ORTOGNATİK CERRAHİ VE İNTERMAKSİLLER FİKSASYON TEKNİKLERİ

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı ORTOGNATİK CERRAHİ VE İNTERMAKSİLLER FİKSASYON TEKNİKLERİ BİTİRME TEZİ Stj.Dişhekimi:Ekin Görkem UYSAL Danışman Öğretim Üyesi:Doç.Dr.Gökhan ÖNÇAĞ İZMİR-2009 1

İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ GİRİŞ VE AMAÇ...1 I.BÖLÜM...2 ORTOGNATİK CERRAHİYE GİRİŞ...2 1.Dentofasial Deformitelerin Etyolojisi....2 2.Dentofasial Deformitelerin Sınıflandırılması....2 2.1.Mandibular Deformiteler...2 2.2.Maksiller Deformiteler...2 2.3.İnteroklüzal Deformiteler....3 2.4.Sendromlar....3 3.Dentofasial Deformitelerle İlgili veya Bunların Neden Olduğu Problemler...4 3.1.Fonksiyonel...4 3.2.Estetik.4 3.3.Psikolojik...4 4.Ortognatik Cerrahi Endikasyonları.......4 5.Dentofasiyal Deformitelerin Cerrahi Tedavi Amaçları..... 5 6.Ortognatik Cerrahi Kontraendikasyonları.. 5 II.BÖLÜM..7 GENEL DEĞERLENDİRME VE PLANLAMA...7 1.Anamnez...7 2.Klinik Muayene....7 3.Radyografik Değerlendirme...14 4.Tanı.....18 2

5.Değerlendirme ve Tedavi Planı....18 Model Cerrahisi...19 Çift Çene Cerrahisi...20 III.BÖLÜM...21 ORTODONTİK DÜZENSİZLİKLER...21 1.Prognati İnferior...21 2.İskeletsel Sınıf II Division 1 Düzensizliği...22 3.İskeletsel Sınıf II Division 2 Düzensizliği...22 4.Open Bite: Beance...23 5.Asimetri...24 6.Mikrognati ve Hipoplaziler...24 7.Diğerleri...24 IV.BÖLÜM..26 KOMPLİKASYONLAR.26 V.BÖLÜM...29 FİKSASYON TEKNİKLERİ.29 İNTERMAKSİLLER FİKSASYON..33 1.Metal Döküm Cap Splintler...33 2.Akrilik Cap Splintler...34 3.Lingual ve Palatal Akrilik Fiksasyon Plakları...35 4.Şineler...37 4.1.Prefabrik fleksibl...37 4.2.İşlenmiş Tel...37 4.3.Akril...38 4.4.Döküm Kobalt Krom...40 3

5.Sabit Ortodontik Apareyler...41 6.IVY Telleri..43 7. Oklüzal Splintler 44 FİKSASYON SÜRESİ.46 FİKSASYON PROBLEMLERİ.47 ÖZET. 49 KAYNAKLAR.50 ÖZGEÇMİŞ..52 4

ÖNSÖZ Ortognatik Cerrahi ve İntermaksiller Fiksasyon Teknikleri konulu tez çalışmamın gerçekleşmesine olanak sağlayan ve hazırlanmasında bana yardımcı olan değerli hocam, Doç.Dr.Gökhan ÖNÇAĞ a, beni daima destekleyen ve yanımda olan aileme, arkadaşlarıma çok teşekkür ederim. Saygılarımla, İZMİR-2009 Stj.Dişhekimi:Ekin Görkem UYSAL 5

GİRİŞ VE AMAÇ Dentofasiyal anomaliler, uyumsuz bir yüz görünümüne, düzensiz bir diş ve çene ilişkisiyle beraber fonksiyonel bozukluğa, temporomandibular eklem fonksiyon bozukluğuna ve kötü ağız hijyenine neden olmaktadır. İskeletsel dentofasiyal deformitelerin tedavisinde erken yaşta uygulanan ortopedik ve ortodontik yöntemler başarılı sonuçlar vermektedir. Fakat gelişme tamamlandıktan sonra dentoiskeletsel bozukluklarda sadece ortognatik cerrahi ile istenilen sonuca ulaşılır. Gelişim ve ortodontik yöntemlerle tedavi edilemeyecek kadar ağır ortodontik sorunları olan hastalar için tek tedavi şekli, operasyon ile çenelerin birbirine adaptasyonu veya dentoalveoler segmentlerin repozisyonudur. Ancak bu tedavi yöntemi ortodontik tedavinin yerini tutmaz, istenilen sonuçların alınabilmesi için ortodonti ve diğer dental tedavi yöntemleri ile kombine olarak kullanılmalıdır. Ortognatik cerrahi tek başına bir dereceye kadar değişmez bir estetik ve stabiliteyi uyumlu hale getirebilir. Tek başına uygulanan cerrahi fonksiyonel uyum sağlayabilir fakat ideal bir oklüzyon sağlamaz. Dişleri sıralamak, diş-ark ilişkisini operasyon öncesi sağlamak için mutlaka ortodontik tedavi gerekmektedir. Tez konumuzun amacı, diş hekimliği açısından önemli yere sahip ortognatik cerrahi hakkında bilgi vermek, cerrahi uygulama için uygun yöntem hakkında temel ve klinik bilgileri tarif etmek, uygun vakaları seçerek oluşabilecek komplikasyonlar için uyarıda bulunmaktır. 6

I.BÖLÜM ORTOGNATİK CERRAHİYE GİRİŞ 1.Dentofasial Deformitelerin Etyolojisi A.Genetik olarak geçen ailevi karakteristikler B.Doğum travması C.Çeşitli kalıtımsal faktörler- Çeşitli faktörlerin birlikte etkilemesi (Yukarıda sayılanlar veya başkaları ); cleft lip ve plate oluşması mekanizması D.İntrauterin travma ( plasental dolaşım, ilaç etkisi v.s ) E.Sonradan kazanılan deformiteler Kazalar, silah yaralanmaları, travmalar... (1) 2.Dentofasiyal Deformitelerin Sınıflandırılması Aynı hastada bir ya da daha fazla deformite olabilir. 2.1. Mandibular Deformiteler Prognati Retrognati ( mikrognati) Mikrogeni Makrogeni Laterognati ( kondiller hiperplazi, unilateral mandibuler hipoplazi) Alveolar deformiteler 2.2. Maksiller Deformiteler Protrüzyon Retrüzyon Vertikal hiperplazi Dudak ve damak yarıkları Alveolar deformiteler 7

2.3. Interokluzal Deformiteler. Apertognati ( open bite ). Class I maloklüzyon. Class II maloklüzyon. Class III maloklüzyon. Oklüzal düzlemin horizontal eğikliği 2.4. Sendromlar A. Long Face Sendromu: Dar, uzun yüz Daralmış burun delikleri, gülümseme sırasında maksillar gingivanın aşırı gözükmesi, dudakların kısa ve yetersiz kalışı, open bite ya da sıklıkla mandibular deformitelerin ortaya çıkması, yüz estetiğinde güzel olmayan bir görünüm ortaya çıkar. B. Treacher Collins Sendromu: (Mandibulofasial disostosis ) Zygomatik çıkıntının hipoplazisi, mandibular deformiteler (genellikle retrognati) C. Brankial Ark Sendromu: 1. ve 2. brankial arkların yapısal şekil bozukluğu (genellikle tek taraflı) Dış kulak deformiteleri, mandibular hipoplazi ve makrostomia D. Crouzon Sendromu: (Kraniofasial dizostozis ) Kafatası malformasyonları, maxillar hipoplazi, mandibular prognatizm, papağan gagası burun, iki taraflı exoftalmus. E. Apert Sendromu: (Akrosefalosindaktili ) Koronal suturlerin erken birleşmesi, geniş nazal kemer, el veya ayak parmaklarında birleşmeler (parmakların arasında perde olması ) (2) 8

3. Dentofasial Deformitelerle İlgili Veya Bunların Neden Olduğu Problemler 3.1. Fonksiyonel A. Maloklüzyonlar. Dişler üzerine binen anormal basınç ile ilgili olarak ortaya çıkan periodontal hasarlar. Diş kayıpları. Çiğneme zorluğu B. TME e anormal kuvvet binmesi ile muhtemel TME ağrıları ve artritler C. Anormal yutma ve yutkunma fonksiyonu D. Anormal konuşma fonksiyonu 3.2. Estetik: A. Non- estetik gülümseme B. Yüz estetiği bozukluğu ( frontal ya da profil ) 3.3. Psikolojik: A. Alayvari ve küçük gören bakışlara maruz kalma B. Kendine güvenin yitirilmesi 4. Ortognatik Cerrahi Endikasyonları A. Dental maloklüzyon ile ilişkisiz olarak ortaya çıkan kemiksel deformiteler B. Bir ortodontistin tek başına yapacağı bir tedavi ile stabil olmayan bir oklüzyon ve/ veya nonestetik sonuç yaratacak maloklüzyonlar ki bunlar kemiksel deformiteler ile ilgilidirler.( Mandibular prognatizm düzeltilmeden tedavi edilen Class III maloklüzyonları ) C. Ortodontik olarak kolaylıkla tedavi edilemeyen aşırı derecede dik dental maloklüzyonlar (open bite, aşırı Class II veya III ) 9

D. Uzun süren bir ortodontik tedaviye katlanmak istemeyen alveoler deformiteli ve maloklüzyonlu yetişkin hastalar E. Yeterli kullanımda bir protezin kullanımına mani teşkil edecek derecede çene deformitesine sahip olan dişsiz hastalar Hemen hemen bütün dentofasial deformiteler, tek başına bir cerrah tarafından veya cerrah + ortodontistin müşterek çalışması ile fonksiyonel ve estetik bakımdan düzeltilebilirler. (1,3) 5.Dentofasial Deformitelerin Cerrahi Tedavi Amaçları A. Oklüzyon, çiğneme, konuşma, yutkunma, TME işlevlerini düzeltmek B. Dişsiz hastalarda protez yapımı için kret ilişkilerini düzenlemek C. Yüz estetiğini sağlamak D. Hastayı psikolojik yönden rahatlatmak (2,3) 6.Ortognatik Cerrahi Kontraendikasyonları A. Hastanın tedaviyi istememesi B. Hastada bulunan bir operasyon riski C. Psikonörotik, pasif- agresif veya kooperasyon sağlanamayan hastalar D.Cerrahi sonucu olarak gerçek dışı veya mantıksız beklentileri olan hastalar E.Birçok dentofasial deformite iskeletsel büyümeye ters etki yapmaksızın çocukluk sürecinde opere edilebilir. Bununla birlikte mandibular prognatizmli çoğu hastada cerrahi tedavinin iskelet büyümesinin tamamlanmasından sonraya bırakılması uygundur. (Kızlarda 14, Erkeklerde 18 yaş ) İskeletsel büyüme tamamlanmadan cerrahi tedaviye alınan mandibular prognatizmli hastalarda, büyüme devam edeceği için olay tekrarlanacaktır. Aşırı 10

derecede mandibular prognatizmli hastalarda, şayet deformite çirkin bir görünüme yol açacak kadar aşırı ise ve başkaları tarafından alay konusu oluyorsa ve hastaya üzüntü kaynağı oluyorsa çocukluk sırasında operasyon yapılabilir. Hasta ve ailesi bu gibi durumlarda gelecekteki ilave operasyonlar konusunda aydınlatılmalıdır. (2,3) 11

II.BÖLÜM GENEL DEĞERLENDİRME VE PLANLAMA Diğer her türlü cerrahi işlemde olduğu gibi, yüze ait bozuklukların saptanması ve tedavisi şu aşamaları içermelidir : 1. Anamnez 2. Klinik muayene 3. Radyolojik değerlendirme 4. İlk tanı 5. Tedavi planı (3) 1.Anamnez Anamnezin amacı, hastanın orofasiyal problemlerini ve bunların nedenlerini belirlemektir. Bu bir aile özelliği, doğumsal bir bozukluk ya da bebeklikteki bir travma olabilir. Bunun yanı sıra hastanın genel fiziki durumunu ve ameliyata uygunluğunu incelemek gerekir. Ayrıca hastanın tedavi isteminin ardında yatan psikolojik dürtü de önemlidir. Hastaların çoğu ısırma, çiğneme ya da konuşma problemlerinden çok, yüz görünümleri ile ilgilenirler. Irksal ve belirgin psikolojik faktörler, tanı ve tedaviyi etkilediği için çok dikkatle gözden geçirilmelidir.(4) 2.Klinik Muayene Pratikte tam bir muayene, hastanın radyografilerinin, sefalometrik analizinin ve modellerinin aynı anda incelenmesinden ibarettir. (3,4) Ağız içi muayene : Tam bir ağız içi muayene çalışma modelleri ve radyografiler alınarak yapılmalıdır. 12

1. Sürmüş ve sürmemiş dişler, çürükler, yükselmiş ya da periodontal hastalığı olan dişler kaydedilir. 2. Ortodontik açıdan önem taşıyan unsurlar şunlardır : a) Dental oklüzyon ve bazal kavis ilişkisi b) Yüze göre orta hattaki sapmalar c) Transversal ilişkide bozukluk oluşturan herhangi bir çapraz kapanış d) Üst ve alt ön diş eksikliği ve özellikle çene orantısızlığından ötürü oluşmuş değişiklikler e) Sıkışıklık ya da diastemaların varlığı, aynı zamanda eğik ya da rotasyon yapmış dişler f) Oklüzyon düzlemlerinin seviyeleri ve şekli, transversal oklüzyon düzlemi ve spee eğrisinin ön-arka eğimi g) Örtülü kapanış ve ileri itim h) Üst çene kaninler arası genişliğin alt çene kavisine uygun olup olmadığı 3. Dil büyüklüğü, mobilitesi ve konuşma biçimi incelenir. 4. Adenoidlerin durumu incelenir. (3,4) TME in Değerlendirilmesi Temporomandibular eklem ortognatik cerrahinin temelini oluşturmaktadır. Var olan preoperatif bir TME disfonksiyonu veya teşhis edilememiş bir patolojisi operasyon sonrası ağrı, kondil rezorpsiyonu, maloklüzyon, çeneler arası disfonksiyon, fasiyal deformite gibi istenmeyen sonuçların oluşmasına neden olabilir. (5) Bu gibi sonuçların oluşmaması için TME disfonksiyonu veya var olan bir TME patolojisi açısından anamnez derinleştirilmelidir. 13

Fasiyal ve Profil Görüntülerinin İncelenmesi Vertikal değerlendirmeler için yüz 3 eşit parçaya bölünmelidir. (Resim1). Üst 1/3 lük kısım saçlı derinin başlama yeri ile glabella arasında kalan kısımdır,. Orta 1/3 lük kısım glabella ile subnazal arasında kalan kısımdır,. Alt 1/3 lük kısım ise subnazal ile yumuşak doku menton arasında kalan kısımdır. Resim 1 Ortognatik cerrahi genellikle yüzün alt 1/3 kısmıyla nadir olarak da orta 1/3 kısmıyla ilgilenmektedir. Frontal görünümün incelenmesinde aşağıdaki 14 anatomik ilişki incelenmelidir: 1. Alın, gözler, orbita ve burun simetri, boyut ve deformite açısından incelenir. 2. Normal intercanthal mesafe beyaz ırkta 32 ± 3mm, siyahi ırk ve doğrultularda ise 35 ± 3 mm: dir. (Resim2-a) 3. Normal pupiller mesafe ise 65 ± 3 mm dir. (Resim 2-b) 4. İntercanthal mesafe, aler base genişliği, ve palpebral fissürün genişliği eşit olmalıdır. (Resim2-c) 14

5. Burun dorsumunun genişliği intercanthal mesafenin 1.5 katı ve burun lobunun genişliği intercanthal mesafenin 2/3 ü kadar olmalıdır. 6. Medial göz köşesi ve pupiller plana dik çizilen vertikal çizgilerin arası 2 mm olmalıdır. (Resim2) 7. Normal üst dudak uzunluğu(subnazal ile üst dudağın stomion u arası mesafe) erkeklerde 22 ± mm kadınlarda 20 ± 2 mm dir.(resim 3) 8. İnsizal kenar ile dinlenme halindeki dudaklar arasında normal üst dudak ilişkisi 2.5 ± 1.5 mm dir. (Resim 4) 9. Fasiyal orta hat, burun orta hattı, dudakların orta hattı, dişlerin orta hattı, çenenin orta hattı aynı düzlemde olmalı ve vertikal ve transversal düzlemlerde simetrik bir görüntü oluşturmalıdırlar. (Resim 5,6) Resim 2 Resim 3 15

Resim 4 Resim 5 Resim 6 16

10. Eğer hastanın dudakları aşırı kapalıysa dudaklar çıkmaya başlayana kadar alt çene rotasyon hareketi yapacak ve bu anda kondil sentrik ilişkiye gelmiş olacaktır. Doğru daha dudak mesafesi ve diş dudak ilişkisi bu konumda kaydedilmelidir. 11. Gülümseme estetiği hastaların sıklıkla ilgilendikleri bir konudur. Gülümseme anında üst dudağın vermillon hattı diş etlerinin 1-2 mm den fazla görünmesine izin vermemelidir, Buna ek olarak cerrahi karar alınırken dudakların dinlenme halindeki diş dudak ilişkisi de hesaba katılmalıdır. Çünkü dudakların posturu bir çok konudan etkilenmektedir. Üst dudağın gülümseme anındaki elevasyonu; 1. Maksilla ve mandibulanın anterio posterior yönde birbirleriyle veya kafa tabanıyla ilişkisine, 2. Overjet ve overbite ilişkisine, 3. Anterior dentoalveoler bölümün açılanmasına 4. Klinik kron boylarına, 5. Nöromuskuler fonksiyona bağlıdır. 12. Alt göz kapağı irisin bakış açısıyla aynı hizada veya biraz üzerinde olmalıdır. 13. Glabella- subnazal, subnazal-mentum arası mesafe 1:1 oranında olmalıdır. 14. Üst dudak uzunluğu yüzün alt 1/3 bölümünün üst dudak 1/3 lük kısmını oluşturmalıdır. (Resim1 A) (5) Profil Görünümü Profil görünümü çenelerin vertikal ve anterioposterior problemlerin belirlenmesinde önemli bir değerlendirmedir. 17

Profil görünümü incelenirken ; 1.Glabella- subnasale ve subnasale-menton arasındaki mesafe 1:1 oranında olmalıdır. (Resim 1-b) 2. Maksilla normal anterioposterior konumunda ve üst dudak normal kalınlığında ise, idealde subnazal noktadan klinik frankfort horizontal düzlemine çizilen dik çizgiyle çene ucu arasındaki mesafe 3 ± 3 mm dir.(resim7) 3. Burun, dudaklar, yanaklar ve çene ucunun morfolojisi ve birbirleriyle ilişkiler değerlendirilmelidir. 4. Çene ucunun pozisyonu için cervikomandibular açı değerlendirilmelidir. Resim 7 5. Üst dudağın uzunluğu yüzün alt 1/3 bölümünün1/3 ünü oluşturmalıdır, alt dudak stomiomu ile menton arası mesafe ise yüzün alt 1/3 bölümünün 2/3 ünü oluşturur.(resim 1-b) 6. Üst dudağın en uç noktası subnazal noktanın 1-3 mm önünde yer almalıdır. 18

7. Göz küresine teğet ve frankfort horozontal düzleminden dik geçen çizgi infraorbital yumuşak doku üzerine düşmelidir ± 2mm. Değerlendirilmelidir.(5) (Resim7) Tanı modellerinin Değerlendirilmesi: Tanı modellerin incelenmesi; uygun bir tanının koyulması, tedavi hedeflerinin belirlenmesive ortodontiste yol göstermesi açısından önemlidir. Uygun bir model analizi operasyon öncesi ortodontik hedeflerin anlaşılması ve doğru uygulanmasını sağlamaktadır. Model analizinde incelenmesi gereken 9 önemli nokta vardır; 1. Ark uzunluklarının ölçülmesi, 2. Diş boyutlarının analizi, 3. Diş pozisyonlarının değerlendirilmesi, 4. Ark genişliğinin analizi, 5. Oklüzyonun eğimi (Spee eğrisi) 6. Molar dişlerin ilişkisi( Class I, Class II, Class III) 7. Diş arkındaki simetri 8. Bukkal dişlerin tippingi (Wilson eğrisi) 9. Eksik, kırılmış dişlerin durumu (5) 3.Radyografik Değerlendirme 1. Ortopantomograf alınır. 2. Ortopantomograf alınamayan yerlerde alt çenenin oblik lateral filmleri bir alternatif olarak düşünülebilir. 3. Profil röntgen filmleri alınır. 4. Kafatasının ön arka yönde çekilmiş radyografileri 19

5. Periapikal filmler 6. Üst çene oklüzal grafisi ( yarık olgularında ) (6) Radyografilere ek olarak; çalışma modelleri, hastanın cerrahi öncesi fotoğrafları çekilir ve profil çizimleri yapılır.(3) Sefalometrik Analiz Sefalometrik analiz aşağıdaki ilişkileri saptamakta yardımcıdır. 1. Üst çene ve alt çenenin kafa tabanına, 2. Üst çenenin alt çeneye, 3. Üst dişlerin üst çeneye, 4. Alt dişlerin alt çeneye, 5. Üst kesicilerin alt kesicilere göre konumları Bir boş, mat asetat kağıdı profil röntgen filmine yapıştırılıp bir negatoskop üzerine yerleştirilir. Aşağıdaki belirteceğimiz çizimler bir kurşun kalem ya da ince bir mürekkepli kalem kullanılarak yapılır. (Resim 8) Resim 8 20

1) Glabella, nasion, burun ucu, üst dudak, alt dudak ve çene yumuşak dokuları da dahil olmak üzere yumuşak doku profili. 2) Sella turcicanın iç çizgisi, burun kemerinin ön bölümü, frontonasal fissür, orbitanın alt kenarı, pterygomaxiller fissür 3) Üst çenenin sınırları üst kesiciler ve birinci büyük azı 4) Alt çenenin sınırları, kesiciler, birinci büyük azı ve kapanışı Daha sonra şu noktalar kaydedilir: S : Sella Ni: Nasion A: A noktası Ar: Artikülare B: B noktası Co: Condylion Me: Menton Pg: Pogonion Gn: Gnathion Po: Porion Or: Orbita PTM: Pterygomaxiller Fissür Go:Gonion Noktaların belirlenmesinin ardından sefalometrik analiz için önemli şu doğrular çizilir. S-N : Ön kafa kaidesi S-Ar: Arka kafa kaidesi N-A: N-B: Or-Po : Frankfort düzlemi Me-Go: Alt çene düzlemi ANS-PNS: Üst çene düzlemi Profil analizlerinde diğer faydalı noktalar: 21

Yumuşak dokuda menton, pogonion ve subnasaledir. Subnasale filtrum ve columellanın kesiştiği noktadır.(7) Analiz : Çizgisel ve açısal ölçümler asetat kağıdı üzerinde yapılır. Elde edilen değerler daha sonra toplum normları ile kıyaslanarak, hastanın problemi saptanmaya çalışılır. Bu standart normlar yaş, cinsiyet ve etnik orjine göre değişecektir.( Tablo 1) (7) Ölçümler Ortalama ( )+- SD SNA 81+-3 SNB 78+-3 ANB 3+-1 SN/MxP 8+-3 SN/MP 35+-4 FP/OP 8+-4 NSAr (Saddle açısı) 125+-5 SArGo(Artikülar açı) 140+-6 ArGoMe(Gonion açısı) 128+-7 MxP/mp 27+-4 UI/MxP 109+-6 UI/LI 139+-6 LIx/MP 93+-6 Tablo 1 22

4.Tanı Pek çok hastada cerrahi çözüm ile birlikte tanı kolayca söylenebilir. Kompleks deformitelerin cerrah ve ortodontist tarafından ayrıntılı olarak değerlendirilmeleri gerekir. Yalnızca cerrahi işlem problemi çözmeye yetmeyebilir.(4) 5.Değerlendirme ve Tedavi Planı Tedavi planı genellikle röntgenler, sefalometrik analiz ve modellerle birlikte hastanın en az iki kez muayenesini gerektirir ve cerrah ve ortodontist tarafından birlikte yapılmalıdır. Hangi kemiğin ne yönde ve nasıl hareket ettirileceğinin saptanması için hastayı üç düzlemde düşünmek faydalıdır. Bu nedenle en az iki parametre kullanılmalıdır. (3) Operasyon öncesi tedavi Operasyondan önce akıl dişlerinin, premolar ya da süpernümerer dişlerin çekimi gerekli olabilir. Bir yüzeysel gömük akıl dişi, bir sagittal splint osteotomisi uygulaması durumu işlemi zorlaştırır. Gömük diş operasyonu minimum kemik kaybı ile yapılmalı ve kemik en az 9 ay iyileşmeye bırakılmalıdır. (8) Operasyon öncesi ortodontik tedavi Ortodontik tedavi, mümkün olabildiğince operasyondan önce yapılmalıdır. Ortognatik cerrahi, tek başına, bir dereceye kadar değişmez bir estetik ve fonksiyonel düzeltme sağlayabilir. En iyi oklüzyonu ve cerrahi sonucu elde etmek için dişleri sıralamak ve diş ark ilişkisini operasyon öncesi bir ortodontik tedavi ile düzeltme esastır. Diş hareketleri ya sabit ya da hareketli apereylerle yapılabilir. Olguların çoğunda sabit apreyler kullanılır. Çünkü bunlar daha hasastır ve çok değerli bir intermaxiller fiksasyon aracıdırlar. Başarılı bir tedavinin önemli bir unsuru da 23

hastanın motivasyonudur. Tedavinin başında; ortodontist ve cerrahın tedavi için gerekli süre ve tedavi planı konusunda birlikte karar vermeleri şarttır. Genellikle aşağıdaki işlemleri içerir : 1. Sıkışıklığın giderilmesi 2. Dişlerin kavis içerisinde sıralanması 3. Diş kavislerinin birbirine uydurulması 4. İleri itimi gidermek için üst kesicilerin geri alınması 5. Kesici eğimlerinin ayarlanması 6. Aralıkların kapatılması 7. Segmental osteotomiler için yer yaratılması 8. Oklüzal düzlem seviyelerinin ayarlanması Bunlar önerilen cerrahi işlemi kolaylaştırır ve postoperatif stabiliteyi arttırırlar.(1,3) MODEL CERRAHİSİ: Ortognatik cerrahide başarı sağlamak için stabil bir oklüzyon gerekir. Modeller, yapılması planlanan osteotomi hatlarına göre kesilip yeniden biçimlendirilerek, operasyondan sonra iyi bir oklüzyon sağlanıp sağlanmayacağının görülebilmesi için iyi bir araçtır. Aşındırılması gereken prematür kontaktlar modeller üzerinde işaretlenir. Aşırı sürmüş dişler ve fonksiyonsuz dişler modellerden kaldırılır. Model cerrahisi aynı zamanda çenelerin ileri alınması ya da geri itilmesi amacıyla yapılan operasyonların planlanması için iyi bir ölçüttür. Alt çene kavsini üste uyumlandırmak için yapılan işlemler de bu yol ile planlanabilir. (9) 24

Resim 9 Resim 10 Öncelikle alçı model üzerinde yapılan çizimlerden üst çenenin ne kadar hareket etmesi saptanır. Yüz arkı ile hastanın üst çenesinin uzaydaki konumu artikülatöre aktarılıp kapanışa göre alt çene sabitlenir. Daha sonra üst çene modeli yere paralel olacak şekilde kesilir ve tekrar artikülatörde sabitlenir. Segmental cerrahi uygulanacağında, son durumu gösteren postoperatif model, oklüzal splintlerin ve şinelerin yapılması için gereklidir. Eğer ortodotik tedavi gerekiyorsa ilgili diş modelde kesilip uygun biçimde mum ile yeni pozisyonda monte edilerek, tedavi sonrasında alacağı durum rahatça izlenebilir. (9). 25

III.BÖLÜM ORTODONTİK DÜZENSİZLİKLER 1.Prognathi Inferior Prognati inferior sagittal yönde meydana gelen genetik, endokrin ve çevresel faktörlerle oluşan bir anomalidir. İskeletsel prognati inferior etiyolojisi 3 e ayrılır : a. İskeletsel maxiller yetersizlik : Mandibula normaldir. Maxillanın gelişimi yetersizdir. b. İsketsel mandibuler aşırı büyüme : Maxilla normal, buna karşılık mandibula normalden büyüktür. c. Hem maxilla normalden küçüktür hem de mandibula aşırı büyümüş böylece alt çene üst çenenin önüne geçmiştir. Maxiller yetersizliğe bağlı Sınıf II anomalisi, Crouzon Apent ve Preiffer Sendromları nedeni ile gelişme çağında Le Fort III maxiller ilerletme operasyonu uygulanan çocuklarda da görülebilir. Mandibuler prognatizm de kullanılan operasyon yöntemleri şu şekilde sınıflandırılabilir : 1. Kondil boyunda osteotomi 2. Ramusta vertikal osteotomi 3. Subcondyler osteotomi ( oblik ) 4. İntraoral sagital osteotomi 5. Mandibula corpusunda yapılan osteotomi 6. Anterior mandibuler alveol operasyonu Ayrıca maxiller yetersizliğe bağlı durumlarda maxillanın Le Fort I operasyonu ile ilerletilmesi işlemi uygulanır. (2,3) 26

2.İskeletsel Sınıf II Division I Düzensizliği Etiyolojisi : 1. Üst çenenin fazla büyümesi 2. Alt çenenin gelişim eksikliği 3. Her ikisinin kombinasyonu Bu düzensizlikte mandibulayı öne götürmek tercih edilen bir tedavi yöntemidir. Üst çeneyi total olarak geri almak teknik olarak zor ve aynı zamanda kontrendikasyonları fazladır. Bütün mandibulayı ilerletmenin yöntemi ise obwegeser in sagital splint yönteminin dalpont modifikasyonudur.(3) 3.İskeletsel Sınıf II Division 2 Düzensizliği Bu düzensizliğin nedenleri Sınıf II Div I ile aynıdır. Fonksiyonel nedenler ise; 1. Alt çenenin fonksiyonel hareketlerde geride kalması 2. Üst çenenin alt dişleri aşmak için aşağı sarkmasıdır. Sınıf II deep-bite vakalarında; mandibulayı cerrahi olarak ilerletmek; anterioposterior, vertikal ve transvers facial orantı elde etmek için :. Genioplasti. Le Fort I osteotomi. Simfizal osteotomi. Anterior mandibuler subapikal osteotomi. Corpus osteotomisi. Total mandibuler subapikal osteotomisi. Submental lipektomi. Rhinoplasti operasyon yöntemleri kullanılır. 27

Ağıza girme imkanının sınırlı olması, çenenin sınırlı açılması ve aşırı küçük mandibuler ramusun olması extraoral ramus cerrahisi için iyi bir endikasyondur. Şiddetli mandibuler hipoplazi olanların tersine osteotomi kullanılır. Alt anterior yüz eksikliğindeki azalma Le Fort I osteotomi, kemik grefti, genioplasti + kemik grefti, total mandibuler subapikal osteotomi + kemik grefti ile yükseltilebilir. Bunun amacı facial yüz yüksekliğinin artması ve kapanışın açılmasıdır. (1,7) 4.Open Bite : Beance Etiyolojisi : 1. Kalıtım 2. Kötü alışkanlıklar 3. İltihabi hastalıklar 4. Hormonal dengesizlikler 5. Kondillerdeki bilateral kırıklar 6. Kötü beslenme ( Raşitizm ) Tedavisi en zor olan tip Sınıf III beance dır. Uygulanan cerrahi yöntemler : -Mandibuler anterior alveolün yükseltilmesi (Kole yöntem) -Mandibuler bilateral parsiyel osteotomi - Maxiller post alveolün yükseltilmesi (Schuckardt yöntemi) - Ramusun yükseltilmesi (Obwegeser in sagittal split.dalpant nod) - Parsiyel glosektomi - Le Fort I osteotomi - Çift tabanlı vertikal ağız içi ramus osteotomisi (1,7) 28

5.Asimetri Hem maxilla hem mandibulada asimetrinin olduğu durumlarda, üst orta çizgi de kaymış ise orta çizginin düzeltilmesi için iki segmentli Le Fort I osteotomisi yapılır. Mandibulaya yeni konum vermek için de çift taraflı ağız içi osteotomiler yapılır. (1,3) 6.Mikrognati ve Hipoplaziler Mandibuler mikrognati etyolojisine göre :. Konjenital. Gelişimsel. Kazanılmış olarak sınıflandırılabilir. Konjenital mandibula hipoplazinin en sık nedenlerinden biri 1. ve 2. gelişim aralıklarındaki gelişim bozukluğudur. Tutulum tek taraflı veya çift taraflı olabilir. Konjenital tipin deformitelerinin sık görüldüğü durumlar kraniofasial mikrosomi ve mandibuler dizostozisdir. Kondil, ramus ve gövde küçüktür; kondil infratemporal boşlukta, medial pozisyonda yerleşmiştir. Robin Sendromu tipindeki mandibular hipoplazi; intrauterin baskıdan kaynaklı olabilir ve birey geliştikçe kendiliğinden düzelen tek mikrognati formudur. Yeni doğanlarda kondil bölgesindeki büyük gelişim bozuklukları TME in ankilozu ile sonuçlanabilir. TME nin oluşmaması ancak kraniofasiyal mikrosominin bazı formlarında nadiren görülen bir durumdur. Gelişimsel mandibula hipoplazisi, genelde sanıldığından daha yaygındır. Bilinmeyen nedenlerden ötürü mandibulası az gelişmiş tipik Class II maloklüzyonlu pek çok hasta vardır. Doğumda kullanılan forseplerin yol açtığı yaralanmalar TME 29

bölgesinde bir baskıya ve mandibula gelişiminin gerilemesine yol açabilir. Bebeklikteki bir düşüş, kondiler bölgede bir hasara ve alt çene gelişim dizisinde bozulmalara sebep olabilir. Pek çok vakada deformiteye fonksiyonel yetersizlik ekleyen temporomandibular ankiloz oluşabilir. Travma dışındaki sebepler kondiller gelişimle ilgili olabilir. Örneğin; romatoid artrit vaya mosloid proçes kökenli enfeksiyonlar. Düşşüncesizce uygulanan radyasyon tedavisi de kondiller gelişim durmasının bir diğer kaynağıdır. Kazanılmış mandibular hipoplazi; tümör nedeniyle yapılan kemik rezeksiyonu veya travmaya bağlı kemik kaybı sonucu oluşur ki böyle durumlarda fragmanlar çökmeye(kollaps) uygundur ve mandibular ark posteriora yer değiştirir. (1,3) 30

IV.BÖLÜM ACİL İŞLEMLER VE KOMPLİKASYONLAR: Acil durumlar ortognatik cerrahi tekniğin özelliklerine bağlı olarak gelişmekle birlikte; genelde çoğunun başlangıcı aynıdır. Bunlar daha genel yapıda olanlardan, yaşamı tehlikeye sokan biçimlere kadar, değişik derecelerde ortaya çıkabilir. Ortognatik cerrahi genellikle sağlıklı genç erişkinlerde yapılıyor olmasına rağmen, komplikasyonlar ve relaps ortaya çıkabilir. Ciddi acil durumların tedavisi için dikkatli bir teknik ve uzmanlık gerekir.(3,4) 1. Nefes alma zorluğu (Trakeostomi ihtiyacı): Ameliyatta veya ameliyattan sonra nefes almada sorun yaşanır ve ağızdan veya burundan hava yoluna tüp sokulması mümkün olmaz ise boğazınızın ön kısmından yapılan kesiden bir tüp nefes borunuza yerleştirilerek (trakeostomi) geçici olarak buradan nefes almanızın sağlanması gerekebilir. (1,3) 2. Kan verilmesi: Otolog verici veya kan transfüzyonu gerektiren kanama (ameliyatta veya ameliyattan sonra) meydana gelebilir. (1,3) 3. Hissizlik: İnferior alveoler sinir alt çenenin her iki yanında seyreder. Bu sinir çene kemiği kesilerek (osteotomi) oluşturulan kırık hattından geçer. Cerrahi alana yakınlığından ötürü genellikle biraz zarar görür, fakat bazen tamamen kesilebilir ve tamiri mümkün olmayabilir. Bu sinirin zarar görmesi sonucu alt dişler, alt dudak ve yanağın alt kısımları hissiz kalır. Bu durum geçici ise genellikle 6-12 ay sürer, fakat kalıcı da olabilir. Lingual sinir alt çenenin iç tarafında her iki yanda seyreder. Bu sinir alt çenenin dile yakın tarafında seyretmektedir. Dilin bu tarafının hissini ve tat duyusunu sağlar. Cerrahi alana yakınlığından ötürü zarar görme ihtimali vardır. Bu 31

sinirin zarar görmesi sonucu dilin o tarafı hissiz kalır. Daha nadiren, dilin o tarafında tat duyusunun kaybı gibi rahatsız edici şikayetlere sebep olabilir. Bu durum geçici ise genellikle 6-12 ay sürse, fakat kalıcı da olabilir. (1,3) 4. Facial sinir (Yüz siniri) yaralanması: Bu sinir kulağın altından yanağa doğru gelir ve yüzün bir yarısındaki bütün mimik kasları çalıştırır. Çene kemiği kesilirken bu sinirin dudak birleşimi ve alt dudağı çeken dalı (marginal mandibular) yaralanabilir. Bunun sonucunda dudak aşağı ve dışa çekilemez. Bu durum geçici ise 6-12 ay sürebilir veya bazen kalıcı olabilir. (3,4) 5. İnstabilite: Kemik kesisi (osteotomi) hattında olmaması gereken harekettir. Tespitin yetersiz olması veya tavsiyelere tam uymamanız durumunda gelişebilir. Bu durumda ısırma işlevinde bazı değişiklikler olabilir. Ağız kapanışında dişler düzgün oturmaz ve çiğneme bozulabilir. Ameliyat sonrası çeneyi sabitlemek için kullanılan titanyum plak ve vidalar ağrıya ve / veya enfeksiyona neden olabilir bu da bazı evrelerde cerrahi olarak çıkartılmayı gerektirir. Kan akımının azalmasına bağlı olarak iskemik nekroz (doku ölümü) görülebilir. Bu durum diş tedavisi gerektirecek şekilde diş sinirlerini etkileyebilir veya diş veya dişlerin kaybına yol açabilir. (3,4) 6.Ağız açıklığının azalması: Yeterince tespit yapılamadığı durumlarda uygulanan alt ve üst çenenin kilitlenmesi (intermaksiller tespit) işleminin uzun süre uygulandığı durumlarda görülür geçici ise 3-4 hafta sürer, fakat bazen kalıcı olabilir. (1,3) 32

7.Yara izi: Şeker hastalarında, sigara içenlerde, beslenme bozukluğu olanlarda, şişman hastalarda ve bazı kişiye özel durumlarda yara iyileşmesi kötüdür. Dışardan yapılan kesilerde belirgin iz kalabilir. Kesilen her yerde iyileşmeden sonra az veya çok yara izi kalır. Bu genellikle kabul edilebilir düzeyde olur. Ancak bazen anormal yara izleri oluşabilir. Bu yara izlerinin görüntüsü çirkin ve rengi etrafından farklı olabilir. Anormal yara izlerinde cerrahiyi de içeren tedavi yöntemleri gerekebilir. (1,3) 8.Kilo kaybı: Çeneler kilitlendiği (intermaksiller tespit) dönemde 3-4 kilo kaybı beklenir. (1,3) 9.Ağrı: Ameliyat sonrası şiddetli ağrı genellikle olmaz. Ameliyat kanama az olsun diye düşük tansiyonda yapılırsa bazen baş ağrısı olabilir. Çene ekleminde yeni duruma uyum sürecinde ağrı olabilir. Ancak bu ağrılar ağrı kesiciler ile kontrol altına alınabilir. (1,3) 33

V.BÖLÜM FİKSASYON TEKNİKLERİ Fiksasyon, kırık tedavisinde önemli bir adımdır. Ayrıca orthognatik ameliyatın çok önemli bir parçasıdır, çeneye ve çene deformitelere düzeltmek için kullanılır. Maxillofacial cerrahlar iki temel sabitleşme teknikleri kullanır. Bunlardan biri, intermaxillar fiksasyon, bu çeneyi teller ve elastik bantlar ile kapatan bağlayıcı içerir. Katı sabitleşme adı verilen bu minik vidalar veya kaplamalar doğrudan çene kemiği ve parçalanmış bölümleri üzerine eklenen yeni bir tekniktir. Fiksasyonun temel hedefi segmentlerde minimum hareketin sağlanmasıdır. Fiksasyon araçlarının türü ve dizaynı, klinik birleşme oluşana kadar kemik parçalarının, planlanan pozisyonda tutabilecek yeterlilikte olmalıdır. (10,11) Fiksasyon seçimi, ideal olarak her bir fragmandaki diş sayısına bağlı olarak, olgudan olguya değişmekle birlikte, aslında cerrahın deneyimi ve teknisyenin becerisi ile belirlenebilir. Labratuarda üretilen işlerin tam adaptayonu şarttır. Uyumlu kombinasyonlar faydalıdır ve başarılı sonuçlar verir. (12) Resim 11 (Maksiller splint) Resim 12 (Elastikler ile fiksasyon) 34

Resim 13 (Arch bar ile fiksasyon) Resim 14 (Hypomochion ile yapılan splint) Geleneksel fiksasyon yöntemleri şunlardır: İntermaksiller fiksasyon Metal döküm cap splintler Akrilik cap splintler(bioglas/akrilik) Şineler. Prefabrik fleksibl. İşlenmiş tel. Akril Döküm kobalt krom Sabit ortodontik apareyler Luy telleri Oklüzal splintler Direk fiksasyon Transossöz tel Minik kemik plakları 35

İç süspansiyon Zygoma çevresi teller Pyriform fossa telleri İnfraorbital kenar telleri Kraniofasiyal süspansiyon Subraorbital pinler Kutu çevresi sistemi Halo çerçeveleri (3,12) Fiksasyon seçimi sınırsız ve karışık gibi gözükebilir. Ancak olguların çoğunda cerrah ve maxillofasial teknisyenler özellikle dikkatle hazırlanmış oklüzal ile kullandıklarında modifiye sabit ortodontik aparey olan şinelerin en uygun ve güvenilir yöntemler olduğunu göreceklerdir.(1,3) Son zamanlarda rijit bir fiksasyon sağlayan ve bu nedenle de postoperatif intermaxiller fiksasyona gerek duyulmayan yeni tesbit yöntemleri kullanılmaktadır. Üst çeneye paslanmaz çelik ya da titanyum mini plaklar; alt çeneye de bi kortikal kemik vidaları uygulanır bu tekniğin diğer tekniklere üstünlükleri vardır ancak bu teknikte de doğru postoperatif ilişkileri sağlamak için, yine operasyon sırasında geçici intermaksiller fiksasyona gerek duyulur. Kesin olan kural hasta operasyon masasına yatmadan önce fiksasyonu iyi saptamak ve hatta mümkünse denemektir.(2) Rijit Fiksasyon Metalik fiksasyon iskeletsel nüksün önlenmesi ve kemik segmentinin stabil tutulması yönünden standart teknik olarak kabul edilir. Rubens ve arkadasları SSRO ile mandibular ilerletme yaptıkları 20 hastada 4 delikli mini plaklar ile monokortikal 36

vidalar kullanmışlar ve bunun güvenilir bir fiksasyon yöntemi olduğunu bildirmişlerdir.(13,14) Pozisyonel vida fiksasyonu, lag vidaları ve mini plaklar günümüzde tercih edilen metalik fiksasyon yöntemleridir. Titanyum vida ve mini plakların en önemli dezavantajı ise çıkarılmaları için ikincil bir operasyona ihtiyaç duyulmasıdır. Bu sorunu çözmek için %82 poly-lactic asit ve 18 polyglycolik asitten(plla-pga) oluşan absorbe olabilen plak ve vidalar geliştirilmiştir. Biolojik olarak rezorbe olabilen bu mataryeller insanlarda toksik reaksiyonlar ve uzun dönemde enflamatuar reaksiyonlar geliştirmemesinden dolayı günümüz craniofasial cerrahisinde geniş bir kullanım alanı edinmişlerdir.(14) Dolanmaz ve arkadaşları (14) yaptıkları invitro araştırmada titanyum ve absorbe olan materyallerin 140 n kuvvet altında karşılaştırmışlar ve bu kuvvet altında absorbe olabilen materyallerin güvenle kullanılabileceklerini fakat absorbe olabilen plakların intermaksiller fiksasyon ile desteklenmesinin postoperatif küçük oklüzal problemlerin oluşmasını engellemek için faydalı olacağını bildirmişlerdir. Absorbe olan metaryallerin;.pahalı olması.komplike fiksasyon protokollerine ihtiyaç duymaları ( intermaksiller fiksasyon ile desteklenmesi ).Operasyon zamanını uzatmaları.nemli ortamlarda plakların su emmesi hidrolitik yıkımı başlatıp plakların direncini azaltması gibi dezavantajlara sahip olmasından dolayı günümüzde hala titanyum plak ve vidalar rijit internal fiksasyon için ilk tercih edilen materyallerdir.(14) 37

İNTERMAKSİLLER FİKSASYON YÖNTEMLERİ 1.METAL DÖKÜM CAP SPLİNTLER Uzun süreli fiksasyon gereken cerrahi işlemlerde, metal cap splintlerin kullanımı diğer tüm yollardan daha güvenilir olduğu saptanmıştır. Uzun süre çekme kuvvetine maruz bırakılan dişler, tek ünitelik rijit bir apareye bağlı değilse, yer değiştirmeye ve uzamaya başlarlar.(3,7) Dentoalveolar fragmanlar repoze edilmek istendiğinde, splint ayrı parçalar halinde yapılıp hassas ataçmanlar ve bağlantı barları ile birleştirilebilirler.(resim15ab) ya da tek parça açık cap splint, cerrahi planlama dökümü üzerinde hazırlanıp operasyon sırsında bir kalıp ya da fiksasyon olarak kullanılabilir.(resim 15 a-b, 16) (3,15) Resim15 a-b 38

Resim 16 Avantajları: Cap splintler, dişlerin aşırı gevşemesine, periodontal dokularda ağrı ve hasara sebep olmadan uzun süreli mükemmel bir immobilizasyon sağlarlar. Çok az diş bulunan durumlarda en memnuniyet verici stabilizasyonu sağlar.(3,8) Dezavantajları: Splintleri, yapılmaları için gerekli olan zaman ile birlikte, doğru ölçüm teknikleri, bilgili bir teknik ekip ve laboratuar donanımına gereksinim duyarlar. Planlanmış ortognatik cerrahide zaman en önemli faktör olmamalıdır. Çünkü operasyon haftalar hatta aylar önce planlanabilir.(3,8) 2.AKRİLİK CAP SPLİNTLER Akrilik cap splintler, saf termoplastik materyalden (BİOGLASS,Panadent Ltd,UK) vakum ya da basınç oluşturularak elde edilirler. Alçı makine içindeki tablaya konur. Bir ısıtıcı aracılığı ile ısıtılmış olan madde alçı üzerine adapte edilir. Şekillendirilmiş olan materyal oda sıcaklığında soğumaya bırakıldıktan sonra alçıdan çıkarılır ve düzeltilir. Her tüberkülün tepesine bir delik açılır. Böylece hem splinttin dişlere tam uyup uymadığı görülebilir, hem de fazla simanın çıkmasına olanak sağlanmış olur.(resim 17) (3,7,15) 39

Resim 17 Avantajları: Bu tip splintlerin yapımı kolay, çabuk ve ucuzdur.(3,8) Dezavantajları: Bu tip splintler sınırlı dayanılılıkları sebebiyle uzun süreli fiksasyon işlemleri için uygun değildirler. Maksimum dayanıklılık için splintler gerken kalınlığın iki katı yapılmalıdır. En çok alt çene segmental osteotomilerinden sonra, fiksasyon amacıyla ve çevresel tellerle tesbit edilerek kullanılırlar.(3,7,8) 3.LİNGUAL VE PALATAL AKRİLİK FİKSASYON PLAKLARI(SPLİNTLER) Bu tek parçalı splintler, model cerrahisinden sonra ayrılmış olan parçalar istenen konumda yeniden düzenlendikten sonra yapılır. Şeffaf akrilik tercih edilir. Çünkü altındaki dokuların da görülebilmesine olanak sağlar ve dişlere bağlandığında deliklerin lokalizasyonunu saptamak daha kolaydır.(3,8) Alt çeneye yapılan splintler, tüm lingual suklusu ve alt dişlerin oklüzal yüzlerine kadar tüm lingual yüzeylerini kaplayacak şekilde planlanır. Ancak 40

oklüzyon ile ilgileri yoktur. Üst çeneye yapılan splintler ise tüm damağı kapsayacak biçimde yapılabilir ya da nal şeklinde, alveolar proçesin palatal yüzeyini ve üst dişlerin palatal yüzlerini kaplayacak şekilde planlanır.(resim 18, 19,20 )(3,8) Resim 18 Resim 19 Resim20 Avantajları: Bu tip splitlerin yapımı kolay ve çabuktur. Dişlerin oklüzal yüzeyleri ile ilgileri yoktur ve iyi fiksasyon sağlarlar. Tedavi sonunda kolayca çıkarılırlar ve hasta hiç rahatsızlık duymaz. (3,8) Dezavantajları: Nisbeten büyüktürler ve normal ağız hijyeninin korunmasında güçlük yaratabilirler. (3,8) 41

4.ŞİNELER A-) Prefabrik Esnek: Erick(Dentarum,Pfozheim,FRG) adı altında üretilen formu, katlanabilir, yarısert paslanmaz çelikten yapılmıştır. Diş kavsine kolayca uydurulabilir ve dişlerin kolelerinden geçen paslanmaz çelik tellerle kolayca bağlanabilir. İntermaksiller fiksasyon için kancaları ile birlikte üretilirler. (3,15) Resim 21 Avantajları: Şineler operasyondan önce, lokal anestezi ile, gerektiğinde intravenöz sedasyon yapıldıktan sonra uygulanabilirler. Böylece operasyon süresi kısalmış olur. Oklüzyon her zaman kontrol edilebilir ve fiksasyon süresi sonunda anesteziye gerek olmadan kolayca çıkarılabilir.(3,7) Dezavantajları: Stabil ve sağlam bir fiksasyon elde etmek için yeterli ve uygun dişler gerekir. Hasta sık sık kontrol edilerek tellerin sıkılması gerekir. Çünkü gerilim ile teller gevşer, sıkıştırılmaları gerekir. Kimi olgularda şineler, sınırlı yönde bir fiksasyon sağlar. Bazı segmentler rotasyona uğrayabilir.(3) B-)İşlenmiş Tel: Bu şineler, özellikle zaman ve laboratuar olanakları döküm metal splintlerin yapılmasına olanak sağlamıyorsa, segmental işlemlerde kullanılan bir yöntemdir. 42

Hastanın dişlerinin modelleri alınır; segmentler ayrılır ve istenilen pozisyonda yeniden konumlandırılır. 1/8 inch çapında, oval ya da yarım daire kesitli nikel gümüş şine, diş yüzeylerine ve interdental aralıklara olabildiğince yaklaştırılarak adapte edilir. (Resim 22,23) (11,12) Resim 22 Resim 23 Avantajları: Bu fiksasyon yöntemi, ne yetenekli bir teknik yardım, ne de döküm için gerekli donanımları gerektirmez. Stabilizasyonu arttırmak için, şine üzerine, ekstraoral barlar lehimlenebilir. Oklüzyonla ilgileri yoktur ve işleri bittiğinde hastaya hiçbir rahatsızlık vermeden kolayca çıkarılabilir. (11,12) Dezavantajları: Bu yöntem genellikle çok sağlam bir fiksasyon oluşturur, ancak bazen rotasyonel hareketlere yol açar. Uzun süreli ve stabil bir fiksasyon gerektiren büyük cerrahi işlemlerde yetersiz kalmaktadır.(16,17) C-)Akrilik Kaplama: Bu tip şineler, cap splintlerin ve işlenmiş tel şinelerin, avantaj ve dezavantajlarını kompanse etmek için yapılmış bir tasarımdır. Bu barlar, bukkal ve interdental alanlara olan iyi uyumları sebebiyle, kemik segmentlerine çok iyi bir 43

stabilizasyon sağlarlar. Çalışma modelinin parçaları, istenen biçimde yerleştirildikten sonra, 2mm. çapında paslanmaz çelik, yarım daire kesitli bir tel diş kavsinin konturlarını takiben adapte edilir. Telin, dişlerin bukkal yüzelerine adapta olmasına özen gösterilir. Otopolimerizan akrilik, paslanmaz çelik teli tamamen kaplayacak biçimde, diş kavsinin bukkal tarafına uygulanır. Ligatür tellerini yerleştirmek için, oluklar yapılır. İntermaksiller fiksasyonun temini için kancalar, akriliğin içinden çıkacak biçimde yapılır (3) Resim 24 Avantajları: Bu tip şine, daha geniş bir kontakt yüzeyi ve daha iyi bir adaptasyonu olduğu için, basit işlenmiş tele oranla, daha stabil bir fiksasyon sağlar. Bu teknik, oklüzal yüzü kapatmadan uygulanabilen bir splintin avantajlarını sunarken; aynı zamanda, genellikle kayan ve ligatür tellerinin gevşemesine neden olan, konvansiyonel şinelerin dezavantajlarını da ortadan kaldırır. İşlem kolaydır ve döküm gerekmez. (3,18) Dezavantajları: Bir çok cerrah, boyutlarını uygunsuz va lehimli olan kancaları güvensiz bulurlar.ikinci dezavantaj, intermaksiller fiksasyon için, ligatür teli ile şine etrafında halka oluşturarak önlenebilir.(3,18) 44

D-)Kobalt Krom Döküm: Kobalt krom, yüksek gerilim direnci nedeniyle tercih edilen bir metaldir. Bu materyallerden yapılan kemer barları, cap splintler ile kıyaslandığında, daha az hacimli ve daha güvenilirdir. Alçı segmentleri ayırır ve istenen pozisyonda konumlandırılır. Alt ve üst modeller artikültöre alınır. Mum modelin dişlerin kolelerine olabildiğince yakın hazırlanmasının önerilmesine rağmen, 0.5mm lik ligatür tellerinin geçmesine ve bağlanmasına olanak sağlamak gingival marjin ile oluşacak hertürlü kontaktan kaçınmak gerekir. Mum model kesici kenarlara yakın olmamalıdır. Çünkü operasyondan sonraki oklüzyonu etkileyebilir. Ayrıca, oklüzal yüzeye çok yakın olarak yapılan şineler, teller sıkıştırılırken dişeti yönünde yer değiştireceklerdir. İnterdental fiksasyonda, şineyi stabilize etmek ve hareketli çeneleri planlanan pozisyonda yeniden konumlandırmak için, cap stan kancaların kullanımı son derece yararlıdır. İnterdental ligatürler bağlanırken ön yüzde birer halka oluşturulmalıdır. Ekstraoral fiksasyon için, kilitlenme plakları, krom kobal şine üzerine lehimlenebilir. İki vidalı gümüş nikel kilitleme plağı için, modelaj sırasında bir çentik açılır.(3,13) Resim 25 Resim 26 45

Avantajları: Bu tip şineler, oklüzyona karışmadan ve hastaya rahatsızlık vermeden iyi bir fiksasyon sağlarlar. Ataşmanlar, şine üzerine lehimlenebilir. Bu prefabrik şinelerde mümkün olmaz; dahası yapımları için gerekenler diğer tekniklere oranla daha kolay elde edilirler. (3,7) Dezavantajları: Döküm için teknisyen yardımı gerekir. Diğer şinelerde olduğu gibi, 0.5mm lik yumuşak ligatür telleri ile bağlanmaları gerekir. Bu da teorik olarak siman kadar iyi tutuculuk sağlayamaz. Ancak pratikte bu pek büyük sorun oluşturmaz. (3,7) 5.SABİT ORTODONTİK APAREYLER: Hastanın operasyondan önce, sabit edgewise ortodontik tedavi gördüğü durumlarda; aparey, dikdörtgen tel ataşmanların yardımı ile segmental bir stabilizasyon ve intermaksiller fiksasyon için kullanılabilir. Ataşmanlar iyi oturmuş olmalı ve operasyon ve tesbit sırasında yerinden çıkmalarını önlemek için iyice yapışmış olmalıdırlar. Edgewise braketlerindeki kalın dörtköşe teller fiksasyonda iyi bir stabilizasyon sağlar. Ancak pratikte, bu bölgelere tamponların takılması son derece sıkıcıdır. Begg braketleri gevşek oldukları için genellikle uygun değildir. Ancak T pinleri ile geliştirilebilinirler. Segmental bir cerrahide, şine, preoperaif planlamada kullanılan, bölümlere ayrılmış ve yeniden konumlandırılmış model üzerinde önceden şekillendirilir, operasyon sırasında bir ortodontist tarafından uygulanır. Diğer bir teknikte, molar bandların üzerine takılmış ilave tüpler kullanılır. Bu teknikte ortodontiste gerek olmadan, operasyon sırasında cerrah, segmental cerrahi için parçalı şineyi taktıktan sonra, ek stabilizasyon olarak, kalın bir yuvarlak teli kolaylıkla uygulayabilir. (3,16) 46

Resim 27 Resim 28 Avantajları: Hiçbir labratuar donanımına gerek olmamasıdır. Köşeli bir şine ile her tip hareket kontrol edilebilir. Ayrıca rijit fiksasyon için plak ve vida uygularken intraoperatif immobilizasyon için de çok faydalıdır. (11,13) Dezavantajları: Direk olarak yapıştırılmış ataşmanlar, simantasyon bozukluğundan ötürü zaman zaman çıkabilirler. Ataşmanların yapıştırılması zaman kaybettiren bir işlem olmasına rağmen, operasyondan önce dikkatle uygulanmalıdır. Postoperatif ileri itim küçük olduğunda alt braketlerin üst kesicilere temas etmeyeceğinden emin olunmalıdır. Ortodontik tedavi sırasında bulunabilecek her türlü lingual ataşmanın çıkarılması önerilir. Segmental cerrahi uygulandığında ortodontist, segmentleri yeni konumlarında stabilize etmek üzere hazır bulunmalıdır. (13,16) 6.IVY LİGATÜRLERİ: Ivy ligatürleri, 0.5mm. yumuşak, paslanmaz çelik telden yapılmıştır. Uygulama ve kullanımlarının kolaylığı nedeniyle çene kırıklarının immobilizasyonunda 47

kullanılırlar. Bununla birlikte, rijit fiksasyon amacıyla operasyon sırasında başarı ile kullanılabilirler. 0.5 mm. Tel, daha dayanıklı olması ve sıkı olan interdental bölgelerden daha kolaylıkla girmesi sebebiyle, 0.35 mm. tele tercih edilir. Üç metrelik tel, büyük arter forsepsleri arasında %10 oranında esnetilerek, yaklaşık 12 cm.uzunluklarda kesilir. Tellerin her biri, iki ucundan tutularak ortası, uygun bir yere fiske edilmiş başlıksız bir çivi ya da bir frez sapına geçirilir. Tel çivi etrafında sıkıca sarıldıktan sonra iki kez de kendi etrafında bükülerek bir gözdeliği elde edilir. (7,9) Resim 29 Avantajları: Teller, teknisyen yardımı ve alçı model gerektirmeden kolayca hazırlanıp operasyon öncesinde uygulanabilirler. Rijit fiksasyon için plak ve vidalar kullanılacağında, geçici intermaksiller tesbit için idealdirler.(7,8) Dezavantajları: Yeterli sayıda ve uygun şekilli dişler gerekir. Kron ve köprüler üzerinde kullanımları oldukça zordur. Esnemeleri nedeni ile uzun süreli fiksasyon için uygun değildirler. (3,7) 48

7.OKLÜZAL SPLİNTLER: Cerrahi öncesi planlamada son adım olarak, bir oklüzal splint, artikülatöre alınmış modeller üzerinde, ara ya da postoperatif pozisyonda hazırlanabilir. Operasyondan sonra bu oklüzal splint, kapanış nasıl olursa olsun, dişlerin sıkı bir interdijitasyonunu sağlayabilir. Bu sayede oklüzyonla iligili birtakım ortodontik düzeltmeler çözündükten sonraya bırakılabilir. Operasyon sırasında, bimaksiller osteotomiler, ya da segmentler ayrıldığı ve mobilize edildiği zaman da oklüzal splintler; kemik parçaları, plaklar ya da şinelerle fiske edilirken, segmentleri istenen pozisyonda tutmak için kullanılabilir. Bu işlem splint olmadan oldukça zordur ve yanlış yapılabilir. Splint modelajı için yeni modeller kullanmak gerekir. Ölçüler, ortodontik ark teli ayarlandıktan en az 48 saat sonra alınmalıdır. Kötü tasarlanmış bir splint en başarılı bir operasyon tekniğini bile bozabilir. (9,16) Resim 30 Splint Tipleri: Üç çeşit splint tipi vardır: 1-Final ya da postoperatif, 2-ara, ve 3-oklüzal fonksiyonel. 49

1.Final ya da Postoperatif Splint: Bu, ark koordinasyonunun ya da karşılıklı gelen tüberküllerin istenen stabil oklüzyonu vermediği olgularda yapılmalıdır. Diş kavisleri arasında büyük bir uyumsuzluk varsa, modeller, orta hatları uyacak ve istenen overjeti verecek biçimde dikkatle monte edilmelidir. Sonra, bukkal segmentler en iyi bilateral ilişkiyi sağlamak üzere yerleştirilebilir. Bir tarafta iyi bir oklüzyon sağlanmaya çalışılırken diğer tarafta büyük bir bozukluk oluşturulmamalıdır. Özellikle ve ark tellerinin, postoperatif tek parça splint ile karşılıklı kullanıldığı durumlarda, final splintler, segmental cerrahiden sonra oklüzyonu stabilize etmekte çok yararlıdır. Alt çene osteotomisinin rijit fiksasyonu için vidalar takılıyorken, eğer bir splint varsa çok dikkat edilmelidir. Özellikle molar bölgesindeki aşırı kalınlığa bağlı, oklüzyondaki herhangi bir bozukluk, bir kez vidalar takıldı mı, sabitleşecektir. (13,16) 2.Ara (İntermediate) Splint: Her iki çenenin de opere edileceği bimaksiller olgularda, en deneyimli cerrahlar için bile çok önemlidir. Üst çenenin cerrahi olarak mobilizasyonundan sonra, değişmemiş alt çeneye göre, splintin yardımı ile, yeni pozisyonuna hareket ettirilir ve geçici intermaksiller tellerle fiske edilir. Bu solid maksiler-mandibular blok yukarı doğru döndürülür ve plak ya da tellerle fiske edilir. Geçici intermaksiller fiksasyonun kaldırılmasından sonra alt çene osteotomisi tamamlanır ve mandibula postoperatif pozisyonuna getirilerek, postoperatif splint ya da oklüzyonun rehberliğinde fiske edilir.(13,16,17) 50

Bir ara splint yapmak için, ilk önce hareket ettirilecek çenenin modeli, karşı çenenin preoperatif pozisyondaki modeline göre monte edilir. Diş kavislerinin bu ilişkisi preoperatif ve postoperatif son durumu arasındaki yarı yoldur. 3.Fonksiyonel Splint: Relaps olasılığının çok büyük olduğu durumlarda, bazı yazarlar, postoperatif interdijitasyonu sağlamak için, bir postoperatif splintin fonksiyonel bir splint olarak kullanılması gerektiğine inanılır. Çalışma modelleri, yarı yada tam ayarlanabilir artikülatöre alınır ve splint, planlanmış postoperatif pozisyondaki oklüzal hareketlere izin verecek biçimde hazırlanır. (3,17) SABİTLEME SÜRESİ: Sabitleme süresi işlenen prosedüre göre değişmektedir. Hastaların onlara yapılan sabitlemelere dayanabilecekleri kadar uzun (12 haftaya kadar) tutmalarını sağlamaya çalışılmalıdır, daha uzun süreli sabitlemelerin daha büyük bir sağlamlık yarattığıyla ilgili çok az bir şüphe vardır. (18) Pratikte sadece aşağıda belirtilen vaka tiplerinde stabilitenin 12 haftayı gerektiren bir problem olduğu görülmektedir: a) Maksiler gelişim geçiren yarık damak vakası b) Özellikle Sagittal (önden arkaya) ayrım metodları tarafından eş zamanlı mandibular gelişim içerenler c) Yüz ortası uzatılması, özellikle Le Fort 1 maksillasının aşağı yeniden yerleşimi ile tüm maksiller osteotomiler en az 5 hafta boyunca sabitleme de tutulurlar ve bu Le Fort 2 vakaları için çok daha uzun sürer. Harici sabitleme bunlarda eğer maksilla 51