Özel durumlarda tüberküloz tedavisi Dr. Serir Aktoğu Özkan aktogu@yahoo.com İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
ÖZEL DURUMLARDA TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİ Gebelik Lohusalık, emzirme, oral kontrasepsiyon Kronik karaciğer hastalığı Kronik Böbrek yetmezliği, hemodiyaliz Diabetes mellitus HIV Silikotüberküloz
GEBELİK VE TÜBERKÜLOZ 1)Gebeliğin sonlandırılmasına gerek yoktur. 2)Izoniyazid, rifampisin ve etambutol emniyetli bir şekilde kullanılır. 3)Pirazinamid emniyetli bir şekilde kullanılır. 4)Streptomisin fetusta ototoksikdir. 5)Pyridoxin (Vitamin B6) 25 mg/gün önerilmektedir. 6)2HRZE / 4HR
Balgam yayma pozitif annenin bebeğinin yönetimi 1) Bebeği değerlendir: Hasta mı? Sağlıklı mı? 2) Üç ay isoniazid koruyucu tedavi 3) Hasta mı? İnfekte mi? Sağlıklı mı? TCT pozitif ve hastalık bulguları yok: İnfekte isoniazid 6-9 aya tamamla 4) TCT negatif ve anne balgam negatif: noninfekte, isoniazid stop ve BCG
LOHUSALIK, EMZİRME VE TÜBERKÜLOZ 2HRZE /4HR ile annenin düzenli standart tedavisi bebeğe hastalığın bulaşmasını engelleme adına en önemli yoldur Bütün tüberküloz ilaçları minimal miktarda süte geçer. Bebekte tedavi edici ya da toksik etkisi yoktur. Loğusa ya da emziren anneye Pyridoxin (Vitamin B6) 25 mg/gün önerilmektedir.
ORAL KONTASEPTİV KULLANIMI Rifamisin grubu oral kontraseptivler ile etkileşir. Ethinylestradiol, norethindrone un serum konsantrasyonları düşer. 50µgr östrojenden daha yüksek dozda oral kontraseptiv ya da başka bir koruyucu yöntem uygulamalı
KRONİK KARACİĞER HASTALIĞI H, R ve Z hepatotoksiktir Hepatit B taşıyıcısı, akut hepatit öyküsü, aşırı alkol kullanma öyküsü standart tedavi Aktif akciğer tüberkülozu granulomatöz hepatit bazal karaciğer fonksiyon testleri yüksek etkili tüberküloz tedavisi ile normale döner
Tablo 1 Karaciğer hastalığı varlığında önerilen tüberküloz tedavi rejimleri ATS 2003 rehberi H kullanılmazsa; 6 RZE veya 2 RZE + 10 RE Pirazinamid kullanılmazsa; 2 HRE + 7 HR 1 hepatotoksik ilaç kullanılırsa *; 12-18 REFqCsI Hepatotoksik ilaç kullanılmazsa *; 18-24 EFqSX ATS 2006 hepatotoksite rehberi Pirazinamid kullanılmazsa; 2 HRE + 7 HR Siroz varsa; 12-18 REFqCs* Ansefalopatik karaciğer hastalığı varsa; 18-24 EFqCsI* DSÖ 2003 rehberi 2 HRES + 6 HR veya 9 RE veya 2 HES + 10HE ATS: Amerikan Toraks Derneği, DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü H: İzoniazid, R: Rifampisin, Z: Pirazinamid, E: Etambutol, S: Streptomisin, FQ: Florokinolon, Cs: Sikloserin, I: Enjektabl ajan (amikasin, kapreomisin,streptomisin, kanamisin), X : Oral minör tüberküloz ilaçlarından biri (hepatotoksik olmayan sikloserin tercih edilebilir) *: Bu rejimlerin güvenilirlikleri sistematik olarak test edilmemiştir. Uzman merkezlere danışılması önerilir.
KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ, HEMODİYALİZ Tüberküloz hastalığı riski 10-70 kat artar Ekstrapulmoner tüberküloz formları daha sıktır Tanı koyma süreci daha uzun ve zordur. Bazı ilaçlar böbrekler yoluyla atılmaktadır Bazı ilaçlar diyaliz ile vücuttan uzaklaştırılıyor. (örn;z ve metabolitleri)
KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ, HEMODİYALİZ DSÖ en emniyetli rejim 2HRZ/4HR Şiddetli böbrek yetmezliğinde pyridoxin önerilmektedir
Azalmış böbrek fonksiyonu olan ve hemodiyaliz uygulanan hastalarda önerilen dozlar ve doz aralıkları. İlaç Izoniazid Rifampsin Doz Aralığı değişikliği Gerek yok Gerek yok 30ml/dk dan az kreatinin klirensi olan ve hemodiyaliz uygulananlarda önerilen doz ve doz aralığı 300 mg/gün veya 900 mg haftada üç gün 600 mg/ gün veya 600 mg haftada üç gün Pirazinamid Etambutol Levofloksasin Sikloserin Etionamid PAS Streptomisin Amikasin Kapreomisin Kanamisin Evet Evet Evet Evet Gerek yok Gerek yok Evet Evet Evet Evet 25-35mg/kg, her doz haftada üç gün (günlük değil) 15-25mg/kg, her doz haftada üç gün (günlük değil) 750-1000mg, her doz haftada üç gün (günlük değil) 250mg/gün veya 500 mg haftada üç gün 250-500mg/gün 4 gr haftada iki gün 12-15mg/kg, her doz haftada 2 veya 3 gün (günlük değil) 12-15mg/kg, her doz haftada 2 veya 3 gün (günlük değil) 12-15mg/kg, her doz haftada 2 veya 3 gün (günlük değil) 12-15mg/kg, her doz haftada 2 veya 3 gün (günlük değil) Diyaliz günlerinde ilaçlar diyaliz sonrasında verilmelidir.
DİABETES MELLİTUS VE TÜBERKÜLOZ Tüberküloz riski 1,5-7.5 kat artar. Tüberkülozlu hastaların %10-30 u aynı zamanda diabetik Rehberlerde standart tüberküloz tedavisi önerilmektedir. İnsülin tedavisi ön planda olan glisemik kontrol ve standart süre ve dozda antitüberküloz tedavi kombinasyonu çok önemlidir. Pyridoxin (B6 vitamini) tedaviye eklenmelidir. Diabetik ve nondiabetiklerde benzer balgam konversiyon ve kür oranlarını saptayan çalışmalar
DİABETES MELLİTUS VE TÜBERKÜLOZ Diabetiklerde konversiyon ve kür oranlarının daha düşük olduğunu gösteren çalışmalar
HIV VE TÜBERKÜLOZ Standart tüberküloz tedavisinin temel prensipleri geçerlidir. 2HRZE/4HR şeklinde özetlenebilir. İlerlemiş HIV hastalarında (CD4+ hücre sayısı 100µl) günlük ya da haftada üç günlük rifampin ya da rifabutin temelli intermittant idame tedavisi önerilmektedir. Haftada iki günlük tedavide yüksek rifampin direnci ve relaps oranı Antiretroviral tedavi antitüberküloz tedaviden 4-8 hafta sonra başlayabilir. Bu tedavilerin birlikte başlanması durumunda çok sayıda, ciddi ilaç yan etkileri ya da parodoksik yanıt riski vardır. CD4+ hücre sayısı 350 ise antiretroviral tedavi tüberküloz tedavisinden sonra herhangi bir zamanda başlayabilir.
HIV VE TÜBERKÜLOZ Rifamisin grubu ile antiretroviral ilaçlar arasında etkileşim olabilir Antiretroviral ilaç kategorileri: Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) Nucleotide reverse transcriptase inhibitors (NtRTIs) Protease inhibitörleri (PIs) Nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) http:// www.cdc.gov/nchstp/tb/ http:www.medscape.com/updates/quickguide
SİLİKOTÜBERKÜLOZ Silikozis, yer kabuğunun yapısında yaygın olarak bulunan silika kristallerinin inhalasyonu ile gelişen ve bazen hızla ilerleyerek ölüme neden olabilen bir pnömokonyozdur. Silikotiklerde tüberküloz riski artmaktadır. Sigara içen tüberkülozlularda bu risk daha da artmaktadır. 2HRZE / 7HR
30 yaşı şındaki erkek hasta. 44 haftadır öksürük k ve balgam çıkarma yakınmas nması. Sigara: 10 paket /yıl Meslek: Elektrik teknisyeni TOPLUM SAĞLI LIĞI I AÇISINDAN A İLK SIRADA DÜŞÜNÜLMESİ GEREKEN AKCİĞ İĞER HASTALIĞI I HANGİSİDİR? HANGİ TANI YÖNTEMLERY NTEMLERİ GEREKLİDİR? R?
MİKROSKOPİ TEKNİKLERİ VE BOYAMA YÖNTEMLERİ Karbolfuksin metodu = Ziehl-Neelsen (Z-N) (Aside dirençli boyama Prosedürü)
Yaymada TüberkT berküloz basilleri Kırmızı olarak görülenler g TB basilleridir
OLGU TANIMLAMASI VE HASTA YÖNETİMİ Yeni Olgu Standart, gözetim altında kısa süreli tedavi İlk 2 ay = İnisiyal Dönemi INH,RIF,PZA ve EMB
Tedavinin 2. ayı bittiğinde ne yapalım? İki ayrı günde balgam tüberküloz basilinin mikroskopik kontrolu Olanak var ise balgam tüberküloz kültürü
2. Ayda Balgam mikroskopisi negatif ise İDAME DÖNEMİ Direkt gözetim altında 4 ay İNH, RİF
Tedavinin 2. ayında balgam mikroskopisi pozitif saptandıysa Yoğun tedavi dönemini 3. ayın sonuna kadar uzat 3. ayın sonunda tekrar balgam mikroskopik kontrol yap. Negatif bulursan idame dönemine geç Pozitif saptarsan hastanın tüm kayıtları ile birlikte bir ileri merkeze gönder
Tedavinin idame dönemini nasıl yönetelim? Tedavinin 4. ve 6. aylarında balgam mikroskopik kontrol Olanak varsa 6.ayda balgam kültürü Balgam mikroskopik (olanak varsa kültür) incelemeleri negatif saptandıysa KÜR
SONUÇ OLARAK YENİ OLGU STANDART HASTA YÖNETİMİ Direkt gözetim altında 2 HRZE / 4HR 2., 4. ve 6. aylarda balgam mikroskopik incelemeler negatif ise KÜR ve tebrikler