BESİN ALERJİLERİ Dr. Papatya BAYRAK* Besin alımını takiben bazı reaksiyonların oluştuğu ilk kez MÖ 100 yılında Lucretus tarafından tanımlanmıştır. Birçok insan besinlere karşı istenmeyen reaksiyon göstermezken, bazılarında anafilaksi gibi çok ciddi olabilen, farklı klinik bulgularla seyreden alerjik reaksiyonlar gelişebilmektedir. Alerjik reaksiyon görülme sıklığı her geçen gün artmakla birlikte reaksiyonların tam olarak tanımlanamaması, kişilerin reaksiyonlarının besin alerjisine ait olduğunun farkına varamaması, besin alerjilerinin prevalansı konusunda kısıtlı bilgi sağlamaktadır. Son verilere göre bebek ve çocuklarda yaklaşık %2-8 oranında iken, erişkinlerde %2'den daha az olduğu bildirilmektedir. Toplumların beslenme alışkanlıkları ile ilişkili olarak görülen besin alerjileri ve prevalansı değişmektedir. Örneğin ABD'de yer fıstığı çok tüketilen bir besin olması ve alerjenitesi yüksek olması nedeniyle en sık 1 karşılaşılan besin alerjilerindendir. Tanım Besine karşı "istenmeyen reaksiyon" bir besinin alımından sonra ortaya çıkan herhangi bir anormal reaksiyondur. Bunlardan çoğu hemen hemen her insanı etkileyebilen, "besine intolerans" nedeniyle fizyolojik yanıt sonucu oluşabilen nonimmunolojik reaksiyonlardır. Besin intoleransı vücuttaki metabolik bozukluk, besindeki toksik maddeler, besinin farmokolojik özelliği ya da *Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD, İmmünoloji Bilim Dalı ve Alerji Birimi Manisa Email: papatyabayrak@yahoo.com 111 enfeksiyöz nedenler sonucu görülebilmektedir (Şekil 1 ve Tablo 1). Alınan bir besini takiben o besindeki alerjene duyarlı kişilerde IgE aracılı ya da IgE aracılı olmayan immünolojik reaksiyon gelişmesi besin alerjisi" olarak tanımlanmaktadır. IgE aracılı reaksiyonlar klasik olarak besindeki antijenin sunumu ile ortaya çıkan ürtiker, anafilaksi gibi alerjik reaksiyonlar iken IgE aracılı olmayan reaksiyonlar ise besinde bulunan proteinlerin uyarımı sonucu gözlenen enterokolit ve alerjik eosinofilik özofagit 1 gibi immünolojik hastalıklardır. Patogenez Dış çevreye karşı geniş bir bariyerle beraber lenfoid dokulardan oluşan gastrointestinal bölgenin immün sistemi organizma için zararlı olan yabancı proteinler ve patojenleri ayırabilme yeteneğine sahiptir. Mukozal immun sistem "doğal" ve "kazanılmış immün sistemden oluşmaktadır. Kazanılmış mukozal immün sistem sistemik immün sistemden farklı olarak spesifik olarak zararlı olmayan antijene yanıtı inhibe etme (oral tolerans) ve patojene hızlı yanıt verme yeteneğine sahiptir. Bariyer sistemine rağmen alınan gıdaların %2'si barsaklardan immünolojik olarak intakt halde absorbe edilerek tüm vücuda dağılır, intakt besin antijenleri gastrointestinal kanaldan geçmesine rağmen "kazanılmış tolerans" nedeniyle genellikle klinik bulguya neden olmaz. Besin antijenleri mukozal dokularda tipik olarak zayıf immunojendir ve "oral tolerans" olarak bilinen yanıtsızlığa neden olurlar. Besin proteinine T hücrelerin yanıt
Şekil 1. BesinlerinAlımı Sonrası İstenmeyen Reaksiyonların Tanımlanması Besinlerin alımını takiben oluşan istenmeyen reaksiyonlar İmmunolojik (gıda alerjisi) Non-immunolojik (Gıda intoleransı) IgE aracılıklı (Tip 1 immün reaksiyon) Non-IgE aracılıklı Diğer immün reaksiyonlar (Tip 2,3,4) Tablo 1. İstenmeyen Besin Reaksiyonlarında Non-immünolojik Mekanizmalar Metabolik Disakkaridaz eksikliği: laktaz eksikliği Favism: glukoz-6-fosfal dehidrogenaz eksikliği Pankreaz yetersizliği: kistik fibrozis Galaktozemi Fenilketonüri Farmakolojik Kafein Histamin Tiramin Toksik Katkı maddeleri: Sodyum metabisülfit Boyalar: Tartrazin Bakteriyel ve fungal toksinler: C. botulinum, aflatoksin Deniz ürünleri toksini: Scromboid (tuna.uskumru) Kontamine olan ağır metaller, pestisidler Infeksiyonlar Parasitik: Giardia sp Bakteriyel: Salmonella sp Viral: Hepatitis 112
T hücrelerin yanıt vermemesi T hücre anerjisi yada regulatuar T hücrelerin uyarımı sonucudur. İntestinal epitel hücreleri antijen sunan hücre olarak etki ederek besin antijenine karşı toleransı uyarmakta önemli rol oynar; ayrıca, Peyer plakları içinde yer alan dendritik hücreler de toleransı başlatmakta görevli IL-10 ve IL-4 gibi sitokinler salgılar. Sonunda Transforming Growth Faktör β' ın ana kaynağı olan regulatuar T hücreler (TH3 ve Tr-1) mukozal lenfoid dokuda düşük doz antijene yanıtı başlatarak gastrointestinal sistemdeki toleransa aracılık eder. Barsak florası da doğumdaki mikropsuz ortam nedeniyle yetersiz olan normal toleransı mikroorganizmalar ile artırarak oral tolerans gelişimine yardım eder. Anne sütü ile beslenmenin oral toleransı artırdığı ve besin alerjisi ve atopik dermatitten koruduğu gösterilmiştir. Tükettiğimiz besinler çok çeşitli olmasına rağmen sıklıkla sadece birkaç besin alerjik reaksiyona neden olmaktadır. Sınıf I besin alerjisinde besinin oral yolla Tablo 2. Sınıf II besin alerjenleri alımından sonra, sınıf II besin alerjisinde ise o gıda ile çapraz reaksiyon veren inhalan alerjenin inhalasyonundan sonra gastrointestinal kanalda besindeki alerjene karşı duyarlanma oluşabilir. Sınıf I besin alerjenleri ana besin alerjenleri olup 10-70 kd molekül ağırlığında, ısı, asit ve proteazlara dayanıklı suda çözünebilen glikoproteinlerdir (Tablo 2). Sınıf II alerjenler ısıya dayanıksız, izolasyonu ve standardize edilmesi zor olan bitkisel kökenli proteinlerdir (Tablo 3). Az sayıda sınıf I ve sınıf II antijen rekombinan protein olarak izole edilmektedir. Bitkisel alerjenlerin birçoğu depo proteinler, profilinler, peroksidazlar ve proteaz inhibitörleri ile ilişkili patojenlere 1,2 benzerdir. Besine duyarlılık genetik olarak oral tolerans gelişme bozukluğuna yatkın olan kişilerde daha fazla görülür. Besindeki alerjenler dolaşıma geçerek IgE-aracılı reaksiyonlar sonucu mast hücresi ve bazofiller üzerindeki besine-spesifik IgE antikorlarına bağlanarak bu hücrelerden Protein fraksiyonu Ortalama Protein oranı (%) Moleküler Ağırlık (Kd) Antijeni İnek sütü Kazeinler 76%-86% 19-24 Kesilmiş sütün suyu 14%-24% Β-laktoglobulin 7%-12% 36 Bos d 5 Yumurta beyazı Ovalbumin 54% 45 Galdl Ovomucoid 11% 28 Gald2 Fıstık Vicilin 63.5 Arahl Conglutin 17/19 Ara h 2 Glycinin 64 Ara h 3 Balık 12.3 Gadd Lipid-taşıyıcı proteinler (patojenle ilgili proteinler grup 14) Elma 9 Mal d 3 Mısır 9 Zea m 14 113
Tablo 3. Sınıf II besin alerjenleri. Protein fraksiyonu Molekûler Antijeni Benzerliği ağırlık (Kd) Latex-meyva çapraz reaktivitesi Patojenle ilgili protein grup 2 Latex 34/36 Hevb2 1,3 glukonase Muz Kivi Patojenle ilgili protein grup 3 Latex 5 Hev b 6.02 Chitinase Avokado 32 Pers a 1 Endochitinase Patojenle ilgili protein 5 Elma 31 Mal d 2 Thaumatin benzeri Kiraz 23.3 Pru av 2 Thaumatin Birch Bet v 1 benzerleri (patojenle-ilgili proteinler 10) Elma Maldl Betv1benzeri Havuç Daud Bet v 1 benzeri Kereviz 16 Api g 1 Bet v 1 benzeri Birch Bet v 2 benzerleri (kereviz-mugwort- baharat sendromu) Latex 14 Hevb8 Profilin Kereviz Api g 4 Profilin Patates Profilin birçok potent mediyatör ve sitokin salınımını aktive eder. Ayrıca antijenantikor kompleksi oluşturarak ya da hücresel hipersensitiviteyi uyararak non- IgE aracılı reaksiyonlara da neden 1,2 olabilmektedir. Klinik Klinik bulgular altta yatan immünolojk mekanizmaya ve semptomların ortaya çıktığı sisteme göre değişmektedir (Tablo 4 ve 5). Sıklıkla deri ve gastro intestinal sistemde belirtilere rastlanır. Bu belirtiler ve oluşan klinik durumlar aşağıda özetlenmiştir. 114 Gastrointestinal Bulgular: Oral Alerji Sendromu Besindeki alerjenin oral mukozaya teması sonucu oral mukozada kontakt ürtiker ve anjiyoödem gelişir. Besini alır almaz dudaklar, dil, damak ve posterior orofarenkste kaşıntı ve karıncalanma başlar, dudaklarda ve boğazda şişlik hissedilebilir. Taze besinlerle bazı polenler arasında çapraz reaksiyonlar nedeniyle polen alerjisi olan kişilerde taze meyva ve sebze alınımını takiben kısa sürede bu tür reaksiyonlar oluşabilir. 3
Tablo 4. Altta yatan İmmünolojik Reaksiyon Tipine Göre Besine Aşırı Duyarlılık Bulguları Reaksiyon tipi IgE aracılı Cilt bulguları Gastrointestinal Solunum sistemi Generalize Bozukluk Ürtiker Anjioödem Morbilliform rashlar Flushing Oral alerji sendromu Gastrointestinal anafilaksi Akut rinokonjunktivit Bronkospazm (wheezing) Anafilaktik şok Miks IgE aracılı ve Non IgE Aracılı (hücresel) Cilt Gastrointestinal Solunum sistemi Hücresel Cilt Gastrointestinal Alerjik eosinofilik gastroenterit Astım Kontakt dermatit Dermatitis herpetiformis Besin proteinin neden olduğu enterokolit Besin proteinin neden olduğu proktokolit Besin proteinin neden olduğu enteropati Celiac hastalığı Solunum sistemi Besin proteinin neden olduğu pulmoner Atopik dermatit Alerjik eosinofilik özofajit sendromu hemosiderozis (Heiner sendromu) 115
Tablo 5- Farklı Organlarda Besin Alerjisi Durumunda Ortaya Çıkan Bulgular Deri Gastrointestinal sistem Solunum yolları Kardiyovasküler sistem Urtiker/Anjioödem Flushing Kaşıntılı eritematöz döküntü Atopik dermatit Dil, dudak veya oral mukozada kaşıntı ve/veya ödem Bulantı Abdominal ağrı veya kolik Kusmayadareflü Diare Nazal konjesyon Burun akıntısı Burunda kaşıntı/hapşırma Larinks ödemi Öksürük Wheezing Nefes darlığı Hipotansiyon /şok Diğer Sersemlik Kramp tarzında sırt ağrısı GastrointestinalAnafilaksi Besin alımının ardından; karın ağrısı, kramp, bulantı, kusma ve/veya diyare ile birlikte diğer organlarda gözlenen tipik anafilaksi bulguları görülebilir. Alerjik Eosinofilik Gastroenterit Gastrointestinal kanalın eosinofilik infiltrasyonu ile karakterizedir. En sık mukozal tabaka tutulur ve periferik eosinofili eşlik edebilir. Karın ağrısı, bulantı, kusma, diyare, kilo kaybı, melena, anemi, hipoalbüminemi ve periferik ödem gibi klinik bulgular görülebilir. IgE aracılı ve/veya hücresel reaksiyon sonucu gelişir. Genellikle cilt testlerinde birçok besine duyarlılık olan atopik kişilerde, astım 4 ve/veya rinit öyküsü olanlarda gözlenir. Enterokolit Genellikle yaşamın ilk birkaç ayında anne sütü, inek sütü ya da mamada bulunan soyanın içerdiği alerjenleri aldıktan 1-8 saat sonra çocukta uzamış bulantı ve kusma ortaya çıkar. Biyopside villöz atrofi, lenfositoz, IgA ve IgM içeren plazma hücrelerine rastlanır. Klinik olarak kronik diyare, eosinofili ve malabsorbsiyon, daha ciddi vakalarda ise dehidratasyon gözlenir. Bebeklerde en sık inek sütü ve soya proteinine karşı gelişirken, erişkinlerde kabuklu deniz ürünleri benzer semptomlara neden olabilir. Cilt testleri genellikle negatiftir. Ancak atopik ailelerin çocuklarında bazen süte spesifik IgE pozitif olabilir. Semptomlar diyetten alerjenin 3,4 eliminasyonu ile 72 saatte düzelir. 116
Kolit Enterokolite benzer. Kalın barsağın distalinde epitel ve lamina propria tabakasının eosinofilik infiltrasyonu sonucu mukozal ödem gelişir. Neden olan ajan süt ve soyada bulunan aynı alerjendir. Klinik olarak en sık bulgu gaitada gizli kan 3,4 görülmesidir. Çöliak Hastalığı "Glutene duyarlı enteropati" ya da "Çöliak Sprue" olarak ta adlandırılmaktadır. 6 ay - 2 yaş arasında sık olup erişkin döneme kadar farkedilmeyebilir. Gluten alımına sekonder olarak gelişen malabsorbsiyon sendromudur. Gliadin alerjeni arpa, buğday, yulaf veya çavdarda bulunan glutenin alkolde çözülebilen formudur. Tüm tabakalar tutulur ve mikrovilüslerde kısalma, villüslarda düzleşme, kriptlerde hipertrofi, lamina propriada lenfosit ve plazma hücrelerinde artış görülür. Mekanizmasıtam olarak bilinmemekle birlikte immune kompleks ya da T hücre aracılı olabileceği düşünülmektedir. Retikulin ve düz kas endomyozomuna karşı IgA, antiendomysial antikor (AE-As) oldukça duyarlı olup tanıda altın standart olarak kabul edilmektedir.ayrıca IgA antikoru transglutaminaz antikoru, gliadine karşı dolaşan IgG ve IgA, total IgAve IgM pozitif olabilir. Vit B12 ve folat malaborbsiyonu sonucu anemi görülebilir. Hastaların %90'ından fazlasında HLA-DQ2 [al*0501,f3l*0201] genine rastlanmaktadır. Bir kez tanı konduğunda gerek hastalığın kontrol altına alınması ve gerekse de malignite riskinin azaltılması için glutenin diyetten yaşam boyu izole edilmesi 3-5 gerekmektedir. İnfantil Kolik 3 aylıktan küçük bebeklerde tekrarlayan huzursuzluk, ağlama, fazla gaz çıkarma ile karakterize bir hastalıktır. Semptomlar beslenmeden birkaç saat sonra görülür. IgE-aracılı mekanizma sonucu mast hücrelerindeartışnedeniyleortaya çıkmaktadır. Sosyal, duygusal, çevresel faktörler ve beslenme tekniği gibi değişik nedenlerden dolayı multifaktöriyal olduğu 2-5 düşünülmektedir.tedavisisemptomatiktir. Cilt bulguları: Akut ürtiker ve anjiyoödem Besin alerjisi semptomları arasında en sık rastlanan bulgulardır. Akut ürtiker besine temas sonucu da sık görülür. Kronik ürtiker ve anjiyoödem ise daha nadirdir. Besinlerin neden olduğu kontakt dermatit özellikle pişmemiş balık, kabuklu deniz ürünleri, et ve yumurta gibi besinlere direkt temas eden 5 kişilerde daha fazladır. Dermatitis herpetiformis Glutene duyarlı enterokolitle birlikte kronik kaşıntılı rash görülen cilt lezyonudur. Üst gövde, boyun ve başta eritematöz, pleomorfik erupsiyonlar, ürtikeryal, papüler, vesiküler ve bülloz lezyonlar görülebilir. İmmun mekanizma tam olarak bilinmemektedir. Cilt biopsisinde dermal papiller uçta granüler ve lineer IgA depolanması ve immun komplekslere rastlanabilir. Serumda %70 oranında düz kas endomyozomuna karşı IgA saptanabilir. Hastaların %80-90'nında HLA-B8 ve %75'inde HLA-DW3 geni 3,5 pozitiftir. Solunum Sistemi Bulguları: Besin alerjisine sekonder olarak gelişen akut solunum semptomları sadece IgE aracılı mekanizma ile gelişirken, kronik semptomlarda değişik mekanizmalar rol almaktadır. Rinokonjuktivit ve astım genellikle diğer alerjik semptomlara eşlik eder. Ancak besin alerjisi hava yolu hiperreaktivitesine ve mevcut astımın kötüleşmesine neden olabilir. Genellikle mesleki ortamlarda örneğin aşçılarda balık 117
Şekil 2: Besin alerjilerinin tanısında izlenecek algoritma. Detaylı anamnez IgE aracılıklı reaksiyon Non IgE aracılıklı reaksiyon PricktestveyaspesifikIgE Endoskopi Negatif Pozitif Pozitif Negatif Besin alerjisi ekarte edilir Eliminasyon diyeti Besin alerjisi ekarte edilir Negatif Pozitif Besin alerjisi ekarte edilir Oral provokasyon testi Negatif Pozitif Besin alerjisi ekarte edilir gibi besinler pişerken alerjenlerinin inhalasyonu astmatik reaksiyonu başlatabilir. Düzenli olarak una maruz kalan fırıncılarda 291 işçiden 24'ünde mesleki astım saptanmıştır. Buğday alerjeni en sık rastlanan alerjendir. Astım, atopik dermatit, gastro-özofagial reflü veya besin alerjisinde tedaviye dirençli astmatik semptomlar görüldüğünde besinlerin neden olabileceği akla gelmelidir. Cilt testi, RAST yada ELlSA yöntemiyle besine spesifik IgE antikoru saptanabilir. Aeroalerjenle besinlerin kontaminasyonu sonucu anafilaksi 3-5 vakalarına da rastlanmaktadır. Anafilaksi: En kolay tanınabilen IgE aracılı besin duyarlılığı reaksiyonudur. En sık anafilaksiye neden olan besinler yer fıstığı, fındık, balık ve diğer deniz ürünleridir. Acil servislere başvuran anafilaksi Besin alerjisi spesifik alerjen eliminasyon vakalarının 1/3'ü besinlere bağlı olarak gelişmektedir. Beraberinde cilt, solunum ve gastrointestinal sistem bulgularına, ayrıca hipotansiyon, vasküler kollaps ve ritm bozukluğu gibi kardiyovasküler 3-5 semptomlara neden olabilir. Besin alerjilerinde tanı: 1)Anamnez: Belirli bir besin maddesi alımını takiben yakınmaların ortaya çıkması ve yakınmaların iyi tanımlanması hekimi belli bir besine yöneltmede önemlidir. Çift kör plasebo kontrollü oral provokasyon (ÇKPKOP) çalışmaları ile anamnezde elde edilen besin alerjisi tanısı %40 oranında doğrulanmıştır. Anamnezde sorgulanması gereken ana noktalar aşağıda özetlenmiştir: a)reaksiyona yol açan besinin ve buna yol açan miktarın tanımlanması, b)besinin alınması ile semptomların ortaya çıkışı arasında geçen süre, 118
c)diğer alımlarda da aynı besinin benzer reaksiyonlara yol açıp açmadığı, d)semptomların ortaya çıkışını kolaylaştıran durumvarlığı(alkol?/egzersiz?), e)besine karşı en son ne zaman reaksiyon geliştiği. 2)Fizik inceleme: Fizik incelemede hastanın başvuru şikayetinin değerlendirilmesinin yanısıra atopik dermatit ve astım gibi diğer atopik hastalıklara ait bulgular da araştırılmalıdır. Astımlı hastalarda besin alerjenleri astımın kontrolünü güçleştirerek kalıcı semptomlara neden olabilir. Kronik öksürük gastroözofagial reflüyü (GÖR) aktive edebilir. Astım, GÖR ve besin alerjisi sıklıkla birarada olabilir. Bu bulguların dikkatle araştırılması gerekmektedir. 1-6 3) Spesifik IgE'nin Gösterilmesi: Spesifik IgE in vivo olarak deride prick testler ile ve in vitro olarak da kanda gösterilebilir. Cilt Prick Testleri: Besinler ile 2 şekilde prick testler uygulanabilir. 1/10 veya 1/20 oranında sulandırılmış gliserine ekstraktlar ile prick testler uygulandığında negatif bir yanıt Tip l IgE aracılıklı bir reaksiyonu %95 oranında ekarte ederken pozitif bir yanıt ise sadece olası bir ilişkiyi düşündürür. Çifk kör plasebo kontrollü oral provakasyon testi sonuçları ile karşılaştırıldığında deri testinin pozitif prediktif değeri %50 oranındadır. Standart ekstraktlar ile yapılan bu testlerin negatif çıkması durumunda ise ikinci bir yöntem olarak taze besinlerle (ör. elma, portakal, muz, patates, havuç, kereviz gibi) prick test (besine batırılan lanset ile hastanın koluna test yapılması) daha duyarlı olabilmektedir. Tek bir gıdayı takiben ortaya çıkan anaflaksi tablosunda pozitif deri testi sonucu tanı için yeterli kabul edilebilir. Bu testlerde kullanılan ekstratlarda önemli bir problem ise besinin alerjenitesinden sorumlu olan labil proteinleri içermemesi ve bu nedenle yalancı negatif sonuç oluşturabilmesidir. Besinlerle intradermal test, pozitif belirleyicilik yönünden prick testlere üstün olmadığı ve uygulandığında ciddi reaksiyon riski oluşturduğu için 1-7 önerilmemektedir. Kanda SpesifikIgE'ninGösterilmesi Duyarlılığı deri testlerine göre daha düşüktür. Ciddi dermografizmi veya atopik dermatiti olan, antihistaminik ilacın kesilemediği veya alerjen maruziyetinde ciddi sistemik reaksiyon tanımlayan ve ağır astımı olan kişilerde şüphelenilen besine karşı spesifik IgE kanda RAST (Radioallergosorbent test), ELlSA (Enzyme-Linked immune assay)gibiyöntemlerilegösterilir. Bazofil Histamin Salınım Testi Alerjik kişilerin besin alerjenleri ile bazofil ya da lökositlerinin karışımı sonrası histamin salınım ölçümüne dayanan alternatif bir laboratuvar testidir. Bu test sonuçları deri testi, provokasyon ve sige sonuçları ile oldukça uyumludur ve bazı besin reaksiyonlarını saptamada yararlıdır. Alerjik ve anaflaktoid reaksiyonları saptayabilmenin yanında kanda sige ölçümü için uygun olmayan çözünebilen maddelerlere de uygulayabilme gibi avantajları vardır. Ancak henüzrutinegirmemiştir. Çift Kör Plasebo Kontrollü Oral Provokasyon Testi (ÇKPKOP): Tanıda altın standart olan yöntem çift kör plasebo kontrollü oral provokasyon testidir. Bunun için izlenecek yöntem aşağıdaki gibidir: a)şüphelenilen besin veya besinler hastanın beslenme şemasından 2 hafta süre ile uzaklaştırılır. b)eğer hastanın yakınmalarında düzelme 119
olmamışsa tanıda besin alerjisinden uzaklaşılarak diğer nedenler araştırılır. c)hastanın yakınmalarında düzelme olmuşsa şüphelenilen besinler tekrar hastanın diyetine eklenir, tekrar semptomlar oluşmuşsa yeniden 2 hafta süre ile eliminasyon diyetine alınır. d)bundan sonraki aşama ÇKPKOPtestleridir. Bu testler öncesinde antihistaminikler kesilmeli, diğer ilaçlar da minimum düzeyde kullanılmalıdır. e) Provokasyonlar açık ve kapalı olarak iki şekilde yapılabilir. Açık formda besinin verilmesi genelde çocuklarda başvurulan bir yöntemdir. Ancak erişkinlerde önyargıyı kaldırmak için mutlaka kapalı şekilde yapılması gereklidir. g)çkpkop; mutlaka deneyimli personel tarafından ve uygun kardiyopulmoner resusitasyon bulunan ortamda yapılmalıdır. Provokasyon testinin sonuçları objektif semptom ve varsa bulgular doğrultusunda yapılmalıdır. h)teste sabah hasta açken başlanır. Liyofilize üründen 25 ile 500 mg arasında semptom oluşturmayacağı düşünülen bir dozda başlanır. Eğer IgE aracılıklı bir reaksiyondan şüpheleniliyorsa 15-60 dakikada bir doz iki kat artırılır. Eğer öyküde reaksiyon daha uzun bir sürede oluşmuşsa aralık bu düzeyde tutulur. Her doz sonrasında reaksiyon takibi yapılır. En yüksek doza ulaşıldığında IgE aracılı reaksiyonlar için 2.5 saat vethücre aracılı reaksiyonlar için en az 4 saatdahagözleme devam edilir. ı) Eğer hasta 10 g liyofilize ürünü tolere edebilmişse klinik olarak besin alerjisi ekarte edilir. Ancak yine de her negatif provokasyon düşük oranda da olsa yalancı negatif reaksiyon olasılığı taşıdığı için besinin açık olarak hastaya yedirilmesi ile testin negatifliği doğrulanmalıdır. j)test birden fazla besin ile uygulanacaksa, 1-8 yenibesine1-2 gün arailebaşlanmalıdır. Tedavi 1)Beslenme şekli: Hastada alerjiye yol açan besin mümkün olduğu kadar çabuk saptanarak alerjik ürünü içermeyen bir beslenme şekli önerilmelidir. Ayrıca besin alerjisi için riskli bebeklerin anne sütü ile beslenmesine özel önem verilmesi, laktasyon döneminde annelerin anne sütü ile çocuğa duyarlılığın geçebileceği fıstık, fındık gibi alerjik reaksiyona neden olabilecek katı gıdalardan uzak durması ve 3 yaşına kadar fıstık, fındık ve kabuklu deniz ürünlerinin çocuğa verilmemesi gibi koruyucu önlemlere de dikkat edilmesi gerekmektedir. 2)Medikal tedavi: Günümüzde besin alerjisinin gelişimini önleyici bir ilaç bulunmamaktadır. Daha çok oluşan semptomlara yönelik tedavi uygulanır. Ancak hastaya olası bir acil durumda ne yapacağı, acil kullanacağı ilaçlar, başvuracağı adresler ve telefon numaraları yazılı olarak verilmelidir. -Adrenalin: Anaflaksi gibi hayatı tehdit edici durumlarda adrenalin kullanılmalıdır. Besinler ile ciddi anaflaksi öyküsü olan olgular epinefrin otoenjektör taşımaları konusunda uyarılmalıdırlar. -H1 reseptör antagonistleri: Ürtiker, anjiödem gibi durumların tedavisinde kullanılmasının yanısıra, önceden kullanımı ile oral alerji sendromunda kaşıntıyı azaltıcı etkisi vardır. -Oralsodyumkromoglikat:Yapılan çalışmaların sonuçları güvenilir olmadığı gibi pahalı bir ilaçolup, belirliyan etkileredesahiptir. -Glukokortikosteroidler: Atopik dermatit, astım, ağır enteropati, beslenme bozukluğu veya antihistaminiklerle kontrol altına alınamayan ürtikeryal lezyon varlığında önerilir. 3)Immunoterapi: Standart immunoterapi henüzbesin alerjilerindeönerilmemektedir. 4)Anti-IgE monoklonal antikoru: Bu tedavi IgE aracılığla oluşan besin 120
alerjilerinde alerjen spesifisitesinden bağımsız olarak birden fazla besine karşı alerji durumunda bile etkili olabilecek gibi görünmektedir. Ancak bu tedavi yöntemi ile ilgili araştırılmalar halen devam etmekte olup henüz rutin uygulanmamaktadır. 9-10 Kaynaklar 1. Sampson HA. Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2003;lll(2):S540-7. 2. Spergel JM, Pawlowski NA. Food allergy: mechanism, diagnosis, and management in children. Pediatr ClinNorth Am. 2002 Feb;49(l):73-96, 3. Gordon BR. Approaches to testing for food and chemical sensitivities. Otolaryngol Clin NorthAm. 2003:36(5):917-40. 4. Sampson HA.Adverse reactions to foods. in Middleton E, Reed CE, Ellis EF, Adkinson NF, Yunginger JW, Busse WW eds. Allergy, Volume II. 5th edition. St Louis, Missouri: Mosby- Year Book Inc, 1998; 1162-1182. 5. Mygind N, Dahi R, Pederson S, et al Gastrointestinal reactions and food sensitivity Second edition Blackwell Science limited in Essential allergy. 1996; 129-151. 6. Ortolani C, Vighi G. Definition of adverse reactionstofood.allergy1995;50(suppl26):8-14. 7. Chandra RK, Gill B, Kumari S. Food allergy and atopic disease: pathogenesis, diagnosis, prediction of high risk and prevention. Ann Allergy 1993; 71: 495-504. 8. Bircher AJ, Van Melle G, Haller E,Curty B, Frei PC. IgE to food allergens are highly prevalent in patients allergic to pollens, with and without symptoms of food allergy. Clin Exp Allergy 1994; 24: 367-374. 9. Sampson AH. Food Allergy. Part 2: Diagnosis and management. J Allergy Clin Immunol 1999; 103:981-989. 10. Sampson HA. Food Allergy. Part 1: Immunopathogenesis and clinical disorders. J Allergy Clin Immunol 1999;103: 717-728. 121