara suburetral slingler uygun tedavi seçeneğidir. Bu seçeneklerin yetersiz kaldığı uygun hasta grubunda mesane boynu rekonstrüksiyonu teknikleri Suprauretral derivasyon ve mesane boynu kapatılması son seçenektir.
Sonuç Nörojenik mesane tedavisi planlanırken ve değişiklikler yapılırken ürodinamik bulgular esastır. Üst üriner sistemin korunması, idrar kontrolünün iyileştirilmesi, alt üriner sistem fonksiyonunun restore edilmesi ve hastanın yaşam kalitesinin iyileştirilmesi amacı ile vesikouretral denge uygun tedavi seçenekleri ile sağlanmaya çalışılmalıdır. Ancak tedavi planlanırken, hastanın yaşam şekli, sosyal ve mesleki gereksinimleri de göz önünde bulundurulmalıdır.
Teşekkür Ederim.