BRUKSİZİM VE ALEKSİTİMİ

T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Başkanlığı BRUKSİZİM VE ALEKSİTİMİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Fatma EKİCİ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Baybars VEZNEDAROĞLU İZMİR-2011

ÖNSÖZ Tez çalışmamda yardımlarını ve desteklerini esirgemeyen değerli hocam sayın Prof. Dr. Baybars Veznedaroğlu na ve sayın Prof. Dr. Ahmet Saraçoğlu na, Dt. Altıner Boyacıoğlu na ve Hakan Tüysüzoğlu na; tüm eğitim hayatım boyunca maddi, manevi destekleriyle hep yanımda olan sevgili aileme sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum. İZMİR,2011 Stj. Diş Hekimi Fatma EKİCİ

İÇİNDEKİLER 1. Giriş 1 2. Genel Bilgiler 2 3. Sınıflandırma 2 3.1. Gerçekleştiği Zamana Göre 2 3.2. Etiyolojisine Göre 3 3.3. Motor Aktivite Tipine Göre 3 3.4. Geçmişte Var Olup Olmamasına Göre 3 4. Epidemiyolojisi 3 5. Etiyolojisi 4 5.1. Okluzal Teori 4 5.2. Sistemik Faktörler 5 5.3. Psikiyatrik Etkenler 6 6. Belirtileri ve Tanısı 7 6.1. Dişlere Etkisi 7 6.2. Periodonsiyuma Etkisi 9 6.3. Çiğneme Kaslarına Etkisi 10 6.4. Temporomandibular Eklem Üzerine Etkisi 11 6.5. Baş Ağrısı 12 6.6. Psikolojik ve Alışkanlıksal Etkileri 13 7. Aleksitimi 15 8. Prevelans 16 9. Etiyoloji 16 10. Materyal ve Metod 19 11. Bulgular 23

12. Tartışma 24 13. Sonuç 25 14. Özet 26 15. Kaynaklar 27 16. Ekler 31 17. Özgeçmiş 36

1.GİRİŞ Bruksizm; istem dışı, fonksiyonel olmayan, ağız içi sert ve yumuşak dokularda çeşitli olumsuz doku değişiklilerine yol açan diş gıcırdatma veya sıkma biçimindeki alışkanlıklardır (1). Günümüzde bruksizm sık görülen bir rahatsızlıktır. Fakat çoğu insan bu alışkanlığından haberdar değildir. Yaş gözetmeksizin hemen her yaşta meydana gelebilmektedir ve gün geçtikçe bruksizm şikayetiyle başvuran hasta sayısında artış olmaktadır. Bruksizm diş bütünlüğünün kaybı, geriye dönüşsüz temporomandibuler eklem hasarı, ciddi baş ve yüz ağrısı gibi yıkıcı nitelikte sağlık sorunlarına yol açabilir (2). Çoğu hasta bruksizmden dolayı bu şikâyetlerinin meydana geldiğini bilmez çünkü bu alışkanlık çoğunlukla gece meydana gelmektedir. Bu noktada tanı çok önemlidir. Tedavi kısmında ise uygulayacağımız splint, gece plağı veya diğer tedavi seçenekleri tek başına bir çözüm değildir. Asıl amaç hastanın bruksist olmasının altındaki sebebi bulmaktır. Bruksizmin etiyolojisinde birçok teori bulunmaktadır. Özellikle psikiyatrik faktörler hakkında elimizde bir çok literatür bulunmaktadır. Psikiyatrik hastalar aldıkları tedaviler gereği bruksizm gelişimine daha yatkın olabilmelerinin yanı sıra, özellikle psikotik hasta grubundaki ağrı duyarsızlığı var olandan çok daha düşük oranda bruksizm rapor edilmesine, tanı ve tedavide gecikmeye ve ciddi klinik sonuçlara yol açabilir (4). Bruksizmin depresyon, anksiyete, stres, şizofreni gibi rahatsızlıklarla ilişkisini inceleyen birçok çalışmalar yapılmış ve aralarındaki ilişki incelenmiştir. Yapılan çalışmaların sonuçları değerlendirildiğinde bruksizm bazı etkenlerin bedensel dışarı vurumu olarak nitelendirilebilir. Özellikle bruksizme duyguların bedensel olarak dışa vurumudur şeklinde olan yaklaşımlar bize bruksizmi olan bireylerde kısıtlı duygu dışa vurumunun (aleksitiminin) araştırılmaya değer, ilginç bir konu olduğunu düşündürmüştür.

Çalışmamızda aleksitimi ile bruksizm arasındaki ilişkiyi inceleyeceğiz.

2. GENEL BİLGİLER Bruksizm genel olarak; dişlerin işlevsel olmayan amaçlarla gıcırdatılması ve aşınması olarak tanımlanır (4). Yüzyıllar boyunca bu bozukluğu tanımlamak için diş yüzeylerinin nonfonksiyonel olarak gıcırdatılması, Karolyi etkisi, okluzal alışkanlık nevrozu, bruksomani, neuralgia travmatica şeklinde farklı terimler kullanılmıştır. Bu tanımın, ilk defa 1931 yılında Frohman tarafından kullanıldığı ve Eski Yunanca da diş gıcırdatma anlamına gelen brychein den türediği belirtilse de, ilk kez 1900'lü yılların başında Marie Pietkiewicz'in la bruxomanie terimini kullandığını belirten kaynaklar da mevcuttur (5). Günlük kullanımda veya halk arasında yaygın olarak diş gıcırdatma olarak tanımlanmaktadır. Dudak ısırma, parmak emme, ağıza-çeneye anormal postür verme davranışları, bruksizm ile birlikte okluzal parafonksiyonlar olarak değerlendirilirler. Bu gibi davranışlara parafonksiyon denmesinin nedeni, çiğneme, yutma veya konuşma gibi işlevsel davranışların aksine, bu davranışların görünürde hiçbir işlevsel amacı olmamasıdır (6). 3. SINIFLANDIRMA Bruksizm çeşitli kriterlere göre sınıflandırılabilir (7): 3.1. GERÇEKLEŞTİĞİ ZAMANA GÖRE: Diurnal bruksizm: Birey uyanıkken gerçekleşir. Nokturnal bruksizm: Birey uyurken gerçekleşir. 2

3.2. ETİYOLOJİYE GÖRE: Temel birincil veya idiopatik bruksizm: Bilinen herhangi bir neden yoktur. İkincil bruksizm: Hastalıklarda ikincil (koma, nöbet, serebral palsi), tıbbi ürünler (örneğin; antipsikotik ilaç, kardiyoaktif ilaç), yasadışı ilaçlar (örneğin amfetamin, kokain, ecstasy) nedeniyle görülen bruksizm. 3.3. MOTOR AKTİVİTE TİPİNE GÖRE Tonik: Kasların kasılması 2 saniyeden fazla sürmüştür. Fazik: Çiğneme kaslarının tekrarlayan kasılmalarının elektromiyografik aktiviteleri sonucudur. Kombine: Tonik ve fazik atakların alternatif görünümüdür. Nokturnal bruksizm ataklarının yaklaşık %90 ı fazik veya kombine ataklar şeklindedir, diurnal bruksizm de ise aksine tonik tipi görülmektedir 3.4. GEÇMİŞTE VAR OLUP OLMAMASINA GÖRE: Geçmişte görülmüş olan bruksizm Mevcut bruksizm Klinik olarak daha çok diurnal ve nokturdal bruksizm şeklinki sınıflandırmayı kullanmaktayız. 4. EPİDEMİYOLOJİSİ Bruksizm sık görülen bir parafonksiyondur. Bruksizm prevelansı genel olarak çocuklarda %14-20 arasında, 18-29 yaş arası genç nüfusta %13, yetişkinlerde %9, 65 3

yaş üstünde ise %3dür (8,9). Diurnal bruksizmde, istemsiz çene kası kasılması ve dişleri sıkma ön planda olup; dişleri birbirine sürtme ve/veya diş gıcırdatma daha seyrektir. Bu tip genellikle gerginlik ve anksiyete durumlarında ortaya çıkar ve toplumun yaklaşık %20'sinde görülür (10,11). Nokturnal bruksizm, erişkin nüfusun yaklaşık %8'inde [%5-10] görülür; ancak kişi farkında olmadığı için gerçek sıklığını bilmek zordur. Her iki cinste eşit olarak rastlanır. Genç yaşta daha sıktır, yaş ilerledikçe azalır (5). 5. ETİYOLOJİSİ Bruksizmin etiyolojisi hala tartışılan bir konudur. Günümüzde yapılan çalışmalar sonucunda bruksizmin oluşumunun ve patogenezinin multifaktöriyel oluşum hipotezine dayalı olduğu yaygın bir geçerlilik kazanmıştır. Bruksizme ilişkin teoriler; okluzal, sistematik ve genetik olmak üzere gruplandırılabilir. 5.1. OKLUZAL TEORİ Okluzal düzensizliklerin bruksizmi harekete geçirdiği ve düzeltilmesi ile bruksizmin hafifletilebildiği veya tamamen ortadan kaldırılabileceğini savunan teoridir. Fakat son yıllarda art arda çıkan çalışmalar sonucu geçerliliğini yitirmiştir. Deneysel olarak okluzal bozukluk oluşturularak bruksizmin meydana getirilemeyeceği ve bu bozuklukları düzeltmenin nokturnal bruksizmi durduramadığı saptanmıştır (12,13). Öte yandan okluzal sorunu olan birçok kişide bruksizm bulunmazken, okluzal sorunları bulunmayanların bruksizm sorunu olabildiği görülmüştür (14). Okluzal özellikler artık nokturnal bruksizmde önemli bir etiyolojik faktör olarak düşünülmemektedir. 4

5.2. SİSTEMİK FAKTÖRLER Sistemik faktörlerde genetik, bazı kullanılan maddeler (ecstasy, alkol, kafein, tütün) ve ilaçlar (örneğin selektif serotonin geri alım inhibitörleri, benzodiazepinler, dopaminerjik ilaçlar), nörofizyolojik etkenler (merkezi nörotransmitter, uyku yapısı, otonom sinir sistemi) gibi etkenler yer almaktadır. Bruksizme genetik yatkınlık bulunduğuna ilişkin kanıtlar mevcuttur; bruksizmlilerin çocukları diş gıcırdatmaya daha eğilimli bulunmuştur (15). Bruksizmin daha az görülen nedenleri arasında amfetamin ve terapötik dozlarda L-Dopa kullanımından söz edilmektedir (16). Bir amfetamin türevi olan fenfluramin kullanımının da bruksizmle ilişkili olabileceğinden söz edilmiştir (17). Kamen (1975), geç diskinezili hastalarda bruksizm gözlendiği bildirmektedir (18). Yine, alkolün bazı olgularda bruksizmi arttırdığı bildirilmiştir(19). Tütün kullanımının ağrı eşiğini arttırdığı ve bruksizmi tetiklediği yönünde bazı çalışmalar da mevcuttur. Satoha ve ark.(1973), nokturnal bruksizmin bir uykudan uyanma bozukluğu olduğuna ilişkin kanıtlar bulunduğunu, çünkü EEG, solunum ve kalp atım hızında değişikliklerin eşlik ettiğini bildirmişlerdir (20). Bruksizm sık olarak hastanın uykunun derin bir basamağından hafif bir basamağına geçtiği sırada meydana gelir ve yine sık olarak hastanın adını seslenerek, dolayısıyla da hastayı uyandırarak tetiklenebilir. 5

Bilimsel veriler halen zayıf olmasına rağmen, epinefrin, norepinefrin, dopamin, serotonin ve γ-aminobütirik asit(gaba) gibi maddelerin, ritmik çiğneme kas aktivitesi (RMMA) oluşumu ile ilişkili olabileceğini göstermektedir (21,22). Günümüzde santral sinir sistemindeki çeşitli nörotransmitterlerin, özellikle dopaminerjik sistemdeki düzensizliklerin, afferent ve efferent talamik ve/veya striatopallidal yollardaki işlev bozukluğunun, hareketlerin koordinasyonunda rol oynayan bazal gangliyonların rolü üzerinde durulmaktadır (5, 23, 24). 5.3. PSİKİYATRİK ETKENLER Bruksizmin psikiyatrik etkenlerle olan ilişkisi hala araştırılan geniş bir konudur. Stres, anksiyete, major depresyon, şizofreni ve daha birçok psikiyatrik problemle bağlantısı literatüre konu olmuştur. Birkaç araştırmacı stresin nokturnal bruksizme neden olan ana faktörlerden biri olduğunu öne sürmüştür. Rugh ve Solberg (1975), bruksizmin yorucu ve stresli geçen günlerde görüldüğünü belirmişlerdir (25). Ohayon ve Lii (2001); İngiliz, Alman ve İtalyan populasyon örnekleri üzerinden yürütülen epidemiyolojik bir çalışmada bruksizmin çok stresli yaşam tarzı olanlarda görüldüğünü göstermiştir (26). Başka bir araştırmada Ahlberg ve ark. ları; 1339 çalışanı olan Finlandiya lı medya kuruluşunda bruksizm görülme sıklığına yüksek ölçüde iş yerindeki stresin neden olduğunu belirtmiştir. Ayrıca bruksizm görülme sıklığının mesleki sağlık ve diş hekimi ziyaretleri ile de bağlantılı olduğu görülmüştür. Bu da göstermiştir ki, normal iş hayatında sürekli strese maruz kalmak bruksizme neden olabilir (27). Finlandiya lı medya kuruluşunun 30-50 yaş arası çalışanlarında (n=211) yapılan takipli bir çalışma tekrar göstermiştir ki, psikososyal faktörler ve algılanan stres inkâr edilemez bir etkendir. Aynı çalışma sigara kullanımının da bruksizm görülme sıklığı ile doğru 6

orantılı olduğunu göstermiştir. Sigara kullanımı kişinin ağrı eşiğini yükseltmekte ve bruksizmi tetikleyebilmektedir (27). Japonya da Nakata ve ark. larının (28) yaptığı başka bir epidemiyolojik çalışmada da fabrika çalışanları arasında (1944 erkek ve 736 bayan) psikolojik iş stresi ve nokturnal bruksizm arasındaki ilişki saptanmaya çalışılmıştır. Çalışma sonuçları, Japon erkek işçilerden oluşan populasyonda iş stresi ve nokturnal bruksizm arasında ılımlı bir ilişki göstermiştir. Yapılan ikili çalışmalar aşırı hırslı karakter ve alışkanlıklar ile nokturnal bruksizm arasında bir bağlantı olduğunu göstermiştir ki bu da stresli yaşam tarzı ile ilişkilidir (29). Bir psikometrik çalışmaya göre bruksizmi olan hastalarda yüksek derecede stres algısına rastlanmıştır (30). Bruksizm hastalarında yapılan idrar katekolamin incelemesinde; idrarda epinefrin ve dopamin seviyesinin stressle birlikte arttığı görülmüştür ve aynı zamanda uyku sırasındaki yüksek m.massater aktivitesi ile idrar epinefrin seviyesi arasında doğru orantı olduğu görülmüştür (31). Farelerle yapılan hayvanlı deneyler de bu ilişkiyi doğrulamıştır (32). Bruksizmi olan ve olmayan hastaların bazı kişilik ve emosyonel özellikleri ile ayrıldıkları saptanmıştır. Bruksizmli hastalarda ağır psikopatolojik rahatsızlıklar ender olarak bulunmakla beraber, kişilik özelliklerinin stres düzeylerini yükselttiğinden söz edilmektedir. Bruksistlerin daha agresif, hostil, anksiyöz ve hiperaktif olmaya eğilimli oldukları saptanmıştır (33). 6. BELİRTİLERİ VE TANISI 6.1. DİŞLERE ETKİSİ Okluzal Aşınma: Tek bir diş veya belirli bir bölgeyle sınırlanabildiği gibi bütün dişleri de içerebilen anormal aşınma bruksizmin en belirgin klinik işaretidir. Bu 7

aşınma fizyolojik gezinmelerin oluşturduğu aşınma yüzeylerine uymayıp normal fonksiyon hareketleri ile ulaşılmayan bölgelere kadar uzanırlar. Düz, aşırı derecede aşınmış parlak ve keskin kenarlı yüzeyler kesin olarak bruksizm işaretidir. Ciddi vakalarda aşınma dişin en geniş bucco-iingual boyutuna kadar devam eder, böylece vertikal boyutta önemli ölçüde azalma gözlenir. Aşınma, kesici dişlerde, insizal molar dişlerde tüberkül tepelerinde meydana gelen fasetler ile ortaya çıkar. Weski ve ark. ı ; Premolar bölgesindeki gıcırdatma fasetleri santrik ilişkinin, molarlar bölgesindeki aşınmalar ise artikülasyonun dengede olmadığını gösterir demektedir (34). Gıcırdatma kuvvetleri dikeyden çok lateral yönlü olduklarından genellikle daha aşındırıcıdır. Bu aşınmanın miktarı bruksizmin miktarı, şiddeti, sıklığı, yönü, süresi ve tipine bağlıdır. Bu aşınma fasetlerinin karşıtı bulunabilir ve bruksizmin yönünü tanımlamakta kullanılabilir. Diş Kırılmaları: Dişlerin çatlaması, kırılması bruksizmin bir diğer dental işaretidir. Tüberküllerin kırılması herhangi bir işlem görmemiş dişlerde olabileceği gibi tüberkül altındaki dentinin çürük gibi nedenlerle temizlenmemesi ya da herhangi bir restorasyonla zayıflatılması sonucu oluşabilir. Diş Mobilitesi: Diş mobilitesinin en büyük nedeni bruksizmdir. Aşınma sonucu aşın genişlemiş okluzal tablalar kuvvetlerin direkt olarak destekleyici yapılara yönelmesini sağlayamaz ve mobilite kaçınılmaz olur. Aşırı okluzal engellemelerin lateral hareketleri esnasındaki çarpmaları da mobiliteyi hızlandırır, geceleri dişlerini gıcırdatan hastaların özellikle sabahları dişleri şiddetli bir mobilite gösterebilir. Dişlerde künt bir perküsyon alınır, dişler palpasyonda ağrılıdır. 8

Diş Pulpasındaki Değişiklikler: Pulpa, hiperemi ile birlikte özellikle soğuk hassasiyeti bruksizmde söz konusu olabilir. Bazen de pulpa nekrozu görülebilir. Cooke (1982); bruksizmin pulpitise neden olabileceğini ancak reaksiyonun reversbl olduğunu göstermiştir (35). Ingle ve ark. ları (1985) ise çok iyi bir şekilde kanal tedavisi görmüş pulpasız bir dişin bruksizmle travmatize olduğunda belli belirsiz pseudo- pulpalgia semptomları gösterdiğinden bahsetmiştir (36). 6.2. PERİODONSİYUMA ETKİSİ İlk kez Karolyi, diş sıkmayla oluşturulan çiğneme kaslarındaki hipertonik ve spastik durum ile lezyonlar arasında ilişki kurmuştur (37). Boyens (1940); 100 periodontal hastanın 78'inde bruksizm oluştuğunu rapor etmiştir (38). Thomson ve ark. ları (1994), 516 hastada bruksizm ile periodontal hastalık arasında bir ilişki kaydedememişlerdir (39). Bazı araştırmalar periodantal hastalığın tek nedeninin bruksizm olduğunu saptamışlardır ve deneysel literatürde bu duruma destek olmuştur. Bazı araştırmacılar ise bu duruma kesinlikle karşı çıkmışlardır. EMG çalışmalarla Eschler izotermik kas kasılmalarının periodantal hastalığın tek nedeni olamayacağını ileri sürmüştür(40). Ramfjord (1961), periodontal hastalığın çene kaslarının kuvvetli kasılmasını arttırdığını ve bunun da bruksizme zemin hazırladığını belirterek, Eschler'in bulgularını bu şekilde yorumlamıştır (41). Diğer taraftan bazı araştırmalar ise periodantal hastalıkta bruksizmin rolü minimaldir demektedir. Sugarman ve ark. ı (42); bruksizmin cep oluşturmadığını ve üstteki gingival dokuları etkilemediğini öne sürmüştür. Periodantal hastalığın ortaya çıkması için iki ayrı lezyon oluşması gerekir; bunlardan birisi marginalde (gingival kısımda), ikincisi ataşman (sement, alveol kemiği, periodontal ligament) kısmında olması gerekmektedir. Bruksizm sadece ataşman kısmını etkileyerek periodontal hastalığa 9

yardımcı etmen oluşturur. Bu düşünce çoğu araştırmacı tarafından desteklenmiştir ve bruksizmin kendi başına periodontal lezyonu başlatmayacağını bununla beraber var olan periodontal olayı alevlendireceğini ve yardım edeceği düşüncesi üzerinde durmuşlardır. Alveol kemiğinin rezorpsiyonu bruksizmin yaygın semptomu olarak düşünülür. Orban ve Gottliep, alveol kemik rezorpsiyonu tanımladıkları hastalarda alveol kemik yıkımından travmatik okluzyonu sorumlu tutmuşlardır (43). Gupta ve ark. ları (1990), bu klinik gözlemleri deneysel çalışmalarla desteklediler. Farelerde bruksizme benzer kuvvetler mekanik olarak dentisyon üzerine verildiğinde yukarıdaki bulgular bulunmuştur (44). Histolojik olarak alveol kemiğinin osteoporozisini ortaya çıkarmıştır. Bruksizm aynı zamanda alveol kemiğinin erimesiyle birlikte buradaki dişlerin sallanmasına neden olur. Bu tür çalışma Muhleman ve ark. ları(1965) tarafından yapıldı. Bir anormal mekanik stress 4 saat içerisinde diş mobilitesinin artmasına neden oldu. Stress ortadan kaldırıldığı zaman mobilite azaldı. Aynı araştırıcılar 24 saatlik bir kayıtla diş sıkan ve gıcırdatanların diş mobilitesinde %30 oranında bir artış gösterdiler. Gece koruyucusu ile dişlerdeki kronik mobilite önemli ölçüde azalmaktadır (45).O'Leoru ve ark. ları (1966), 3 bruksist ve 4 bruksist olmayan kişi üzerinde yaptıkları çalışmada 30 günlük sürede diş mobilitesi bruksist olanlarda olmayanlara oranla daha fazla olduğu bulunmuştur (46). 6.3. ÇİĞNEME KASLARI ÜZERİNE ETKİSİ Kronik bruksizm, çiğneme kaslarının hipertrofisinin ana nedeni olarak kabul edilir. Fazlasıyla gelişmiş özellikle masseter kasları şişkin görünür ve mandibula köşeleri özel görünümdedir. Ahlegren ve ark. ları (1969); 3 hasta (erkek. 14-18 yaş arası) üzerinde yaptıkları gözlemde, ikisinde bruksizmden dolayı oluşmuş iki taraflı 10

ve birinde de tek taraflı hipertrofi bulmuşlardır. Elektromiyogrofik yolla saptanan en büyük kas geriliminin aynı yaştaki normal bireylerin iki katı olduğu bulunmuştur. Aynı zamanda hastaların çiğneme kaslarının iki katı güçle çiğneme fonksiyonuna katıldıkları bulundu. Kas biyopsisi yapılan kasların lif çapının normal büyüklüğünün iki katı olduğu saptandı (47). Elektromyografik olarak, bruksizmli bireylerde dinlenme konumunda masseter kas aktivite düzeyi genellikle normal sınırlarda bulunurken, anterior temporal kasta artma gözlenir. Farklı şekilde fonksiyon sırasında temporal kasın elektromyografik aktivitesi normal bulurken masseter kasın aktivitesinin azalmış olduğu izlenir. Çene hareketleri değerlendirildiğinde, alışılmış (habituel) ve yönlendirilmiş (nöromuskuler) kapanış yolları arasında farklılık olduğu, bir diğer deyişle bruksizmli bireylerin alt çenelerinin daha posteriorda konumlandığı saptanmıştır (22). Diş sıkan bireylerle bruksizmli bireyler arasında ağız ve yüz görümleri arasında belirgin farklar oluşmaktadır. Diş sıkan bireylerde masseter kasın hipertrofik görünümü bruksizmli bireylere oranla daha azdır, dişlerde daha seyrek aşınma yüzeylerine rastlanır ve Spee eğrisinde herhangi bir düzensizlik gözlenmez ve genellikle ideal dizilimli diş arkı izlenir (22). 6.4. TEMPORAMANDİBULER EKLEM ÜZERİNDE ETKİSİ Bruksizm temporamandibuler eklem bozukluklarının etyolojisinde önemli bir etken kabul edilir. Arnold ve ark. ları (1971), TME şikayetli hastalarının %60'ının oral alışkanlık gösterdiğini, bunların özellikle en fazla bruksizm olduğunu saptamıştır (48). 11

Bruksizmin yarattığı TME bozuklukları literatürde görülmektedir. Başlangıç devrelerinde hastalar, eklemde tıkırdama, çene kilitlenmesi, çiğneme hareketlerinde kısıtlanma, çiğnemede ve çeneyi açıp kapamada zorluklar, yan eklem çıkıklarından şikayet etmişlerdir. 6.5. BAŞ AĞRISI Bruksizm mandibuler lokomotor sisteminden doğan yüz ve baş ağrılan yaratabilir. Genellikle hasta tarafından farkına varılan, subjektif tek belirti çiğneme ve öğütme basınçlarından doğan ağrıdır. Çoğu bruksist uyanırken çenelerinde yorgunluk veya ağzı normal zamanlarda da dişlerin çok duyarlı olmasından şikayetçidir. Bazı araştırmacılar lokalize edilemeyen baş ağrılarını bruksistlik kuvvetlere, diğerleri ağrıyı çiğneme kaslarına ve TME bağlamaktadır. Ağrı maksilla ve mandibuladan boyuna ve kulak çevresine yayıldığı saptanmıştır. Ağrı değişkendir. Bunun değişim sırası kısa sürede küntden orta ve şiddetli hale dönüşebilir. Ya aralıklı ya da devamlı olabilir; çiğnerken, ısırırken, esnerken, konuşurken gelebilir. Christensen (1971), çenelerinin sağ tarafında 30 dakika bruksizm hareketi yaptırdığı bruksist olmayan bireylerde ağrının esasını araştırdı. Bununla ilgili yaptığı bir çalışmada 9 kişiden 8'i şakaklarında, yanaklarında veya göz çukurunun üstünde, TME de ve dişlerinde bruksizm hareketi başlatıldıktan ortalama 2 saat sonra az veya orta derecede ağrıları bildirirler. Ağrı kesici, bunaltıcı ve künt olarak tanımlanmış çene hareketleriyle veya soğukta geldiği belirtilmiş ve araştırmacı tarafından nonnevraljiform facial ağrı olarak sınıflandırılmıştır. Masseter kaslarının iç basıncı deneysel bruksizmden önce ve sonra kaslarının iç basıncı deneysel bruksizmden önce ve sonra ölçülmüştür. Sağ masseter kası iç basıncı deneysel bruksizmden öncekinden 12

çok fazla artmıştır ve sol masseter kasın iç basıncından fazladır. Araştırmacı, bruksizmin yarattığı yüz ağrısını ağrı ve reseptörleri üzerine bası yapan kaslar içindeki interstiel sıvının artmasına bağlı olabileceğini ileri sürmüştür. Bu açıklama deneysel bruksizmden sonra ağrı duymadığını söyleyen 9. deneyin internal basıcının düşük olarak bulunmuş olmasıyla desteklenmiştir. Bununla beraber, Christensen'in çalışmaları bruksizm alışkanlığını temsil edemez. Çünkü hastalarına 45 dakika içinde 30 dakika bruksizm hareketleri yaptırmıştır (49). Bu bruksistlerin saatte ortalama 40 saniye gıcırdatma hareketi yaptıklarım rapor eden Reding ve arkadaşlarının bulgularına taban tabana zıttır (50). Bu konuyla ilgili olarak Kardachi ve ark. ları (1978); kronik bruksizmin 3 sekelinden birisinin çiğneme kaslarından köken alan yüz ağrılarının olduğunu belirtmiştir (12). 6.6 PSİKOLOJİK ve ALIŞKANLlKSAL ETKİLERİ Önceki çalışmalarda kişilik değişikliklerinin bruksizmi başlatmaktan sorumlu olduğu sanıldı. İlgili bilgilerden neden anlaşılmasa bile, bruksizmin bireyin alışkanlıksal psikolojik fonksiyonlarını etkileyebileceği olasıdır. Örneğin; bruksizm veya TME sorunlarına bağlı trismustan yakınan bir birey normal sosyal yaşamından uzaklaşabilir Jones (1971),yaptığı araştırmada sürekli sıkıntı, ağrı ve rahatsızlığın (bruksizme bağlı olabilir) hastanın sinirlerini bozduğunu belirtmiştir(51). Yapılan araştırmalar bruksizmin birey üzerinde pek çok etkilerinin olduğunu ve bu etkilerin hafiften şiddetliye doğru değiştiğini göstermektedir. Hastalarda klinik tanı, yukarıda açıklandığı gibi semptomların olmasıyla ve bulgular bruksizm alışkanlıklarıyla uyumluysa konur. Bu tahmin özellikle nokturnal bruksizmde klinik tanı aracı ve testleriyle de onaylanmalıdır(psg, EMG, EEG)(7). 13

Nokturnal olumsuz etkileri çoğu zaman kalıcıdır(dişlerde aşınma, dişlerde veya restorasyonlarda kırılmalar, çürük etkenli olmayan servikal lezyonlar, dilde izler, linea alba),klinik olarak hastada bruksizmin şu anda veya geçmişten kalma sekeller olup olmadığını tespit etmek güçtür (52). Hastanın muhtamel problemi nokturnal bruksizm ise bu durum için tavsiye istiyorsa, tanı sürecinde mutlaka hasta bir dizi soru içeren anket doldurarak uygulayıcıyı yönlendirmelidir (53). Yine de bu soruların belirli sınırlamaları olduğu, bruksizm hakkında kararsız yönde bir sonuç verdiği akılda bulunmalıdır ve aslında çoğu kez nokturnal bruksizmi hastanın uyku partneri algılar çünkü çoğu kısım bruksizm hastaları sadece dişlerini kenetler, gıcırdatmadıkları için ses çıkmaz (7). Klinik olarak, dental aşınma bruksizmin ilk işaretidir, fakat bruksizmin o anda varlığından dolayı veya daha önceden mevcut olan bir lezyon olup olmadığını tespit edemeyiz. Ayrıca, yaş, cinsiyet, oklüzyon, mine sertliği, diet, asidik yiyecek alımı, izotonik ve karbonik içecekler, tükrük akışı ve bazı sindirim bozukluklarının varlığı (subklinik gastrofringeal reflü) dişlerdeki aşınmalar üzerinde oldukça etkilidir. Günümüzde kullanılan teşhis cihazlarının araştırma projelerinde kullanımı günlük klinikte kullanımından daha faydalıdır. Ayrıca bunların yüksek maliyeti bir yana, nokturnal bruksizmin tanımlanmasındaki değişkenliklere artı olarak uygulamadaki değişikliklerin sıkıntısı (hastanın bilmediği bir ortamda uyuması, cilde yapıştırılan sensörler, kablolar) testlerin istenilen geçerliliğini ortadan kaldırır (21). Bu nedenle PSG genellikle kompleks olgularda tanı(epilepsi, uyku sırasında kompleks hareket bozuklukları) ve araştırma amaçlı kullanılır (7). Tanı temel olarak hekimin klinik değerlendirmesine bağlıdır. 14

7.ALEKSİTİMİ Aleksitimi kelime anlamı olarak Yunanca'da a:yok, lexis: söz, thymos: duygu anlamına gelen kelimelerin birleşmesinden meydana gelmiş bir kavramdır. Literatürde değişik kavramlarla açıklanmaya çalışılan aleksitimi en basit tanımıyla; duyguları fark etme, tanıma, ayırt etme ve ifade etme güçlüğüdür(54). Taylor'a (1984)göre aleksitimi, bir hastalık değil daha çok bir kişilik yapısıdır ve bu yapı dört ana baslık altında toplanabilir: Duygularını tanıma, tanımlama güçlüğü: Bu insanlar özgül bir biçimde duygularını tanıyamazlar. Duygularını çok kabaca "rahatlama" ve "rahatsız olma" gibi basit kelimelerle ifade edebilmektedirler. Kendilerine duyguları sorulduğunda sanki bu kelimenin anlamını bilmez görünürler. Sık sık bedensel yakınmalardan söz ederler. Hayal kurma, düşlemsel yaşamda kısıtlılık: Aleksitimik özellik gösteren bireylerin hayal gücü de oldukça zayıftır. Kurdukları hayaller gerçeklik sınırları içerisinde tutku ve özlemin silik biçimde yansıdığı kuru ve renksiz fantezilerdir. Hatta yetişkin yaşamında hayal kurmayı hiç beceremedikleri iddia edilir. İşlemsel-içevuruk düşünme eğilimi: Aleksitimik bireyler karşılaştıkları sorunlara somut ve kestirme çözümler bulmaya yönelirler. Sorunların kökenine inmektense görünen yüzeysel nedenlerle ilgilenmeyi tercih ederler. Dış merkezli uyuma yönelik bilişsel yapı: Çevreyle olan ilişkilerine tutum ve davranışlarına iç etkenler ve onlara bağlı duygular değil daha çok dış etken ağırlıklı olarak yön verirler. Aleksitimikler günlük 15

yaşamda herhangi bir olayla karşılaştıklarında çevresel beklentilere ve ayrıntılara çok fazla önem verirler (55). Bach ve ark. ı(1995), kişinin duygularını yeterince yaşayamama ve söze dökememesinin, duygusal açıdan sıkıntı içine düştüğü durumlarda, bedensel belirtiler geliştirmesine yol açacağını düşünmüştür (56). 8.PREVELANS Aleksitiminin toplum çalışmalarında bildirilen yaygınlığı %6.7 ile %18.8 arasında değişmektedir. Aleksitiminin sağlıklı bireylerde de sıkça görüldüğüne yönelik sonuçlar elde edilmiştir. (Loas 1995)(57), aleksitiminin genel popülasyonda görülme sıklığının %23, öğrenci grubunda ise %17 olduğu sonucuna ulaşmışlardır. Kokkonen ve ark. (2001)(58), 5993 kişilik örneklem grubunda yürüttükleri çalışmada erkeklerin %9.4 ünün, kızların ise %5.2 sinin aleksitimik özellikler gösterdiği gözlemlemişlerdir. Çeşitli psikosomatik hastalık gruplarında aleksitimi sıklığının, normal kişilerde görülme sıklığı olan %5 ten yüksek olduğu da ifade edilmektedir. Ancak aleksitimi sadece psikosomatik hasta gruplarında değil, kimi psikiyatrik bozukluklar ve medikal hastalıklarda da görülebilmektedir (54,59). 9. ETİYOLOJİ Aleksitimin etyolojisi tam tanımlanamamaktadır. Son yıllarda yapılan çalışmalar sosyalleşmeyle, çocukluk çağında anne babayla kurulan ilişkiyle ve eğitim seviyesiyle daha çok alakalı olduğunu göstermektedir. Aleksitiminin başta somatoform bozukluklar olmak üzere çeşitli psikiyatrik bozukluklarda yaygın olduğunu bildiren çalışmalar gün geçtikçe artmaktadır (60, 61). 16

Kosturek ve ark. Ina (1998) göre, aleksitimi kalıcı bir kişilik özelliği olarak kabul edilirse de depresyon ve aleksitimi arasında var olduğu gösterilen ilişki, aleksitimik durumun depresyondan da kaynaklanabileceğini düşündürmektedir (62). Aleksitimi ile kişilik bozukluklarını ilişkilendiren çalışmalar yok denecek kadar azdır. Bach ve ark. ları (1994) (63) şizotipal, bağımlı ve çekingen kişilik bozuklukları ile aleksitimi arasında ilişki bulmuşlardır. Ülkemizde yapılan bir başka çalışmada üniversite öğrencilerinde sosyal anksiyete düzeyleriyle aleksitimik özelliklerin ilişkili olduğu bulunmuştur. Klinik olarak sosyal fobi tanısı konmamış olmakla birlikte, patolojik sosyal anksiyete düzeyleri gösteren öğrencilerin aleksitimi puanlarının belirgin olarak yüksek olduğu bildirilmiştir (Aslan ve ark. 1997) (64). Aleksitiminin kültürel özellikler gösterdiği, cinsiyetler arasında farklılık bulunduğu, alt sosyo-ekonomik düzeyde daha yaygın olduğu, çocukluk çağında yaşanan cinsel-fiziksel tacizlerin, ailedeki sert disiplinin bu yapıya yatkınlık sağladığına yönelik bilgiler literatürde bulunmaktadır. Nitekim Honkolampi ve ark (2004) (65), major depresif hastalarda depresyon ile aleksitimi, zor çocukluk yaşantıları ve sosyodemografik değişkenler arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmalarında; zor çocukluk yaşantıları ile uzun süreli ve inatçı aleksitimik özellikler arasında ilişki olduğunu gözlemlemişlerdir. Anne, baba veya bakım verenin ebeveynlik tarzı ile aleksitimi ve depresyon arasında orta düzeyde korelasyonun olduğu, seksüel taciz durumunda bile pozitif ebeveynlik tarzının aleksitimik özellikleri azaltmada tampon etki yarattığı görülmüştür. Paivio ve Mc Culloch(2004), 100 üniversite öğrencisi üzerinde yürüttükleri çalışmada çocukluk çağında görülen kötü muamele ile kendine zarar verme (saç yolma, kendini kesme ve yakma) davranışları arasında bağlantı olduğu ve aleksitiminin bu ilişkide ara 17

değişken olduğunu saptamıştır (66). Aleksitiminin gelişimiyle ilgili kuramsal yaklaşımlardan psikoanalitik yaklaşımda, bebeklik çağlarında anneyle kurulan sembiyotik ilişkinin yetersizliğinin aleksitimiye yatkınlık ve ailenin çocukla kurduğu zengin ilişkilerle çocuğun duygusal yaşantısının gelişmesine katkı sağlayacağı vurgulanmaktadır. Yine bu kurama göre, aleksitiminin gelişimsel başarısızlık ya da psikolojik travmayla ortaya çıkan duygusal sıkışma ve gerileme sonucu oluştuğu belirtilmektedir (67). Koçak ın yaptığı bilişsel araştırmada ise, çocuğun ailesinde yaşadığı yıkıcı, sarsıcı olayların bilişsel-duygusal gelişimini engellediğini belirtmiştir. Bu öğrenmeler, duyusal dünyasıyla ilgili yaşadığı olumsuzluklar, aldığı tepkilerle pekişerek devam eder. İlerki yaşlarda duygularla ilgili kişiler arası ilişkilerde yaşanılan olumsuzlukların ve alınan tepkilerin bu olumsuz düşünceleri pekiştirdiğini ve bu pekiştirmelere bağlı otomatik düşünceler oluştuğunu ifade etmiştir. Bunun sonucu bireyin duygularını fark edip ayırt edemediği ve aleksitimik belirtiler gösterdiğini belirtilmiştir (68). Aleksitimi kavramı önceleri psikosomatik hastaların kişilik özelliklerini tanımlamakta kullanılmıştır. Kişinin duygularını yeterince yaşayamama ve söze dökememesinin, duygusal açıdan sıkıntı içine düştüğü durumlarda, bedensel belirtiler geliştirmesine yol açacağı düşünülmüştür (56). Bu özellikleri ile aleksitimi ile konversiyonun bazı ortak noktaları olduğu görülmektedir. Öncelikle benzer sosyodemografik alt yapı gösterdikleri söylenebilir. Aleksitimide olduğu gibi konversiyon bozukluğunda da kırsal kesimde ve alt sosyoekonomik koşullarda yaşıyor olma ve düşük eğitim düzeyine sahip olmanın belirtilerin görülme sıklığını arttırdığı görüşü yaygındır (69, 70, 71, 72, 73). 18

Aleksitimik bireyler, duygularını psişik olayların bir sinyali olarak kullanamamakta ve bedensel duyumlara odaklanıp onları büyütmektedirler (61,74). Bir başka deyişle, aleksitimik bireylerde korku, öfke, üzüntü gibi duygusal zorlanmalar altında konversiyon belirtilerinin ortaya çıkması beklenebilir. Gelişmiş batı toplumlarında konversiyon bozukluğuna giderek daha az rastlandığı söylenmekle birlikte, ülkemizde hala ilgi odağı olmaya devam etmektedir. Özellikle son yıllarda daha çok konuşulmaya başlanan ve kültürel örüntü ile sıkı ilişkide olduğu düşünülen (75) aleksitimi kavramı ile ilişkisi açısından daha fazla veriye ihtiyacımız vardır. Duygularını söze dökmekte ya da dışa vurmada zorlanan aleksitimik kişiler, stres ve çatışmalarla başa çıkamayarak bedensel belirtilere dönüştüreceklerdir (76). Yaptığımız çalışmada bruksizmin bu bedensel belirtilerden biri olup olamayacağını araştırdık. 10.MATERYAL VE METOD Çalışma Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi nde eğitim gören öğrenciler arasında yapılmıştır. Veriler, yüz yüze görüşme yapılarak toplanmıştır ve çalışmaya katılan her denek çalışma hakkında bilgilendirilmiş, sözlü olarak onay alınmıştır. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Protez Anabilim Dalı ve Cerrahi Anabilim dalında deneklerin bruksizm olup olmadığını belirlemek için, ekstraoral ve intraoral muayenesi yapılmış ve bazı sorular sorulmuştur. Bu sorular şunlardır; - Hiç kimse sizin gece diş gıcırdattığınızı duydu mu? mi? - Hiç sabah uyandığınızda çenenizde yorgunluk ve aşırı hassasiyet hissettiniz 19

- Hiç sabah uyandığınızda dişlerinizde hassasiyet hissettiniz mi? - Hiç sabah uyandığınızda çenenizin yan taraflarında ağrı oldu mu? - Hiç gün içinde dişlerinizi gıcırdattığınızı hissettiniz mi? - Hiç gün içinde dişleriniz sıktığınızı farkettiniz mi? Ayrıca klinik muayenelerinde; - Çenenin normal hareket açısında ya da daha aykırı bir noktada diş aşınma yüzeylerinin varlığı - İstemli kasılmalarda masseter kas hipertrofisi varlığı ağrısı) - Sabahları çiğneme kaslarında yorgunluk, hassasiyet olması (temporal baş - Dişlerde soğuk hava veya sıvılara karşı hassasiyet varlığı - Temporomandibular eklemde kilitlenme veya ses varlığı - Dil ya da yanakta diş izleri olup olmadığına bakılmıştır. Sorulardan en az 2 tanesine olumlu yanıt veren ve klinik muayenelerinde bu semptomlardan en az 1 tanesine sahip denekleri bruksizm grubuna dahil edilmiştir. Bu değerlere göre hastaların dâhil olduğu grup belirlendikten sonra Toronto Aleksitimi Ölçeği uygulanmıştır. Toronto Aleksitimi Ölçeği: Deneklerin aleksitimi düzeylerini belirlemek amacıyla uygulanmıştır. Ölçeğin geçerlik ve güvenirlik çalışması daha önce yapılmıştır (54). Test için cevaplandırmada beş tane seçenek bulunmaktadır. 20

Cevapladıkları seçeneğe göre özgün biçiminde maddeler 1-5 arası puanlanırken, puanların artması aleksitiminin şiddetini göstermektedir. İstatiksel değerlendirmelerde SPSS for Windows 15.0 programı kullanılmıştır. 11. BULGULAR Çalışma grubu bruksizm olan(n=23) ve bruksizm olmayan grup(n=23) olmak üzere 2 ye ayrılmıştır. Gruplar arasındaki bayan ve erkek sayısı birbirine eşittir.32 si kız(%69,6) 14 ü erkek (%30,4) olmak üzere toplam 46 öğrenci katılmıştır. Yaş aralığı 19-25 arasında olup yaş ortalaması 22.41 dir. Bruksizm grubunda yer alan hastaların Toronto Aleksitimi Skalası ortalama puanı 65,09 ±11,71 iken, bruksizm olmayan grupta ise bu değer 63,17±7,13 bulunmuştur. İki grup arasındaki puanlar karşılaştırıldığında ise istatiksel olarak anlamlı bir sonuç bulunamamıştır.(p=0,508) (Tablo-1) BRUKSİZM n TAS puan ort. Std. Sapma Bruksizm var 23 65,09 11,71 bruksizm yok 23 63,17 7,13 Tablo 1 p 0.508 12.TARTIŞMA Aleksitimi ile ilgili çalışmalar gözden geçirildiğinde cinsiyet, yaş ve eğitim düzeyi gibi bazı sosyodemografik değişkenlerin önemi vurgulanmaktadır. Hem yurt içinde hem de yurt dışında yapılan çalışmalar, eğitim düzeyi ile aleksitimi arasında ilişki olduğunu desteklemektedir (77, 78, 79). Eğitim seviyesi ilköğretim, lise olan hastaların aleksitimi puanları üniversite öğrenimi görmüş hastaların puanlarından daha yüksektir. Bizim çalışmamızda ise tüm katılımcılar üniversite öğrencisidir. 21

Honkolampi ve ark. ları, aleksitiminin genç, orta ve yaşlı yaş grupları arasında gösterdiğini belirtmiştir (80). Çalışmamızda ise genç nüfus arasında yapılmıştır ve diğer yaş grupları ile karşılaştırma imkânımız olmamıştır. Aleksitimik bireyler duygularını yaşayabilirler ancak bu duyguların inandırıcı niteliği kaybolmuştur. Ciddi ve süregen zorlanmayla ortaya çıkan yoksunlukların aleksitimiye zemin hazırladığı, aleksitimik bireyin korku, öfke, üzüntü gibi duyguları yaşasa bile bu duyguların ikna edici niteliklerini yitirdiği bildirilmiştir (79). Bu yönüyle bruksizm aleksitimi hastalarının duygularını ifade edemedikleri noktada geliştirdikleri bir bedensel yanıt olabileceğini düşündük. Fakat yaptığımız çalışmada ise bruksizm ve aleksitimi arasında bir ilişki görülememiştir. Daha önce bruksizm ve aleksitimi arasındaki ilişkiyi inceleyen bir çalışma yapılmadığı için karşılaştırma şansı bulamadık. 13.SONUÇ Aleksitimi hastalarında duygularını ifade edememekten doğan, bedensel dışa vurumlar arasında, bruksizmin yeri olmadığını tespit ettik. Çalışmamızın üniversite öğrencileri arasında yapılması, yaş aralığının az olması, katılımcı sayısının az olması araştırmanın sınırlılığını oluşturmaktadır. Daha geniş hasta gruplarıyla yapılacak, farklı sosyodemografik grupları içeren kontrollü bir çalışmanın, bruksizm ve aleksitimi arasındaki ilişkide yeni bilgiler sağlayacağını düşünüyoruz. 22

14. ÖZET Bruksizm; istem dışı, fonksiyonel olmayan, ağız içi sert ve yumuşak dokularda çeşitli olumsuz doku değişiklilerine yol açan diş gıcırdatma veya sıkma biçimindeki alışkanlıklardır. Pek çok vakada durum hafiftir, tedavi gerektirmez. Ancak sıklaşabilir, şiddetlenebilir ve çene bozukluklarına, baş ağrılarına, dişlerin zarar görmesine ve diğer problemlere yol açabilir. Bruksizmi olan bireyler genelde durumun farkına varmazlar, yan etkiler gözlenene dek tanı konmamış olur. Olabildiğince erken bruksizm tanısı koyduktan sonra tedavi aşamasında, hangi tür tedavinin yapılacağına karar verirken bruksizmin etiyolojisine, prognozuna ve kişisel farklılıklara göre değişiklik gösterebileceğini unutmamalıyız. Günümüzde psikiyatrik etkenler bruksizmin etiyolojisinde önemli bir rol oynamaktadır. Psikiyatrik etkenler üzerindeki araştırmalar ve sayısı gün geçtikçe artmaktadır. Bruksizm bu etkenlerin bedensel dışa vurumu olarak nitelendirilmiştir. Duygularını fark etme, tanıma, ayırt etme ve ifade etme güçlüğü olarak tanımlanan aleksitimi kavramının kelime karşılığı duygu sağırlığı dır. Modern toplumda gün geçtikçe yaygınlığı artan bir rahatsızlıktır. Etyolojisi hala tartışmalı bir konudur. Kişinin duygularını yeterince yaşayamama ve söze dökememesinin, duygusal açıdan sıkıntı içine düştüğü durumlarda, bedensel belirtiler geliştirmesine yol açacağı birçok kaynakta geçmektedir. Bu çalışmamızda bruksizm ve aleksitimi hastalığı ayrı ayrı incelenmiş ve ikisi arasında ilişki olup olmadığı irdelenmiştir. 23

15. KAYNAKLAR 1. Oral K., Bal B. Bruksizm Yeditepe Klinik Dergisi. 2006, 1(2): 20-25 2. Kuloğlu M., Ekinci O. Yeni Symposium Dergisi. 2009, 47(4): 218-224 3. Winocur E., Hermesh H., Littner D., Shiloh R., Peleg L., Eli I. Signs of bruxism and temporomandibular disorders among psychiatric patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007, 103: 60-63. 4. Okeson, J.P. Orofacial Pain: Guidelines for Assessment, Diagnosis, and Management. USA and Canada: 1996, S.28-89 5. Bader G., Lavigne G.Sleep bruxism; an overview of an oromandibular sleep movement disorder. Sleep Med Rev. 2000, 4: 27-43 6. Yeşilova E.,Akgünlü F. Mandibuler parafonksiyonel aktivitesi olan hastalarda masseter kasının ultrasonografi ve Doppler ultrasonografi teknikleri ile incelenmesi. SÜ Dişhek Fak Derg. 2010, 19: 150-155 7. Lavigne G.J., Khoury S., Abe S., Yamaguchi T., Raphael K. Bruxism physiology and pathology: an overview for clinicians. J Oral Rehabil. 2008, 35(7): 476-94. 8. Abe K., Shimakawa M. Genetic and developmental aspects of sleeptalkingand teeth-grinding. Acta Paedopsychiatr. 1966, 33(11): 339-44. 9. Okeson J.P., Phillips B.A., Berry D.T., Cook Y., Paesani D., Galante J. Nocturnal bruxing events in healthy geriatric subjects. J Oral Rehabil. 1990, 17(5): 411-8. 24

10. Lavigne G., Kato T.Usual and unusual orofacial motor activities associated with tooth wear. Int J Prosthodont. 2003, 16 Suppl: 80-2; discussion 89-90. 11. Winocur E., Gavish A., Voikovitch M., Emodi-Perlman A., Eli I. Drugs and bruxism: a critical review. J Orofac Pain. 2003, 17: 99-111 12. Kardachi B.J., Bailey J.O., Ash M.M. A comparison of biofeedback and occlusal adjustment on bruxism. J Periodontol. 1978 Jul, 49(7): 367-72. 13. Bailey J.O., Rugh J.D. Effect of occlusal adjustment on bruxism as monitored by nocturnal EMG recordings [abstract 199]. J Dent Res. 1980, 59: 317. 14. Egermark-Eriksson I., Carlsson G.E., Ingervall B. Prevalence of mandibular dysfunction and orofacial parafunction in 7-, 11-, and 15-year-old Swedish children. Eur J Orthod. 1981, 2: 163 172 15. Abe K., Shimakawa M. Genetic and developmental aspects of sleeptalking and teeth-grinding. Acta Paedopsychiatr. 1966, 33(11): 339-343 16. Magee P.N. Metabolism of Dimethylnitrosamine by Human Liver Slices in Vitro. Nature Journal.1970, 228: 173-174 17. Brandon F. Unusual effect of fenfluramine.british Medical Journal.1969, 4:557 18. Kamen S. Tardive dyskinesia. A significant syndrome for geriatric dentistry. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1975, 39(1): 52. 19. Hartman A. Alcohol and Bruxism. England Medical Journal. 1979, 301: 333-334 20. Satoha T., Haradaa S. Electrophysiological study on tooth-grinding during sleep. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology.1973, 35(3): 267-275 25

21. Lavigne G.J., Guitard F., Rompre P.H., Montplaisir J.Y. Variability in sleep bruxism activity over time. J Sleep Res. 2001, 10(3): 44. 22. Lobbezoo F., Lavigne G.J., Tanguay R., Montplaisir J.Y. The effect of catecholamine precursor L-dopa on sleep bruxism: a controlled clinical trial. Mov Disord. 1997, 12(1): 8. 23. Lobbezoo F., Naeije M. Bruxism is mainly regulated centrally, not peripherally. J Oral Rehabil 2001, 28: 1085-1091. 24. Kato T., Rompre P., Monplaisir J.Y., Sessle B.J., Lavigne G.J. Sleep bruxism:an oromotor activity secondary to micro-arousal. J Dent Res. 2001, 80: 1940-1944 25. Rugh J.D., Solberg W.K. Electromyographic studies of bruxist behavior before and during treatment. J Calif Dent Assoc. 1975, 3: 56-59. 26. Ohayon M.M., Li K.K., Guilleminault C. Risk factors for sleep bruxism in the general population. Chest Journal. 2001, 119: 53-61 27. Ahlberg J., Savolainen A., Rantala M., Lindholm H., Kononen M. Reported bruxism and biopsychosocial symptoms: a longitudinal study. Community Dent Oral Epidemiol. 2004, 32: 307-311. 28. Nakata A., Takahashi M., Ikeda T., Hojou M., Araki S. Perceived psychosocial job stress and sleep bruxism among male and female workers. Community Dent Oral Epidemiol. 2008, 36: 201-209. 29. Hicks R.A., Chancellor C. Nocturnal bruxism and type A-B behavior in college students. Psychol Rep. 1987, 60: 1211-1214. 26

30. Manfredini D., Landi N., Romagnoli M., Bosco M. Psychic and occlusal factors in bruxers. Aust Dent Journal. 2004, 49: 84-89. 31. Clark G.T., Rugh J.D., Handelman S.L. Nocturnal masseter muscle activity and urinary catecholamine levels in bruxers. J Dent Res. 1980, 59: 1571-1576. 32. Rosales V.P., Ikeda K., Hizaki K., Naruo T., Nozoe S., Ito G. Emotional stress and brux-like activity of the masseter muscle in rats. Eur J Orthod. 2002, 24: 107-117. 33. Olkinuora M. A psychosomatic study of bruxism with emphasis on mental strain and familiar predisposition factors. Proc Finn Dent Soc. 1972, 68(3): 110-23. 34. Weski O., Contreras R. Befunde und Vorgange im Interradikularraum mehrwurzeliger Zahne. Vjschr Zahnheilk. 1924, 229:46. 35. Cooke H.G. Reversible pulpitis with etiology of bruxism. Journal of Endodontics. 1982, 8(6): 280-281. 36. Ingle J.I., Jaeger B., Fricton J.R. Differential diagnosis and treatment of oral and perioral pain, Ed 3rd, USA: Lea & Febiger, 1985, S.312. 37. Karolyi M. Beobachtungen uber Pyhorrea alveolaris, Oesterreichischungarische Vierteljahrsschrift fur Zahnheilkunde. 1901, 17: 279 38. Boyens, P.J. Value of autosuggestion in the therapy of "bruxism" and other biting habits. J.Am. Dent. Assoc.1940, 27: 1773 39. Thompson B.A, Blount BW, Krumholz TS.Treatment approaches to bruxism. Am Fam Physician. 1994, 49(7): 1617-22. 27

40. Eschler J. Bruxism and function of the masticatory muscles. J. Dent. Res. 1961, 20: 87-92 41. Ramfjord S.P. Bruxism, a clinical and electromyographic study. J Am Dent Assoc. 1961 Jan, 62: 21-44. 42. Sugarman M.M., Sugarman E.F. Bruxism and occlusal treatment-diagnosis and treatment. Northwest Dent. 1970, 49(4): 216-24. 43. Gottlieb B, Orban B.J. Untersuchungen ueber die organische Substanz im Schmelz menschlicher Zaehne, Osterr.-Ungar. Vierteljahrsschr. F. Zahnheilk.1938, 31: 14 44. Gupta BN. Occupational Diseases of Teeth.Oxford journal.1990, 40(4):149-152. 45. Muhleman H.R., Savdir S., Rateitschak K.H. Tooth mobility its causes and significance. J Periodontol 1965, 36 : 148 153. 46. O'Leary T.J., Rudd K.D., Nabers CD. Factors affecting horizontal tooth mobility. Periodontics Journal. 1966, 4: 308. 47. Ahlgren J., Omnell K., Sonesson B., Toremalm N.G. Bruxism and Hypertrophy of the Masseter Muscle. Practica Oto_Rhino_Laryngologica.1969, 31: 22-29 48. Arnold H., Gessel M.D., Marvin M., Alderman D.D.S. Management of Myofascial Pain Dysfunction Syndrome of the Temporomandibular Joint by Tension Control Training. Psychosomatics. 1971, 12: 302-309 49. Vestergaard Christensen L. Facial pain and internal pressure of masseter muscle in experimental bruxism in man. Archives of Oral Biology. 1971, 16(9): 1021-1031 28

50. Reding G.R., Zepelin H., John E., Zimmerman S.O., Vernon H. S. Nocturnal Teeth-Grinding: All-Night Psychophysiologic Studies. Journal of dental research. 1968, 47: 5786-797. 51. Jones H.J. Bruxism and Temporomandibular Joint Dysfunction: A Study of the Causes. Dent. Digest. 1970, 76: 134-139 52. Lavigne G.J., Rompre P.H., Montplaisir J.Y. Sleep bruxism: validity of clinical research diagnostic criteria in a controlled polysomnographic study. J Dent Res. 1996, 75(1): 52. 53. Carlsson G.E., Egermark I., Magnusson T. Predictors of bruxism, other oral parafunctions, and tooth wear over a 20-year follow-up period. J Orofac Pain. 2003, 17(1): 50-7. 54. Dereboy F. Aleksitimi: Bir Gözden Geçirme. Türk Psikiyatri Dergisi. 1990, 1: 157-165. 55. Taylor G.J. Alexithymia concept, measurement and Implication for treatment. Am J. Psychiatry.1984, 141 (6):725-732. 56. Bach D., Bach M. Predictive value of alexithymia: A prospective study in somatizing patients. Psychother Psyhosom. 1995, 64: 43-48. 57. Loas, G., Fremaux, D., Marchand, M.P. Etude de la structure factorielle et de la cohe rence interne de la version franc aise de l echelle d alexithymie de Toronto, 20 items (TAS-20) chez un groupe de 183 sujets sains. Ence phale. 1995, 21: 117 29

58. Kokkonen P., Karvonen J.T., Veijola J. Prevalence and sociodemographic correlates of alexithymia in population sample of young adults. Compr Psychiatry. 2001, 42: 471-476. 59. Solmaz M..,Sayar K., Trablus S. İritabl Kolon Sendromunda Aleksitimi. Türk Psikiyatri Dergisi. 2000, 11: 190-197. 60. Bankier B., Aigner M., Bach M. Alexithymia in DSM-IV Disorder. Psychosomatics.2001, 42:3. 61. Taylor J.G., Parker J.D.A., Bagby R.M. Alexithymia and somatic complaints in psychiatric outpatients. J Psychosom Res.1991, 36:417-424. 62. Kosturek A., Gregory R.J., Sousou A.J. Alexithymia and somatic amplification in chronic pain. Psychosomatics.1998, 39: 399-404. 63. Bach M., Zwaan M., Ackard D. Alexithymia: Relationship to personality disorders. Compr Psychiatry.1994, 35(3): 239-243. 64. Aslan S.H., Alpaslan Z.N., Gürkan S.B. Üniversite öğrencilerinde sosyal anksiyete düzeyleri, aleksitimi ve stresle başa çıkma. Nöropsikiyatri Arşivi,.1997, 34(3): 127-134. 65. Honkalampi K., Hintikka J., Antikainen R.Alexithymia in patients major depressive disorder and comarbid cluster C personality disorder: a 6-month follow up study. J Personality Disorder.2001, 15(3): 245-254. 66. Paivio S.C., Mc Culloch C.R. Alexithymia as a meditor between childhood trauma and self-injurious behaviors. Child Abuse Negl.2004, 3: 339-354. 30

67.Erden D. Farklı Yetişme Kosullarının Aleksitimi, Depresyon ve Psikiyatrik Belirtilerle İlişkisi. Klinik Psikiyatri Dergisi. 2005, 8: 60-66 68. Koçak R. Aleksitimi: kurumsal çerçeve tedavi yaklaşımları ve ilgili araştırmalar. Ankara Üni. Eğt. Bil. Fak. Dergisi.2002, 35(1):2. 69. Kaygısız A., Alkın T. Konversiyon bozukluğundaki ruhsal bozukluk eştanılarının sosyodemografik değişkenlerle ilişkisi. Türk Psikiyatri Dergisi. 1999, 10: 40-49. 70. Işık E. Nevrozlar. Kent Matbaası,1996 s. 299-304. 71. Turan, M., Çilli A.S., Telcioğlu M. Konversiyonda cinsiyete göre belirti sıklığı ve dağılımı. Ulusal Psikiyatri Kongresi Özet Kitabı, Trabzon, 1999, s. 229-232. 72. Tomasson K., Kent D., Coryell W. Somatization and conversion disorders: Comorbidity and demographics at presentation. Acta Psychiatr Scand. 1991, 84:288-293. 73. Kaptanoğlu C., Aksaray G., Önen R.. Konversiyon bozukluğunda semptom dağılımı, sosyokültürel özellikler, yaşam olayları ve depresyon. 27. Ulusal Psikiyatrik Bilimler Kongresi Özet Kitabı, Antalya, 1991, s. 198. 74. Devine H., Stewart S.H., Watt M.C. Relations between anxiety sensitivity and dimensions of alexithymia in a young adult sample. Psychosom Res. 1999, 47: 145-158. 75. Fukunishi I., Nakagawa T., Nakamura H. Is alexithymia a culture-bound construct? Validity and reliability of the japanese versions of the 20-item toronto 31

alexithymia scale and modified beth israel hospital psychosomatic questionnaire. Psychol Rep. 1997, 80: 787-799. 76. Çelikel Ç.F., Saatçioğlu Ö. Konversiyon bozukluğunda aleksitiminin depresyon ve anksiyeteye etkisi. Klinik Psikiyatri Dergisi.2002, 5(4): 229-234. 77. Yemez, B. Psikosomatik, Somato-form ve Diğer Bozukluklarda Alekte-sitimi Üzerine Kontrollü Bir Çalışma, Uzmanlık Tezi, E.Ü. Sosyal Bilimler Enstitüsü, 1991. 78. Faryna A., Rodenhauser P., Torem M. Development of an AnaloG Alexithymia Scale. Psycychoter Psychosom.1986, 45: 201-206 79.Kauhanen J., Kaplan G.A., Julkunen J.,Wilson T.W., Salonen J.T. Social factors in alexithymia. Comprehensive Psychiatry. 1993, 34(5) : 330-335. 80. Honkolampi K., Honkanen H.K., Antikainen R. Relationships among alexithmia, adverse childhood experiences socio demographic variables and actual mood disorder: a 2-year clinical follow-up study of patients with major depressive disorder. Psychosomatics. 2004, 22: 45-197. 32

16.EKLER TORONTO ALEKSİTİMİ SKALASI Aşağıdaki maddeleri dikkatle okuyunuz. Kendi durumunuza uygun olan yanıtlarınızı maddenin yanındaki uygun gördüğünüz boşluğa işaretleyerek belirtiniz. 1. Ağladığımda beni ağlatan şeyin ne olduğunu hep bilirim 2. Hayal kurmak boşa zaman harcamaktır 3. Keşke bu kadar utangaç olmasaydım Hiç Katılmıyor um Katılmıyo rum Ne Katılıyoru m Ne Katılmıyo rum Katılıyoru m Tamamen Katılıyoru m 4. Çoğu zaman hissettiğim şeyin ne olduğu konusunda kafam karışıktır 5. Gelecek hakkında sıkça hayal kurarım 6. Başkaları kadar kolay arkadaş edinebildiğimi sanıyorum 7. Bir sorunun çözümünü bilmek, o çözüme nasıl ulaştığını bilmekten daha önemlidir 8. Duygularım için uygun sözcükler bulmak benim için güçtür 33