Pediatride İnvazif Mantar Enfeksiyonlarının Empirik Preemptif Tedavisi

Pediatride İnvazif Mantar Enfeksiyonlarının Empirik Preemptif Tedavisi Dr. Ateş Kara Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Enfeksiyon Hastalıkları Ünitesi 1

Pediatristler, kadın veya erkeğin minyatürü ile, veya hastalıkların daha küçük şekli, ilaçların daha sadece daha az dozları ile ilgilenmez...çocuklar kendilerine özgü yapı ve özellikler taşır. Dr. Abraham Jacobi 2

Fizyolojik Anatomik İmmünolojik Anaissie E et al. Clin Mycology. 2003. 3

Tüm pediatrik başvuruların %25-30 u 8

Tüm pediatrik başvuruların %25-30 u Tüm acil başvurularının %40 ı 9

Tüm pediatrik başvuruların %25-30 u Tüm acil başvurularının %40 ı Mesai saati dışında çocuk doktoruna telefon açanların en az %50 sinde neden ateş 10

6 Yaşında Ali 6 ay önce AML tanısı almış, Yoğun bir kemoterapi başlanmış, Son olarak 10 gün önce kemoterapi almış, 39 derece ateşşikayeti ile başvurdu

Hematolojik malignansisi olan hastaların %80 ında febril nötropeni gelişir 12

Hematolojik malignansisi olan hastaların %100 ünde febril nötropeni gelişir 13

Hematolojik malignansisi olan hastaların %100 ünde febril nötropeni gelişir Febril nötropeni ataklarının yarısından fazlasında herhangi bir enfeksiyon yoktur. 14

Hematolojik malignansisi olan hastaların %100 ünde febril nötropeni gelişir Febril nötropeni ataklarının yarısından fazlasında (hatta daha da fazlasında) herhangi bir enfeksiyon yoktur. 15

CDI: Klinik olarak kanıtlı enfeksiyon MDI: Mikrobiyolojik olarak kanıtlı enfeksiyon Kamana M. et al Cancer 2005

Febril Nötropeni 17

Febril Nötropeni Nötropenik ateş vakalarının yarısında enfeksiyon Fungal enfeksiyon %2 den az 18

AK-2008-Kasım-Abant

Orta/Yüksek Riskli Hasta- Tedavi Monoterapi veya duoterapi Klinik stabil Hayır Evet 72-96 saat sonra ateş devam? Evet Hayır Yeniden değerlendirme Klinik stabil Evet Modifikasyon yok Hayır Aminoglikozid Kinolon/Glikopeptid Karbapenem 5-7 ateşsiz gün veya Neu>1000 2 ateşsiz gün 72-96 saat ateş devam? Hayır Tedavi süresi 10 gün Evet Antifungal tedavi

Antibiyotik Tedavisi: Monoterapi mi, kombinasyon mu? 2005;4:1-99

Hangisi Daha İyi? Mevcut rehberlerde önerilen seftazidim (19), sefepim (18), imipenem (12) ve meropenem (8); ayrıca önerilmekle birlikte yeterince veri olmadığı vurgusu yapılan piperasilin-tazobaktam (7), bir sistemik derleme ve metaanalizde detaylı olarak değerlendirildi ve değişik yönleri açısından karşılaştırıldı. 4 çalışmada sadece pediatrik olgular vardı.

Nötropenik ateşi olan çocukların (hastaların) yüzde kaçının ateşi 48-72 saat sonra düşer Bizim Ali Tamamının, Yarıdan fazlasının, Yarıdan azının, Hiçbirisinin 25

3 günden sonra ateş 3. Günden G sonra devam eden ateş EORTC - NEW ENGL J MED 87 CEFTAZIDIME + AMIKACIN SHORT CEFTAZIDIME + AMIKACIN FULL COURSE EORTC - ANTIMICROB AG CHEMOTHER 95 CEFTAZIDIME + AMIKACIN PIPERACILLIN-TAZOBACTAM + AMIKACIN EORTC - ANTIMICROB AG CHEMOTHER 96 CEFTAZIDIME + AMIKACIN MEROPENEM ALONE ICSG - ANN INTERN MED 94 CEFTAZIDIME ALONE %36 %11 %60 %55 %65 %60 %55

Antibiyotik tedavisi başlandıktan sonra nötropenik ateşli hastalarda ateşin seyri Hasta% si 100 80 60 40 20 DE PAUW et al. Ann Int Med 1994;120:834 RAMPHAL et al Antimicrob.Ag. Chem. 1992 0 0 3 5 7 14 Tedavi başlangıcını takip eden günler 21

İFİ insidansı (%) Nötropeni Süresi (günler) Gerson SL et al. Ann Intern Med 1984

Parazitler Gram negatif bakteri Gram pozitif bakteri Pirojenik maddeler *İlaçlar *Sitokinker *Kan-kan ürünleri *Toksin *(Oto)immün reksiyonlar *doku (tümör) ürünleri zaman Nötropenik ateşin değerlendirilmesi Virüsler Mantarlar: maya küf

50 nötropenik, çocuk, ergen ve genç yetişkin Empirik olarak anti-fungal alanlarda ateş daha az, mortalite az 31

Kanser Hastalarında IFIs (Otopsi) 50% 25% Gruhn De Gregario Bodey Mirsky Keye Japan Bodey Groll ASPERGILLUS KANDİDA Italy 0% 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 33

Mortalite Kandida % 30 50 Aspergilus % 60-80 34

Tedavi gecikmesinin kandida mortalitesinde ki rolü Mortalite (%) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Kültür günü 1. gün 2. gün 3. gün Flukanozol başlangıc günü Garey KW, et al. Clin Infect Dis 2006; 43:25 31

Tedavi gecikmesinin kandida mortalitesinde ki rolü Hastane mortalitesi (%) 35 30 25 20 15 10 5 0 < 12 12 24 24 48 > 48 Antifungal tedavi başlangıcında ki gecikme (saat) Morrell M, et al. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49:3640 5

IDSA Önerileri2002 Hughes et al. Clin Infect Dis 2002; 34:730-751 Nötropenik Ateş (nedeni gösterilememiş) Antibiyotik 3-5 gün Düzelme Klinik düzelme yok Kötüleşme ANTIFUNGAL

Sekonder İnfeksiyon Etkeni Fungal Patojenler 40 hastada MDI 19 hastada fungal etken 50 izole patojen 21 (%42) fungus Akova M, et al. for EORTC-IATC. Clin Infect Dis 2005;40:239

Uygun Tedavi Başlanılmalı Mortalite (%) İlgili Faktör Evet Hayır RR (95% CI) p değeri Uygun empirik antifungal 27.5 45.9 0.60 (0.37 0.96) 0.02 Uygun ilk ilaç 28.9 60.3 0.48 (0.34 0.67) < 0.001 Genel olarak uygun 32.2 66.0 0.49 (0.36 0.66) < 0.001 İlaç yok 70.6 35.2 2.01 (1.49 2.71) < 0.001 n = 207 hasta; %52 Candida albicans ve %22 Candida glabrata Parkins MD, et al. J Antimicrob Chemother 2007; 60:613 8

%1.5 -%3.2

Özgül tedavi Antifungal Uygulama Stratejileri Pre-emptif Empirik Profilaksi Fungal infeksiyon >15% Uzamış febril nötropeni Asemptomatik 0% Risk Radyoloji, kültk ltür, seroloji Non-spe spesifiksifik İnfiltratlar, kültk ltür

Antifungal Uygulama Stratejileri Profilaksi Empirik Pre-emptif Fungal infeksiyon >15% Özgül tedavi Uzamış febril nötropeni Asemptomatik 0% Risk Radyoloji, kültür, seroloji Non-spesifik İnfiltratlar, kültür

Tanısal Testler Özgünlük Kültür Histoloji Antikor Antijen Kan kültürü Tespit sıklığı PCR 1-3-ß-D-glukan Görüntüleme / Radioloji C-Reaktif Protein (CRP), prokalsitonin (PCT), interleukin-6 (IL-6)

Hematojen Kandidiyaziste Kan KültK ltürleri Maksymiuk et al. Am J Med 1984;77(Suppl.4D):20 kandidemik değil kandidemik %53 %47 İlk 48 saat %8

Hematojen Kandidiyaziste Kan KültK ltürleri Kan kültürü için bir yetişkinden 10 cc kan alınması önerilir Maksymiuk et al. Am J Med 1984;77(Suppl.4D):20 kandidemik değil kandidemik %53 %47 İlk 48 saat %8

Hematojen Kandidiyaziste Bir yenidoğandan Kan KültK ltürleri Kan kültürü için bir yetişkinden 10 cc kan alınması önerilir Maksymiuk et al. Am J Med 1984;77(Suppl.4D):20 kandidemik değil kandidemik alınabilecek kan miktarı 0.5 1 cc %53 %47 İlk 48 saat %8

Hematojen Kandidiyaziste Bir yenidoğandan Kan KültK ltürleri Kan kültürü için bir yetişkinden 10 cc kan alınması önerilir Maksymiuk et al. Am J Med 1984;77(Suppl.4D):20 kandidemik değil kandidemik alınabilecek kan miktarı 0.5 1 cc %53 %47 İlk 48 saat Çocuklarda kan kültürü 1. hafta 2-3 cc 2-3 ayrı kan kültürü %8 %18

Kültür Aspergilus Balgam, sürüntü: kontaminasyon? kolonizasyon? enfeksiyon? Geç pozitifleşme Düşük duyarlılık

Kültür Çocuklarda hep negatif hep negatif Aspergilus Balgam, sürüntü: kontaminasyon? kolonizasyon? enfeksiyon? Geç pozitifleşme Düşük duyarlılık

Çocuklarda hep negatif hep negatif Kültür Şans düşük ancak BAL veya sinüs aspirasyonları Aspergilus Balgam, sürüntü: kontaminasyon? kolonizasyon? enfeksiyon? Geç pozitifleşme Düşük duyarlılık

Kültür dışı invazif Aspergilozis tanı yaklaşımları Galaktomannan Sandvinç ELISA (Platelia) PCR TaqMan, LightCycler PCR 18s ribosomal DNA Multi-copy or single target genes β-d-glucan Amebocyte Limulus lysate Chromogenic (Fungitell) Kinetic (Wako)

GM:Yalancı pozitiflik (%1-18) Çapraz reaksiyon Penicillium chrysogenum Penicillium digitatum Paecilomyces variotii Rhodotorula rubra Swanink et al. JCM 1997; 35: 257 Yalancı pozitiflik Çocuklarda sık --? Mısır gevreği Ekmek Makarna Pirinç Kek GM (+) Hindi Sosis Cips Krem karamel Letscher-Bru et al. J Mycol Med 1998; 8: 112

Galaktomannan 797 atakta (48 pediatrik hasta dahil edilmiş) Yanlış pozitiflik: Yetişkinlerde (%0.9) Çocuklarda (%44.0) (p < 0.0001) Spesifisite Yetişkinlerde (98.2%) Çocuklarda (47.6%) (p < 0.0001). Pozitif prediktif değer: Yetişkin nonallogeneik HSCT alıcıları (92.1%) Yetişkin allogeneik HSCT hastalarda (42.9%) Çocuklarda (15.4%) (p < 0.0001) Herbrecht R, et al. J Clin Oncol 2002;20:1898-1906.

Pazartesi Pazar Galaktomannan 797 atakta (48 pediatrik hasta dahil edilmiş) Yanlış pozitiflik: Yetişkinlerde (%0.9) Çocuklarda (%44.0) (p < 0.0001) Spesifisite Yetişkinlerde (98.2%) Çocuklarda (47.6%) (p < 0.0001). Pozitif prediktif değer: Yetişkin nonallogeneik HSCT alıcıları (92.1%) Yetişkin allogeneik HSCT hastalarda (42.9%) Çocuklarda (15.4%) (p < 0.0001) Herbrecht R, et al. J Clin Oncol 2002;20:1898-1906.

Moleküler yöntemler PCR Aspergillus-PCR Panfungal PCR hibridizasyon Örnek Tam kan Plazma Serum BAL Nükleik asit fragmanı 18S rrna mdna rdna Standart "single" "nested" PCR-EIA "Real-time" Duyarlılık limiti 4-10 cfu/ml 25-100 fg DNA Ne zaman pozitif? CT bulgularından 4-7 (ort. 4) gün ÖNCE In situ hibridizasyon (akciğer)

Invazif Aspergilozis için PCR Design Sens (%) Spec (%) Ref Pan-fungal 100 98 JCM 1997;35:1353-60 Pan-fungal 75 96 BJH 2001;113:180-4 PCR da (hatta PCR da) bugün için pediatride kabul görmüş bir kriter değildir Asp. sp. 100 65 JID 2000;181:1713-9 Asp. sp. 91.7 81.3 CID 2001;33:428-35 Asp. sp. 79 92 CID 2001;33:1504-12 Asp. sp. 64 64 BJH 2004;125:196-202 Asp. sp. 92 95 CID 2006;42:479-82 Çok farklı sensivite / spesifisite Sınırlı örneklerde pozitiflik Teknikten kaynaklanan nedenlerle yanlış pozitif ve negatif sonuçlar Standardize hedef ve reaktanların yokluğı Bugün için net doğrulanmış bir yaklaşım yok Donnelly JP. Clin Infect Dis 2006;42:487-9

Yeni bir çalışmaya göre televizyon çocuk ve gençlerde agresif davranışlara ve davranış bozukluklarına neden oluyormuş! #@???!!!??! (Bip) 62

Radyolojik bulgular -- halo ve hilal belirtisi B

IA BT BULGULARININ SEYRİ Calliot et al. J Clin Oncol 2001;19 0.gün 3.gün 7.gün 14.gün Tipik halo Nonspesifik Hava hilal %100 %68 %22 %19 - %31 %50 %18 - %8 %28 %63 PMNL/mm 3 (median) 0 0 900 2.900

Aspergilozis için i in pulmoner lezyonlar halo - - - atypical - - - air crescent Zaman

27 hastanın 10 yıllık izlemi; Ortalama yaş 5 yıl (7 ay 18 yaş) 72

Yetişkinlerde, yaklaşık ; %50 kavitasyon ve %40 air crescent formasyonu 27 hastanın 10 yıllık izlemi; Ortalama yaş 5 yıl (7 ay 18 yaş) 73

Pediatrik Radioloji Başka pediatrik vakalar (daha büyük yaş): %22 (6/27) kavitasyon Allan BT, et al. Pediatr Radiol 1988;18:118-22. %43 (6/14) kavitasyon CT Taccone A, et al. Pediatr Radiol 1993;23:177-80.

Radyolojik bulgular -- halo ve hilal belirtisi Cuma sabahı Cuma akşam amı

asetil-co-a Ergosterol sentezi Antifungal İlaçlar nükleik asid sentezi 5-flusitozin squalen azoller ler lanosterol ergosterol K + Amfoterisin in B Hücre membranına etkili ß (1,3)-D- glukan sentezis Ekinokandinler Kaspofungin Hücre duvarına etkili

AmB en geniş spektrumlu antifungaldir Candida albicans Candida tropicalis Candida parapsilosis Candida krusei Candida glabrata Cryptococcus neoformans Aspergillus fumigatus Mucor spp Rhizopus spp Fusarium spp AmB FCZ ITZ VZ PCZ RCZ CF MF AF Düşük etki ya da direnç Aspergillus terreus Candida lusitaniae (lanesterol içerir) Trichosporon asahii Scedosporium spp Pseudallescheria boydii Donnely, JP EBMT 2002 Amphotericin B Azoller Ekinokandinler

AmBisome vs DAmB İnfüzyona Bağlı Yan Etkiler Nefrotoksisite 2 bazal serum kreatinini Patients, % 75 65 55 45 35 25 15 5-5 54 44 17 18 Fever* Chills/rigors AmBisome 3 mg/kg/day (n = 343) CAB 0.6 mg/kg/day (n = 344) Patients, % 50 40 30 20 10 0 19 34 6 15 22 41 n = 343 344 79 92 264 252 AmBisome 3 mg/kg/day CAB 0.6 mg/kg/day Total 0-1 nefrotoksik ilaç 2 nefrotoksik ilaç Walsh TJ, et al. N Engl J Med. 1999;340:764-771.

Amfoterisin-B Advers olaylar deoxycholate lipid kompleks lipozomal omal Sayı 159 17 17 Ateş, titreme 67% 65% 29% Hipokalemi 67% 65% 41% Nefrotoksisite 53% 18% 6% Lapointe et al. ICAAC 2000; Toronto, abstr J 1697

Afferent arteriole Efferent arteriole Proximal tubule Distal tubule Constriction of the afferent arterioles leading to decreased glomerular filtration Direct damage of distal tubular membranes leading to wasting of Na +, K +, and Mg ++ Glomerulus Tubular-glomerular feedback: Further constriction of arterioles

Nefrotoksik ilaçlarla birlikte Nefrotoksisite (2x bazal değer) P<0.05 P<0.001 % hasta P<0.05 2 ilaç 3 ilaç Walsh TJ, et al. N Engl J Med. 1999;430:764-771.

Amfoterisin-B Advers olaylar deoxycholate lipid kompleks lipozomal omal Sayı 159 17 17 Ateş, titreme 67% 65% 29% Hipokalemi 67% 65% 41% Nefrotoksisite 53% 18% 6% Lapointe et al. ICAAC 2000; Toronto, abstr J 1697

Flukanazol 99

Itrakanozol 102

Itrakanozol 103

5 yaşına kadar serum konsantrasyonu çok daha düşük bu nedenle mutalaka günde iki doz 105

5 yaşına kadar serum konsantrasyonu çok daha düşük bu nedenle mutalaka günde iki doz 106

VORİKONAZOL Fungisidal (Aspergillus) Sitokrom P-450 sistemini inhibe ederek ergosterol sentezini durdurur. Doz: 4-6 mg/kg/günde 2 kez Mayıs 2002 de invazif Aspergillus infeksiyonlarının inisyal tedavisinde FDA onayı aldı 107

5 yaşına kadar serum konsantrasyonu çok daha düşük bu VORİKONAZOL Fungisidal (Aspergillus) nedenle mutalaka Sitokrom P-450 sistemini günde inhibe iki doz ederek ergosterol sentezini durdurur. Doz: 4-6 mg/kg/günde 2 kez Mayıs 2002 de invazif Aspergillus infeksiyonlarının inisyal tedavisinde FDA onayı aldı 108

Çocuklarda lineer farmokinetik özellikler gösteriyor VORİKONAZOL Fungisidal (Aspergillus) Sitokrom P-450 sistemini inhibe ederek ergosterol sentezini durdurur. Doz: 4-6 mg/kg/günde 2 kez Mayıs 2002 de invazif Aspergillus infeksiyonlarının inisyal tedavisinde FDA onayı aldı 109

VORİKONAZOL Fungisidal (Aspergillus) Sitokrom P-450 sistemini inhibe ederek ergosterol sentezini durdurur. Doz: 4-6 mg/kg/günde 2 kez Mayıs 2002 de invazif Aspergillus infeksiyonlarının inisyal tedavisinde FDA onayı aldı 110

VORİKONAZOL: İLAÇ ETKİLEŞİMİ Azol doz ayarı gerekenler: -rifabutin -omeprazole -phenytoin İlaç dozu ayarı gerekenler: -warfarin -cyclosporin -tacrolimus -sulphonureler -statinler -benzodiazepinler -vinka alkaloidleri -antrasiklinler? -fentoin? Kontrendike olanlar: -astemizole -barbiturates (uzun etkili) -carbamazepine -cisapride -pimozide -quinidine -rifampicin -sirolimus -terfenadine De Pauw dan alıntı

33 hasta 18 yaş altı 115

33 hasta 18 yaş altı Vori grubunda daha fazla görme ilişkili problem (%22 - %1) 116

33 hasta 18 yaş altı Vori grubunda daha fazla halüsinasyon (%4.3 - %0.5) Vori grubunda daha fazla görme ilişkili problem (%22 - %1) 117

Vori grubunda daha fazla döküntü (%8.2 - %3.2) 118

Vori serum konsantrasyonu & istenmiyen etkiler İstenmiyen etkiler ile serum konsantrasyonu arasında ilişki vardır Plazma vori konsantrasyonu >6 μg/ml olduğunda yan etkiler belirgin şekilde artmaktadır Görsel yan etkiler: ~25-35% Karaciğer fonksiyon bozuklukları : ~8-15% Kesin bir cut of değeri yok Visual disturbances AST elevations Tan K et al. J Clin Pharmacol. 2006;46:235-43.

Vori serum konsantrasyonu & istenmiyen etkiler İstenmiyen etkiler ile serum konsantrasyonu arasında ilişki vardır Plazma vori konsantrasyonu >6 μg/ml olduğunda yan etkiler belirgin şekilde artmaktadır Görsel yan etkiler: ~25-35% Karaciğer fonksiyon bozuklukları : ~8-15% Kesin bir cut of değeri yok Gelişmekte olan retina üzerine etkisi? Visual disturbances AST elevations Tan K et al. J Clin Pharmacol. 2006;46:235-43.

Vori serum konsantrasyonu & istenmiyen etkiler İstenmiyen etkiler ile serum konsantrasyonu arasında ilişki vardır Plazma vori konsantrasyonu >6 μg/ml olduğunda yan etkiler belirgin şekilde artmaktadır Görsel yan etkiler: ~25-35% Karaciğer fonksiyon bozuklukları : ~8-15% Kesin bir cut of değeri yok Gelişmekte olan retina üzerine etkisi? FDA den 2-11 yaş arası? Avrupa Birliği avantajları nedeni ile Visual disturbances AST elevations Tan K et al. J Clin Pharmacol. 2006;46:235-43.

Vori serum konsantrasyonu & istenmiyen etkiler İstenmiyen etkiler ile serum konsantrasyonu arasında ilişki vardır Plazma vori konsantrasyonu >6 μg/ml olduğunda yan etkiler belirgin şekilde artmaktadır Görsel yan etkiler: ~25-35% Karaciğer fonksiyon bozuklukları : ~8-15% Kesin bir cut of değeri yok Gelişmekte olan retina üzerine etkisi? FDA den 2-11 yaş 2008 sonu arası? Hindistan dan yenidoğan vaka serisi yan etki görülmedi Avrupa Birliği avantajları nedeni ile Visual disturbances AST elevations Tan K et al. J Clin Pharmacol. 2006;46:235-43.

Posakanazol FDA dan 2006 da profilaksi için onay aldı. 124

Posakanazol FDA dan 2006 da profilaksi için onay aldı. 125

Ekinokandinler Kaspofungin asetat Anidulafungin Lipopeptid Micafungin ß-(1-3) glukan sentez inhibitörü Suda çözünür Günde tek doz; IV Arıkan et al. AAC 2001; 45: 327 Georgopapadakou NH. Exp Opin Investig Dr 2001; 10: 269 Denning et al. JAC 1997; 40: 611

Kullanım Önerileri İnvazif Kandidiyazis, Aspergillozis (FDA 2001, Diğer tedavilere refrakter veya tolere edemeyen) Febrile nötropenide ampirik tedavi Non-nötropenik kandidemi Maertens et al. 40th ICAAC 2000; no. 1103 Pettengell et al. 40th ICAAC 2000; no. 1104 Hiemenz et al. Focus on Fungal Infections 2001; no. 21

Kullanım Önerileri İnvazif Kandidiyazis, Aspergillozis (FDA 2001, Diğer tedavilere refrakter veya tolere edemeyen) Febrile nötropenide ampirik tedavi Non-nötropenik kandidemi Çocuklarda yarı ömür 3 te bir daha kısa Maertens et al. 40th ICAAC 2000; no. 1103 Pettengell et al. 40th ICAAC 2000; no. 1104 Hiemenz et al. Focus on Fungal Infections 2001; no. 21

Kullanım Önerileri İnvazif Kandidiyazis, Aspergillozis (FDA 2001, Diğer tedavilere refrakter veya tolere edemeyen) Febrile nötropenide ampirik tedavi Non-nötropenik kandidemi Yükleme 70 mg/m2 İdame 50 mg/m2 Çocuklarda yarı ömür 3 te bir daha kısa Maertens et al. 40th ICAAC 2000; no. 1103 Pettengell et al. 40th ICAAC 2000; no. 1104 Hiemenz et al. Focus on Fungal Infections 2001; no. 21

Kullanım Önerileri İnvazif Kandidiyazis, Aspergillozis FDA 2008 (FDA Ağustos 2001, Diğer tedavilere refrakter veya tolere edemeyen) çocuklarda Febrile onay nötropenide ampirik tedavi Non-nötropenik kandidemi Yükleme 70 mg/m2 İdame 50 mg/m2 Çocuklarda yarı ömür 3 te bir daha kısa Maertens et al. 40th ICAAC 2000; no. 1103 Pettengell et al. 40th ICAAC 2000; no. 1104 Hiemenz et al. Focus on Fungal Infections 2001; no. 21

Ekinokandin lerin Yan etkileri Kaspofungin; Kreatinin (%1.4) İnfüzyon sırasında histamin salınımı; döküntü, kaşıntı, yüzde ödem, anaflaksi Gasrointestinal belirtiler Flebit Anidulafungin; Diyare Micafungin; Diyare

Biterken 136

Biterken 137

Biterken Yan etkiler yönünden fark var Preemptif tedavi için çocuklarda veri yok 138

Teşekkür ederim,